PROCEDURA OPERATIVA DA ADOTTARE IN CASO DI ESPOSIZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI A PAZIENTE CON SOSPETTA MENINGITE

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1 DA ADOTTARE IN CASO DI ESPOSIZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI A PAZIENTE CON SOSPETTA MENINGITE REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag.

2 INDICE. Introduzione pag. 03. Scopo pag Campo di applicazione pag. 0. Terminologia, abbreviazioni, simboli pag Responsabilità pag Descrizione delle attività pag Riferimenti bibliografici pag Registrazione ed archiviazione pag Allegati: allegato : Precauzioni standard pag. 08 allegato : Precauzioni aggiuntive di tipo d per le patologie a trasmissione attraverso i droplet (> ai 5 micron) pag. 09 allegato 3: scheda di denuncia obbligatoria di malattia infettiva pag. 0 allegato 3 bis: Scheda sorveglianza meningiti batteriche pag. allegato 3 ter: Scheda sorveglianza meningiti virali pag. allegato : Criteri per l identificazione dei contatti a rischio pag. 3 allegato 5: Profilassi post - esposizione pag. allegato 6: Scheda di verifica dell applicazione pag. 5 REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag.

3 . INTRODUZIONE La meningite è la più nota infezione del SNC accompagnata ancora oggi da morbidità e mortalità elevate. Tale sindrome clinica può essere causata da differenti microrganismi, di cui solo Neisseria menigitidis ed Haemophilus influenzae richiedono misure di prevenzione. Le meningiti batteriche si presentano in modo sporadico ed epidemico e sono caratterizzate da esordio brusco, in rari casi e nelle forme invasive è presente delirio e coma. EZIOLOGIA: batterica (le forme più comuni sono sostenute da H. influenzae, N. meningiditis, Streptococcus pneumoniae) e/o virale CLASSIFICAZIONE Le meningiti si possono distinguere in:. Meningite a liquor limpido = generalmente ad eziologia virale Non necessario alcun tipo di isolamento ed alcun tipo intervento nei confronti dei contatti. Meningite a liquor torbido = in caso di sospetta eziologia da N. meningitidis e da H. influenzae Adottare le misure d isolamento aggiuntive per malattie a trasmissione attraverso i droplet nuclei (vedi allegato ). SERBATOIO: l uomo nelle meningiti batteriche. Per le meningiti virali occorre fare riferimento all agente eziologico specifico. SINTOMATOLOGIA: I principali sintomi nell adulto sono rappresentati da: - cefalea continua, intensa, di tipo gravativo, accentuabile se il paziente è sottoposto a stimoli (contatti, movimenti, luci, rumori) - vomito di tipo cerebrale - contratture muscolari (decubito a cane di fucile, opistotono, rigidità nucale), Inoltre possono essere presenti altri sintomi neurologici (convulsioni, strabismo, turbe sensoriali vasomotorie, ecc.) Tutti i pazienti con febbre e cefalea e almeno uno degli altri segni o sintomi devono essere considerati come casi clinici sospetti. MODALITA DI TRASMISSIONE: la trasmissione avviene per contatto diretto ed attraverso le goccioline nasali e faringee (droplets) espulse da persone infette con la fonazione, la tosse e gli starnuti. Nelle forme ad eziologia virale la trasmissione può avvenire attraverso le feci. rcarino\documenti\pri-doc\p_meningite00.doc/0/0/0 PERIODO DI INCUBAZIONE: per la meningite meningococcica varia da a 0 giorni (solitamente 3 giorni), mentre per la meningite causata da Haemophilus influenzae il periodo di incubazione è breve ( giorni). Nella meningite virale il periodo di incubazione varia in funzione dell agente eziologico. REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 3

