Indice caviglia-braccio: un potente indicatore nella stratificazione del rischio cardio-cerebro-vascolare

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1 Indice caviglia-braccio: un potente indicatore nella stratificazione del rischio cardio-cerebro-vascolare Una metodica semplice e non invasiva si è rivelata un indicatore affidabile di aterosclerosi generalizzata e un potente predittore di futuri eventi cardio-cerebro-vascolari, consentendo al medico di Medicina Generale di elaborare strategie profilattiche sempre più incisive e individualizzate. update L arteriopatia obliterante periferica (AOP) degli arti inferiori è una sindrome aterosclerotica spesso asintomatica e poco diagnosticata, ma associata a un elevato rischio cardiovascolare. Basti pensare che la sua presenza, individuata tramite la misurazione dell indice cavigliabraccio (ankle-brachial index o ABI), comporta un rischio di infarto del miocardio, ictus ischemico e morte per cause vascolari del 30% a 5 anni in soggetti indenni da patologie cardiovascolari (CVD). La sottodiagnosi dell AOP è un problema che coinvolge sia la Medicina Generale, sia il comparto specialistico poiché i dati derivanti da lavori condotti in questi specifici ambiti documentano che: circa l 80% della popolazione presenta fattori di rischio per l AOP; circa il 20% della popolazione risulta portatore di AOP asintomatica; all interno del 5% dei pazienti sintomatici, meno della metà consulterà il medico di famiglia (2%) e di questi circa la metà sarà avviata al trattamento (1%); la prevalenza della malattia, determinata con tecniche non invasive, è 5 volte superiore a quella della claudicatio 1. A riprova dell importanza del problema, uno studio che ha arruolato assistiti con pregressa diagnosi di AOP ha documentato una sottovalutazione dell importanza della malattia sia da parte dei paziendi Guido Sanna, Donatella Alesso, Amalia Lucia Fazzari* METIS Società Scientifica dei Medici di Medicina Generale FIMMG, Roma *Università di Roma Tor Vergata, Roma Sapere per prevedere, prevedere per potere Isidore Marie Auguste François Xavier, Filosofo e sociologo francese ( ) 13

2 ti (83%) che dei loro medici di famiglia (49%) 2. Di conseguenza, rispetto ai soggetti coronaropatici, quelli affetti da AOP non solo ricevono meno prescrizioni di farmaci ad hoc, come antiaggreganti e ipolipemizzanti, ma iniziano il trattamento antidislipemico a valori-soglia di colesterolo-ldl più elevati 3. E a tutto questo, come già accennato, si aggiunge la sottostima dei rischi di eventi cardiovascolari da parte dei pazienti e quindi anche della necessità di seguire un trattamento specifico 4. La maggior parte dei soggetti affetti da AOP agli arti inferiori non presenta sintomi riconoscibili di ischemia poiché spesso la malattia è asintomatica, ma la prognosi non è comunque favorevole poiché in molti casi sono già presenti un aterosclerosi sistemica e un profilo di rischio cardiovascolare comparabile a quello dei pazienti con AOP sintomatica o coronaropatia. ABI: procedura L ABI fa parte di un gruppo di test non invasivi, quali la ricomparsa volumetrica delle pulsazioni (pulse volume recordings o PVR), la pressione sistolica segmentale della gamba (segmental systolic limb pressure o SLPs) e la mappa ossimetrica transcutanea (transcutaneous oximetry mapping o TCOM), che consentono di diagnosticare indirettamente la presenza di una riduzione di flusso sanguigno a livello degli arti inferiori. La misurazione dell ABI, ossia del rapporto tra la pressione arteriosa sistolica (PAS) rilevata alla caviglia e al braccio, viene effettuata con l ausilio di un Doppler arterioso e del bracciale di uno sfigmomanometro, con il paziente in posizione supina e dopo cinque minuti di assoluto riposo. La PAS del braccio viene misurata a livello dell arteria omerale, mentre quella della caviglia e del piede Braccio destro Braccio sinistro Pressione sistolica (mmhg) Valore maggiore alla caviglia destra (PT o DP) Valore maggiore al braccio destro o sinistro =, * Pressione sistolica (mmhg) Tibiale posteriore (PT) Dorsale del piede (DP) Caviglia destra Interpretazione dell ABI >1,30 Arterie non comprimibili 1,00-1,29 Normale 0,91-0,99 Borderline 0,41-0,90 Arteriopatia periferica lieve-moderata 0,00-0,40 Arteriopatia periferica severa Figura 1. Modulo di rilevamento dell ABI. Caviglia sinistra Valore maggiore alla caviglia sinistra (PT o DP) Valore maggiore al braccio destro o sinistro * Il valore minore è l ABI ABI = =,, * 14

