Medico. Azione Quesito Clinico. Interpretazione Selezione dell esame. Refertazione. Richiesta dell esame. Analisi. Raccolta del campione.

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Tommasa Giada Rossi
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1 Medico Azione Quesito Clinico Interpretazione Selezione dell esame Richiesta dell esame Raccolta del campione Identificazione Refertazione Analisi Preparazione Trasporto Lundberg s Loop

2 Test diagnostici Test diagnostici Test di iniziali di approfondimento monitoraggio Dati clinici Ipotesi iniziali Riduzione delle ipotesi Conferma delle ipotesi Trattamento Esclusione Schematizzazione delle finalità e dei momenti d intervento degli esami di laboratorio nel processo diagnostico

3 Medicina di laboratorio Scienze di base Gestione Organizzazione Tecnologia Clinica La medicina di laboratorio come disciplina "ponte" fra scienze di base e clinica.

4 Grandezze etiche variabili Bene collettivo Bene individuale Dati Analitici Contatto fra reparti Referto Interpret Referto Interpret specifico Consul. Diagnost. Rappresentazione diagrammatica dell'etica del laboratorio medico nella diagnostica: comportamento di due variabili etiche, il bene individuale e il bene collettivo, nel caso della professionalità impegnata nel lavoro di laboratorio.

5 LA FINESTRA DIAGNOSTICA

6 D sc C sl B A tl tc TEMPO

7 Introduzione Produzione Liquidi Extracellulari Liquidi Intracellulari Eliminazione extrarenale Eliminazione extravasale Eliminazione renale Modello elementare a compartimenti applicabile alla maggior parte delle sostanze che si analizzano in laboratorio

8 Clll Cellula del dlmiocardio indenne id Clll Cellula del dlmiocardio necrotica Enzima intracellulare Enzima in circolo Plasma Plasma Modello biodinamico elementare per la ricerca e quantificazione dei marker di lesione cellulare nel plasma ed altri liquidi biologici (esempio di marker di lesione del miocardio).

9 Entrata nel sistema linfatico Rilascio Entrata nel sangue Distribuzione (spazio (p interstiziale) (spazio intravascolare) ad altri liquidi corporei Degradazione autolitica i Catabolismo localel Clearance sistemica Schematizzazione della distribuzione e demolizione di una sostanza intracellulare fuoriuscita da una cellula e penetrata nei compartimenti extracellulari

10 Cellula lesa Cellula normale Spazio interstiziale K 1 K 2 Spazio intravasale K 5 K 1 Cell. ematica K 3 K 9 K 7 Eliminazione Vie linfatiche K 6 (?) Eliminazione Schema diagrammatico della distribuzione di una sostanza fuoriuscita dalle cellule

11 a b c ero /L di sie U/ CPK AST Ore dalla legatura della coronaria Le fasi di incremento (a), di picco (b) e di decremento (c) di due marker di lesione (gli enzimi AST e CPK) nel siero dopo infarto sperimentale acuto del miocardio nel cane indotto mediante legatura della coronaria circonflessa sinistra

12 Fattori che regolano la fuoriuscita dei marcatori di lesione dalla cellula e la loro permanenza nei liquidi organici Gradiente di attività (concentrazione) fra cellula e spazi extracellulari Peso molecolare Localizzazione intracellulare Tempo di attraversamento del plasma Demolizione Vie di eliminazione

13 Cause di fuoriuscita delle molecole dalle cellule 1) Modificazioni dell apporto di ossigeno a) ipossia e anossia b) ridotto afflusso e ischemia c) il paradosso dell ossigeno 2) Modificazioni dell apporto di substrati a) digiuno b) deplezione dei glucidi c) alterato bilancio proteico 3) Modificazioni del metabolismo cellulare a) inibizione della glicolisi b) inibizione delle ossidazioni c) disaccoppiamento della fosforilazione ione ossidativaa d) inibizione della sintesi proteica e) induzione enzimatica 4) Modificazioni delle strutture cellulari a) azione dei detergenti b) alterazioni del citoscheletro c) perossidazione lipidica d) squilibri elettrolitici

14 K K Na Na ATP K Na Ca ATP K Na Ca Π Ca Π Ca Π Π CITOPLASMA K PROTEINE DI MEMBRANA FILAMENTO CONTRATTILE ATP 0 Ca Π K Ca ENZIMI Na Π Na INTERSTIZIO Sh Schema dll della patogenesi idll delle alterazioni biochimico-strutturali che portano alla fuoriuscita di enzimi dalla cellula

