Dr. A. Longo U.O.C.di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pavimento Pelvico Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo (MO)

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1 U.O.C.di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pavimento Pelvico Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo (MO) Responsabile: Dott. Roberto Dino Villani Dr. A. Longo

2 PATOLOGIE PIU FREQUENTI Emorroidi Ragadi Fistole Condilomi Prolasso rettale Stipsi - Sindrome da Defecazione Ostruita Incontinenza fecale Neoplasie del canale anale e del retto

3 Indicazioni al trattamento medico e chirurgico Le principali e più diffuse tecniche chirurgiche Il ruolo dello specialista proctologo Unità di Colonproctologia Nuovo Ospedale Civile Sassuolo Responsabile: Dott. R.D.Villani

4 Premessa La complessa struttura architettonica dell ano-retto è la risultante dell interazione di strutture e tessuti di diversa origine embriologica ed istologica. La ricca vascolarizzazione ed innervazione gli conferiscono la capacità di svolgere importanti funzioni fisiologiche. Tali funzioni si esplicano attraverso una sinergia d azione tra mucosa, anoderma, cuscinetti emorroidari e sfinteri anali.

5 The anus and the rectum are anatomically composed of three segments: Anoderm, anal canal and rectum. The embryological origin is different but functionally they represent one sole organ.

6 Cosa sono le emorroidi? Che cos è la patologia emorroidaria?

7 I cuscinetti emorroidari Dal punto di vista anatomico: Dal punto di vista fisiologico: Fitta rete capillare ricca di shunt artero-venosi in grado di modificare rapidamente volume e tensione Controllati da una compressione meccanica diretta dello sfintere anale Valvole ad acqua che svolgono l importante funzione fisiologica di perfezionamento della continenza La mucosa che li riveste discrimina il contenuto rettale Tale mucosa forma tre pliche che distendendosi consente al canale anale di dilatarsi

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9 Fisiopatologia della malattia emorroidaria: TEORIA DEL DISLOCAMENTO DEL CANALE ANALE Proposte diverse teorie (iperplasia vascolare, dilatazione varicosa, etc.) 1975 Thompson : teoria del dislocamento distale del canale anale IN SUMMARY, THE AVAILABLE EVIDENCE SUGGESTS THAT THE THEORY THAT PILES ARE NOTHING MORE THAN A SLIDING DOWNWARDS OF PART OF THE ANAL CANAL LINING PROBABLY IS THE CORRECT ONE (1975, W.H.F.THOMSON)

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11 Fisiolpatologia del prolasso emorrodario La rottura dei legamenti è un alterazione necessaria ma non sufficiente a determinare il prolasso emorroidario. E necessario che avvenga anche un dislocamento della mucosa rettale distale

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13 La malattia emorroidaria I GRADO linea pettinata adesa allo S.I. II GRADO riduzione spontanea III GRADO riduzione manuale IV GRADO esteriorizzazione permanente

14 RECTOANAL PROLAPSE MORPHOLOGY

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16 UMIDO (11%) SANGUINAMENTO (90%) PROLASSO (40%) ANO PRURITO (7%) DOLORE (17%) PREVALENZA 4-5%

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21 TERAPIA MEDICA I - II GRADO FLEBOTONICI ANTIINFIAMMATORI LOCALI CORTISONICI TOPICI

22 Anorectal prolapses are the cause of three main orders of symptoms which must always all be assessed. Acute vascular complications: thrombosis, bleeding, edema Continence Disorders: moist anus, soiling, fecal incontinence. Frequently associated with itching and dermatitis Obstructed Defecation Syndrome: straining; incomplete evacuation; digitation, etc

23 Terapia conservativa Risultati: Pz. Soddisfatti ad un anno = 70% Complicanze: RARE Infezioni vie urinarie prostatiche Fibrosi circonferenziale stenosi Sepsi pelviche I - II GRADO

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26 La malattia emorroidaria Terapia conservativa Iniezione di sostanze irritanti Infiammazione-fibrosi sottomucosa Adesione mucosa alla tonaca muscolare

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30 Deve essere riservata a tutti i casi in cui la terapia conservativa è fallita e ai casi in cui la qualità di vita è diventata inaccettabile da parte del paziente.

31 II - III - IV GRADO EMORROIDECTOMIA aperta - chiusa EMORROIDOPESSI

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38 Do you think that this gentleman has solved his problem?

39 Terapia chirurgica Tecnica introdotta da A. Longo (1998) Resezione Mucosa-Sottomucosa RIPOSIZIONAMENTO NODI EMORROIDARI ASPORTAZIONE MUCOSA IN ECCESSO Interruzione Rami Arteriosi RIDUZIONE AFFLUSSO VASCOLARE

40 Terapia chirurgica RIDUZIONE DEL DOLORE RIDUZIONE TEMPO OPERATORIO PRECOCE RIPRESA ATTIVITA (?) INCIDENZA COMPLICAZIONI (?) RISULTATI A LUNGO TERMINE (?)

