Fisiopatologia ano-rettale. Aspetti clinici e percorsi diagnostici

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1 LE DISFUNZIONI DELL AREA SACRALE NELLA PATOLOGIA NEUROLOGICA Catania, giugno 2013 Fisiopatologia ano-rettale. Aspetti clinici e percorsi diagnostici A. Pulvirenti D Urso P.O. GARIBALDI-NESIMA U.O. PROCTOLOGIA Resp. Dr. A. Pulvirenti D Urso

2 ANATOMIA

3 Il canale anale rappresenta l ultimo tratto del sistema digestivo e svolge un ruolo chiave nel meccanismo della defecazione e della continenza

4 Apparato sfinteriale La muscolatura del canale anale può essere considerata come costituita da due cilindri concentrici: quello più interno costituto dalla muscolatura liscia dello sfintere interno, quello più esterno costituito da muscolatura striata (sfintere esterno e pubo-rettale) separati dal m. longitudinale

5 Sfintere interno Lo sfintere interno costituisce la diretta continuazione della muscolatura circolare del retto e termina a livello della linea ano-cutanea. E in uno stato di continua massima contrazione.

6 Questo tono garantisce una naturale barriera all involontaria perdita delle feci. Nella composizione del tono di base del canale anale lo sfintere interno e responsabile per il 5085%, lo sfintere esterno per il 2530% e il rimanente 15% e dato dall espansione dei cuscinetti anali.

7 Sfintere esterno Lo sfintere esterno costituisce insieme al puborettale il cilindro esterno del complesso sfinteriale anale. Suddiviso in tre parti: profonda sottocutanea superficiale. In risposta a condizioni che possono minacciare la continenza si contrae volontariamente

8 Muscolo pubopubo-rettale Costituisce la parte più mediale del muscolo elevatore dell ano, indistinguibile dalla porzione profonda dello sfintere esterno. Si inserisce sul pube medialmente al muscolo pubo-coccigeo; le sue fibre si dirigono posteriormente fino a raggiungere la giunzione ano-rettale, continuano con le controlaterali, contornando il retto sui lati e posteriormente, formando una struttura a fionda.

9 Muscolo pubo-rettale La sua contrazione tonica determina un angolazione tra retto e canale anale (angolo anorettale) di circa 90 che gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento della continenza. Nel corso della defecazione il muscolo si rilascia permettendo un raddrizzamento dell angolo, fino a circa 135, e il transito del materiale fecale.

10 Fisiologia della defecazione L atto della defecazione ha inizio nel momento in cui una contrazione propulsiva del colon raggiunge il retto. La distensione della parete rettale causata dalla massa fecale, induce la comparsa di un riflesso caratterizzato dal rilasciamento del muscolo sfintere interno con il conseguente passaggio del contenuto rettale nel canale anale.

11 A questo punto il soggetto avverte lo stimolo e ne percepisce la natura (solida, liquida o gassosa) e ha la possibilità di decidere se soddisfare il desiderio evacuativo o rimandare.

12 Quando lo stimolo evacuativo viene inibito il soggetto attua una contrazione dello sfintere volontario e respinge indietro il contenuto rettale. Se il soggetto sceglie di rispondere allo stimolo, l espulsione viene favorita dalla contrazione del diaframma e dei muscoli addominali associata al rilasciamento dello sfintere anale e della muscolatura del pavimento pelvico.

13 RILASCIAMENTO DEL M. PUBO-RETTALE

14 Fisiologia della defecazione Distensione dell ampolla del retto (arrivo del bolo fecale) Stimolazione dei recettori volumetrici Rilasciamento SAI. Inibizione della attività tonica SAE Controllo corticale della defecazione Rilasciamento m. Pubo-rettale

15 Fisiologia della defecazione Rilasciamento m. Pubo-rettale raddrizzamento dell angolo ano-rettale abbassamento del pavimento pelvico completa apertura del canale anale evacuazione

16 Fisiologia della continenza fecale Distensione dell ampolla del retto (arrivo del bolo fecale) R.I.R.A. (riflesso inibitorio retto-anale) Rilasciamento dello S.A.I. (sfintere anale interno) Contrazione dello S.A.E. (sfintere anale esterno) CONTINENZA

17 Aspetti clinici Disturbi della continenza e della defecazione

18 Stipsi

19 Le alterazioni dell alvo e i disturbi intestinali interferiscono notevolmente sulle abitudini quotidiane, ritmi lavorativi e, quindi, sulla qualità della vita. Il 13% dei pazienti con stipsi dichiara di non aver potuto svolgere attività lavorative in media 22 giorni all anno.

20 La rilevanza clinica della stipsi cronica è quindi espressione del grado di disagio e sofferenza del paziente e potrà variare da lieve a grave, ed essere, in alcuni casi, del tutto invalidante

21 Definizione Il termine stipsi, di origine greca, è sinonimo di una difficoltà all evacuazione. Tuttavia, darne una definizione è sempre stato oggetto di discussioni. Tali diversità di opinioni scaturiscono dalla diversità di significati che la popolazione attribuisce alla parola stipsi.

