Sistema Gestione e Miglioramento Qualità. Piano Annuale Qualità

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1 Pag. 1 di 9 AOU San Luigi Gonzaga Piano Annuale Qualità Documento di pianificazione Versione marzo 2016 Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo

2 Pag. 2 di 9 SOMMARIO 1. IL SISTEMA GESTIONE E MIGLIORAMENTO QUALITA Pag IL PIANO ANNUALE QUALITA Pag BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO Pag. 9 Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo

3 Pag. 3 di 9 1. IL SISTEMA GESTIONE E MIGLIORAMENTO QUALITA Razionale La definizione di Qualità dell assistenza sanitaria dell OMS (Gardini, 2007), ricorda quali siano le vere parole chiave di riferimento: Disponibilità di un mix di servizi sanitari diagnostici e terapeutici tali da produrre, con la maggior probabilità per il paziente, l esito di una assistenza sanitaria ottimale compatibilmente con le conoscenze raggiunte dalla scienza medica ed il rapporto con fattori biologici quali l età del paziente, la malattia da cui è affetto ed altri fattori connessi, con il minimo rischio possibile di ulteriori danni o disabilità in conseguenza a tale terapia, con il minimo dispendio di risorse per raggiungere questo risultato, con la massima soddisfazione possibile del paziente riguardo al processo di assistenza e alla sua personale interazione con il sistema sanitario (OMS, 1997). Il è lo strumento che consente all Azienda di attuare la Politica della Qualità (PdQ) e di perseguirne gli obiettivi determinati, compreso il costante controllo di tutti i processi di lavoro. Criticità di partenza Nonostante sia universalmente riconosciuto che lo sviluppo del sistema qualità sia un momento essenziale del vissuto di una Azienda, non sempre viene attuato in forma sistematica al fine del controllo compiuto dei processi critici. Obiettivo Obiettivo del sistema gestione e miglioramento qualità è lo sviluppo nella organizzazione di un sistema di miglioramento continuo - semplice - esplicito - condiviso - impattante sulla organizzazione Metodologia L approccio metodologico di riferimento, teorizzato dallo statistico americano W. Edwards Deming circa a metà del secolo scorso da Deming è il PDCA (Plan Do Check Act). Il PDCA rappresenta un ciclo dinamico e continuo; costituisce un indispensabile guida metodologica per il mantenimento del livello di prestazione di una attività e per il suo miglioramento e si articola nelle fasi descritte nella figura seguente. Verosimilmente Deming non ha inventato nulla, ma ha reso sistematico ed esplicito un processo mentale che si utilizza, spesso in modo inconscio, nelle attività quotidiane. Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo

4 Pag. 4 di 9 Il ciclo PDCA Pianificazione Standardizzazione Correzione ACT PLAN Valutazione Prima azione limitata DO CHECK Figura. Ciclo di Deming (Plan-Do-Check-Act) Plan. E la fase di pianificazione, nella quale viene individuato l ambito di analisi, sono definiti i problemi e fissati gli obiettivi. Un primo aspetto da considerare è su quali ambiti è utile impostare degli interventi di miglioramento e, al proposito, sono utilizzabili alcune griglie di riferimento per la ricerca delle priorità, in base ad esempio a frequenza, gravità, rischio, impatto sociale, costo ma anche in relazione alla efficacia e alla fattibilità degli interventi da sviluppare. Un buon riferimento per comprendere quanto sia compiutamente possibile aggredire sul campo una criticità è rappresentato dall acronimo ICA: - importanza, come grado di disfunzione organizzativa legato alla criticità - complessità, come difficoltà ad intervenire in modo efficace sulla criticità - affrontabilità, come potere di intervento dell attore in campo sulla criticità. E ovvio che se l importanza della criticità è modesta è utile orientarsi verso altre più importanti, se la complessità è bassa con importanza elevata è necessario invece intervenire in modo tempestivo, se invece l affrontabilità ha pochi margini di lavoro ci si deve indirizzare su altro. Il focus group è un piccolo gruppo di persone interessate ad un tema, in cui ognuno è chiamato a dire la sua opinione e a discutere sul tema prescelto; il gruppo è guidato da un moderatore, che sollecita le diverse opinioni. Il brainstorming (letteralmente: tempesta cerebrale) è una tecnica per far emergere idee volte alla ricerca/risoluzione di un problema. Sinteticamente consiste nel proporre ciascuno liberamente idee di ogni tipo, senza censura. Il risultato principale di una sessione di brainstorming può consistere in una lista di idee per un approccio ad una soluzione successiva, o in una lista di idee che si trasformeranno nella stesura di un programma di lavoro per trovare in seguito una soluzione. Tipicamente gli ambiti di analisi vanno espressi evidenziano la situazione osservata e la situazione attesa, in modo quantitativo utilizzando specifici criteri, indicatori e standard di riferimento come di seguito esplicitato. Tale approccio costituisce il momento che viene identificato come ciclo della gestione. Nel caso non emergano evidenti scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata, ci si congratula e si mantiene sotto controllo la situazione. Qualora invece esita realmente uno Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo

5 Pag. 5 di 9 scostamento quantificato, l ambito di analisi diventa un problema da affrontare e dunque si entra nella logica del ciclo della correzione, che si identifica in pratica nel classico ciclo della verifica e revisione di Qualità (VRQ). Conseguenziale alla definizione del problema è la ricerca delle cause determinanti. Qualora le cause di un problema non fossero di facile individuazione, può rivelarsi utile applicare la tecnica delle 6M (materials, methods, man, measurements, machines, management) per avere specifici riferimenti su cui lavorare, utilizzando il diagramma di Ishikawa a spine di pesce. Attraverso il diagramma Pareto a barre è possibile altresì identificare i determinanti maggiori del problema, su cui agire in via prioritaria con le specifiche soluzioni. L obiettivo, in sostanza, è l'evento o la condizione di cui vogliamo limitare il verificarsi oppure l'evento o la condizione che desideriamo rendere più frequente attraverso un insieme di azioni declinare nell ambito della programmazione operativa. Ogni obiettivo andrà espresso in modo specifico e quantitativo, rimarcando quale porzione di problema di partenza si vuole effettivamente ridurre. L acronimo di riferimento per la definizione di un obiettivo di buona qualità è SMART: - specifico - misurabile - accettabile - realistico - traducibile in azioni - temporizzato. Do. E la fase di programmazione operativa delle attività che viene condotta secondo la logica del chidove-quando-come: di solito viene progettato sulla carta l intervento e poi effettuato su piccola scala, Il diagramma di Gantt invece è la rappresentazione grafica di un calendario di attività temporizzato, utile al fine di pianificare, coordinare e tracciare specifiche attività in un Progetto dando una chiara illustrazione dello stato d'avanzamento del Progetto rappresentato; L intervento deve essere sviluppato secondo le logiche delle prove di efficacia, cioè ricercando le migliori evidenze della letteratura e contestualizzando queste nella situazione operativa di riferimento. Check. E la fase di controllo o meglio di valutazione/guida, che permette di comprendere se l intervento stia raggiungendo i livelli di efficacia previsti. Tecnicamente la valutazione è un processo attraverso cui si attribuisce un valore a qualcosa, su scale qualitative o quantitative, utilizzando tecniche e strumenti diversi e lo si confronta con un valore di riferimento esplicito, al fine di esprimere un giudizio di merito. La valutazione passa dunque attraverso la definizione di criteri, indicatori e standard e l analisi degli scostamenti tra la situazione osservata e la situazione attesa. In modo schematico, il criterio rappresenta l argomento, il tema o l aspetto da prendere in considerazione per valutare e decidere ed è dunque il primo filtro nel sistema valutativo che accentra l attenzione su contesti specifici sui cui effettuare pragmaticamente la valutazione. Gli indicatori sono invece le variabili misurabili che servono per descrivere sinteticamente il criterio, di solito rappresentati da una proporzione, un tasso o una media e riferiti ad uno specifico tempo di riferimento. Il termine standard deriva dal francese estendart (stendardo); rappresenta la soglia di accettabilità cioè quel valore dell indicatore che definisce il limite superiore od inferiore affinchè la qualità dell assistenza sia giudicata adeguata. Lo standard può essere: - determinato dalla letteratura scientifica internazionale Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo

6 Pag. 6 di 9 - individuato sulla base di indicazioni di società scientifiche - ottenuto da altre strutture sanitarie, ritenute autorevoli, competenti ( benchmark ) e comunque comparabili - definito su rilevazioni effettuate in periodi precedenti nella stessa struttura. Negli interventi di valutazione, in generale, si distingue uno standard operativo e il gold standard. In tale ambito sono comunque fondamentali lo sviluppo di un buon sistema di raccolta dati e la costruzione di un buon livello di reportistica (tabelle e grafici di diverso genere), che possano indirizzare verso la corretta lettura dei fenomeni in studio. Le carte di controllo sono strumenti per il controllo statistico di un processo; presentano una linea centrale (che rappresenta il valore attorno al quale le misurazioni della caratteristica che si vuole analizzare dovrebbero trovarsi se nel processo fosse presente solo una variabilità naturale) e due limiti (uno inferiore ed uno superiore) che sono determinati tramite varie considerazioni statistiche; se all interno del processo è presente una variabilità sistematica uno o più punti verranno plottati all esterno dell area delimitata dai limiti di controllo). Act. E la fase che chiude il primo ciclo e comporta l estensione dell intervento su larga scala se i risultati sono stati favorevoli o il suo ridisegno e dunque il ritorno alla fase Plan in caso di permanenza delle criticità. Andranno comunque effettuati la valutazione dell impatto e il monitoraggio a medio-lungo termine (6 mesi-1 anno dopo la fine dell intervento) in quanto i miglioramenti ottenuti possono non mantenersi nel tempo. Per capire se la modificazione della situazione realmente sia o non sia frutto dell intervento effettuato è comunque utile porsi le seguenti domande: - relazione temporale: l intervento precede il cambiamento? - plausibilità: esiste un meccanismo d azione conosciuto? - consistenza: diversi interventi simili portano a cambiamenti simili? - forza o grado: la differenza tra pre e post intervento è rilevante? - gradiente: all aumentare dell intensità dell intervento si riscontra un aumento del cambiamento? - assenza di fattori di confondimento: è stato analizzato il ruolo di tutti i fattori? - evidenza sperimentale: il meccanismo dell intervento è stato anche confermato da studi sperimentali? Risultati attesi I risultati attesi si concretizzano nei seguenti: - ottimizzazione di buone prassi di processo nella organizzazione aziendale - miglioramento del controllo dei processi critici - sviluppo di un approccio sistemico alla cultura del miglioramento continuo 2. IL PIANO ANNUALE QUALITA In coerenza con la Politica generale dell Azienda, le indicazioni fornite dall Assessorato alla Sanità e i risultati del riesame del Sistema Qualità viene annualmente definito il Piano annuale per lo sviluppo della Qualità (PAQ). Il Piano contiene: - l analisi del contesto di riferimento - i bisogni e problemi prioritari Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo

7 Pag. 7 di 9 - gli obiettivi generali e specifici per la Qualità - le azioni da effettuare - le modalità di valutazione. I contenuti e gli obiettivi del Piano annuale della Qualità vengono diffusi a tutti gli operatori. Il Responsabile Qualità cura la stesura del Piano Annuale della Qualità. Il Piano viene confermato e fatto proprio dalla Direzione e comunicato ai Direttori e Coordinatori delle Strutture Complesse e, loro tramite, a tutti gli operatori. Obiettivi per la Qualità Gli obiettivi sono definiti annualmente dalla Direzione e sono quantificati e misurabili mediante indicatori specifici, che consentono di verificare il livello raggiunto ed individuare le aree di miglioramento rispetto a spechi standard di riferimento. Gli obiettivi tengono conto della dei bisogni/domanda degli utenti, della Politica della Qualità, delle esigenze dell Azienda e del contesto in cui l Azienda opera o intende operare. Essi sono definiti per tutta l organizzazione aziendale ed assegnati ai vari Direttori/Responsabili, nell ambito delle attività di pertinenza. In tale ambito, le prospettive su cui sono declinati gli obiettivi pone l Azienda sono: - la prospettiva economico finanziaria - la prospettiva dei clienti - la prospettiva dei processi - la prospettiva di apprendimento e crescita. Gli obiettivi specifici Aziendali vengono quindi diffusi a tutto il personale. Nella fase iniziale sono sviluppati i seguenti progetti: - Budget e performance based budget - Norme di buona qualità - Scegliere con saggezza - Benessere organizzativo Comunicazione interna La comunicazione interna relativa al Qualità è gestita, nell ambito dell Azienda, mediante : - riunioni - incontri di formazione - divulgazione di informazioni relative all assetto organizzativo dell Azienda e sue modifiche - divulgazione di documentazione di specifico interesse - diffusione di comunicazioni relative ai risultati dell attività - comunicazione scritta per inoltro ai singoli interessati di comunicazioni relative ad argomenti di particolare importanza;impiego della rete intranet; - bacheca per comunicazioni di carattere generale -rete Aziendale intranet per la diffusione di reportistica/informazioni/documenti/ comunicazioni di carattere operativo. In particolare il Documento in cui è delineata la Politica per la Qualità Aziendale e il Piano Annuale Qualità viene trasmesso direttamente a: - Direttori dei Dipartimenti Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo

8 Pag. 8 di 9 - Direttori delle Strutture Complesse - Dirigenti infermieristici - Coordinatori Infermieristici e Tecnici dei Dipartimento, delle Strutture Complesse e delle Strutture Semplici - Dirigenti amministrativi Da questi il documento viene quindi diffuso a tutto il personale sanitario ed amministrativo dell Azienda. Sistema di verifica e riesame della Direzione Il sistema di verifica e valutazione prevede la valutazione e gestione delle tre dimensioni della Qualità (tecnico professionale, gestionale organizzativa, percepita relazionale) e dei tre assi della Qualità (struttura, processo e risultato) attraverso il Riesame della Direzione. La valutazione del Qualità viene attuato sistematicamente con cadenza circa semestrale, anche ai fini della pianificazione per l anno successivo ai diversi livelli istituzionali (Direzione, Dipartimenti, Strutture Complesse) dal Responsabile del Qualità. In particolare sono sottoposti a verifica: - lo sviluppo globale del Qualità e delle sue specifiche componenti - la definizione e il raggiungimento degli obiettivi per la Qualità - gli indicatori di Qualità attivati e gli specifici valori ottenuti - i risultati delle Verifiche Interne - le segnalazioni e i reclami degli utenti e le indagini sulla Qualità percepita; - le non conformità e le criticità più rilevanti e ripetitive - lo stato di avanzamento delle azioni di miglioramento avviate. Le informazioni possono essere raccolte mediante esame dei documenti ed osservazioni dirette sulle attività svolte, interviste, report, ecc. La nello specifico pianifica i Riesami del Qualità con cadenza all incirca semestrale: - per verificare l efficacia dei processi e della gestione del Qualità rispetto ai bisogni, desideri e aspettative manifestate dal cliente e dall amministrazione - per controllare l efficacia delle azioni preventive e correttive attuate e le azioni di miglioramento intraprese - per modificare od adeguare, se necessario, il Piano Annuale della Qualità - per verificare l andamento degli indicatori misurati e le possibilità di raggiungimento degli obiettivi - per definire, ove ritenuto opportuno, nuovi obiettivi. Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo

9 Pag. 9 di 9 3. BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO - Bonaldi A. et al (1994). Curare la Qualità. Manuale per valutare e migliorare l'assistenza sanitaria. Guerini e Associati Editore - Deming W.E. (1982). Out of the Crisis. MIT/CAES - Donabedian A. (1990). La Qualità dell assistenza sanitaria: principi e metodologie di valutazione. La Nuova Italia Scientifica, Roma - Drummond MF, O Brien J., Stoddart GL., Torrance W. (2000). Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari. Il Pensiero Scientifico Editore - Galgano A. (1994). Sette Strumenti Manageriali della Qualità Totale. Il Sole 24 Ore libri - Gardini A. (2007). Verso la Qualità. Percorsi, modelli, intuizioni ed appunti di viaggio per migliorare l'assistenza sanitaria. Il Pensiero Scientifico Editore - Grilli R. (2004). Governo clinico assistenziale: innovazione o déjà vu?, in Grilli R., Taroni F. (a cura di), Governo clinico assistenziale. Il Pensiero Scientifico Editore - NHS (1998). A first classe service: quality in the National Health Service. Department of Health - Morosini P. (2004). Indicatori in valutazione e miglioramento della Qualità professionale. Rapporti ISTISAN 04/20 Rev. - Morosini P., Perraro F. (2001). Enciclopedia della gestione della Qualità in Sanità. Centro Scientifico Editore - Ovretveit J. (2000). Valutazione degli interventi in Sanità. Centro Scientifico Editore - Taroni F. (2004). Governi clinici fra speranze e delusioni. in Grilli R., Taroni F. (a cura di), Governo clinico assistenziale. Il Pensiero Scientifico Editore - Sistema Gestion. Piano Annuale Qualità Versione marzo