Classificazione dei Disturbi del Comportamento Alimentare

Transcript

1 Classificazione dei Disturbi del Comportamento Alimentare Classificazione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (secondo DSM-IV) I disturbi del comportamento alimentare rappresentano, attualmente, una patologia in crescita esponenziale tanto da costituire una vera e propria epidemia sociale. Attualmente sono riconosciute differenti categorie diagnostiche dei disturbi dell alimentazione, quali: Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, il Disturbo dell alimentazione non altrimenti specificato (NAS) ed il Disturbo da alimentazione incontrollata (DAI). Una caratteristica presente in tutti i pazienti affetti da disturbo alimentare è l eccessiva valutazione del peso e delle forme corporee; cioè la tendenza a giudicare il proprio valore in modo predominante o esclusivo in termini di peso e forma del corpo. Viene spiegata inoltre l insorgenza recente dei DCA maschili e di altre forme simili a disturbi dell alimentazione, quali bigoressia ed ortoressia. Infine, parleremo dell origine multifattoriale di tali patologie, per dare un idea compiuta sulla dinamica di sviluppo dei DCA. Esistono: fattori predisponenti che giocano un ruolo importante rispetto ad una vulnerabilità biologica e psicologica al disturbo; fattori scatenanti che segnano il passaggio dalla vulnerabilità al disturbo vero e proprio; fattori perpetuanti perché determinano un circolo vizioso che sviluppa e mantiene la malattia. 1

2 Classificazione ed epidemiologia dei DCA Cosa sono i DCA? I disturbi dell alimentazione possono essere definiti come persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta. Da Faiburn C.G. et al (2003). Eating Disorders. THE LANCET - Vol February 1, 2003 Epidemiologia dei DCA Si calcola che solo in Italia soffrano di disturbi del comportamento alimentare circa due milioni di ragazzi e che nel mondo, in prevalenza quello occidentale, si ammalino decine di milioni di giovani ogni anno con un rapporto femmine maschi 9:1, sebbene l incidenza di queste patologie stia progressivamente aumentando anche nel sesso maschile. I dati epidemiologici rivelano un incremento della Bulimia Nervosa (BN) rispetto all Anoressia Nervosa (AN), con una prevalenza che cresce con l innalzamento dell età d insorgenza del DCA. Epidemiologia Ministero della Salute (2008): >9 000 nuovi casi/anno, soprattutto nella fascia di età tra i 12 e 25 anni. 6 nuovi casi di DCA ogni abitanti. Anoressia Nervosa 4-8 nuovi casi/anno per abitanti: ogni anno persone si ammalano di Anoressia Bulimia Nervosa 9-12 nuovi casi/anno (in aumento): casi l anno La prevalenza lifetime dei DCA in Francia (4,15%), Belgio (3,54%) e Italia (3,35%) è maggiore che in Olanda (1,74%), Germania (1,28%) e Spagna (2,42%); la Germania e l Olanda hanno la più bassa prevalenza lifetime di AN mentre per Germania e Italia è minore quella della BN. Umbria: AN prevalenza 0,2%-0,8%, incidenza 4-8 casi/ BN 3%, 9-12 casi/ ). Negli Stati Uniti, dove i disordini alimentari rappresentano la prima causa di morte per malattia mentale, la APA (American Psychiatric Association) indica una prevalenza dell AN tra 0,5% e 3,7% nella popolazione femminile e tra 1,1% e 4,2% per la BN. 2

3 L Anoressia Nervosa (AN) L anoressia nervosa è un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da una restrizione dell alimentazione dovuta ad un eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee, che si esprime in una continua e ossessiva paura di ingrassare e nella ricerca della magrezza (Vedi Tabella I). I pensieri nei riguardi del cibo e del suo controllo divengono così pervasivi, così fortemente presenti nella mente, da assumere la forma di una sorta di rimuginio instancabile che non lascia spazio ad altro. Criteri Diagnostici per l Anoressia Nervosa (DSM IV) 1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo considerato normale in rapporto all età e alla statura o al di sopra di esso (per esempio perdita di peso che porta a mantenere un peso corporeo al di sotto dell 85% di quello stesso, o, in età evolutiva, mancanza dell aumento di peso previsto, che porta a un peso corporeo inferiore all 85% di quello atteso); 2. Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, anche se sottopeso; 3. Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione si sé o diniego della gravità della perdita di peso attuale; 4. Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (Si considera una donna amenorroica se i suoi cicli avvengono solo in seguito a somministrazione di ormoni, per esempio di estrogeni). Tipo restrittivo: durante l episodio di anoressia nervosa il soggetto non presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti purgativi ( per esempio vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi o diuretici). Tipo bulimico purgativo: durante l episodio di anoressia nervosa il soggetto presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o comportamenti purgativi (per esempio vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi o diuretici). Tabella I: Criteri diagnostici per l anoressia nervosa 3