22 Definizioni di stipsi più ricorrenti nella popolazione Difficoltà espulsiva Evacuazione infrequente Sensazione di evacuazione incompleta Necessità di assunzione di lassativi per ottenere una evacuazione Espulsione di feci dure

23 All inizio degli anni Novanta, un gruppo di esperti internazionali si è riunito per definire alcuni criteri-guida per la definizione di stipsi.

24 Criteri di Roma III < 3 evacuazioni/settimana defecazione difficoltosa evacuazione incompleta feci dure / nastriformi ostruzione/blocco anorettale Manovre manuali almeno due in > 25% delle defecazioni negli ultimi tre mesi segni/sintomi comparsi almeno 6 mesi prima

25 Stipsi secondaria a patologie coliche extraluminali: tumori pelvici estrinseci, briglie aderenziali coliche intraluminali: fecalomi, invaginazioni, intussuscezioni, neoplasie, stenosi neurogene intestinali: malattia di Hirschsprung (agangliosi), megaretto e megacolon idiopatico midollo spinale: tumori della cauda equina, sclerosi multipla, neuropatia autonoma S.N.C.: m. di Parkinson psichiche: depressione, anoressia, schizofrenia connettivali: sclerodermia, LES endocrine: ipotiroidismo, panipopituitarismo, ipercalcemia metaboliche: diabete (neuropatia autonomica), porfiria, amiloidosi, uremia, ipokaliemia farmaci: analgesici, antiacidi, anticolinergici, antiparkinsoniani

26 Stipsi idiopatica Condizione clinica che non riconosce nessuna causa organica. STIPSI SEMPLICE ( sindrome dell intestino irritabile) STIPSI DA RALLENTATO TRANSITO STIPSI DA OSTRUITA DEFECAZIONE

27 STIPSI DA RALLENTATO TRANSITO Condizione patologica caratterizzata da una ridotta funzione propulsiva del colon che si traduce in un rallentato transito colico del bolo fecale

28 STIPSI DA RALLENTATO TRANSITO Aspetti clinici Ridotto numero di evacuazioni Ridotto stimolo evacuativo Feci dure e di piccole dimensioni Distensione addominale

29 Diagnosi della Stipsi da rallentato transito Tempi di transito 24 h 48 h 72 h 96 h 120 h

30 DEFECAZIONE OSTRUITA La stipsi espulsiva può essere definita come una condizione patologica caratterizzata da difficoltà espulsiva del bolo fecale

31 DEFECAZIONE OSTRUITA Defecazione ostruita Cause organiche Cause funzionali

32 DEFECAZIONE OSTRUITA Cause organiche rettocele prolasso mucoso occulto del retto intussuscezione

33 DEFECAZIONE OSTRUITA Cause funzionali defecazione dissinergica inadeguata propulsione insufficiente pressione intra-rettale

34 Defecazione dissinergica Inadeguata propulsione defecatoria Alterazioni sensibilità rettale Defecazione ostruita funzionale

35 Defecazione ostruita Sintomatologia Defecazione con sforzo Senso di ostruita defecazione Senso di incompleta defecazione Defecazione in più tempi Digitazioni Dolore anale, sacrale o rettale Perdite ematiche

36 Prolasso mucoso occulto del retto Incidenza: 12% delle affezioni proctologiche E una condizione in cui la mucosa del retto occupa il lume del canale anale, soprattutto durante il ponzamento Sintomatologia: ostruita defecazione, incompleta defecazione, tenesmo, dolore, rettorragia Diagnosi: proctoscopia

37 Prolasso mucoso occulto del retto

38 Rettocele Protrusione del retto attraverso la parete posteriore vaginale per debolezza del setto retto-vaginale Sintomatologia: senso di peso vaginale, defecazione difficoltosa (svuotamento manuale) Diagnosi: es. clinico, defecografia, manometria

39 Rettocele Esame clinico

40 Rettocele Esame clinico. Esplorazione rettale

41 Rettocele Defecografia

42 Stipsi da ostruita defecazione Defecazione dissinergica Diagnosi Es.clinico Manometria Defecografia

43 Intussuscezione E una condizione che può precedere il prolasso rettale. Può essere alta: rettorettale o bassa: rettoanale. Sintomatologia: dolore perineale, senso di ostruita defecazione. Diagnosi: defecografia.

44 Megacolon congenito agangliare. (M. di Hirschsprung) Affezione congenita caratterizzata dalla difficoltosa o mancata progressione del contenuto intestinale dovuta all assenza assenza di cellule gangliari ari coliche con estensione variabile Diagnosi: clisma opaco, manometria anorettale, biopsia

45 Indice di Straining (WEXNER) Frequenza defecazioni 1-2 volte al giorno 0 2 volte la settimana 1 1 volta la settimana 2 Meno di 1 volta la settimana 3 Meno di 1 volta al mese 4 Defecazione difficile Mai 0 Raramente 1 Qualche volta 2 Usualmente 3 Sempre 4 Tempo necessario per evacuare Meno di 5 min min min min. 3 Più di 30 min. 4 Defecazione incompleta Mai 0 Raramente 1 Qualche volta 2 Usualmente 3 Sempre 4 Dolori addominali Mai 0 Raramente 1 Qualche volta 2 Usualmente 3 Sempre 4 Assistenza manuale Senza assistenza 0 Lassativi stimolanti 1 Digitazioni o clisteri 2 Tentativi infruttuosi al giorno Mai Più di 9 4 Durata stipsi (anni) Più di 20 4 Un punteggio maggiore di 15 è significativo di stipsi.