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48 3 cm 9 cm.

49 Resecato chirurgico Anello mucoso di dimensioni variabili Presenza all esame istologico di arteriole sul margine prossimale

50 Considerazioni sulla emorroidopessi con stapler

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52 Emorroidectomia Asportazione chirurgica dei pacchetti emorroidari Tecnica intra-anale

53 La tecnica di Longo Il ripristino anatomico e funzionale del canale anale Il postoperatorio praticamente privo di dolore Non necessita di medicazioni Rapido ritorno dei pz alle normali attività

54 Emorroidectomia Prolassectomia

55 Complicanze Anche dal punto di vista delle complicanze a breve-medio termine la tecnica di Longo dà dei risultati totalmente sovrapponibili alla MM. Quelle più frequenti riscontrate sono il sanguinamento, la ritenzione urinaria e la trombosi delle emorroidi esterne.

56 segue Inoltre da uno studio condotto nel periodo dic 1996-dic 1999 (P.Boccasanta et al.) è emerso che la tecnica con stapler è veloce, facile da eseguire ed è associata ad un minore sanguinamento e dolore postoperatorio congiuntamente a un breve ricovero in ospedale e rapido ritorno alla vita quotidiana.

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60 ulcerazione a racchetta o fissurazione lineare superficiale al di sotto della linea dentata assume la tipica forma biconvessa fibre trasverse dello sfintere interno visibili alla base patologia frequente maggiore frequenza nella II, III e IV decade eguale distribuzione fra i sessi sede posteriore nel 90% dei casi sede anteriore più frequente nella donna

61 ulcerazione dolore a tre tempi stipsi ipertono sfinteriale sanguinamento emorroide sentinella e/o skin tag

62 acuta superficiale non visibili le fibre del muscolo sfintere interno margini sfumati cronica margini induriti e secchi visibili le fibre del muscolo sfintere interno marisca esterna papilla ipertrofica interna

63 fistola perianale ascesso perianale

64 lesioni traumatiche lesioni da grattamento ragade associata a colite ulcerosa o a morbo di Crohn cancro ano-rettale ulcera tubercolare ulcera luetica

65 ragade anale terapia conservativa divulsioni anali terapia chirurgica anoplastica sfinterotomia

66 ragade anale dolore intenso durante e dopo l evacuazione sanguinamento paura ad utilizzare i dilatatori ottenere un evacuazione libera dal dolore

67 ragade anale consigliare una dieta con scorie introduzione di fibre vegetali per creare massa educare il paziente al corretto utilizzo dei dilatatori il paziente evacua senza dolore

68 ascesso anorettale origine si sviluppa come complicanza di un infezione di una ghiandola anale o della cute è causato da microrganismi intestinali può esitare in una fistola perianale sintomi tumefazione soffice dolore pulsante eritema cutaneo scarsa sintomatologia sistemica febbre poco frequente

69 fistola anorettale

70 fistola anorettale intersfinterica alta o bassa transfinterica

71 fistola anorettale extrasfinterica sovrasfinterica superficiale

72 ascesso e fistola anorettale incisione e drenaggio ascesso fistulectomia apposizione di setone fistulotomia

73 ascesso e fistole anorettali secrezione di materiale mucopurulento difficoltà alla posizione di seduto sensazione di peso alla zona perianale febbre prevenire le complicanze potenziali, abbattendo i fattori di rischio

74 ascesso e fistole anorettali educare il paziente ad una accurata igiene locale detersione della ferita utilizzo di medicamenti eventuale zaffaggio del tramite invio paziente al pronto soccorso se c è febbre la ferita diminuisce progressivamente di secernere non ci sono segni di alterazione cutanea lo stato febbrile è stato risolto

75 prurito anale cause allergia patologie dermatologiche infezioni batteriche, virali, fungine diabete malattie infiammatorie croniche dell intestino disturbi ginecologici soiling ed ano umido fattori psicologici

76 prurito anale sensazione continua di fastidio abbattere i fattori di rischio

77 prurito anale accurata igiene intima utilizzo di creme lenitive utilizzo batuffolo di bambagia assicurarsi che non siano presenti lesioni di continuo sulla cute perianale il paziente ha cute integra e non si gratta più

78 causati dal papilloma virus umano a rischio HIV positivi trasmissione sessuale

79 condilomi perianali alterazione dei rapporti sociali per assenza di conoscenze educare il paziente ad un corretto comportamento

80 condilomi perianali educare il paziente sulle norme igieniche da attuare il paziente applica le norme igieniche insegnate ha ripreso i rapporti sociali

81 prolasso mucoso (falso prolasso) prolasso incompleto coinvolge solo la mucosa e quindi il prolasso è sottile alla palpazione coinvolge tutti gli strati parietali del retto ed ha inizio al di sopra dell anello rettale prolasso completo è un vero scivolamento del peritoneo pelvico attraverso il diaframma muscolare delle pelvi si può arrivare ad avere una vera invaginazione (prolasso a due cilindri) ed anche il canale anale si sfianca (ano patulo)

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84 prolasso del retto sintomatologia vaga sensazione di incompleta evacuazione protrusione del retto negli stadi avanzati incontinenza a causa dell allungamento cronico dello sfintere anale con conseguente danno dell innervazione pudenda trattamento chirurgico

85 prolasso del retto difficoltà all evacuazione imbrattamento della biancheria perdita di muco sono riconducibili a quelli del paziente con sintomi di incontinenza e stipsi

86 Sindrome da Defecazione Ostruita e Stipsi

87 Definizione di stipsi Sforzo eccessivo alla defecazione almeno una volta su quattro evacuazioni; Meno di tre evacuazioni a settimana. Situazione clinica in cui le evacuazioni si verificano in numero inferiore a tre alla settimana E stitico chi ha feci piccole, dure, difficili da espellere. Stipsi è quando non si va in bagno tutti i giorni. Meno di 2 defecazioni/settimana oppure la necessità di trascorrere (spingere) più di 15 minuti in bagno Si definisce stitichezza o costipazione la difficoltà ad evacuare oppure una defecazione irregolare e troppo infrequente. E l insoddisfazione del paziente nei confronti della propria defecazione. Significa non avvertire lo stimolo spontaneo della defecazione o essere costretti a fare grandi sforzi per defecare, evacuare feci dure a varie riprese in modo incompleto ed infrequente.

88 STIPSI E una malattia sociale Enorme consumo di lassativi Sproporzione tra elevato consumo di lassativi e basso numero di visite specialistiche

89 STIPSI IL SINTOMO PRINCIPALE DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA E LA STIPSI STIPSI NON SIGNIFICA NECESSARIAMENTE DEFECAZIONE OSTRUITA

90 Sindrome da defecazione ostruita (ODS) Insieme di sintomi dovuti all impossibilità di espellere le feci

91 Cause di ODS Cause funzionali Contrazione paradossa dei mm. puborettali e degli sfinteri anali Cause meccaniche Rettocele Invaginazione retto-rettale Enterocele Rettali Extrarettali Prolasso genitale

92 Obstructed Defecation depends on the Intussusception of the Rectal Wall Extending into the Anal Canal and frequently combined with Rectocele.

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97 Quali i sintomi da indagare? stipsi disconfort retto-perineale aumento del tempo di defecazione straining defecazione frammentata senso di incompleta defecazione bisogno di evacuare piu volte al giorno digitazione

98 Digitazioni perine ale vagin ale anale

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100 ...e ancora sanguinamento bisogno di assumere particolari posizioni durante l atto defecatorio formazione di fecalomi incontinenza dolore (vaginale, anale, perineale, rettale, addominale) fuoriuscita di prolasso

101 Iter diagnostico Visita proctologica Anamnesi accurata Visita Anoscopia Defecografia dinamica Anoretto Vagin a

102 Ulteriori indagini? Retto Sigmoidoscopia Tempi di transito intestinale Manometria ano-rettale Ecografia trans-anale

103 Operare o Riabilitare?

104 ODS FUNZIONALE ODS MECCANICA RIABILITAZIONE INTERVENTO

105 inizio terapia La riabilitazione nella stipsi CmH 2 O

106 Con stimolo indotto La riabilitazione nella stipsi CmH 2 O

107 fine terapia La riabilitazione nella stipsi CmH 2 O

108 La riabilitazione nella stipsi

109 La riabilitazione nella stipsi

110 Quando operare? Presenza di sintomi Diagnosi accertata Intervento Qualità di vita invalidante + motivazione

111 Quale intervento? Intervento risolutivo Mini invasività Minimi tempi di degenza Minimo dolore postoperatorio Precoce ritorno alle normali attività quotidiane.

112 Prolasso del retto distale Nel pz con ostruzione meccanica si osserva una costante alterazione anatomica anche a riposo Prolasso retto distale Assottigliamento o scomparsa della tonaca muscolare

113 STAPLED ANOPEXY RM MH MHA1 MHA2 STARR BY 2 STAPLER OR CURVED CUTTER 30 PROCIDENTIA RECTAL < 6 cm RECTUM-SIGMOID > 6 cm

114 Prolasso del retto distale La resezione del retto distale rappresenta un trattamento chirurgico razionale ed efficace nella ODS di tipo meccanico

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131 Grazie per la Vostra attenzione Unità Operativa Complessa di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pavimento Pelvico Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo Responsabile: Dott. Roberto Dino Villani