4 Epidemiologia L anoressia nervosa è presente in uguale misura in tutte le classi sociali e coinvolge prevalentemente nel nostro paese il sesso femminile. L età di insorgenza del disturbo è compresa fra i 12 e i 25 anni, con la frequenza maggiore fra i 13 e i 16 anni. In passato si manifestava raramente dopo i 30 anni, mentre attualmente stiamo assistendo ad un allargamento della fascia d età d incidenza, che comprende ormai anche gli adulti di mezza età; in questi casi se si va ad indagare bene nella storia passata spesso si ritrovano precedenti segnali di disagio rispetto alla dieta e al corpo se non una pregressa crisi anoressica ben superata. Nella fase iniziale della malattia l attenzione è concentrata sul proprio peso con un forte desiderio di divenire ed essere magri. Con l andare del tempo questa preoccupazione cede il posto ad un illogica e angosciante paura di ingrassare, che porta a rimuginare continuamente sull idea del cibo e ad adottare comportamenti estremi finalizzati alla perdita di peso. Questa paura permane anche quando il peso corporeo è così basso da costituire un rischio per la vita della persona, anzi la paura di ingrassare tende a progredire quanto più la ragazza diventa magra. La paura di perdere il controllo sul cibo e di ingrassare causa un ansia notevole ogni qualvolta ci si avvicina al cibo e solo il suo controllo, il suo rifiuto, riesce a dare tranquillità. La storia tipica nell anoressia nervosa è quella di una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilogrammo superfluo, di migliorare il proprio aspetto fisico ritenuto in qualche modo inadeguato e di correggere le proprie abitudini alimentari ritenute sbagliate e dannose. Con questo obiettivo, in principio spesso condiviso dai familiari, si inizia a ridurre le quantità di cibo e/o ad eliminare alcuni cibi ritenuti dannosi e troppo calorici. A questo si accompagna frequentemente anche un aumento dell attività fisica sempre con lo scopo di dimagrire. A poco a poco la sorveglianza sul cibo tende a farsi sempre più rigida e allo stesso tempo cresce la paura di perdere il controllo; il desiderio di controllarsi diventa ancora più forte sino al punto di eliminare gran parte degli alimenti che prima venivano assunti e che ora sono ritenuti pericolosi e ipercalorici. Vengono messe in atto strategie finalizzate ad evitare il pasto. Questi comportamenti favoriscono la perdita della capacità di riconoscere gli stimoli enterocettivi della fame e della sazietà. Le ragazze spesso sono consapevoli che la dieta ha preso loro la mano e non sono più in grado di controllare la situazione. Si innesca in questo modo un circolo vizioso determinato dal pensiero: devo mangiare il meno possibile per non ingrassare sostenuto anche da un senso di sfida verso se stesse e dalla paura di 4

5 perdere il controllo (Vedi Figura). Circolo vizioso dell'an - da Ostuzzi, Luxardi,

6 La maggior parte delle ragazze anoressiche sperimenta una fame intensa e investe sempre più energie per riuscire a mantenere il controllo. La fame viene spesso negata e ingannata attraverso l assunzione di molti liquidi o l uso di cibi ipocalorici. A volte il controllo viene favorito dalla sensazione di pancia gonfia, di digestione lenta, di nausea. In questo senso il termine anoressia (dal greco an prefisso negativo e orekteo ho appetito) può apparire fuorviante poiché la sensazione di fame è in realtà forte. La restrizione alimentare induce nell organismo meccanismi biologici di protezione per la sopravvivenza, che consistono in un aumento della fame, dell appetito e dei pensieri e preoccupazioni riguardo all alimentazione. La fame sempre più potente può generare nel tempo una spinta compulsiva verso il cibo. Le abbuffate sono anche favorite dal fatto che le ragazze si negano proprio i cibi più graditi (che ritengono ipercalorici) per cui, quando trasgrediscono anche per pochi biscotti, pensano ormai che ho sgarrato tanto vale che continui e poi rimedierò. In questi casi la quantità di cibo che viene ingerita può essere oggettivamente esagerata (questo è però più tipico della bulimia nervosa), ma spesso viene solo percepita come tale. Può accadere per esempio che l abbuffata si riveli, ad un indagine più precisa, un pasto di media entità o addirittura un piccolo spuntino o un cibo ritenuto proibito che si era deciso nel modo più assoluto di non mangiare. Di fondo c è sempre il costante timore che, se si allenta il controllo, il peso inizierà e continuerà a crescere in modo inarrestabile fino all obesità (il pensiero dicotomico è o controllo quello che mangio o diventerò come una balena ). Al mancato controllo sull assunzione del cibo possono fare seguito condotte atte a limitare l introito calorico come il vomito o l abuso di lassativi e/o diuretici. Le due diverse situazioni spiegano il fatto che si parli di due tipi di anoressia: l anoressia di tipo restrittivo, che usa solo il controllo del cibo e l iperattività; l anoressia di tipo bulimico che presenta accanto alla restrizione perdite di controllo (abbuffata) e conseguente utilizzo di sistemi per eliminare il cibo assunto (detti anche metodi di compenso, condotte eliminatorie o comportamenti purgativi). La forma bulimica dell anoressia potrebbe rappresentare una evoluzione della forma restrittiva dato che spesso compare dopo alcuni anni dall inizio della malattia. I sistemi di compenso fanno riferimento anche a quadri psicologici differenti: nella anoressia restrittiva si riscontra una tendenza più marcata a negare la malattia (egosintonia) e una maggiore presenza di caratteristiche ossessive; nella forma bulimica sono presenti manifestazioni emotive più evidenti, con maggiore presenza di sintomi depressivi, di irritabilità e, in alcuni casi, di comportamenti autolesivi, di piccoli furti, di abuso di sostanze, ecc. Le due forme di anoressia sono presenti con la stessa percentuale (50%) nelle ragazze 6

7 anoressiche. In alcune ragazze, infine, il controllo del peso e del dimagrimento viene ottenuto soprattutto attraverso una attività fisica intensa e esasperata, difficilmente controllabile (compulsiva), spesso utile anche per scaricare l ansia del pasto. In questo caso viene utilizzato, in modo più o meno consapevole, qualsiasi pretesto per bruciare calorie impegnandosi in ogni attività anche domestica o ingaggiandosi in pratiche sportive faticose come lunghe camminate e corse. Si viene a volte a configurare una situazione in cui si può parlare di anoressia da iperattività, quadro più spesso presente nelle ragazze che praticano uno sport agonistico. In questi casi può non essere presente un forte controllo sull assunzione di alimenti. In verità l iperattività assume anche la funzione di metodo per scaricare l ansia del pasto, per tenere la mente occupata, per rispondere al proprio perfezionismo, per arginare la spinta biologica della fame facendo altro. La luna di miele della malattia La fase iniziale della anoressia nervosa è quasi sempre caratterizzata dalla negazione della malattia, con l assenza di consapevolezza dei propri comportamenti disturbati e delle proprie difficoltà. Le ragazze anoressiche non ritengono di avere problemi e anzi considerano il proprio comportamento logico e coerente. Sostengono di stare bene e di non avere nulla di cui preoccuparsi. Il timore di essere costrette a mangiare e di recuperare peso le porta a contrastare le richieste dei familiari e a mascherare le difficoltà. In questa fase è probabile che abbiano ricevuto rinforzi positivi per la loro capacità di perdere peso e di controllare il cibo, rispetto a prima quando sentivano maggiormente la difficoltà ad avere cura di sé. L idea di fare una dieta è oggi così diffusa e normale che viene spesso incoraggiata dalla famiglia e dagli amici ogniqualvolta vi sia una seppur minima tendenza ad avere un peso superiore ai canoni stereotipati di bellezza che la nostra società propone in modo forte e categorico. La negazione della propria magrezza può divenire nel tempo così estrema da configurarsi come un disturbo dell immagine corporea per cui, nonostante la perdita di peso consistente, alcune ragazze continuano a vedersi o meglio a sentirsi normali o addirittura grasse. L ossessiva paura di ingrassare è ancora più forte quando vi sia stato nella storia della ragazza uno stato di deciso sovrappeso; la presenza di un precedente stato di obesità rende assai più difficile il superamento dello stato di anoressia e rappresenta un fattore prognostico negativo. Un elemento cruciale nello sviluppo e nel perpetuarsi dell anoressia nervosa è rappresentato dalla comparsa dei cosiddetti sintomi da digiuno. Si tratta di una serie di conseguenze sul piano psicologico e fisico della restrizione alimentare e della conseguente perdita di peso. Questo argomento viene approfondito più avanti, tra i fattori di mantenimento del disturbo. 7

8 La Bulimia Nervosa (BN) La bulimia nervosa è un disturbo per certi aspetti simile all anoressia: il nucleo centrale di entrambe le patologie è rappresentato da una paura morbosa di diventare grasse e di essere sovrappeso, il peso e la forma del corpo influenzano in modo eccessivo e inadeguato la valutazione della stima di sé. Si tratta generalmente di ragazze con un peso corporeo nella norma. L esordio può essere inizialmente simile all anoressia, caratterizzato da una intensa volontà a perdere peso e da una forte insoddisfazione per il proprio corpo; il decorso invece è diverso, spesso la persona che soffre di bulimia mantiene un peso abbastanza normale alternando tentativi di dimagrire con abbuffate e condotte di compenso (principalmente il vomito indotto). La bulimia nervosa è presente nell 1-3% della popolazione femminile in età a rischio. Proprio per la caratteristica di avere un peso nei limiti della norma non è facile identificare la ragazze affette da bulimia che a loro volta tendono a tenere nascosto il problema. Epidemiologia Analogamente all anoressia nervosa, la bulimia è diffusa soprattutto nei paesi industrializzati e riguarda nella grande maggioranza dei casi il sesso femminile. Tende ad essere più frequente nelle popolazioni femminili delle grandi aree urbane rispetto alle zone rurali e colpisce come l anoressia ragazze in età compresa tra i 12 e i 25 anni, con un picco di insorgenza verso i anni. Pertanto, mentre l anoressia si presenta tipicamente all inizio della adolescenza, la bulimia compare più frequentemente in un età che coincide con la fine degli studi liceali, quando si verificano i primi cambiamenti verso l autonomia e l indipendenza con l accesso all università o l inizio del lavoro. L insorgenza della bulimia è spesso preceduta, più che nell anoressia, da ripetuti tentativi di dieta (comportamento definito come dieting ) che solitamente falliscono entro breve tempo. Sono ragazze molto insoddisfatte del proprio corpo e del peso, con alle spalle già alcuni tentativi di dimagrire. La ragazza si mette a dieta e in un primo tempo riesce a ottenere il calo di qualche chilogrammo ma poi non riesce a mantenere il risultato, riprende a mangiare troppo, recupera peso e perde il controllo della situazione. A questo punto scopre che può procurarsi il vomito, rimedio efficace a vincere la paura che la perdita di controllo del cibo le causa. La delusione di aver mangiato come non voleva, la paura di ingrassare, il senso di colpa per la 8

9 propria incapacità di controllo porta la ragazza a rimediare sempre con la speranza di dimagrire, eliminando con il vomito il cibo ingerito in una sorta di dieta estrema. I criteri diagnostici della bulimia nervosa sono riportati nella Tabella II. Criteri Diagnostici per la Bulimia Nervosa (DSM IV) 1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un abbuffata compulsiva è definita dai due caratteri seguenti (entrambi necessari): Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili; Senso di mancanza di controllo sull atto di mangiare durante l episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando); 2. Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo; 3. Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno due volte a settimana per tre mesi. 4. La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalle forme e dal peso del corpo; 5. Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa. Tipo purgativo: il soggetto ha l abitudine di provocarsi il vomito, o quella di usare in modo inadeguato lassativi o diuretici. Tipo non purgativo: il soggetto usa altri comportamenti impropri di compenso, come il digiuno o l esercizio fisico eccessivo, ma non ha l abitudine di provocarsi il vomito né quella di usare in modo inadeguato lassativi o diuretici. Tabella II: Criteri diagnostici per la bulimia nervosa 9

10 Il comportamento più caratteristico della bulimia nervosa è l abbuffata, cioè un episodio in cui vengono assunte molto rapidamente grandi quantità di cibo, preferendo gli alimenti maggiormente disponibili, quelli più proibiti o che non richiedono una lunga preparazione, spesso mescolando sapori anche molto diversi fra loro. Durante l abbuffata la ragazza vive la sensazione di perdere l autocontrollo nei confronti del cibo, talvolta anche con specie di alterazione della coscienza. Tutto avviene in tempi brevi e con dei rituali che sono accompagnati da un forte senso di disagio, di vergogna e di colpa. Le circostanze in cui si origina l episodio dell abbuffata possono essere diverse: talvolta viene scatenato dall assunzione anche minima di un cibo che la persona considera proibito per l elevato contenuto energetico o di grassi, altre volte l innesco può essere dovuto ad uno stato emotivo (tensione, rabbia, ansia, noia). Ci sono casi in cui l abbuffata viene programmata, scegliendo con cura il momento adatto e predisponendo gli alimenti necessari, avviene quindi quasi come un atto consolatorio o riempitivo di un tempo vuoto. La frequenza delle abbuffate necessaria per fare una diagnosi di bulimia nervosa è di due episodi alla settimana per almeno tre mesi consecutivi. Tuttavia l esperienza clinica mostra che talvolta anche frequenze più ridotte possono essere legate a stati di malessere piuttosto gravi. In molti casi le crisi bulimiche si presentano anche più volte al giorno, fino a sostituire completamente l alimentazione normale. In alcuni casi l alimentazione diviene così caotica da non permettere un ritmo di vita accettabile; a volte la crisi bulimica può anche durare alcune ore o occupare tutta la serata o la notte con un continuo ingurgitare cibo e vomitare. Agli episodi di perdita del controllo sul cibo fanno seguito contromisure di compenso rispetto all eccessiva ingestione di alimenti. Ha così inizio il circolo vizioso della bulimia nervosa che alterna abbuffate e comportamenti eliminativi e di restrizione in un crescendo di senso di colpa, vergogna e insoddisfazione personale (Vedi Figura). 10

11 Circolo vizioso della BN - da Ostuzzi, Luxardi, 2003 La dieta in questo modo aumenta, attraverso il rinforzo dello stimolo della fame, la vulnerabilità alle abbuffate. In questo caso la dieta consiste nel tentativo di non mangiare o mangiare molto poco iniziando già al mattino e proseguendo nella giornata, per poi ritrovarsi a cena incapaci di controllo e quindi abbuffarsi e poi vomitare. Il giorno successivo si inizia nuovamente determinati a non mangiare, favoriti dal senso di colpa della precedente perdita di controllo, cosicché la restrizione continuerà a perpetuare il solito circolo vizioso. Le modalità compensatorie tipiche sono rappresentate dai comportamenti di eliminazione o purgativi, rappresentati in primo luogo dal vomito autoindotto. Questa condotta può dare l impressione di poter rimediare alla perdita di controllo, gli effetti reali sono diversi da quelli attesi. Anche se una buona parte delle calorie assunte viene eliminata, ne viene pur tuttavia assorbita una quantità normalmente superiore al 50%. Inoltre, il vomito autoindotto contribuisce a confondere i pensieri e a non riconoscere gli stimoli biologici di fame e sazietà. In questo modo il cibo eliminato viene posto prepotentemente e ossessivamente al centro dei pensieri. Il cibo non viene digerito e assorbito ma penetra e pervade la mente. La convinzione di aver trovato il modo per potersi liberare dalla sensazione di pesantezza e dal timore di aumentare di peso, elimina ogni remora all incorrere in successive abbuffate. In questo modo il circolo della bulimia (mangiare e vomitare) si perpetua. Per facilitare il vomito le ragazze assumono elevate quantità di liquidi e cercano di utilizzare cibi non troppo consistenti. A volte procurarsi il vomito diviene faticoso e la ragazza deve ricorrere a tecniche assai disagevoli come l utilizzo di uno spazzolino o altro. In altri casi invece la tecnica del vomito diviene così 11

12 sofisticata che per la ragazza è sufficiente contrarre i muscoli addominali, piegarsi per vomitare spontaneamente. Analoga situazione è quella in cui al posto del vomito si utilizza il digiuno (vi sono ragazze che si consentono un solo pasto al giorno) oppure ci si impegna per più ore al giorno in estenuanti attività fisiche o si abusa di lassativi e diuretici. Oltre a ricordare i danni che queste condotte possono arrecare all organismo, è necessario sottolineare che questi comportamenti non hanno alcuna efficacia sul peso corporeo poiché non favoriscono l eliminazione delle calorie. I lassativi agiscono sulla parte terminale dell intestino e non intervengono sull assimilazione dei nutrienti. L effetto di sentirsi sgonfia, tanto apprezzato, è dovuto ad una perdita di liquidi che viene poi rapidamente recuperata. Un discorso analogo può essere fatto per i diuretici che in verità sono molto meno usati. Sulla base dei comportamenti prima descritti nella bulimia nervosa si possono differenziare due sottotipi: la bulimia di tipo purgativo in cui il controllo del peso viene mantenuto per mezzo dei comportamenti purgativi e si accompagna ad una sintomatologia che comprende più spesso depressione, ansia e comportamenti impulsivi (difficoltà a controllare le proprie emozioni, atti autolesivi, talvolta furti); la bulimia non purgativa in cui i mezzi di compenso utilizzati sono il digiuno o l attività fisica eccessiva. Le persone che fanno parte di questo ultimo gruppo sembrano presentare prevalenti caratteristiche ossessive. Nel primo gruppo invece vi è una forte somiglianza con le ragazze che soffrono di anoressia di tipo bulimico; la differenza sta nel peso che nella bulimia è superiore a 17.5 punti di BMI (acronimo di Body Mass Index e si calcola come rapporto tra peso in kg e altezza in metri; il BMI normale è compreso tra 18.5 e 25). 12

13 I Disturbi del Comportamento Alimentari non Altrimenti Specificati I Disturbi del Comportamento Alimentari non Altrimenti Specificati (DCA NAS o EDNOS) I disturbi dell alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS nella terminologia inglese) comprendono da un lato situazioni simili all anoressia o alla bulimia alle quali manca tuttavia uno dei criteri richiesti per la diagnosi e vengono perciò definite anche sindromi parziali o disturbi sotto soglia, dall altro una serie di disturbi ancora non completamente definiti e delineati (Vedi Tabella III). Tra le anoressie sottosoglia ve ne è una forma che non presenta, almeno in apparenza, un disturbo dell immagine corporea. Questo quadro è caratterizzato da una difficoltà a mangiare causata da difficoltà digestive. Le persone che ne soffrono affermano che vorrebbero mangiare ed aumentare di peso, ma non riescono perché, non appena introducono del cibo, compaiono sintomi dolorosi nel tratto gastrointestinale e una fastidiosa sensazione di avere la pancia gonfia. Criteri diagnostici per i Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati (DSM IV) La categoria include quei disturbi alimentari che non soddisfano i criteri di nessuno specifico disturbo dell alimentazione. Gli esempi includono: 1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell anoressia nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare; 2. Tutti i criteri dell anoressia nervosa risultano soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma; 3. Tutti i criteri della bulimia nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi; 4. Un soggetto di peso normale, che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (per esempio induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti); 5. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. Disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della bulimia nervosa. Tabella III: Criteri diagnostici per i Disturbi del Comportamento Alimentare EDNOS 13

14 Un altro comportamento che rientra in questa categoria è quello della dieta cronica (dieting), caratterizzato da un controllo esasperato del peso, da una costante attenzione alla dieta e da sentimenti di angoscia ogni volta che questo varia. Le persone che controllano in questo modo il loro peso svolgono apparentemente una vita normale, che tuttavia risulta polarizzata verso questo unico interesse e viene limitata dalle esigenze della dieta; può risultare molto problematico ad esempio uscire a cena con amici e condurre una vita sociale accettabile. 14

15 Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata Il Binge Eating Disorder (BED), in italiano definito come disturbo da alimentazione incontrollata sta sempre più assumendo le caratteristiche di un quadro clinico ben definito ed autonomo (Vedi Tabella IV). Criteri diagnostici per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder (BED) (DSM IV) 1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un abbuffata compulsiva è definita dai due caratteri seguenti (entrambi necessari). Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili; 2. Senso di mancanza di controllo sull atto di mangiare durante l episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). 2. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: Mangiare molto più rapidamente del normale; Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; Mangiare in solitudine a causa dell imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo. 3. Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio; 4. Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi. Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa. Tabella IV: Criteri diagnostici per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata Questo disturbo è caratterizzato dalla presenza di abbuffate non accompagnate però da strategie per compensare l ingestione di cibo in eccesso. Le persone che manifestano questo disturbo assumono, in un tempo limitato, quantità di cibo esagerate, con la sensazione di perdere il controllo dell atto del mangiare. Queste situazioni si ripetono anche più volte la settimana anche in momenti in cui non si ha una sensazione fisica di fame. A differenza dalla bulimia non si riscontra il circolo vizioso tra i tentativi di restrizione, l abbuffata e i comportamenti eliminativi. Il problema principale sembra consistere in una 15

16 difficoltà a controllare l impulso ad alimentarsi. Il disturbo da alimentazione incontrollata è correlato all obesità anche se tale caratteristica non è necessaria per la diagnosi di BED. Il BED è presente nel 30% circa dei casi di soggetti obesi che richiedono una cura per la loro situazione e nel 2-3% di tutti i soggetti obesi. È stato inoltre documentato che la presenza del BED è più elevata con il crescere del BMI, in particolare nei soggetti con valori superiori a 40 è quasi sempre presente. La difficoltà ad inquadrare questa situazione è legata alla definizione di abbuffata e ai fattori che possono favorirne la persistenza. L abbuffata, così come avviene nella bulimia nervosa, viene definita dalla sensazione di perdita di controllo, dal senso di colpa e dai pensieri negativi che la accompagnano. Nei soggetti BED è frequente la presenza di un quadro psicologico problematico caratterizzato dalla depressione, dall insoddisfazione corporea e da un comportamento alimentare variamente disturbato. Negli obesi BED i disturbi dell umore e altri quadri psicopatologici sembrano essere presenti in circa l 80% dei casi. I soggetti BED possono essere collocati in una situazione intermedia, per la loro complessità clinica e per la gravità medica, tra la BN e l obesità senza episodi di binge eating (iperalimentazione incontrollata). Il circolo vizioso dell abbuffata nel DAI: i pazienti affetti da DAI sono caratterizzati da un bassa autostima (per lo più antecedente alla situazione di obesità, aggravata però dalla stessa) e da tendenza alla depressione. Una caratteristica specifica è quella di una scarsa capacità di controllare gli impulsi, in particolare riguardo al cibo, portandoli ad un uso polifunzionale e disfunzionale del cibo. Questo significa che in risposta ad una situazione negativa (ma anche positiva), che può essere un emozione o un evento, essi ricorrono al cibo (da qua l uso disfunzionale ). Questo comportamento, se ripetuto, porta il soggetto a non trovare altre alternative comportamentali rispetto alle situazioni problematiche, per cui ogni qualvolta sopraggiungono tali situazioni scatta l abbuffata. Il circolo vizioso si chiude con il fatto che l abbuffata stessa è accompagnata da sensazioni negative quali senso di colpa, vergogna e aumento di peso (ulteriore abbassamento dell autostima). 16

17 Circolo vizioso dell'abbuffata nel DAI - Adattato da Todisco, Vinai, "La fame infinita", Centro Scientifico Editore,

18 L evoluzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare Il continuum psicopatologico dei DCA I Disturbi del Comportamento Alimentare costituiscono oggi una vera e propria epidemia sociale, ma la loro diffusione si accompagna anche ad una importante modificazione delle caratteristiche psicopatologiche. I DCA sembrano interpretare un disagio diffuso nella modernità che si declina ormai in forme ogni volta diverse. Sempre più difficile diventa oggi fare rientrare le forme davvero mutevoli dei Disturbi del Comportamento Alimentare con gli alberi decisionali delle nosografie condivise, come il DSM. Le sindromi più frequenti sono ormai molto lontane dai quadri classici cosiddetti puri: Anoressia Mentale e Bulimia Nervosa. Sono comparsi disturbi alimentari maschili, assenti fino a dieci anni fa, con espressioni nuove della patologia (Bigoressia e Ortoressia) e disturbi infantili con forme purtroppo estremamente severe e difficili da trattare. Oltre alle mutazioni delle prevalenze dei vari Disturbi assistiamo anche ad un trasformarsi della patologia dei singoli pazienti: sempre più frequentemente osserviamo una migrazione da un sintomo all altro nell arco della storia patologica dello stesso paziente. Le forme del disturbo sono andate mutando, proprio come un virus insidioso. Dall iniziale caratterizzazione "astinente" dell anoressia (dove il disturbo si esauriva esclusivamente nel digiuno) ha fatto seguito, attorno agli anni settanta, l innesto di alcuni comportamenti tipici del versante bulimico. Negli anni Ottanta sono aumentati i casi di bulimia normopeso, e il disturbo è andato progressivamente evolvendo verso forme multicompulsive con l aumento di abuso di alcool e di droghe, di gesti autolesionistici e di disturbi della condotta. Non è un caso che nell'ultima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV TR) è stata inserita un'altra categoria che è quella dei Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati, di cui fanno parte le sindromi parziali, chiamate anche subcliniche o più correttamente subliminali, in cui sono presenti alcuni ma non tutti i sintomi necessari per la diagnosi di anoressia e bulimia, che sono in questo momento molto frequenti. Le due principali patologie (Anoressia e Bulimia) rappresentano quindi gli estremi di un continuum fenomenologico, lungo il quale trovano posto tutta una serie di configurazioni intermedie, ibride, passibili di un esistenza autonoma rispetto ai disordini ufficiali e non necessariamente di essi predittive. Le diverse manifestazioni non giacciono su livelli qualitativi separati, bensì sono divise da una soglia puramente quantitativa lungo una scala di severità clinica. Il caso da manuale sembra infatti essere sempre più una rarità nella pratica clinica; le forme pure di patologia sono ormai costruzioni virtuali, volte forse a soddisfare esigenze di ordine classificatorio. L esperienza insegna che sono proprio le forme ibride ad allungare le liste di attesa nei centri specialistici. 18

19 Continuum psicopatologico dei DCA 19

20 I DCA maschili Fino a circa 20 anni fa il rapporto tra l incidenza dei Disordini alimentari negli uomini e nelle donne era pari a 1:10, 1:15; dati più recenti suggeriscono che questo rapporto sia arrivato almeno ad 1:4. Nel caso del Disturbo da Alimentazione Incontrollata la distanza si accorcia e il rapporto maschi e femmine diventa 3:4. È difficile non correlare questo fenomeno al fatto che le preoccupazioni per il corpo, per la forma fisica e per l apparenza in genere, fino al secolo scorso prerogativa quasi esclusivamente femminile, riguardano adesso sempre più anche il mondo maschile. Già da alcuni anni, contestualmente a numerosi cambiamenti socio-antropologici strutturali della nostra epoca, il peso e le forme corporee sono diventati oggetto di cura e fonte di numerose preoccupazioni anche per gli uomini. Si pone quindi il problema di un disturbo che gradualmente si allontana dall essere un disturbo di genere e sempre più spesso si configura come un problema di identità, in questo caso maschile (Blashill, 2011). Il picco di esordio nei DCA maschili, anche se osserviamo un allargamento del range con esordi infantili ed in età adulta, rimane, soprattutto nella Anoressia Nervosa, l età adolescenziale. Nei Disturbi Alimentari maschili la focalizzazione sul corpo è spesso caratterizzata da una ricerca ossessiva della muscolarizzazione, analoga alla ricerca di magrezza nella anoressia femminile. I maschi, per migliorare il proprio aspetto fisico e cambiare la propria immagine, tendono ad utilizzare soprattutto l esercizio fisico (che assume aspetti di pratica ossessiva) finalizzato all acquisizione di massa muscolare, associato a diete iperproteiche ed ipocaloriche e uso/abuso di integratori per ottenere massa muscolare magra (Vedi il paragrafo "La bigoressia"). I disturbi del Comportamento Alimentari maschili costituiscono quindi una nuova criticità all interno dei DCA. Questo sia per la difficoltà di una precisa diagnosi che alla strutturazione di un trattamento, spesso non richiesto dal paziente. 20

21 La Bigoressia Un fenomeno di osservazione relativamente recente e candidato a diventare un nuovo disturbo del comportamento alimentare, osservabile soprattutto tra frequentatori di palestre e appassionati di body-building, consiste nella preoccupazione, in persone visibilmente muscolose, di essere troppo deboli e magri. Conosciuta in Italia anche come bigoressia, dal termine inglese big ovvero grande, grosso questa condizione è stata scoperta da Pope e colleghi che dapprima l ha chiamata "anoressia inversa", con riferimento al fatto che, come la paziente anoressica si vede grassa pur essendo magrissima, il bigoressico si vede sempre magro e non muscoloso anche quando ha raggiunto un fisico molto muscoloso e atletico, per poi ribattezzarla come Dismorfofobia Muscolare (Muscle Dysmorphia) e descriverla come un particolare tipo di disturbo da dimorfismo corporeo in cui la preoccupazione eccessiva non è limitata ad un anomalia fisica specifica ma riguarda tutto il corpo (Pope et al., 2005). L'insoddisfazione, l'ansia e la perdita dell'autostima derivati dalla convinzione di essere poco muscolosi spingono questi ragazzi ad allenarsi sempre più, con l intento di aumentare la massa muscolare ed abolire la massa grassa, a seguire diete squilibrate (alimentazione iperproteica) e ad assumere ormoni androgeni, farmaci anabolizzanti e sostanze ergogeniche illecite (Hildebrandt et al, 2006). La bigoressia, se protratta, può esporre ad una compromissione della propria vita sociolavorativa: alcuni arrivano ad evitare tutte le situazioni in cui il corpo potrebbe essere esposto e a vivere in una condizione di ansia intensa quelle inevitabili; le attività ricreative, sociali e lavorative sono frequentemente sacrificate per dare la priorità all allenamento in palestra o per non trasgredire prescrizioni dietetiche (Pope et al., 2005). Anche questo disturbo può accompagnarsi a quadri clinici piuttosto severi con danni soprattutto a carico della funzionalità epatica e renale. La bigoressia o Muscle Dysmorphia, più diffusa nel sesso maschile (Lindstrom, 1990) costituisce un fenomeno in aumento, ciò è comprensibile se consideriamo la diffusione dell abitudine a frequentare palestre e fare body building tra le nuove generazioni (Choi et al.,2002). La bigoressia costituisce l esasperazione di quelle che potremmo definire come filosofie di vita moderne basate sul salutismo e sul mantenimento della forma fisica; non è ancora riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale come patologia vera e propria nè è inserita nei principali manuali diagnostici ma sta raggiungendo una diffusione tale da poter parlare di atteggiamento ad elevato rischio di convertirsi in vero e proprio nuovo disturbo alimentare. 21

22 L'Ortoressia L'ortoressia, dal greco orthos, costituisce una sorta di ossessione per i cibi giusti, corretti ; identificata e studiata da un medico statunitense, Robert Bratman, come una nuova forma di dipendenza dal cibo si caratterizza per la presenza di una preoccupazione eccessiva per la purezza del cibo che si assume ed un immenso timore per le conseguenze mediche di un alimentazione scorretta. Colui che soffre di Ortoressia controlla e seleziona gli alimenti che assume in maniera sproporzionata rispetto agli ipotetici rischi medici, esponendosi ad un rischio elevato di sviluppare una patologia nervosa che, per l attitudine a restringere progressivamente le classi nutritive e seguire una dieta sempre più rigida con alterazione del rapporto con sé e con l esterno, può sconfinare in un quadro clinico compatibile con un disturbo del comportamento alimentare. Nel proprio libro Health Food Junkies Robert Bratman definisce gli Ortoressici drogati di cibo sano, con riferimento alle analogie che, per la dispersione di tempo e le modalità della ricerca, questo tipo di disturbo ha con le dipendenze patologiche: sono persone che hanno bisogno di programmare sempre scrupolosamente i propri pasti e di conoscere ogni singolo ingrediente contenuto negli alimenti assunti con evitamento di pasti sociali e necessità di portare con sé cibi pronti e stoviglie personali durante i pasti consumati fuori casa; sostengono che il cibo debba fare sentire meglio e non debba essere in nessuno modo fonte di piacere; provano disgusto nel riempire il proprio corpo con sostanze non naturali e disprezzano le persone che mangiano in modo normale con vere e proprie difficoltà di relazione con chi non condivide le proprie idee alimentari; hanno paura di contaminare il proprio corpo; hanno un desiderio continuo di depurarsi; provano sensi di colpa quando trasgrediscono la dieta e sono molto severi con se stessi; possono presentare addirittura un evitamento fobico di piatti, posate, pentole ritenute contaminate da cibi non naturali o fabbricate con materiale che possa alterare le qualità nutritive (teflon, alluminio, ecc). 22

23 Elementi tipici dell Ortoressia che mostrano una grande somiglianza con i DCA attitudine a pensare al cibo per più di tre ore al giorno; pianificare dettagliatamente anche i menù del giorno successivo; sovrastimarsi in base a ciò che si mangia, rinunciando al cibo che piace, per mangiare quello più giusto senza considerarne minimamente il sapore o il profumo. Mentre coloro che soffrono di anoressia o bulimia sono ossessionati dalla quantità del cibo assunto, le preoccupazioni degli ortoressici riguardano la qualità di ciò che si ingerisce per cui è imprescindibile accertare che un alimento sia sano, puro e attivo nella prevenzione delle malattie sfiorando e talvolta sconfinando in un quadro di ipocondria paradossale: il timore di malattie e contagi impone all ortoressico uno stile di alimentazione talmente rigoroso da esporlo consistentemente al rischio di sviluppare carenze nutrizionali gravi. Il quadro clinico infatti può caratterizzarsi per la comparsa di gravi carenze alimentari rispetto a cui spesso però la persona appare ignara e disinteressata confidando ciecamente nella propria dieta sanissima: accanto alle problematiche di natura psicologica e psichica come stress, sensi di colpa, ossessioni, fobie e condizioni di ritiro socio-lavorativo possono insorgere malattie secondarie alla drastica riduzione di vitamine e sali minerali quali l avitaminosi, l arterosclerosi, l osteoporosi (Dalla Ragione, 2005). 23

24 I Disturbi dell Infanzia e della preadolescenza Fino a non molti anni fa quando si parlava di disturbi della nutrizione o del comportamento alimentare nell infanzia si faceva riferimento a condizioni particolari e distinte ai DCA tipici degli adolescenti e degli adulti. A queste forme piuttosto rare si affiancano oggi in numero sempre maggiore casi di bambini e preadolescenti con alterazioni del comportamento alimentare e relativi quadri clinici molto simili a quelli fino a poco tempo fa osservabili solo nell adolescente e nell adulto. Negli ultimi anni stiamo infatti assistendo ad un abbassamento dell età di esordio dei disturbi del comportamento alimentare che stanno iniziando a diffondersi in maniera consistente anche nella popolazione infantile raggiungendo anoressia e bulimia una prevalenza pari a circa l 1% (Lask e Bryant-Waugh, 1992). Nonostante il quadro clinico sia per la maggior parte delle caratteristiche sovrapponibile a quello di adolescenti e giovani donne (Lask e Bryant-Waugh, 1994), quando appare nella bambina o nella pre-adolescente, il disturbo del comportamento alimentare si caratterizza per delle sfumature cliniche distinte dall adulto e non soddisfa quasi mai i criteri diagnostici stabiliti dal DSM IV per l anoressia e la bulimia finendo spesso col rientrare nella categoria degli EDNOS: ciò può favorire difficoltà e ritardi nella comprensione diagnostica con ripercussioni anche gravi sulla salute fisica e mentale del giovane interessato (Peebles et al., 2006). Trattandosi di bambine in età prepuberale non è valutabile la presenza di alterazioni del ciclo mestruale mentre l insoddisfazione per le forme corporee e la paura di ingrassare sono raramente verbalizzate in maniera esplicita come nell adolescente e frequentemente addirittura assenti come del resto la presenza di un peso ideale (Fisher et al.,2001; Gowers et al.,1991 ). La riduzione del peso può non raggiungere valori inferiori all 85% del peso normale per l età ma manifestarsi in un consistente rallentamento o blocco della crescita. 24

25 Segnali importanti e fondamentali per una diagnosi precoce divengono allora tutti quei comportamenti cui nell adulto attribuiamo un importanza secondaria: il modo in cui i bambini mangiano, spesso molto lentamente, escludendo alcuni alimenti, bevendo molta acqua e sminuzzando il cibo in pezzi piccolissimi; l iperattività fisica; un uso frequente del bagno soprattutto dopo i pasti; il cambiamento psicologico che sopravviene, man mano che aumenta la perdita di peso, espresso con sbalzi d umore e con un insofferenza ed un irrequietezza che non facevano parte delle caratteristiche precedenti della bambina. Alle caratteristiche dell adulto affetto da Anoressia e Bulimia si aggiungono nel bambino: vissuti di vergogna («sono cattivo, non servo a niente, non valgo niente»); bassa autostima; bisogno di controllo. (Dalla Ragione,2005) Anche l obesità infantile costituisce un fenomeno attuale e in espansione: oggi un bambino italiano su tre è in soprappeso ed uno su sette francamente obeso (Maffeis,1997). L aumento dell obesità infantile costituisce esso stesso un fattore di rischio per lo sviluppo precoce di un disturbo del comportamento alimentare (Ruocco et al., 2002); inoltre molte preadolescenti femmine seguono diete dimagranti (Ricciardelli & McCabe, 2001) comportamento ritenuto, sulla base di studi scientifici (Marchi,1990), facilitante lo sviluppo di patologie alimentari. Altri fattori di rischio sono riconducibili ai cambiamenti socio-antropologici della nostra epoca storica in cui contemporaneamente il cibo e la magrezza hanno acquisito un valore fondamentale nella costituzione della propria identità personale mentre si vanno sempre più riducendo i tempi dedicati a pasti regolari e alle attività familiari in genere: il bambino incapace di comprendere i propri bisogni, una maniera più reperibile della relazione con l Altro per affrontare le proprie emozioni (Montecchi,1994). 25

26 Eziopatogenesi dei DCA Il modello multidimensionale dei Disturbi del Comportamento Alimentare (adattato da Gamar, 1993) Le varie scuole di pensiero che si sono interrogate sulle cause hanno evidenziato fattori diversi, enfatizzando di volta in volta ipotesi strettamente organiche (danno dell ipofisi, lesione del centro della fame, malattia genetica) o più specificatamente psicologiche (caratteristiche di personalità, struttura della famiglia). Oggi la comunità scientifica tende a proporre per i disturbi del comportamento alimentare modelli multifattoriali che si rifanno ad un ottica bio-psico-sociale, ed è concorde nell affermare che non esiste una causa unica ma una concomitanza di fattori che possono variamente e diversamente interagire tra loro nel favorirne la comparsa e il perpetuarsi. L'origine multifattoriale dei DCA Per avere un'idea corretta sulla dinamica di sviluppo dei DCA bisogna tenere presente una lunga serie di fattori ed eventi, alcuni dei quali giocano un ruolo importante rispetto ad una vulnerabilità biologica e psicologica al disturbo (fattori predisponenti), altri nel passaggio dalla vulnerabilità al disturbo vero e proprio (fattori scatenanti) e altri infine nella formazione di un circolo vizioso che sviluppa e mantiene la malattia (fattori perpetuanti) (Vedi Figura). Questo sta a significare che nella insorgenza di un disturbo del comportamento alimentare vengono ad interagire fattori che creano una sorta di predisposizione o vulnerabilità (fattori genetici che interagiscono con fattori culturali) su cui agiscono altri fattori scatenanti (un qualsivoglia trauma) che fanno precipitare la situazione, che altrimenti poteva rimanere latente. Questa a sua volta crea i presupposti (fattori di mantenimento) perché la malattia si autoperpetui. Origine multifattoriale dei DCA 26

27 Fattori predisponenti Fattori individuali Alcune Caratteristiche individuali, che accomunano le persone che soffrono di anoressia e bulimia, concorrono a predisporre un terreno sul quale può innestarsi il disturbo del comportamento alimentare. Il primo elemento è di tipo anagrafico: gli adolescenti sono più vulnerabili e i più colpiti. L adolescenza è un periodo estremamente delicato di passaggio fra la dipendenza dell infanzia e l autonomia della fase adulta. Il disturbo alimentare può nascere dall incapacità di far fronte a questi cambiamenti, alla paura della maturità e a tutte le richieste e responsabilità che comporta. In un certo senso la malattia è un mezzo, un modo per restare o ritornare bambini, in una situazione protetta sia sul piano fisico che su quello affettivo, cognitivo e sociale. Tra i fattori di tipo psicologico sembra rilevante l idealizzazione della magrezza, peraltro rinforzata dai messaggi veicolati quotidianamente dai massmedia. Viene costruita un immagine di sé strettamente legata a tratti fisici che vedono e pongono la magrezza come segno di valore e di bellezza (magro è bene; grasso è male). Tutto ruota intorno al corpo come fonte di autonomia, di controllo e di sicurezza. Le donne, in particolare le ragazze più giovani, sono più vulnerabili degli uomini a questo aspetto per motivi legati all educazione e al contesto socioculturale: sono molto sensibili al giudizio degli altri e il valore personale è maggiormente legato all immagine esteriore. Per le ragazze il corpo è un potente mezzo di comunicazione e di relazione, essere magre può diventare il requisito indispensabile per essere e sentirsi accettate. Questo è il messaggio forte che manda la società. Le ragazze sanno che gli uomini guardano il loro corpo e vengono educate ad essere guardate; avere un corpo che rispetti i canoni estetici imperanti diviene una sorta di necessità per le relazioni sociali. Generalmente sono presenti tratti di personalità caratterizzati da perfezionismo. Si tratta di ragazze ambiziose, con ottimi risultati a scuola e nelle attività che intraprendono, che mostrano un impegno e una tenacia spesso considerati prova di grande maturità e responsabilità. Quasi sempre questo atteggiamento di dedizione e sacrificio nasconde una bassa autostima e una profonda insicurezza personale, che esprime il timore di non essere accettati dagli altri per quello che si è. Nelle persone che si ammalano questi tratti vengono spinti all esasperazione, viene eliminato qualsiasi impegno che non abbia a che fare con lo studio o l attività su cui si è investito, la paura di deludere e di fallire è grande. Il giudizio altrui viene valutato l unico modo per stimare il proprio valore. Molte ragazze sono assolutamente convinte di non essere come gli altri le vorrebbero e a questa idea si adeguano cercando in tutti i modi di soddisfare le aspettative altrui. Prima che la malattia diventi evidente in molte di queste ragazze si ritrovano tratti di ossessività, 27