DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA

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1 ALLEGATO 1 : Domanda di partecipazione Apporre marca da bollo Є 14,62 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445 DEL APPALTO CONCORSO PER L AFFIDAMENTO DELLA PROGETTAZIONE, REALIZZAZIONE, ACCATASTAMENTO E FORNITURA IN OPERA CHIAVI IN MANO DEL POLIAMBULATORIO E DEL SERVIZIO DI RADIOLOGIA DI OZIERI, CON UN IMPIANTO RM DA 1,5 T ED ALTRE ATTREZZATURE, UN SISTEMA RIS - PACS ED ESECUZIONE DI OPERE EDILI E IMPIANTISTICHE Il sottoscritto C.F. n nato a (Prov. ) il e residente a CAP N in Via n in qualità di dell Impresa Capogruppo delle Imprese1, riunite ai sensi degli artt. 34 e 37 D. Lgs.163/2006, corrente in con sede in n tel. fax., valendosi della facoltà concessagli dall art. 47 del D.P.R. 445 del , ai fini della partecipazione all appalto concorso relativo all affidamento della Progettazione, realizzazione, accatastamento e fornitura in opera chiavi in mano del Poliambulatorio e del Servizio di Radiologia di Ozieri, con un impianto RM da 1,5 T ed altre attrezzature, un sistema RIS- PACS ed esecuzione di opere edili e impiantistiche, con importo a base di gara pari ad ,00, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste all art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A 1) che l impresa non si trovi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (art. 38, comma 1, lett. b) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 3) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale (nel caso in cui siano state riportate sentenze definitive, sentenze di applicazione della pena su richiesta o decreto penale di condanna, dovranno essere indicati i relativi reati, spettando alla stazione appaltante valutare se questi incidano sulla moralità professionale) (art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 1 Voce da compilare in caso di associazione temporanea di imprese o di consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto. 1

2 4) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 5) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso di pubblici organismi e/o pubbliche Autorità (art. 38, comma 1, lett. e) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 6) secondo quanto risulta in atti di questa Azienda, di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 7) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 8) che, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara (art. 38, comma 1, lett. h) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 9) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. i) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 10) se stabilito in Italia, di essere in regola con le norme sul diritto al lavoro dei disabili ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, L. 248/2006 di conversione, con modificazioni, del D.L. 223/2006 (art. 38, comma 1, lett. m) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 12) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell attestazione S.O.A. da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci risultanti dal casellario informatico (art. 38, comma 1, lett. m-bis) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.); 13) l assenza di forme di controllo di cui all articolo 2359 codice civile con altri concorrenti partecipanti alla gara o imputazione dell offerta ad un unico centro decisionale con altri concorrenti partecipanti alla gara, ai sensi dell articolo 34, comma 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006; 14) che l Impresa è iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di per la seguente attività, ovvero presso i registri professionali dello stato di provenienza, per categoria corrispondente a quella oggetto della gara, ai sensi dell Allegato XI.A al D. Lgs. n. 163 del 2006, ed attesta: - il numero di iscrizione ; - la data di iscrizione: ; - durata della Ditta/data termine: ; - forma giuridica: ; - Cod. Fisc./P. IVA: ; - Rappresentanti legali: ; - Direttori Tecnici in carica. 15) i nominativi, le date di nascita e di residenza dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri rappresentanza e soci accomandatari: 2

3 16) i nominativi, le date di nascita, di residenza dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: 17) che l impresa è abilitata all installazione, trasformazione, ampliamento e manutenzione degli impianti di cui all art. 1 della Legge 46/90 e che, in caso di aggiudicazione, si obbliga a rilasciare la dichiarazione di conformità degli impianti realizzati, ai sensi dell art. 7 della stessa Legge; (COMPLETARE QUANTO INTERESSA, CANCELLARE LE DIZIONI CHE NON INTERESSANO) 18) Capacità economico-finanziaria: Per quanto riguarda la capacità economico-finanziaria, ai sensi dell art. 27 della L. R. 5/2007, che: - a) il fatturato globale dell impresa, negli ultimi tre esercizi, è stato pari a (non inferiore ad ,00): anno 2004: ; anno 2005: ; anno 2006:. - b) l importo relativo a forniture e servizi nel settore oggetto della gara per (indicare l oggetto della gara), negli ultimi tre esercizi, è pari a (non inferiore ad ,00): anno 2004: ; anno 2005: ; anno 2006:. 19) Capacità tecnica: Per quanto riguarda la capacità tecnica, ai sensi dell art. 28 della L. R. 5/2007, che l elenco dei principali servizi e forniture eseguite negli ultimi tre anni, con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati delle forniture/servizi stessi, è quello risultante dal prospetto allegato alla presente dichiarazione; 20) Capacità organizzativa: Per quanto riguarda la capacità organizzativa, ai sensi dell art. 28 della L. R. 5/2007, che la propria struttura organizzativa e distributiva assicura adeguato servizio sia sul piano amministrativo sia sul piano tecnico, con particolare riferimento all assistenza tecnica, che ha la capacità di conformare il servizio agli standard contenuti nei documenti di gara; 21) che possiede le autorizzazioni, abilitazioni e concessioni specifiche richieste per legge in riferimento alla tipologia di forniture/servizi previste in appalto, come specificatamente indicato nei documenti di progetto; 3

4 22) (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) il consorzio concorre per i seguenti consorziati (relativamente a questi ultimi consorziati vige il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma): 23) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti), in caso di aggiudicazione, la composizione del concorrente (per le orizzontali vanno indicate le quote di ripartizione tra partecipanti nei limiti di legge, per le verticali le classi e le categorie di lavori che ciascuna impresa eseguirà) sarà la seguente: e inoltre il concorrente al quale sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandatario sarà il seguente: 24) che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; 25) che l offerta è ferma per un periodo minimo di 365 giorni dal termine ultimo di ricezione delle offerte; 26) che accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, disposizioni, prescrizioni, anche tecniche, contenute nel bando e nel Disciplinare Tecnico Prestazionale; 27) il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di ulteriore documentazione è il seguente:, con accettazione espressa che della trasmissione faccia fede esclusivamente il rapporto stampa con esito positivo del fax dell A.S.L. n. 1 di Sassari trasmittente; 28) (Nell ipotesi in cui l offerente, singolo o consorziato o raggruppato o riunito in GEIE, intenda avvalersi ai fini della qualificazione o per la dimostrazione dei requisiti di ordine economico, finanziario, tecnico, organizzativo, ovvero di attestazione SOA dei requisiti di un altro soggetto o dell attestazione SOA di un altro soggetto AVVALIMENTO-): la/e impresa/e di cui intende avvalersi per il soddisfacimento dei sottoelencate i requisiti: 1) 2) 3) - che in caso di aggiudicazione della gara, presenterà in originale o in copia autentica il contratto in virtù del quale l si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto ovvero, nel caso di avvalimento nei confronti di un impresa appartenete al medesimo gruppo, che in caso di aggiudicazione della gara, presenterà una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, 4

5 dal quale discendono i medesimi obblighi di responsabilità in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto; - che le imprese ausiliarie non partecipano a loro volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra impresa concorrente, e neppure si trovano in una situazione di controllo con una delle altre imprese partecipanti alla gara., lì Si allega fotocopia di un valido documento d identità del sottoscrittore. IL DICHIARANTE 5