3 è rilevata a livello delle arterie dorsale del piede (PD) e tibiale posteriore (PT), considerando sempre il valore più elevato (figura 1). e interpretazione dei risultati La misurazione ambulatoriale dell ABI, poco utilizzata nell ambito delle cure primarie, è lo strumento con il miglior rapporto costo-efficacia per la diagnosi di AOP e può fornire importanti dati sia per valutazione della prevalenza della patologia vascolare, sia per il monitoraggio dell efficacia degli interventi terapeutici. Il valore dell ABI resta praticamente invariato tra i 29 e i 59 anni, mentre nelle decadi successive esso inizia a calare significativamente, tanto da risultare patologico nel 34% dei soggetti sopra gli 80 anni. Un ABI compreso tra 0,3 e 0,9 è associato a claudicatio e a riduzione significativa dell attività fisica: i pazienti con valori inferiori a 0,5 presentano un incidenza crescente di dolore agli arti inferiori anche a riposo, nonché un crescente rischio di danni ischemici tessutali locali e organo-sistemici. Nel soggetto diabetico l esame trova la sua esatta collocazione nello studio dell evoluzione della malattia vascolare periferica, nella predizione di eventi cardiovascolari futuri e/o di interventi di rivascolarizzazione agli arti inferiori. In questa tipologia di pazienti, infatti, la presenza di alterazioni della sensibilità a carico delle estremità può essere considerata un fattore confondente tale da ritardare la diagnosi di claudicatio e quindi di AOP. Infine, nei soggetti diabetici senza claudicatio o senza riduzione della validità dei polsi periferici, il riscontro di un ABI inferiore a 0,9 risulta strettamente correlato alla presenza di AOP confermata al Doppler. Pertanto, la misurazione dell ABI, associata al ricorso agli altri test non invasivi, può essere considerata un valido strumento per diagnosticare un AOP asintomatica. ABI: come e quando misurarlo? Un indagine svolta nell ambito della Medicina Generale si è posta l obiettivo di confrontare l ABI ottenuto con il Doppler (gold standard riconosciuto a livello mondiale) e quello misurato con il metodo palpatorio in un gruppo di persone a rischio intermedio di eventi cardiovascolari. Lo studio ha documentato che, rispetto al metodo standard, quello palpatorio comporta una mancata diagnosi di AOP (falsi negativi) dello 0,04% dimostrando così che la misurazione dell ABI potrebbe facilmente diventare routinaria nel setting della Medicina Generale perché di basso costo e dotata di un notevole grado di affidabilità 5. Si è confermato anche che la misurazione dell ABI può essere considerata un valido test per la stratificazione del rischio cardiovascolare, in quanto tra i soggetti a rischio intermedio il 6% è già affetto da AOP: si apre quindi un importantissima area grigia di ulteriore approfondimento scientifico relativa al tipo di prevenzione/ trattamento da porre in essere in una popolazione di questo tipo. Poiché la maggior parte dei pazienti con AOP è asintomatica, l individuazione di questi soggetti prima che la patologia si renda manifesta e l adozione di interventi educativi e terapeutici volti a ridurre il rischio di comparsa e/o di progressione della malattia dovrebbe rientrare nei compiti professionali del medico di Medicina Generale. In teoria, quest ultimo dovrebbe selezionare fra i propri assistiti i candidati alla misurazione dell ABI, ossia: soggetti con anamnesi o segni clinici suggestivi di AOP (claudicatio, dolore ischemico a riposo, anomalie dei polsi periferici, turbe trofiche agli arti inferiori); soggetti di età compresa tra i 50 e i 69 anni con almeno un fattore di rischio aggiuntivo (diabete, fumo, ipertensione arteriosa); soggetti di età inferiore ai 50 anni, ma con diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare; soggetti con malattia vascolare già diagnosticata (carotidea, cardiaca, renale). 15

