Approfondimenti sulla prescrizione di inibitori di pompa protonica.

Transcript

1 Sede legale: Via G. Cusmano, PALERMO C.F. e P. I.V.A.: Dipartimento Farmaceutico Approfondimenti sulla prescrizione di inibitori di pompa protonica. La prescrizione medica, in modo particolare se è a carico del SSN, deve essere effettuata nel rispetto: del principio di appropriatezza ed efficacia dell intervento del principio di economicità e riduzione degli sprechi delle norme regolatorie che disciplinano il settore delle limitazioni ed indicazioni fornite dalle autorità regolatorie (European Medicines Agency EMA e Agenzia Italiana del Farmaco AIFA). La prescrizione di medicinali, pertanto, rientra nella diretta responsabilità del medico prescrittore, sia in regime SSN che di libera professione, almeno con riferimento alla scelta ed indicazione della terapia farmacologica in relazione alla patologia riscontrata, nonché ai tempi, alle dosi e alle modalità di somministrazione del farmaco, nel rispetto delle indicazioni riportate in scheda tecnica ed approvate con il decreto di Autorizzazione Immissione in Commercio AIC. Gli IPP sono farmaci molto importanti per il trattamento di patologie acido-correlate, per l eradicazione dell Helicobacter pylori, per la prevenzione e la cura della gastropatia indotta da FANS. La loro prescrizione è soggetta alle limitazioni di cui alle Note AIFA 1 e 48. NOTA AIFA 1 Gastroprotettori Misoprostolo Lansoprazolo Misoprostolo + Diclofenac* La prescrizione a carico del SSN è limitata: - alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore in trattamento cronico con farmaci antiinfiammatori non steroidei in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi - purchè sussista una delle seguenti condizioni di rischio storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici età avanzata * La prescrizione dell associazione misoprostolo/diclofenac è rimborsata alle condizioni previste dalla nota AIFA 66 Sulla base di quanto indicato nella Nota AIFA 1 ed alle evidenze fornite dai nuovi studi, non è da ritenersi giustificato il ricorso alla terapia gastroprotettiva in corso di terapia cronica con antiinfiammatori o con ASA se non sono presenti altri fattori di rischio. È giustificato il ricorso a tali farmaci in caso di terapie isolate (steroidea, con eparine a basso peso molecolare, antiaggreganti diversi dall acido salicilico e anticoagulanti) si può ritenere, pertanto, correttamente applicata la Nota 1 soltanto se la terapia gastroprotettiva è prescritta nei: soggetti di età avanzata in trattamento cronico con FANS o con ASA a basse dosi; soggetti in trattamento cronico con FANS o con ASA a basse dosi, che siano a rischio per pregressa emorragia digestiva o ulcera peptica non guarita con terapia eradicante oppure che siano in terapia concomitante con anticoagulanti o cortisonici. Farmaci antiulcera Anti H2 Cimetidina Famotidina Nizatidina Ranitidina Rocatidina Inibitori di Pompa protonica Lansoprazolo Rabeprazolo NOTA AIFA 48 La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento e alle seguenti condizioni: - Durata di trattamento di 4 settimane (occasionalmente 6 settimane) Ulcera duodenale o gastrica positive per H. pylori Per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l infezione Ulcera duodenale o gastrica H. pylori negativa (primo episodio) Malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio) - Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno Sindrome di Zollinger-Ellison Ulcera duodenale o gastrica H. pylori negativa recidivante Malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite recidivante

2 La principale variazione alla Nota AIFA n. 48 è relativa alla durata del trattamento, che viene prolungato fino ad un anno, sia per l ulcera peptica Hp-negativa recidivante sia per la malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite recidivante; ciò ha sicuramente determinato un aumento dei consumi. È innegabile inoltre che l utilizzo dell IPP-test (valutazione della risposta sintomatica a scopo diagnostico per un periodo di 8-15 giorni a doppio dosaggio massimale) ha determinato un atteggiamento empirico del medico prescrittore con il rischio di iperprescrizione e inappropriatezza. Terapia d attacco: Gli IPP a dosaggio pieno per 4-8 settimane ottengono risultati positivi nell 80% dei casi. Nella malattia da reflusso senza esofagite i risultati sono più modesti (10 % in meno di risultati positivi). Le forme con sintomi extradigestive sono ancora più resistenti e possono richiedere il raddoppio della dose (uso off label) e una terapia più prolungata. Terapia di mantenimento: Numerosi sono gli schemi di terapia di mantenimento. Sono codificate la terapia continua o quella on demand in quanto la maggior parte dei pazienti con malattia da reflusso, senza esofagite e con, recidivano entro sei mesi dalla sospensione del trattamento acuto. Terapia continua: Deve essere effettuata preferibilmente su indicazione dello specialista gastroenterologo e va riservata a: Pazienti con recidive sintomatiche/erosive dopo la sospensione del farmaco Quando sono presenti complicanze come la stenosi Nell esofago di Barrett Terapia On Demand: Si ricorre a questa terapia nella malattia da reflusso gastroesofageo lieve e nella MRGE responsiva agli IPP. Alla comparsa dei sintomi il paziente assume gli IPP e cessa l assunzione non appena i sintomi scompaiono e riutilizzarlo al bisogno. Il ricorso a questo tipo di terapia comporta la necessità di selezionare accuratamente i pazienti determinando, non solo la riduzione dei costi, ma anche la possibilità di ridurre le reazioni avverse e le interazioni. Interazioni. ESOMEPRAZOLO LANSOPRAZOLO OMEPRAZOLO PANTOPRAZOLO RABEPRAZOLO Digossina = = Warfarin = = = Teofillina? = = = = Carbamazepina =? Diazepam = = = Fenitoina = = Contraccettivi? =? Cibo + assorbimento +50% biodisponibilità no no no Riduzione Itraconazolo Ketoconazolo Sali di Ferro Itraconazolo? Ketoconazolo dell assorbimento Ketoconazolo Esteri Ampicillina Ketoconazolo Legenda Aumento della concentrazione ematica; = non interferisce;? dato non noto agli autori Tabella tratta e modificata da Ubaldi E, et al. Altre interazioni: Interazione farmacologica di omeprazolo e esomeprazolo con il clopidogrel Nei pazienti trattati con Acido Acetilsalicilico per un primo infarto miocardico, è stato osservato un aumento del rischio di eventi avversi cardiovascolari associato all uso concomitante di PPI.