4 Nel soggetto immunocompetente, le forme più comuni di meningite batterica sono quelle sostenute da Pneumococco, da H. influenzae e Meningococco. La meningite da Pneumococco è in genere conseguenza di interessamento meningeo secondario a propagazione di processi infettivi a partenza dalle vie aeree o dall orecchio, e come tale non è trasmissibile da persona a persona. La meningite da H. influenzae è di pertinenza quasi esclusiva dell età pediatrica. La meningite da Meningococco (Neisseria meningitidis) è quindi l unica che può rappresentare un rischio reale per l operatore sanitario. NOTIFICA: La malattia, virale o batterica, è soggetta a notifica come malattia infettiva di Classe II, da parte del medico che pone la diagnosi, entro ore dall osservazione del caso (moduli di notifica in allegato 3 e 3 bis). La malattia ad eziologia da Haemophilus influenzae è soggetta a notifica come malattia infettiva di Classe V, da parte del medico che pone la diagnosi, entro ore dall osservazione del caso (moduli di notifica in allegato 3 e 3 ter).. SCOPO Fornire agli operatori sanitari:. indicazioni e norme di comportamento per individuare ed isolare precocemente i casi di meningite allo scopo di limitare la trasmissione interumana della malattia. indicazioni e norme di comportamento da adottare in caso di esposizione a pazienti con sospetta meningite. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Operatori Sanitari esposti a pazienti con meningite contagiosa.. TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI, SIMBOLI Caso clinico: persona che presenta i segni ed i sintomi della malattia oggetto dello studio. Contatto (in senso lato): persona che in seguito a vicinanza con una persona infetta, abbia avuto la possibilità di acquisire l infezione. Contatti stretti: soggetti che frequentano regolarmente (quotidianamente) il domicilio del paziente, partners sessuali, compagni di classe, colleghi di lavoro che condividano la stessa stanza, operatori sanitari esposti. Conviventi: tutti coloro che condividono con il paziente la stessa abitazione. Coorti: Sistemazione spaziale per medesima condizione patologica DPI: dispositivo di protezione individuale. E tale qualsiasi dispositivo, indossato dal lavoratore durante la propria attività, atto a proteggerlo dall esposizione a rischi lavorativi (biologici, chimici, fisici, ecc.). Droplets: goccioline con diametro maggiore di 5 micron, emesse parlando starnutendo e tossendo, provenienti dalla faringe e dalle alte vie respiratorie, destinate a depositarsi nel raggio di circa un metro. REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag.

5 Notifica: segnalazione da parte del medico, alle autorità Sanitarie competenti, di qualsiasi malattia infettiva e diffusiva pericolosa per la salute pubblica Precauzioni standard: (CDC 996) sono tali tutte le misure protettive a carattere generale che l operatore sanitario deve mettere in atto sistematicamente quando assiste un paziente, indipendentemente dalla conoscenza dello stato infettivo del paziente stesso (es. lavaggio mani, uso dei guanti, ecc) ( allegato ). Precauzioni Aggiuntive: (CDC 996), sono precauzioni da applicare, in aggiunta alle precauzioni standard, durante l assistenza a pazienti con infezione trasmissibile per via aerea, attraverso droplets nuclei, per contatto (allegato ). SISP: Servizio Igiene e Sanità Pubblica Triage: metodo con il quale si effettua la scelta e l assegnazione di priorità assistenziali ai pazienti di un area critica (area di accoglienza di un Pronto Soccorso) C.I.O.: Commissione Infezioni Ospedaliere SNC: Sistema Nervoso Centrale Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia. Sorveglianza clinica: ricerca giornaliera, in conviventi e contatti di un paziente affetto da malattia trasmissibile, di segni e sintomi riferibili ad essa. 5. RESPONSABILITA L adozione delle misure descritte nel presente documento deve avvenire in maniera sistematica da parte di tutto il personale sanitario infermieristico e medico, nel rispetto delle specifiche competenze professionali ed in relazione alle singole attività descritte nel documento. In dettaglio: Figure professionali Attività Medico Infermiere Operatore di supporto Valutazione segni e sintomi R R C Esecuzione rachicentesi R C C Applicazione misure di isolamento R R C Notifica di malattia infettiva su apposito modulo R R / Identificazione dei contatti R R / Segnalazione alla Dirigenza Medica Ospedaliera e al Servizio di Sorveglianza Sanitaria R R / Legenda R = Responsabile C= coinvolto / =non coinvolto REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 5

6 6. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA Allegato 3 e Allegato 3 bis o 3 ter Paziente in terapia antibiotica da più di 8 ore? Sospetta eziologia batterica SI Segnalazione a Dirigenza Medica Ospedaliera e Servizio Sorveglianza Sanitaria L U.O. di Malattie Infettive propone la profilassi postesposizione (P.E.P) agli operatori sanitari esposti REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 6