4 Lo studio Pandora PANDORA (Prevalence of peripheral Arterial disease in subjects with a moderate CVD risk, with No overt vascular Disease nor diabete mellitus) è uno studio osservazionale, multicentrico, internazionale che ha coinvolto 594 centri in 6 Paesi (Italia, Belgio, Francia, Grecia, Olanda e Svizzera) per un totale di pazienti. Il trial ha valutato la prevalenza di AOP tramite ABI in soggetti a rischio cardiovascolare moderato, definito come la presenza di almeno due fattori di rischio, secondo le linee guida NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel), senza patologie cardiovascolari conclamate, né diabete mellito. Obiettivi secondari stabiliti sono stati: prevalenza e trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare, nonché analisi delle caratteristiche dei pazienti e Distribuzione (%) ,85 23,90 52,35 0,02 0,78 0,1 0-0,4 0,41-0,90 0,91-0,99 1-1,29 1,3-1,5 >1,5 Range indice caviglia-braccio Figura 2. Studio Pandora: risultati. Fonte... dei medici, quali possibili determinanti per la diagnosi sottostimata di AOP. In Italia lo studio è stato condotto nell ambito di 30 ASL, rappresentative di tutto il territorio nazionale italiano, con la partecipazione di 289 medici di Medicina Generale, appartenenti a METIS-FIMMG, che hanno partecipato a un training formativo preliminare dedicato alla corretta misurazione dell ABI e che hanno arruolato nello studio, in base ai criteri di inclusione e di esclusione, assistiti, di cui valutabili, il 51% di sesso maschile e il 49% di sesso femminile 6. Non sono state osservate differenze significative riguardo alle caratteristiche cliniche e demografiche, lo stato civile e le abitudini di vita e voluttuarie dei soggetti ammessi allo studio. L elaborazione dei dati ottenuti ha documentato che il 22,4% dei soggetti asintomatici ammessi allo studio ha una forte probabilità di avere un AOP in fase preclinica e di essere a rischio per un evento cardiovascolare o cerebrovascolare maggiore (ictus, IMA). L età, la familiarità per malattia cardiovascolare precoce, il fumo di tabacco, l ipertensione arteriosa, bassi livelli sierici di HDL, il consumo di alcol sono risultati significativamente associati all insorgenza dell AOP, mentre i soggetti già in trattamento con statine hanno meno probabilità di manifestarla. Una grande opportunità preventiva Precedenti studi clinici condotti sull AOP nella popolazione italiana riportano dati riferiti ai soggetti sintomatici, mentre PANDORA ha focalizzato l attenzione sui soggetti asintomatici, ossia una popolazione sottostimata e sottodiagnosticata che, grazie a una valutazione precoce e un attento follow-up, potrebbe prevenire l AOP conclamata e le sue complicanze maggiori. Lo studio dimostra inoltre come un metodo clinico non invasivo e facilmente ripetibile, interamente gestito dal medico di Medicina Generale, come la misurazione dell ABI, consenta di individuare e monitorare una popolazione a rischio per AOP, evitando le complicazioni e i costi relativi alle 16

5 loro cure. I risultati dello studio Pandora suggeriscono che il trattamento con statine dei soggetti con ABI patologico, potrebbe proteggere e prevenire l insorgenza di AOP, ma soprattutto delle sue maggiori complicanze. La realizzazione di questo progetto innovativo può essere considerata un paradigma della medicina d iniziativa che apre nuovi scenari e nuove prospettive per le cure primarie e la medicina del territorio, evidenziando il medico di Medicina Generale come figura di riferimento per le nuove metodologie e i nuovi modelli organizzativi necessari. 1. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172, 1: Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB et al; Peripheral Arterial Disease Coalition. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007, 116: McDermott MM, Kerwin DR, Liu K et al. Prevalence and significance of unrecognized lower extremity peripheral arterial disease in general medicine practice. J Gen Intern Med 2001; 16: McDermott MM, Mandapat AL, Moates A et al. Knowledge and attitudes regarding cardiovascular disease risk and prevention in patients with coronary or peripheral arterial disease. Arch Intern Med 2003; 163, 18: Migliacci R et al. Accuratezza diagnostica dell Ankle-Brachial Index misurato con metodica palpatoria: confronto con la metodica Doppler in pazienti a rischio cardiovascolare intermedio nella pratica di medicina generale. Minerva Cardioang 2005; 53: Sanna G, Alesso D, Mediati M et al. Prevalence of peripheral arterial disease in subjects with moderate cardiovascular risk: Italian results from the PANDORA (Prevalence of peripheral Arterial disease in subjects with moderate CVD risk, with No overt vascular Diseases nor Diabetes mellitus). BMC Cardiovascular Disorders 2011, 11: