Regione. Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari. QuadERni scientifici Aress n. 2 / Piemonte

Transcript

1 A Regione Piemonte r e s s Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari QuadERni scientifici Aress n. 2 / 2009 Tavolo A.Re.S.S. delle Terapie Intensive Emergenza Intraospedaliera: un progetto regionale di miglioramento del percorso clinicoorganizzativo Tavolo A.Re.S.S. delle Terapie Intensive Appropriatezza Organizzativa Criteri guida e proposte operative Progetto: Modelli di riordino semplificazione procedure burocratiche nell ambito dell accesso, della qualità e della trasparenza dei servizi sanitari

2

3 Quaderni scientifici Aress 2 Tavolo A.Re.S.S. delle Terapie Intensive Emergenza Intraospedaliera: un progetto regionale di miglioramento del percorso clinico organizzativo Tavolo A.Re.S.S. delle Terapie Intensive Appropriatezza Organizzativa Criteri guida e proposte operative Progetto: Modelli di riordino semplificazione procedure burocratiche nell ambito dell accesso, della qualità e della trasparenza dei servizi sanitari Dicembre 2009

4 QUADERNI SCIENTIFICI ARESS n. 2 / 2009 Direttore editoriale e scientifico: Oscar Bertetto Coordinamento editoriale: Claudio Risso Segreteria di redazione: Monica Viale Progetto grafico e impaginazione: Iniziative Editoriali Moncalieri (Torino) Stampa: Cast Moncalieri (Torino) Politeia Edizioni Torino

5 Indice PARTE I Tavolo A.Re.S.S. delle Terapie Intensive Emergenza Intraospedaliera: un progetto regionale di miglioramento del percorso clinico organizzativo Premessa: il problema e i dati epidemiologici L iniziativa dell AReSS nel contesto del PSR Modelli organizzativi e Linee Guida Il Rapid Response System 2. Le Linee Guida NICE 3. Le Linee Guida SIAARTI IRC La situazione in Piemonte (Settembre 2007) Un modello di applicazione del RRS: l esperienza dell AOU S. Luigi Gonzaga Le Linee Guida Organizzative regionali Organizzazione dei sistemi di risposta alle emergenze cliniche intraospedaliere A. Piano di risposta alle emergenze cliniche B. Raccolta dati C. Programmi di formazione D. Il risultato atteso Il progetto formativo Obiettivo generale Articolazione del progetto 1. Modulo A: Convegno scientifico 2. Modulo B: Corso Referenti 3. Modulo C: Corso METal Il Coordinamento Regionale Il Gruppo Tecnico Regionale 2. Il Centro di Monitoraggio Bibliografia

6 PARTE II Tavolo A.Re.S.S. delle Terapie Intensive Appropriatezza Organizzativa Criteri guida e proposte operative 1. Il contesto regionale: ruolo ed azioni dell ARESS Il problema Il gruppo GiViTI Il Progetto Margherita La raccolta dati Il rapporto 5. Appropriatezza d uso della terapia intensiva a) Appropriatezza dell ammissione b) Appropriatezza della giornata di degenza 6. Livelli di assistenza Assistenza erogata Assistenza erogabile 7. Valutazione e miglioramento dell appropriatezza dei ricoveri in Terapia Intensiva a) Progetto formativo b) Risultato atteso e indicatori Progetto StARTPiemonte Studio sull appropriatezza dei ricoveri in terapia intensiva Rapporto finale Obiettivi dello studio Gruppo di studio Schede di raccolta dati Petalo StART Scheda web StART Centri partecipanti

7 Studio sull appropriatezza dei ricoveri in terapia intensiva Rapporto Strutturale Regione Piemonte Descrizione del progetto Metodologia Struttura Personale Tipologia letti Scenario 1: limitazioni dovute all attrezzatura e agli infermieri Scenario 2: limitazioni dovute all attrezzatura, agli infermieri e alla disposizione delle stanze Scenario 3: tutti i letti del reparto occupati (sia H che L) Bibliografia PARTE III Progetto: Modelli di riordino semplificazione procedure burocratiche nell ambito dell accesso, della qualità e della trasparenza dei servizi sanitari 1. Gruppo di lavoro Premessa Ambito di ricerca Indagine sulle procedure oggetto di studio Procedura di rilascio/rinnovo patenti di guida presso commissioni mediche locali 4.2. Procedura di pagamento/esenzione tickets 4.3. Procedura per garantire continuità assistenziale del paziente dimesso con necessità d uso di protesi/ausili 5. Elaborazione dei dati d indagine Elaborazione dati nella procedura di rilascio/rinnovo patenti di guida presso le Commissioni mediche locali

8 5.2. Proposta di interventi nella procedura di rilascio/rinnovo patenti di guida presso le Commissioni mediche locali 5.3. Modello di riordino proposto nella procedura di rilascio/rinnovo patenti di guida presso le Commissioni mediche locali 5.4. Elaborazione dati nella procedura di rilascio esenzioni tickets per patologia 5.5. Proposta di interventi nella procedura di rilascio esenzioni tickets per patologia 5.6. Modello di riordino nella procedura di rilascio esenzioni tickets per patologia 5.7. Elaborazione dati nella procedura per garantire la continuità assistenziale del paziente dimesso con necessità d uso di protesi/ausili 5.8. Proposta di interventi nella procedura per garantire la continuità assistenziale del paziente dimesso con necessità d uso di protesi/ausili 5.9. Modello di riordino nella procedura per garantire la continuità assistenziale del paziente dimesso con necessità d uso di protesi/ausili Allegato 1 INDAGINE PROCEDURE DI EROGAZIONE SERVIZI SANITARI Procedure di rilascio/rinnovo patenti di guida presso Commissioni Mediche locali Procedura di pagamento/esenzione tickets Procedura per garantire la continuità assistenziale del paziente dimesso con necessità d uso di protesi/ausili

9 Tavolo A.Re.S.S. delle Terapie Intensive Emergenza Intraospedaliera: un progetto regionale di miglioramento del percorso clinico organizzativo A cura di Giulio Radeschi Coordinatore del Gruppo di Lavoro Composizione del Gruppo di Lavoro AReSS Luigina CAPRA Anestesista Rianimatore Alba Giorgio CARBONE Medico d Urgenza Torino Eleonora COSTANZO Anestesista Rianimatore Asti Angelo D ERRICO Epidemiologo Torino Barbara FRACCHIA Psicologo Segreteria AReSS Annachiara GUIOTTO CPSE Rivoli Alessandro MASTROIANNI Anestesista Rianimatore Chieri Grace RABACCHI Direzione Sanitaria AReSS Annachiara TROMPEO Anestesista Rianimatore Torino Vincenzo SEGALA Anestesista Rianimatore Torino Nicoletta VIVALDI Anestesista Rianimatore Alessandria Coordinatore Giulio RADESCHI Anestesista Rianimatore Orbassano

10 Premessa: il problema e i dati epidemiologici I pazienti che si ricoverano in ospedale credono di trovarsi in un luogo sicuro dove loro e i loro famigliari ritengono che riceveranno le migliori cure possibili; essi sono sicuri che se le loro condizioni dovessero peggiorare si trovano già nel posto migliore per un pronto ed efficace trattamento. Adesso vi sono evidenze del contrario. Pazienti che si ammalano, o che peggiorano, acutamente potrebbero ricevere cure subottimali. Ciò può accadere o perché il deterioramento non è riconosciuto o perché, nonostante il peggioramento clinico, segni e sintomi vengono sottovalutati, o perché non vengono messe in atto azioni in tempi sufficientemente rapidi. La comunicazione e la documentazione sono spesso carenti; può mancare l esperienza e i provvedimenti degli esperti in critical care, incluso il trasferimento in terapia intensiva, possono essere ritardati. (Mary Armitage, Guideline Development Group Chair National Institute for Health and Clinical Excellence) La mortalità ospedaliera prevenibile è assunta da numerosi sistemi qualità come indicatore globale di performance ospedaliera, (BMJ 1999, NEJM 2001). L ospedale, pur essendo una struttura istituzionalmente deputata alla diagnosi e cura dei pazienti acuti ricoverati, può paradossalmente fallire nella gestione complessiva degli eventi critici che vanno dal deterioramento, più o meno rapido, delle condizioni generali sino all arresto cardiaco. I dati epidemiologici della letteratura mondiale attualmente disponibili stimano una incidenza dell arresto cardiaco intraospedaliero compresa tra 1 e 5 eventi/1.000 ricoveri/anno; il National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR), il più grande registro arresti cardiaci del mondo, quello nordamericano, riporta una incidenza pari a 0,175 casi per posto letto/anno negli Stati Uniti. Gli esiti clinici non sono confortanti: da diversi anni, nonostante tutti gli sforzi organizzativi per migliorare l organizzazione della risposta all emergenza all interno degli ospedali, la sopravvivenza alla dimissione non va oltre il 18%, a fronte di un recupero del circolo spontaneo nel 47% dei casi. Questo dato molto preoccupante è parzialmente giustificato dalle caratteristiche della popolazione ospedalizzata che, ovviamente, sono diverse dalla popolazione generalmente considerata: l età è sempre più avanzata, le condizioni cliniche sono mediamente più gravi e spesso risultano concomitanti più patologie ed affezioni non cardiache (sepsi, insufficienza d organo preesistente, neoplasie, riacutizzazioni di patologie croniche od evolutive, stroke, ecc.). La comorbilità quindi è uno dei fattori che condizionano negativamente la sopravvivenza all arresto cardiaco intraospedaliero. Esso però, pur rappresentando la fase finale di più eventi morbosi, non deve per questo essere considerato inevitabile. Va aggiunta infatti l osservazione che l arresto cardiaco, quando si verifica in pazienti ricoverati nei reparti di degenza

11 ordinaria, è raramente una morte cardiaca improvvisa; nel 75 80% dei casi è preceduto da alterazione dei parametri fisiologici ed è quindi potenzialmente evitabile; inoltre in letteratura è descritto che evidenti segni di allarme sono presenti fin da 8 ore prima nel 90% degli arresti cardiaci, nel 50% delle morti impreviste e nel 70% dei ricoveri inattesi in ICU. Purtroppo molto spesso queste alterazioni non vengono prontamente riconosciute dal personale dei reparti oppure vengono sottovalutate, interpretate in modo erroneo o trattate in maniera inappropriata. E stato infine dimostrato che più del 50% dei pazienti ricoverati nei reparti ordinari ricevono un trattamento considerato al di sotto dello standard previsto e tutto ciò genera ammissioni in terapia intensiva potenzialmente evitabili (fino al 41%), degenze prolungate ed esiti clinici peggiori. Per tutti questi motivi una letteratura internazionale sempre più imponente, enfatizza la necessità di ridisegnare ogni modello organizzativo di risposta alle emergenze intraospedaliere basato sulla precocità del riconoscimento dei segni e sintomi premonitori, sulla tempestività e l appropriatezza delle cure ai pazienti acuti e quindi finalizzato alla prevenzione dell arresto cardiaco. Questa è la direzione verso la quale sono già orientate le attuali linee guida di rianimazione cardiopolmonare e le raccomandazioni relative alla gestione dei pazienti acuti ricoverati in ospedale: le Guidelines NICE 50, e le Raccomandazioni SIAARTIIRC.

12 L iniziativa dell AReSS nel contesto del PSR Il Piano Sociosanitario Regionale approvato con DGR del 24 Ottobre 2007 stabilisce l opportunità di individuare aree prioritarie per le quali è necessario approntare apposite strategie di azione e specifici programmi di intervento, con particolare riferimento agli interventi sanitari in rete e fra questi, all area delle emergenze quali il Sistema di emergenza territoriale 118, i Dipartimenti di Emergenza e Pronto Soccorso. L Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (AReSS) nel 2007 ha istituito un Tavolo Regionale per mettere in rete le Terapie Intensive del Piemonte con lo scopo di valutare e uniformare i Percorsi DiagnosticoTerapeutici Assistenziali (PDTA) di alcune situazioni o patologie, ritenute prioritarie, secondo criteri di appropriatezza clinica e organizzativa. Tra queste sono state individuate l Emergenza Clinica Intraospedaliera e l arresto cardiaco, con la consapevolezza che solo affrontando, riorganizzando, migliorando i percorsi integrati di cura (PIC) è possibile garantire la sicurezza dei pazienti ricoverati, la qualità dell assistenza negli ospedali e la prevenzione degli eventi avversi. Il Gruppo di lavoro appositamente costituito ha compreso in una ottica di lavoro multidisciplinare e multiprofessionale alcuni anestesisti rianimatori, un medico d urgenza, un epidemiologo ed un coordinatore infermieristico. Il Gruppo, preso atto delle evidenze scientifiche relative alla necessità di migliorare la risposta all arresto cardiaco e soprattutto di adottare misure organizzative in grado di prevenirlo, ha preliminarmente esaminato i modelli organizzativi suggeriti dalla letteratura internazionale, le Linee Guida più recenti sull argomento quali quelle inglesi e quelle italiane. Si è reso necessario a questo punto valutare la situazione attuale in Piemonte e lo si è fatto analizzando le informazioni derivanti da indagini conoscitive effettuate da Enti ed Associazioni Scientifiche mediante questionari diversi ma complementari ed infine ha cercato di acquisire i Piani di Risposta alle Emergenze Cliniche Intraospedaliere con una richiesta ufficiale alle Direzioni Sanitarie delle Aziende di tutto il Piemonte. Sulla base di queste valutazioni complessive, descritte più avanti, il Gruppo di Lavoro ha successivamente elaborato strategie di miglioramento e modelli organizzativi, ed ha delineato un percorso formativo generale da destinare al personale sanitario delle Aziende Sanitarie, meglio dettagliato nel capitolo specifico. Il documento finale dell AReSS preso atto che l analisi dei piani di risposta ottenuti documenta, pur con qualche eccezione, una diffusa debolezza strutturale e funzionale dell emergenza intraospedaliera, propone un Piano Strategico regionale che dovrebbe basarsi su: 1. standard minimi regionali, con modelli organizzativi da attuare in steps successivi, in accordo con quanto contenuto nelle Raccomandazioni SIAARTIIRC per le emergenze intraospedaliere di Ottobre 2007; 2. realizzazione di un progetto formativo globale, destinato in una prima fase al personale sanitario dei reparti di degenza ordinaria; si prevede che possa essere necessario, in un momento successivo, una formazione avanzata mediante tecniche di macrosimulazione, dedicata al personale medico ed infermieristico che deve ga 10

13 rantire la risposta; programmazione di una modalità di miglioramento della qualità, basato su una raccolta dati degli arresti cardiaci intraospedalieri; essa è ritenuta indispensabile per misurare i dati epidemiologici regionali e compararli con quelli nazionali ed internazionali; istituzione di un osservatorio regionale costituito da un gruppo di coordinamento permanente per l emergenza intraospedaliera, allo scopo di garantire continuità di valutazioni e monitoraggio delle azioni progettuali e formative ed interventi di supporto tecnicoscientifico alle Aziende Sanitarie; istituzione di referenti per l emergenza intraospedaliera in ogni azienda sanitaria. Il piano strategico proposto dall Agenzia Regionale è stato valutato ed approvato dall Assessorato alla Salute per essere quindi adottato con apposita Delibera di Giunta Regionale (DGR del 27/10/08). I contenuti del documento sono descritti al capitolo Le Linee Guida Organizzative regionali, pagina

14 Modelli organizzativi e Linee Guida 1. Il Rapid Response System Una recente Consensus Conference internazionale, alla quale hanno partecipato esperti di tutto il mondo, pubblicata in Critical Care Medicine, ottobre 2006, ha rivisitato i modelli organizzativi più diffusi sviluppati in diverse realtà locali di diversi paesi (Australia, Nord America ed Europa). Sono state esaminate le varie modalità di risposta alle emergenze intraospedaliere aventi tutte l obiettivo di prevenire l arresto cardiaco mediante il pronto riconoscimento del deterioramento clinico che caratterizza il paziente critico ed il rapido allertamento di équipe di esperti che forniscono la risposta. Il documento di consenso internazionale riassume le definizioni, e soprattutto sistematizza e propone il modello definito Rapid Response System (R.R.S.) quale approccio razionale universale alle emergenze intraospedaliere; tale sistema globale di risposta rapida deriva dalla articolazione ed implementazione di quattro ambiti: a. Braccio afferente: è costituito dal personale sanitario del reparto di degenza nel quale è ricoverato il paziente. L accento è posto sulla necessità di saper intercettare precocemente il paziente critico attraverso l osservazione periodica di segni vitali selezionati ed attivare rapidamente la risposta sulla base di criteri di allarme specifici e codificati in ogni ospedale (track and trigger). I criteri di attivazione possono comprendere parametri ed osservazioni oggettive e soggettive e sono riconducibili a tre principali sistemi: a parametro singolo, tipo MET (Medical Emergency Team) nei quali la variazione anche di un solo parametro è sufficiente ad attivare la risposta, a parametri multipli, tipo PART (Patient at Risk Team) che prevedono la contemporanea presenza di due o tre alterazioni fisiologiche a punteggio aggregato (MEWS); in questi modelli viene assegnato un punteggio ad ogni alterazione di ogni parametro considerato in relazione al grado di discostamento dai valori normali. Se il punteggio supera un valore prestabilito viene allertato il sistema di risposta mentre per punteggi inferiori vengono messe in atto procedure diverse quali l allertamento del medico di reparto o l incremento della frequenza di monitoraggio. Nessuno di questi sistemi ha dimostrato finora una evidente superiorità dell uno sull altro e l analisi di tutti questi sistemi fatta in metanalisi dice che non c è ancora un trigger ideale. b. Braccio efferente: costituito dalla risposta rapida all evento da parte di un team composto da un medico ed un infermiere, in possesso di competenze avanzate di rianimazione cardiopolmonare e di gestione di pazienti critici (M.E.T.), dotato di adeguati supporti tecnologici, addestrato nella gestione delle risorse impiegate (umane, tecnologiche) e ad interagire con il paziente, i parenti, i curanti (medici ed infermieri). In alcuni paesi la risposta del sistema è graduale e comprende l intervento iniziale di un infermiere di rianimazione (RRT Rapid Response Team) e quella successiva, se necessaria, del medico. In altri paesi ancora i modelli di risposta comprendono an 12

15 che, ad integrazione, il CCO (Critical Care Outreach), sistema che prevede il controllo programmato, ad intervalli prestabiliti, dei pazienti trasferiti dalla Rianimazione in reparti di degenza. c. Miglioramento continuo della qualità: qualunque sia il modello messo in atto e fondamentale garantire un area di miglioramento mediante revisione critica degli eventi, la raccolta dati e la periodica analisi per predisporre interventi migliorativi. d. Governo clinico ed organizzativo: è costituito da un gruppo di operatori (commissione, comitato) che sovraintende alla progettazione ed alla supervisione di tutte le funzioni del sistema, ivi comprese la formazione del personale ed il mantenimento delle competenze acquisite, la valutazione periodica dell efficacia del sistema e la gestione delle risorse. Fig. 1: Struttura del RRS Fig. 2: Modified Early Worning Score 13

16 2. Le Linee Guida NICE Il National Institute for Health and Clinical Excellence inglese ha pubblicato in luglio 2007 le linee guida per il riconoscimento e la risposta ai problemi acuti dei pazienti ricoverati in ospedale. Il documento enfatizza la necessità di a. definire un percorso di cura sin dall ammissione in ospedale ed in particolare osservare e registrare le condizioni cliniche dei pazienti rilevando almeno un set minimo di parametri che comprendono la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la frequenza respiratoria, la saturazione in ossigeno, la coscienza e la temperatura; b. disporre di un piano scritto che precisi il piano di monitoraggio e quindi, oltre ai parametri fisiologici che devono essere misurati e registrati, la frequenza di rilevazione (almeno ogni dodici ore); c. identificare i pazienti le cui condizioni cliniche si stanno deteriorando o, che sono a rischio di deterioramento, mediante la definizione di un sistema track and trigger ; d. definire una strategia di risposta graduale ai bisogni dei pazienti sulla base di tre livelli di rischio (basso, medio, alto) ai quali corrispondono interventi incrementali che comprendono l aumento della frequenza di rilevazione, la chiamata del medico di reparto ed infine l allarme al team di risposta. Le linee guida suggeriscono ancora, ove possibile, livelli di ricovero incrementali. Graded response strategy Lowscore group Increase frequency of observations and alert the nurse in charge Mediumscore group Urgent call to team with primary medical responsibility for the patient Highscore group Simultaneous call to personnel with core competencies for acute illness Emergency call to team with critical care competencies and diagnostic skills 3. Le Linee Guida SIAARTI IRC La SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva) ed IRC (Italian Resuscitation Council), quest ultima a composizione multidisciplinare e multiprofessionale, hanno pubblicato le Raccomandazioni per l organizzazione della risposta alle emergenze Intraospedaliere (Minerva Anestesiologica Ottobre 2007). Esse scaturiscono dalla analisi delle realtà organizzative degli ospedali italiani, come sono emerse dopo una indagine nazionale effettuata nel 2005, e dalla valutazione della letteratura disponibile. La finalità delle raccomandazioni italiane è delineare un programma di graduale miglioramento dei sistemi di risposta all emergenza Intraospedaliera definendo: criteri guida per gli Ospedali per l ottimizzazione della risposta all arresto cardiaco; un primo livello di adeguamento, indispensabile per tutti gli Ospedali (ove non già presente); 14

17 una prospettiva di ulteriore miglioramento, perseguibile attraverso la prevenzione dell arresto cardiaco, ottenibile tramite il trattamento delle situazioni critiche precocemente individuate e valutate al di fuori delle Rianimazioni/Terapie Intensive; la promozione di strategie che mirino a evitare l accanimento terapeutico. Le Raccomandazioni propongono un percorso di riorganizzazione della risposta all emergenza Intraospedaliera in steps successivi, in relazione alla situazione di partenza di ogni Ospedale, e suggeriscono una gradualità di interventi che si sviluppi attraverso due fasi: 1 ) la prima, fortemente raccomandata per tutti gli Ospedali, riguarda la risposta all arresto cardiaco intraospedaliero con miglioramento dei tempi di attivazione del sistema, l erogazione delle manovre Basic Life Support and Defibrillation (BLSD) da parte del personale di reparto, il contenimento dei tempi di risposta delle squadre avanzate nonché l analisi e l implementazione del processo di risposta anche mediante la revisione critica e l utilizzo sistematico dello stile Utstein per la raccolta dei casi di arresto cardiaco intraospedaliero (livello A) 2 ) la seconda, raccomandata, riguarda la prevenzione dell arresto cardiaco attraverso la risposta a tutte le altre situazioni critiche con parametri vitali conservati (Livello B) attivando modelli di Rapid Response System (MET e/o Outreach) accompagnandoli da programmi formativi e di verifica e implementazione dei risultati raggiunti utilizzando metodi uniformi di raccolta dati (livello B). Le Raccomandazioni definiscono infine nei dettagli il percorso di entrambe le fasi articolando lo schema per l elaborazione dei Piani di risposta alle emergenze ed indicando: le modalità di raccolta dati sugli arresti cardiaci l articolazione dei programmi di formazione le modalità di gestione degli aspetti etici le modalità di implementazione dell organizzazione, dalla risposta all arresto cardiaco alla sua prevenzione con l attivazione di un RRS 15

18 La situazione in Piemonte (Settembre 2007) La valutazione della situazione sullo stato attuale dei sistemi di emergenza intraospedaliera in Piemonte è stata condotta utilizzando principalmente due strumenti informativi. Il primo di questi è costituito da un indagine condotta all inizio del 2007, nell ambito di un progetto ministeriale di ricerca finalizzata cui la Regione Piemonte ha partecipato, denominato Il percorso assistenziale integrato nei pazienti con grave cerebrolesione acquisita (GCA). In questa indagine era stato sottomesso alle Direzioni dei Presidi Ospedalieri piemontesi un questionario sull organizzazione della risposta alle emergenze all interno degli ospedali, ad esclusione delle aree critiche (Pronto Soccorso, Rianimazione, UTIC). Il questionario indagava alcuni dei principali punti critici suscettibili di influenzare, secondo la letteratura tematica, l efficacia dei sistemi di risposta all emergenza; tra gli elementi critici evidenziati dalla ricerca sono emersi i criteri di monitoraggio dei pazienti ricoverati, la composizione del team di risposta all emergenza, la formazione specifica dei componenti del team e del personale di reparto che attiva la richiesta; inoltre si domandava se venisse effettuata una raccolta dei dati sulle risposte all emergenza. Trentotto ospedali avevano risposto all indagine (84% del totale). Dall analisi delle risposte al questionario si notava che nella quasi totalità degli ospedali (83%) lo specialista deputato alla risposta è l anestesista rianimatore e che nella maggior parte degli ospedali l attivazione dell emergenza non era stabilita secondo criteri di allarme specifici basati su alterazioni dei parametri fisiologici, mentre solo nel 60% era prevista almeno secondo criteri stabiliti verbalmente. Anche la proporzione di ospedali che disponevano di un sufficiente team di risposta, che dovrebbe essere composto almeno da un medico con adeguata formazione e da un infermiere, non raggiungeva il 50%. Al contrario, la formazione del personale sulle tecniche di gestione (BLS, BLSD) e di risposta all arresto cardiaco (ALS o specifica formazione) appariva piuttosto diffusa, anche se sarebbe necessario estenderla ulteriormente, al fine di garantire che tutto il personale sanitario sia formato nell utilizzo del defibrillatore e che tutti i medici dei team di risposta abbiano ricevuto una formazione adeguata. Meno di un terzo degli ospedali effettuava una raccolta dei dati sulle risposte alle emergenze intraospedaliere, mentre meno del 10% raccoglieva dati sui casi di arresto cardiaco. (Fig. 3) Fig. 3: Raccolta dati arresti cardiaci 16

19 Tabella A Griglia di valutazione per Piani di Risposta alle Emergenze Intraospedaliere Parametri Risposta A Risposta B Risposta C Risposta D considerati 1 Evidenza scritta di un Piano di risposta ufficiale (da Direz. Sanitaria) ufficiale, non protocollato documento di reparto documento di reparto 2 Struttura preposta Una sola, h24 una sola h12 nessuna nessuna istituzionalmente 3 Più Strutture preposte, differenziate per 4 Aree coperte tutte, sanitarie e non 5 Modalità allarme numero dedicato 6 Criteri allarme codificati 7 Risposta di base del reparto 8 presidi disponibili in reparto 9 check list garantita da periodico controllo 10 competenze di chi chiama (% formati BLSD su totale) 11 riaddestramento periodico 12 Composizione del team di risposta 13 presidi ed apparecchiature di chi risponde giorni o fasce orarie criteri o competenze solo sanitarie solo sanitarie solo sanitarie numero numero numero dedicato non dedicato non dedicato codificati MET codificatri AC non codificati non codificati BLSD / ILS BLSD BLS attesa carrello emergenza + DAE si con descrizione modalità di controllo carrello emergenza + DAE si, non descritte le modalità di controllo carrello emergenza 100% < 100% < 50% < 25% no armadio/borsa farmaci <= 2 anni > 2 anni non definito nessuno medico istituzionale + infermiere zaini emergenza + defibrillatore 14 modalità di raccolta dati ACC controllo e verifica + MET del processo 15 competenze di chi risponde (% formati ALS su totale) 16 struttura di governo del sistema medico istituzionale + infermiere zaini emergenza + defibrillatore raccolta dati ACC solo medico istituzionale solo zaini registro interventi 100% < 100% < 50% < 25% comitato ufficiale per l emergenza riunioni su dati raccolti riunioni occasionali no medico di guardia Legenda: AC arresto cardiocircolatorio; MET medical emergency team; DAE defibrillatore semiautomatico; ILS immediate life support 17

20 Il secondo strumento utilizzato per la valutazione è costituito dall analisi dei piani di emergenza intraospedaliera degli ospedali piemontesi. Secondo quanto stabilito dal Gruppo di lavoro, l AReSS ha richiesto a tutte le Direzioni Sanitarie degli ospedali presenti in Piemonte il piano di risposta alle emergenze cliniche. L intenzione del Gruppo di lavoro è stata quella di esaminare i suddetti piani, utilizzando una griglia di valutazione basata sulle raccomandazioni presenti in letteratura, relative ai sistemi di risposta all emergenza. La griglia è stata quindi redatta arricchendo gli items del questionario GCA con altre caratteristiche, desunte dalle linee guida esistenti sull argomento, e validata con piccole modifiche (Tabella A). Nella realizzazione della griglia, ad ogni risposta, è stato attribuito un punteggio che è stato poi sommato per ottenere un punteggio complessivo sull adeguatezza delle caratteristiche dei sistemi di risposta degli ospedali. La richiesta dei piani di emergenza alla data del 14/9/07 era stata soddisfatta solo da 13 ospedali. E difficile interpretare questo alto tasso di non risposta; è possibile che alcuni ospedali pur disponendo di un piano scritto di risposta all emergenza non abbiano potuto inviarlo ma è anche probabile che molti altri ospedali non abbiano evaso la richiesta perchè non ne disponevano. Nonostante lo scarso numero di piani disponibili, si è comunque provveduto alla loro valutazione per mezzo della griglia e ad effettuare un analisi dei dati così ottenuti. Dall analisi degli specifici items contenuti nella griglia, le maggiori criticità parrebbero riguardare da un lato le modalità e i criteri sulla cui base vengono attivate le richieste di emergenza, dall altro la dotazione di apparecchiature del team che fornisce la risposta e del personale di reparto che gestisce l emergenza. Inoltre, anche quest indagine mostra che la raccolta dei dati sulle emergenze erogate è effettuata molto raramente e che vi è scarso governo del sistema, in termini di comitati deputati o di riunioni finalizzate a discutere e risolvere eventuali problemi sul tema. In conclusione, sulla base della documentazione esaminata, le criticità esistenti possono essere riassunte nelle seguenti considerazioni: pochi ospedali hanno un piano di emergenza i piani di emergenza sono disomogenei, parziali pochissimi ospedali dispongono di raccolta dati pochissimi ospedali attuano un governo clinico 18