7 Il Servizio Igiene e Sanità Pubblica individua i contatti a rischio (familiari,etc.) dell operatore esposto e propone la chemioprofilassi. /0 7. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI. Center for Disease Control Guideline for Isolation Precautions in Hospital Atlanta, U.S.A Control and Prevention of meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, vol Abram S. Benenson Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili sedicesima edizione, DEA editore, 995. Decreto Ministero Sanità 5 dicembre 990 Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive 5. Circolare Ministero della Sanità n. del 3 marzo 998 Misure di profilassi per le esigenze in sanità pubblica. Provvedimenti da adottare nei confronti dei soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti dei loro conviventi. 6. Regione Piemonte ASL 3 Torino Procedura operativa da adottare in caso di esposizione a paziente con sospetta meningite, ARCHIVIAZIONE 8. Presso i reparti e servizi ospedalieri dell AULSS Il presente documento deve essere presente presso tutte le UU.OO. ed i servizi degli ospedali dell AULSS, ed archiviato in luogo facilmente accessibile a tutti gli operatori sanitari. Il documento deve essere reso disponibile durante le visite di controllo effettuate dalla Dirigenza Medica, dal C.I.O., dal Servizio di Prevenzione e Protezione. 8. Presso il C.I.O. dell AULSS Il presente documento deve essere presente presso l ufficio dedicato alla sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere (C.I.O.) dell AULSS. 9. ALLEGATI ALLEGATO : Precauzioni standard ALLEGATO : Precauzioni aggiuntive per le patologie a trasmissione attraverso droplet ALLEGATO 3: Scheda di denuncia obbligatoria di malattia infettiva ALLEGATO 3 bis: Scheda sorveglianza meningiti batteriche ALLEGATO 3 ter: Scheda sorveglianza meningiti virali ALLEGATO : Criteri per l identificazione dei contatti a rischio ALLEGATO 5: Profilassi post esposizione ALLEGATO 6: Scheda di verifica dell applicazione REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 7

8 PRECAUZIONI STANDARD Allegato Si applicano a tutti i pazienti ricoverati in ospedale senza tenere conto del sospetto o della diagnosi di infezione: si applicano al sangue, a tutti i liquidi organici, secrezioni ed escrezioni, cute non intatta e mucose. L operatore deve: ѵ Lavare le mani dopo aver toccato sangue e liquidi biologici, secrezioni, escrezioni; l aver indossato i guanti non riduce la frequenza del lavaggio delle mani ѵ Lavare le mani dopo aver rimosso i guanti ѵ Scegliere tra il lavaggio semplice ed antisettico in relazione al tipo di manovre che si intende compiere o che si è compiuta ѵ Utilizzare appropriati Dispositivi di Protezione (DPI) per le manovre in cui si prevede di contaminarsi (guanti, mascherina, mascherina con visiera, visiera, camici) ѵ Rimuovere i DPI con attenzione ed eliminarli nei rifiuti speciali ѵ Decontaminare gli strumenti riutilizzabili prima di inviarli al processo di disinfezione e/o sterilizzazione ѵ Allontanare la biancheria contaminata proteggendo se stessi e l ambiente ѵ Smaltire correttamente i rifiuti tutelando se stessi, gli altri e l ambiente (non reincappucciare gli aghi, non sraccordare ago-siringa, ecc.) ѵ Impiegare dispositivi per la rianimazione del paziente adeguatamente trattati ѵ Ricorrere alla camera singola se il paziente non è collaborante o può contaminare l ambiente REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 8

9 Settings\marcarino\Documenti\PRI-DOC\P_meningite00.doc/0/0/0 Allegato C and PRECAUZIONI AGGIUNTIVE PER PATOLOGIE TRASMESSE ATTRAVERSO DROPLETS In aggiunta alle precauzioni standard, in caso di assistenza a paziente con sospetta o accertata meningite contagiosa, è necessario: Sistemare il paziente in camera singola o con paziente affetto da stessa patologia. Tenere la porta chiusa e aprire frequentemente le finestre della stanza (almeno volta/ora), per favorire il ricambio d aria, in assenza di ricambio forzato dell aria. Provvedere alla disinfezione di tutte le superfici con clorossidante elettrolitico,8% di cloro attivo libero diluito al 5%. L operatore deve indossare un facciale filtrante FFP in caso di contatto ravvicinato con il paziente; il facciale deve essere eliminato, immediatamente dopo l uso, in contenitore per rifiuti sanitari a rischio infettivo. Limitare i trasporti e lo spostamento del paziente; se possibile far indossare al paziente,durante gli spostamenti, una mascherina chirurgica. REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 9