15 ISCHEMIA DEFICIT ENERGETICO INSUFFICIENZA POMPA IONICA IONI (K, FOSFATI..) PERDITA CONTROLLO METABOLICO DANNO REVERSIBILE DANNO IRREVERSIBILE MORTE CELLULARE Fuorius scita dalla ce ellula SCOMPENSO METABOLICO DANNO DI MEMBRANA METABOLITI (LATTATO, ADENOSINA..) Macromolecole (enzimi, mioglobina, troponine etc ) NECROSI TISSUTALE

16 Concentr razione plasm matica ug/l Liber razione di mioglobina ne el tessuto mg g/dl Tempo (h) Analisi della cinetica della mioglobina nel siero dopo infarto del miocardio secondo un modello a due compartimenti. Area viola: quantità totale di mioglobina liberata nell'area infartuale

17 Giorni Curve di andamento della proteina C reattiva nella pancreatite acuta di diversa gravità: ( -- forma leggera; 0--0 forma grave: nell'area grigia è indicato l'intervallo di variazione per la casistica esaminata)

18 Fonti tissutali di alcuni marker di lesione d organo Marker Ad elevata specificità Fonte tissutale principale Fonti tissutali minori Alanina aminotransferasi α-amilasi, isoenzima pancreatico Fegato Pancreas Muscolo scheletrico Creatinchinasi, isoenzima MB Cuore Muscolo scheletrico γ-glutamiltransferasi Fegato/Vie biliari Pancreas, rene Lattatodeidrogenasi, isoenzima I Cuore Eritrociti, rene Emoglobina Eritrociti Lipasi Pancreas Fosfatasi acida prostatica Prostata Eritrociti,,piastrine A bassa specificità Fosfatasi alcalina Fegato/Vie biliari, osso, rene Intestino, rene α-amilasi Aspartato aminotransferasi Creatinchinasi Pancreas, ghiandole salivari Fegato, muscolo scheletrico, cuore Muscolo scheletrico, cuore Intestino, tratto genitale femminile Rene Lattatodeidrogenasi Fegato, muscolo scheletrico Varie Sistema nervoso

19 Distribuzione ib i zonale a livello ll epatico di alcuni enzimi i specifici del metabolismo egli aminoacidi Negli epatociti periportali Alanina-aminotransferasi Aspartato-aminotrasferasi γ-glutamiltransferasi Carbamoilfosfato sintetasi Negli epatociti perivenosi Glutamato deidrogenasi Glutamina sintetasi Ornitinoaminotransferasi

20 IONI MACROMOLECOLE Livelli Pl lasmatici METABOLITI Ore dall inizio del dolore toracico

21 PROTEINE DEL MIOCARDIO Mioglobina Actina, Miosina CK, AST Troponina LDH

22 RELAT ATIVE CONC CENTR RATION Myoglobin Troponin CK, AST LDH Normal Hours Days TIME AFTER INFARCT

23 Schematizzazione della provenienza di enzimi e di isoenzimi i i dalle strutture cellulari l

24 r Marker precoce Conce entrazione dei marker Marker tardivo Finestra diagnostica del marker precoce Finestra diagnostica del marker tardivo Tempo dalla lesione

25 Co oncentrazion ne enzimi ne el sangue CPK LAD Conc. critica CPK Conc. critica LAD Giorni all inizio del dolore toracico Finestre diagnostiche Finestre diagnostiche per la creatinchinasi (CPK) e la latticodeidrogenasi (LAD) nell infarto miocardico.

26 U/L Colica Biliare GGT ALP AST - ALT ALP - GGT Finestre diagnostiche Giorni Comportamento di enzimi epatici utilizzati come marker di lesione nell ittero ostruttivo

27 Normale Stadio della neoplasia In situ Infiltrante Con metastasi In remissione Recidiva Concentraz zione nei liqu uidi biologic ci Concen rilevab ntrazione cri bile del mark itica o variaz ker zione 0 A B C D E F Tempo Schema illustrante l ampiezza delle finestre diagnostiche in funzione della gravità delle lesioni

28 4 Concentr razione del marker Concentrazione critica o variazione rilevante del marker Finestre diagnostiche 4 S h ill t t l i d ll fi t di ti h i f i Schema illustrante l ampiezza delle finestre diagnostiche in funzione della gravità delle lesioni.

29 trazione Concent Livello critico Linea di base Finestra diagnostica di marcatore aspecifico Finestra diagnostica di marcatore specifico

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