21 Un modello di applicazione del RRS: l esperienza dell AOU S. Luigi Gonzaga La risposta alle emergenze intraospedaliere all interno dell Ospedale S. Luigi è passata in sei anni ( ) dal semplice intervento del rianimatore per l arresto cardiaco ad un modello organizzativo avanzato che, anticipando i contenuti della Consensus Conference di Pittsburgh, ha realizzato ed implementato una catena della sopravvivenza intraospedaliera come descritta dalle più recenti linee guida mondiali pubblicate su Circulation e Resuscitation (J. Nolan, Resuscitation 2006, 71, ). Il primo anello del S. Luigi prevede l allarme su telefono dedicato con numero unico per tutto l ospedale non solo per l arresto cardiaco ma anche per qualunque emergenza clinica che si verifichi nei reparti di degenza o nelle aree non sanitarie all interno dell ospedale, sulla base di criteri scritti, appositamente codificati. Per la definizione dei criteri di allarme è stato adottato un sistema a parametri multipli che attribuisce ai parametri rilevati durante la valutazione un peso diverso, differenziandoli in criteri rossi e criteri gialli. (Fig. 4) Fig. 4: Criteri di allertamento del S. Luigi Gonzaga Criterio rosso: identifica un deterioramento clinico tale da compromettere le funzioni vitali del paziente o una situazione potenzialmente in grado di evolvere rapidamente verso l arresto cardiaco; Criterio giallo: identifica l anormalità di un solo parametro clinico che, da solo, non richiede l immediato intervento del MET; tuttavia la contemporanea presenza di una ulteriore anormalità di questo tipo pone il paziente ad un livello di rischio tale da rendere necessario l intervento. 19

22 20 La presenza di un singolo criterio rosso o la presenza contemporanea di due o più criteri gialli impongono quindi l allertamento del braccio efferente. Il personale medico ed infermieristico riceve una formazione specifica che addestra, attraverso scenari simulati, a saper valutare con un metodo rapido ed efficace il paziente critico, a riconoscere gli eventuali criteri di allarme e a prepararsi a lavorare con il MET, se allertato. Tale formazione, strutturata in un corso progettato e realizzato dalla Rianimazione del S. Luigi il Corso METal rappresenta la prima iniziativa del genere in Italia, approvata e certificata da IRC quale formazione del braccio afferente per tutto il territorio nazionale. Il secondo ed il terzo anello possono contare sulla capacità di tutto il personale medico ed infermieristico ad iniziare manovre di base disponendo in ogni reparto di carrelli di emergenza uniformi con contenuti standardizzati e di defibrillatori semiautomatici utilizzabili anche da personale infermieristico, a tale scopo addestrato ed autorizzato attraverso una formazione certificata (Corsi BLSD IRC) rivolta a tutti i dipendenti e periodicamente aggiornata. Il quarto anello, il MET (Medical Emergency Team) è costituito, dal 2004, da un medico anestesista rianimatore e da un infermiere della Rianimazione, tutti formati in ALS (Advanced Life Support); il MET, con tempi di intervento molto rapidi, tratta il paziente insieme al personale di reparto (medico e/o infermiere). La raccolta dati avviata sin dal 1 luglio 2004, secondo lo standard internazionale definito Utstein Style (Resuscitation 63, 2004, ), ha confermato una sopravvivenza degli arresti cardiaci, alla dimissione dell ospedale, sovrapponibile ai dati di letteratura internazione (13,8%), ha dimostrato una diminuzione della incidenza degli arresti cardiaci già dal secondo anno di attività del MET lasciando supporre che tale modello organizzativo, anticipando l allarme e quindi l intervento avanzato, sia realmente in grado di prevenire in taluni casi l arresto cardiaco e di ridurre i ricoveri inappropriati in Terapia Intensiva.

23 Le Linee Guida Organizzative regionali Organizzazione dei sistemi di risposta alle emergenze cliniche intraospedaliere Le linee guida organizzative contenute nel documento di Raccomandazioni dell AReSS e successivamente approvate dall Assessorato alla Salute con DGR del , si ispirano alla integrazione multidisciplinare e multiprofessionale. Esse suggeriscono di affrontare il disegno complessivo di riorganizzazione in steps successivi, anche in considerazione della situazione di partenza di ciascun Ospedale, accompagnando tale processo con idonei progetti formativi basati sulle competenze da acquisire e da mantenere nel tempo. Nella stesura delle linee guida sono stati considerati: 1. Il quadro normativo e giuridico di riferimento, ed in particolare La formazione specialistica dell Anestesista Rianimatore secondo le norme europee ed il riassetto delle scuole di Specialità di area sanitaria che riconoscono questo specialista come il più adatto alla gestione delle emergenze e delle condizioni di criticità; I bisogni di formazione continua in medicina che comprendono, per tutto il personale sanitario, il tema delle emergenze; Le normative sull utilizzo del defibrillatore semiautomatico (DAE) che consentono a tutti gli operatori sanitari l utilizzo del DAE; Le raccomandazioni della Commissione di Bioetica SIAARTI che riguardano le cure di fine vita, i criteri di ammissione in T.I. e le cure palliative; 2. Le linee guida cliniche ed organizzative di letteratura internazionale Linee guida ILCOR novembre 2005 Le Linee Guida Europee di rianimazione cardiopolmonare sul tema del DNAR (do not attempt resuscitation) Consensus Conference sul RRS Linee guida NHS: NICE Le raccomandazioni scientifiche italiane di riferimento disponibili Raccomandazioni SIAARTIIRC a. Piano di risposta alle emergenze cliniche Sulla scorta dei dati di letteratura e delle esperienze disponibili, si individua uno standard minimo previsto per tutti gli ospedali rappresentato dalla disponibilità di un Piano di risposta alle emergenze cliniche scritto, periodicamente verificato ed aggiornato. Esso dovrà essere progettato o implementato, se già esistente, attraverso un processo di consenso interdisciplinare e interprofessionale. A tale scopo è raccomandata l istituzione, presso ciascuna Azienda, di un Gruppo Multidisciplinare composto almeno da: un Anestesista Rianimatore riconosciuto quale specialista di riferimento o da uno specialista della struttura istituzionalmente deputata alla risposta, con il ruolo di Referente Aziendale, 21