10 0ALLEGATO 3 C:\Documents and Settings\marcarino\Documenti\PRI-DOC\P_meningite00.doc/0/0/ REGIONE DEL VENETO Comune. Provincia.. SEGNALAZIONE DI MALATTIA INFETTIVA BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA Malattie prevenibili con vaccinazione Difterite Malattia invasiva da H. Inlfluenzae Morbillo Parotite* Pertosse* Poliomielite/Paralisi flaccida acuta< 5 anni Rosolia* Rosolia congenita* Tetano Epatiti virali acute Epatite virale A Epatite virale B Epatite virale C* Altre epatiti virali acute* Malattie gastrointestinali e malattie di origine alimentare e idrica Botulismo Campilobatteriosi* Colera* Criptosporidiosi* Febbre tifoide* Giardiasi* Listeriosi* Malattia da E.coli Patogeno* Paratifo* Salmonellosi* Shigellosi* Tossinfezione alimentare Toxoplasmosi* Trichinosi* Yersinosi* Malattie trasmissibili per via aerea Legionellosi* Malattia invasiva da meningicocco Malattia invasiva da pneumococco* Meningite batterica Tubercolosi* Micobatteriosi non tubercolare** Varicella* Malattie trasmesse da vettori o altre zoonosi anche importate Brucellosi* Echinoccosi* Encefalite trasmessa da zecche* Encefaliti virali* Febbre gialla Febbre ricorrente epidemica Leishmaniosi* Leptospirosi* Malaria* Malattia di Lyme* Rabbia Rickettsiosi* Altre malattie gravi e importanti Antrace Febbri emorragiche virali Malattia di Creutzfeldt-Jacob* Peste Tifo esantematico Tularemia* Vaiolo DATI RELATIVI AL PAZIENTE Codice SSN Cognome Nome. Sesso: M F Comune o Stato Estero di nascita... Provincia. Data di nascita Età. Domicilio: Comune o Stato Estero. Provincia.. Indirizzo:.. Residenza (se diversa dal domicilio) Comune o Stato Estero. Provincia.. Indirizzo:.. Senza fissa dimora Recapito telefonico Collettività frequentata.. Gravidanza SI (mesi ) NO non noto Data inizio sintomi.. Ricovero in luogo di cura SI NO Criterio diagnostico: clinico sierologico microscopico colturale altro materiale. Altri casi correlati SI (n ) NO non noto Commenti. DATI RELATIVI AL MEDICO Cognome.. Nome Telefono Data Altro* * Comunicazione per via ordinaria non oltre le 8 ore al Servizio Igiene e Sanità Pubblica, via Frattini 3705 (VR) Comunicazione immediata non oltre le ore al Servizio Igiene e Sanità Pubblica Telefono Fax sisp@aulsslegnago.it Le caselle corrispondenti alle varie opzioni dovranno essere contrassegnate con una X. ATTENZIONE: Copia della Segnalazione di Malattia Infettiva deve essere inviata alla Dirigenza Medica e all ICI. :\ Settings\marcarino\Documenti\PRI-DOC\P_meningite00.doc/0/0/0 REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 0

11 Allegato 3 bis Scheda di denuncia obbligatoria Settings\marcarino\Documenti\PRI-DOC\P_meningite00.doc/0/0/0 Istituto Superiore di Sanità Lab. B.M.M. V.le R. Elena Roma Tel (06)70088 Regione Veneto Dipartimento Igiene Pubblica S.Croce Venezia Tel. (0)7900 Fax (0)797 Sorveglianza delle Meningiti batteriche Ministero della Salute D.G.S.I.P. Via Sierra Nevada Roma Tel. (06)59985 Regione: VENETO ULSS d d data compilazione dddddd gg mm aa Nome compilatore Ospedale di: Inform azioni sul paziente Cognome Recapito Tel. Reparto: Nome Sesso M F Età dd Se inferiore ad un anno, in mesi dd Indirizzo domicilio abituale Occupazione Studente Militare 3 Sanitario Altro (..) Vaccinato contro la specifica patologia: SI NO I Ignoto Data ricovero dddddd Stato di immunodepressione gg mm aa SI NO Contatto con un caso di meningite nei 30 giorni prima dell inizio dei sintomi SI NO Quadro clinico Meningite Meningite+sepsi Altro (.) Liquor Purulento Torbido 3 Limpido Non eseguito Diretto Neg. Pos. (.) Non eseguito Coltura Neg. Pos. (.) Non eseguito Ricerca antigeni nel liquor e/o nel sangue HIB Negativo Positivo Non eseguito Meningococco Negativo Positivo Non eseguito Pneumococco Negativo Positivo Non eseguito Streptococco Negativo Positivo Non eseguito Agente eziologico (* specificare il sierogruppo) HIB Meningococco* (..) 3 Pneumococco*(.) Streptococco Listeria Micobatterio tubercolare Altro (.) Non identificato Materiale di isolamento Liquor Sangue 3 Altro (.) Condizioni del paziente Deceduto Guarito 3 Esiti (..) Profilassi dei contatti per il Meningococco Profilassi dei contatti N Non eseguita Se sì Entro h Tra e 8 h 3 Oltre 8h Con: Sulfamidici Rifampicina Altro (.) 3 Per Meningococco Haemophilus influenzae Pneumococco sensibilità a: Penicillina Cefotaxim e Ceftriaxone Ampicillina Amoxiclavulanico CAF Rifampicina Vancomicina REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag.