3 Indicazioni. FARMACI delle Ulcere Duodenali delle Recidive di Ulcere delle Ulcere gastriche delle Recidive di Ulcere gastiche Eradicazione di H.P. nell'ulcera peptica, in associazione a terapia antibiotica appropriata delle ulcere gastriche e associate a FANS delle ulcere gastriche e associate a FANS in pazienti a rischio dell'esofagite da reflusso Gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite da reflusso della malattia sintomatica da reflusso gastroesofageo OMEPRAZOLO LANSOPRAZOLO e Profilassi PANTOPRAZOLO della Sindrome di Zollinger- Ellison ESOMEPRAZOLO associate associate associate RABEPRAZOLO TRATTAMENTO IN ETÀ PEDIATRICA: Uso pediatrico, bambini di età superiore a 1 anno e con peso corporeo > 10Kg Uso pediatrico, bambini di età superiore ai 2 anni per un periodo non superiore ai 2 mesi Bambini e adolescenti di eta' superiore ai 4 anni Adolescenti di 12 anni e oltre *nella formulazione in bustine (ulcera duodenale) * * Per l'uso pediatrico, ai sensi della legge 648/96, per la quale è previsto una prescrizione corredata da consenso informato, solo in casi straordinari laddove le altre molecole regolarmente autorizzate non fossero indicate, sono presenti altresì le seguenti estensioni: 40mg compresse: prevenzione e terapia del reflusso e ulcere gastro nei bambini al di sopra di 1 anno di età. : della malattia da reflusso di grado lieve e dei sintomi correlati (ad es. pirosi, rigurgito acido, disfagia). a lungo termine e prevenzione delle recidive delle esofagiti da reflusso gastroesofageo. delle ulcere gastriche e indotte da FANS non selettivi in pazienti a rischio, che necessitino di un trattamento continuativo con FANS in pazienti minori di 12 anni, con forma farmaceutica adeguata.

4 Note sulla prescrizione ai sensi della legge 648/96: Lo specialista compila il piano terapeutico riportando l indicazione terapeutica seguita dalla dicitura ai sensi della legge 648/96. Al suddetto piano allega il consenso informato del paziente ovvero dell esercente la patria potestà in caso di minore o del tutore in caso di paziente interdetto o inabilitato. Il piano terapeutico non necessita di autorizzazione. Il paziente si reca, con piano terapeutico e consenso informato, per il ritiro del farmaco presso: PALERMO: Farmacia Territoriale, via Pindemonte, 88 PROVINCIA: Presso i seguenti poli territoriali di distribuzione CEFALÙ - C.da Pietra Pollastra c/o Ospedale Nuovo PETRALIA - C.da S. Elia c/o P.O. M.SS. Dell'Alto TERMINI IMERESE - via S.Cimino c/o P.O. Cimino BAGHERIA via Mattarella 166 CORLEONE - via Don Colletto 25 LERCARA FRIDDI - via Francesco Calì PARTINICO - via Circonvallazione c/o P.O. Civico CARINI Piazza San Francesco MILMERI - via G. Scarpello 53 Reazioni avverse Un uso limitato di questi farmaci comporta una bassa incidenza di ADR, viceversa l'utilizzo prolungato nel tempo, porta danni sull'organismo non sempre evidenziabili poichè la sintomatologia è aspecifica, e non allerta al blocco della loro assunzione. Una recente revisione, in accordo con le note prescrittive del British National Formulary (BNF) per l'utilizzo degli IPP, ha messo in evidenza oltre le comuni reazioni avverse, quali cefalea, dolori addominali, vertigini, eruzioni cutanee, palpitazioni cardiache, la determinazione di ipomagnesiemia e di nefrite interstiziale acuta a seguito di un uso prolungato. L'ipomagnesiemia si è visto coinvolgeva pazienti che assumevano anche digoxina, ibuprofene, acido acetilsalicilico, diuretici, amfotericina, aminoglicosidici (uso prolungato), ciclosporina, cisplatino, disodio pamidronato, acido zoledronico e foscarnet. La misurazione della magnesiemia quindi si rende necessaria prima e durante il trattamento prolungato con IPP, specialmente per quei pazienti che assumono digossina, poiché la ipomagnesemia predispone il paziente a tossicità da digitale. Anche i pazienti in trattamento con ibuprofene o antidolorifici per la terapia del dolore, andrebbero monitorati. L'ipomagnesiemia dà sintomi come anoressia, nausea, stanchezza, irritabilità, disfunzione neuromuscolare come tetania, tremore, fascicolazione muscolare. Gli IPP inoltre possono aumentare il rischio di fratture, particolarmente quando vengono usati ad alte dosi per anni da pazienti anziani. Questi pazienti a rischio di osteoporosi debbono mantenere un adeguato apporto di calcio e vitamina D. Il rischio è incrementato nei pazienti in postmenopausa, nei fumatori, egli alcolisti, in trattamento con lansoprazolo. La nefrite interstiziale acuta (NIA) è considerata rara con l'utilizzo di IPP, essa comunque è comune ad altri farmaci come le betalattamici, i chinolonici, i sulfamidici, i macrolidi, la rifampicina, l isoniazide, la vancomicina, i FANS, la furosemide e i tiazinici, l' allopurinolo, i beta bloccanti, gli ACE inibitori, la carbamazepina, gli H2 antagonisti, la fenitoina. Il problema viceversa si pone quando si fa un uso prolungato di IPP, ciò può determinare attraverso meccanismi immunomediati, l infiltrazione negli interstizi dei tubuli renali di sostanze infiammatorie, dando luogo ad una nefrite intestiziale acuta, caratterizzata da febbre, rash, ipereosinofilia, oliguria, nausea e vomito. L'aspecificità della sintomatologia, comune ad altri farmaci, induce a non bloccare l'assunzione di IPP. Tale decisione se presa in tempo porterebbe ad immediati benefici per la salute del paziente, in quanto migliorerebbe la funzionalità renale e porterebbe ad una prognosi positiva. Se la diagnosi è ritardata, la NIA porterà alla cronicizzazione della patologia renale. Quindi è consigliabile che i pazienti in trattamento prolungato, vengano sottoposti a controlli periodici della funzionalità renale. L'incidenza della NIA, non è conosciuta, ma considerando l'eccessivo consumo di IPP, essa ragionevolmente è destinata ad aumentare, specialmente nei pazienti anziani in politerapia, che comunque alterano i parametri farmacodinamici e la cinetica dei farmaci. Un recente studio di Autori Italiani su una popolazione over 65 anni, a cui sono stati prescritti PPI per lungo tempo, e ricoverati in ospedali per varie cause, ha messo in evidenza un aumento di mortalità entro un anno dalla dimissione, rispetto ai pazienti che non assumevano tali farmaci. L' analisi delle prescrizioni ha trovato che la metà delle prescrizioni non avevano ragione di essere, e consiglia ai prescrittori di rivedere le abitudini prescrittive.

5 Si riportano di seguito gli importi relativi alla spesa farmaceutica convenzionata da sostenere per la categoria A02BC, nell ASP di Palermo, per il triennio SPESA LORDA SPESA LORDA SPESA LORDA SPESA LORDA ASP PALERMO Bibliografia. Documento di indirizzo della regione Marche. Documento di indirizzo della regione Toscana. Lista farmaci pediatrici sistema gastrointestinale P4 (Aggiornamento legge 648/96 - luglio 2012) Per le ADR: -Yip D, Jardine M, Findlay M. Omeprazole-induced interstitial nephritis. J Clin. Gastroenterology 1997; 25(2) Myers, R.P., McLaughlin, K, Hallomby, D.J. Acute interstitial nephritis due to omeprazole. Am. J. Gastroenterology. 2001, 96: Ishizawa Y. et al. The effect of aging on the relationship between the cytochrome P450 2C19 genotype and omeprazole pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet 2005; 44: Simpson IJ. et al. Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis: report and analysis of 15 cases. Nefrology 2006; 11: Harmark L. et al. Proton pump inhibitor-induced acute interstitial nephritis. Br J Clin Pharmacol. 2007; 64(6): Shi S, Klotz U. Proton pump inhibitors: an update of their clinical use and pharmacokinetics.eur J Clin Pharmacol 2008; 64: Ray S, Delaney M, Muller AF. Proton pump inhibitor and acute intestitial nephritis. BMJ 2010; 341: c Maggio M. et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals. JAMA Internal Medicine, 2013;173(7): Il presente documento è stato elaborato dalla dr.ssa I. Uomo, Dr. Michele Visconti e dal Dr. Rosario Sorrentino che ha elaborato il tema delle REAZIONI AVVERSE DA INIBITORI DI POMPA PROTONICA (IPP) e condiviso dalla associazioni sindacali di categoria FIMMG, SMI, SNAMI Tutte le indicazioni sono tratte dalle singole RCP, tratte da CODIFA.