24 un medico per ciascun Dipartimento, infermieri dei reparti medici e chirurgici, un infermiere, preferibilmente di Rianimazione, con il ruolo di Resuscitation Training Officer ; quest ultimo, individuato sulla base di un adeguato percorso professionale e formativo, dovrà curare la supervisione dell addestramento alle tecniche di RCP, il controllo delle procedure, delle checklist o il rilievo dei dati dai defibrillatori automatici esterni (DAE). Il Gruppo Multidisciplinare coadiuva la Direzione Sanitaria aziendale/di presidio nella redazione del Piano di Risposta e nella supervisione e monitoraggio della sua applicazione. La progettazione del piano di risposta deve considerare alcuni presupposti, quali: struttura dell Ospedale (monoblocco, padiglioni separati, padiglioni collegati); tempi di percorrenza in relazione ai tempi di risposta consigliati (entro 3 min dall allarme per arresto cardiaco); competenze degli operatori coinvolti; possibilità di attuazione di programmi di defibrillazione precoce nelle aree sanitarie e non; livelli di intensità di cura disponibili (aree intensive, unità intermedie, degenze ordinarie). Il Piano di risposta deve pertanto considerare: 1. La risposta all arresto cardiaco Essa deve prevedere presenti ed efficaci tutti gli anelli della catena della sopravvivenza ed in particolare: 1. riconoscimento dell arresto cardiaco e respiratorio; 2. allarme tempestivo al sistema di risposta; 3. effettuazione delle manovre di base da parte del personale presente in reparto; 4. defibrillazione precoce, se indicata, mediante utilizzo di DAE da parte del personale presente, formato ed autorizzato; 5. rianimazione avanzata a cura del team di risposta. Le linee guida cliniche ed organizzative internazionali stabiliscono che lo standard di cura (rianimazione cardiopolmonare di base e defibrillazione precoce) deve poter essere erogato al paziente in arresto cardiaco entro tre minuti dal collasso. Il Piano di risposta deve perciò considerare la descrizione di tutti gli operatori coinvolti e delle loro modalità di intervento, distinguendo: a) le afferenze costituite dall attivazione da parte delle aree di degenza e non; b) le efferenze costituite dalla risposta avanzata del sistema di emergenza interno. In ogni Ospedale sono da considerare preventivamente le aree di degenza in cui il personale sanitario, sempre presente, deve farsi carico della prima risposta e dell attivazione del sistema di emergenza interno, quindi le aree sanitarie diverse dalle degenze (ambulatori, servizi diagnostici, laboratori analisi, etc ) ed infine le aree non sanitarie (aree amministrative, aree esterne ma comprese tra le mura dell Ospedale, mense, aule, uffici, chiesa e, per gli ospedali a padiglioni, le aree di collegamento quali viali e corridoi interni) per le quali dovrebbe essere specificato con chiarezza chi dà 22

25 l allarme e chi deve intervenire. In particolare il piano dovrà, quindi, indicare: a) Attivazione aree di degenza ordinaria chi chiama: devono essere definiti i livelli di competenza clinica del personale sanitario presente, necessari per le varie fasi del soccorso: capacità di riconoscere un arresto cardiaco, capacità di allertare il team di emergenza su criteri oggettivi, capacità di supporto di base delle funzioni vitali (BLSD); quando chiama: al riscontro dei criteri di allarme (segni di arresto cardiaco, e/o respiratorio); come chiama: modalità di attivazione del team di emergenza (numero dedicato, telefono fisso, cellulare ecc.); chi presta il primo soccorso: il personale sanitario presente; con quali attrezzature: definire la dotazioni dei reparti, (carrelli di emergenza con dotazione uniforme, aspiratori, defibrillatori manuali, DAE, ) con checklist di controllo. b) Attivazione aree di non degenza: devono essere definite le modalità di intervento nelle aree diverse dalle degenze e in particolare: chi chiama: deve essere previsto che l allarme possa essere dato anche da personale non sanitario (portinai, impiegati, visitatori ecc.) messo in condizione di fornire BLS/BLSD, in attesa del team avanzato e, pertanto, il numero per l emergenza interna deve essere diffuso a tutti i dipendenti e chiaramente indicato nelle varie aree dell Ospedale; come chiama: stabilire le modalità di attivazione: numero interno dedicato e accessibile direttamente anche con un telefono cellulare oppure centralino o altro interno deputato a trasmettere l allarme. c) Risposta del sistema chi risponde (composizione del team di risposta): è fortemente raccomandato che il team avanzato sia costituito dall Anestesista Rianimatore e da un infermiere di Rianimazione. Devono essere definiti: livelli di competenza clinica necessari per la gestione avanzata delle funzioni vitali; tempi di risposta: è fortemente raccomandato il rispetto dei 3 minuti di risposta consigliati dalle linee guida internazionali; attrezzature: definizione delle dotazioni di emergenza per le équipe di risposta. 2. La risposta alle emergenze con funzioni vitali conservate Essa costituisce l implementazione della prima fase ed è rivolta a tutte le emergenze acutamente critiche diverse dall arresto cardiaco. Vanno considerati i percorsi intraospedalieri dei pazienti potenzialmente critici, e va adottato un sistema di individuazione precoce di tali pazienti allo scopo di prevenire il deterioramento delle loro condizioni cliniche, ridurre la mortalità e il protrarsi della degenza, ridurre i ricoveri in Terapia Intensiva e le loro riammissioni. 23

26 Devono essere pertanto definiti: strategia di monitoraggio clinicostrumentale e di gestione dei pazienti a rischio, graduata su livelli di gravità basso medio alto. criteri di attivazione del sistema di emergenza, definiti sulla base di specificità locali (case mix dei pazienti ricoverati, livelli di cura disponibili etc.). Tra i sistemi disponibili in letteratura, vengono consigliati i criteri di attivazione basati su alterazioni multiple dei parametri fisiologici, differenziati in criteri rossi e criteri gialli : l allertamento del sistema di risposta è innescato da un solo criterio rosso o da due o più gialli. modalità di primo trattamento da parte del personale dei reparti di degenza composizione del team di risposta e competenze richieste. Essendo stato precedentemente realizzato un sistema di risposta all arresto cardiaco questo va solo integrato con ulteriori competenze ed adeguato in termini di risorse all aumento previsto delle chiamate. necessità tecnologiche e strumentali presenti nei reparti e/o in dotazione al team per garantire un adeguato livello di cure al letto del paziente; criteri di ammissione nelle Unità di Cura Intensiva o Rianimazione; criteri DNAR e limitazione/astensione delle cure; Con riferimento ai criteri DNAR e limitazione/astensione delle cure in ogni Ospedale, dovranno essere identificate modalità di gestione degli aspetti DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) e/o limitazione o astensione delle cure con particolare attenzione a quelle intensive. In particolare deve essere identificato un gruppo ad hoc, che veda rappresentati al suo interno gli erogatori della risposta alle emergenze e una rete di referenti di reparto, con le seguenti funzioni elaborazione e diffusione di linee guide locali per interrompere o non iniziare la RCP; supporto a operatori/pazienti/famigliari per tutti gli aspetti che coinvolgono la sfera emotiva, con la possibilità di fornire un parere in tempi rapidi ; definire collegialmente un giudizio prognostico sul paziente Tali criteri dovranno essere sottoposti per approvazione al Comitato Etico Aziendale. B. RACCOLTA DATI Devono essere stabilite le modalità di controllo, di verifica e di miglioramento continuo: i dati raccolti sugli arresti cardiaci (Utstein Style) devono essere elaborati e periodicamente analizzati dal gruppo interdisciplinare, discussi con gli operatori e la Direzione Generale per elaborare eventuali interventi migliorativi. c. PROGRAMMI DI FORMAZIONE La riorganizzazione della risposta alle emergenze intraospedaliere deve definire e prevedere le competenze degli operatori che intervengono ai diversi livelli previsti nel sistema di risposta; il progetto deve quindi essere supportato da adeguati progetti formativi. La formazione deve essere obbligatoria, garantita dalle ASR di appartenenza ai propri dipendenti e deve prevedere gli obiettivi formativi di minima per 24