12 Allegato 3 ter Istituto Superiore di Sanità Lab. B.M.M. V.le R. Elena Roma Tel Regione Veneto Dipartimento Igiene Pubblica S.Croce Venezia Tel. (0)7900 Fax (0)797 Sorveglianza delle Meningiti virali Ministero della Salute D.G.S.I.P. Via Sierra Nevada Roma Tel. (06)59985 Regione: VENETO ULSS d d data compilazione dddddd gg mm aa Nome compilatore Ospedale di: Informazioni sul paziente Cognome Recapito Tel. Reparto: Nome Sesso M F Età dd Se inferiore ad un anno, in mesi dd Indirizzo domicilio abituale Occupazione Studente Militare 3 Sanitario Altro (..) Vaccinato contro la specifica patologia: SI NO I Ignoto Data ricovero dddddd Stato di immunodepressione gg mm aa SI NO Contatto con un caso di meningite nei 30 giorni prima dell inizio dei sintomi SI NO Quadro clinico Meningite Meningite+sepsi Altro (.) Liquor Purulento Torbido 3 Limpido Non eseguito Diretto Neg. Pos. (.) Non eseguito Coltura Neg. Pos. (.) Non eseguito Ricerca antigeni nel liquor e/o nel sangue HIB Negativo Positivo Non eseguito Meningococco Negativo Positivo Non eseguito Pneumococco Negativo Positivo Non eseguito Streptococco Negativo Positivo Non eseguito Agente eziologico (* specificare il sierogruppo) HIB Meningococco* (..) 3 Pneumococco*(.) Streptococco Listeria Micobatterio tubercolare Altro (.) Non identificato Materiale di isolamento Liquor Sangue 3 Altro (.) Condizioni del paziente Deceduto Guarito 3 Esiti (..) Profilassi dei contatti per il Meningococco Profilassi dei contatti N Non eseguita Se sì Entro h Tra e 8 h 3 Oltre 8h Con: Sulfamidici Rifampicina 3 Altro (.) Per Meningococco Haemophilus influenzae Pneumococco sensibilità a: Penicillina Cefotaxime Ceftriaxone Ampicillina Amoxiclavulanico CAF Rifampicina Vancomicina REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag.

13 Allegato CRITERI PER L IDENTIFICAZIONE DEI CONTATTI A RISCHIO Sono da ritenersi CONTATTI A RISCHIO solo quelli ravvicinati e ripetuti e che abbiano esposto l operatore a secrezioni orali del paziente, ovvero: - conviventi - amici o familiari con contatti intimi o con condivisione dello stesso ambiente per oltre -5 ore/settimana - persone che abbiano eseguito manovre rianimatorie (ventilazione bocca a bocca, intubazione endotracheale, gestione di cannula endotracheale) - personale di laboratorio E controindicata la ricerca sistematica dei portatori sani nel personale sanitario. REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 3

14 Allegato 5 Meningite PROFILASSI Meningococcica POST-ESPOSIZIONE (P.E.P.) Ai contatti identificati come a rischio deve essere offerta la profilassi post esposizione (P.E.P); questa va iniziata entro ore e mai oltre giorni. Rifampicina 600 mg per os ogni ore per giorni (non utilizzare in gravidanza) oppure Ciprofloxacina 500 mg. per os in unica somministrazione (non utilizzare nei bambini ed in gravidanza) oppure Ceftriaxone 50 mg i.m. in unica somministrazione oppure Azitromicina 500 mg cpr per os in unica somministrazione Meningite da Haemophilus influenzae Rifampicina 0 mg/kg per os ogni ore per giorni (non utilizzare in gravidanza e non superare la dose di 600 mg). Per bambini maggiori di un mese di età 0 mg/kg per os ogni ore per giorni Vaccinazione: Esiste un vaccino antimeningococcico polisaccaridico tetravalente, somministrabile s.c. in dose unica; la vaccinazione per il personale sanitario non e indicata, tranne che in particolari situazioni (focolai epidemici). La vaccinazione può essere offerta al personale di laboratorio che manipoli abitualmente sostanze contaminate. Il vaccino evoca una risposta protettiva dal 7 al 0 giorno e la risposta anticorpale è relativamente breve (3 anni). REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag.

15 Allegato 6 REV. 0 Dirigenza Medica Ospedaliera U.O. Malattie Infettive - Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale Pag. 5