27 tutto il personale: moduli certificati di base (BLSD/ILS), per coloro che operano in aree non intensive (medici, infermieri, OSS, tecnici sanitari e altro personale di supporto), e avanzati (ALS), per il personale medico ed infermieristico delle aree critiche. Tali programmi formativi devono essere certificati e basati su linee guida cliniche e didattiche internazionali (per uniformità si raccomandano quelle europee), mantenuti con periodici retraining e possibilmente verificati con simulazioni periodiche e devono comprendere: per il personale sanitario dei reparti (braccio afferente) l integrazione delle competenze BLSD/ILS con la capacità di valutazione del paziente critico, la conoscenza dei criteri di allertamento, il primo trattamento in attesa dell intervento avanzato e le modalità di interazione e collaborazione con l équipe di risposta alle emergenze intraospedaliere (Corso METal) per il team di risposta (braccio efferente) l integrazione delle competenze avanzate di rianimazione cardiopolmonare per il trattamento dell arresto cardiaco con quelle per la gestione clinica delle situazioni di emergenza a funzioni vitali conservate ancorché compromesse. Esse richiedono capacità organizzative, gestionali e comportamentali: la gestione delle risorse umane e tecnologiche disponibili, l interazione con il paziente acuto, i famigliari ed i curanti, l autorevolezza per prendere decisioni sulla destinazione definitiva del paziente o sulla eventuale limitazione delle cure. d. Il risultato atteso Il documento, oggetto di delibera regionale, delinea gli interventi migliorativi dei percorsi diagnosticoterapeutici per il trattamento delle emergenze cliniche intraospedaliere con particolare riguardo all arresto cardiaco e alla sua prevenzione mediante il precoce riconoscimento e trattamento delle situazioni critiche. I risultati attesi, in termini di esiti clinici, sono costituiti dalla riduzione della mortalità ospedaliera, dalla riduzione dell incidenza degli arresti cardiaci improvvisi e dal miglioramento della sopravvivenza. I risultati attesi, in termini di controllo del processo, includono: Redazione di un Piano scritto di risposta alle emergenze cliniche intraospedaliere. Definizione scritta dei criteri di allarme per l arresto cardiaco e per le altre emergenze. Definizione del team di risposta. Formazione del personale dei reparti. Raccolta dati degli arresti cardiaci secondo lo standard Utstein. 25

28 Il progetto formativo È fortemente consigliata la progettazione/realizzazione di programmi di formazione specifici e orientati al modello organizzativo disegnato; gli obiettivi educativi devono comprendere (Livello A): per il personale che chiama l integrazione delle competenze BLSD/ILS con la capacità di valutazione del paziente critico secondo lo schema ABCDE, la conoscenza dei criteri di allertamento dell équipe di Risposta Rapida, il primo trattamento in attesa dell intervento avanzato e le modalità di interazione e collaborazione con l équipe di risposta alle emergenze intraospedaliere; per il personale che risponde l integrazione delle competenze per la risposta all arresto cardiaco con quelle per la risposta alle situazioni di emergenza a funzioni vitali conservate ancorché compromesse. (SIAARTI IRC Working Group: Recommendations for organizing responses to InHospital emergencies ) Il Gruppo di lavoro, come già detto in precedenza, ha ritenuto essenziale che le proposte di miglioramento venissero sin dall inizio supportate da un programma appropriato di diffusione regionale e di formazione. A questo scopo è stato progettato un percorso formativo che è stato successivamente approvato e finanziato dalla Regione Piemonte. Obiettivo generale Il progetto formativo è stato disegnato allo scopo di favorire l aggiornamento delle conoscenze specifiche ed il miglioramento delle competenze necessarie per sostenere la realizzazione e/o l implementazione di un sistema di risposta rapida alle emergenze intraospedaliere (RRS) che rappresenti un graduale miglioramento di quello iniziale. Articolazione del progetto Allo scopo di raggiungere l obiettivo generale, il progetto formativo è stato strutturato in quattro eventi (uno per ciascuna area funzionale sovrazonale); si è previsto che ogni evento venisse articolato in tre moduli complementari e consecutivi. 1. Modulo A: Convegno scientifico Un meeting di aggiornamento per ciascuna area funzionale sovrazonale della durata di un giorno; si tratta di una conferenza articolata in relazioni, tavola rotonda e discussione plenaria alla quale sono invitati relatori con riconosciuta esperienza nazionale. Essa è destinata a Medici di Direzioni Sanitarie, Responsabili dei Servizi Infermieristici, Medici ed Infermieri delle Strutture di Anestesia Rianimazione, Medicina d Urgenza, Cardiologia, Reparti di degenza medici e chirurgici, Qualità e Risk Management. I contenuti sono quelli del programma tipo (Programma A) e precisamente: Epidemiologia dell emergenza intraospedaliera (incidenza, sopravvivenza, esiti clinici). Concetto di paziente a rischio. Sistemi di risposta rapida, modelli organizzativi e 26