46 Incontinenza fecale

47 Incontinenza fecale L incontinenza fecale è l incapacità del paziente di controllare l evacuazione di feci solide, liquide o di gas. Tale condizione comporta la perdita involontaria di materiale fecale e/o l incapacità di ritardare l evacuazione fino al momento e alla sede più idonei (evacuazione urgente)

48 Fattori di continenza Il serbatoio rettale L apparato sfinteriale L angolo ano-rettale Percezione del contenuto rettale La consistenza delle feci

49 Patogenesi dell incontinenza severa alterazione dello S.A.I. spontaneo rilasciamento della SAI senza incremento compensatorio di contrazione dello SAE deficit della sensibilità discriminante anale

50 Cause di incontinenza 1. Congenite: malformazione anorettali 2. Lesione diretta dei muscoli sfinteriali preposti a trattenere le feci: lesioni iatrogene: interventi proctologici (emorroidectomia, fistulotomia, resezioni del retto). lesioni ostetriche patologie del colon-retto (neoplasie, prolasso rettale) 3. Lesioni anatomiche e/o funzionali delle strutture nervose preposte al controllo dei muscoli sfinteriali: neuropatia del nervo pudendo lesioni spinali lesioni cerebrali neuropatia diabetica

51 Cause di incontinenza 4. da alterata consistenza fecale (stato diarroico): sindrome del colon irritabile, sindrome da malassorbimento, abuso di lassativi, rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn, sindrome da intestino corto, enterite da raggi 5. da ridotto reservoir e compliance rettale: lesioni infiammatorie 6. alterazioni della sensibilità rettale (capacità discriminativa): anastomosi colo-anale 7. da overflow: fecaloma, encopresi 8. multifattoriale: alterazioni neuropsichiche, incontinenza senile

52 Tipi di incontinenza Incontinenza passiva: assenza di percezione soggettiva Urgenza: consapevolezza, impellenza, incontrollabilità Incontinenza post-defecatoria: soiling

53 Cleveland Clinic Incontinence Scoring System Type of incontinence Never Rarely Sometimes Usually Always Solid Liquid Gas Wears pad Lifestyle alteration Score of 0: perfect continence; score of 20: complete incontinence

54 Score incontinenza Pescatori 1. Occasionale A. Muco e flati 2. Settimanale 3. Quotidiana 1. Occasionale B. Feci liquide 2. Settimanale 3. Quotidiana 1. Occasionale C. Feci solide 2. Settimanale 3. Quotidiana

55 Sindrome del perineo discendente La sindrome del perineo discendente è un disordine del pavimento pelvico caratterizzato da una patologica ptosi perineale conseguente alla ipotonia e alla disfunzione delle strutture muscolari che costituiscono il pavimento pelvico.

56 ..prolonged straining and perineal descent impairs external anal sphincter function largely due to a conduction defect in the terminal portion of the pudendal nerve. Females are much more susceptible to incontinence than males because the puborectalis has already been compromised by childbirth injury. ( M.R.B.Keighley N. S. Williams)

57 Eziopatogenesi LESIONI DA PARTO STIPSI CRONICA DA OSTRUITA DEFECAZIONE NEUROPATIA DEL PUDENDO PERINEO DISCENDENTE INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA FECALE PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI

58 Percorsi Diagnostici

59 Esame clinico con proctoscopia Esami strumentali Manometria ano-rettale Defecografia. Colpocistoenterodefecografia Ecografia endoanale Elettromiografia. Latenza del n. pudendo Risonanza Magnetica

60 Manometria ano-rettale Misurazioni delle pressioni del canale anale e/o del retto Tono basale Contrazione volontaria Rilasciamento in ponzamento Riflesso inibitorio retto-anale Studio delle sensibilità rettali Test di espulsione del palloncino

61 Elettromiografia Studia l attività elettrica dello sfintere esterno e del muscolo pubo-rettale: a riposo in contrazione in ponzamento Elettrodi ad aghi o di superficie.

62 Studio della latenza del pudendo Permette di rilevare il tempo trascorso dall applicazione dello stimolo al n. pudendo e la risposta motoria dello sfintere esterno.

63 Defecografia Studio radiologico che simula la defecazione consentendo di studiarne la fisiopatologia e di evidenziare i disordini ad essa correlati

64 Dissinergia Defecografia

65 Defecografia Dissinergia Spasmo del pubo-rettale

66 Defecografia Rettocele

67 Defecografia Intussuscezione Rettocele

68 Colpoenterodefecografia Rettocele - Enterocele

69 ECOGRAFIA ENDOANALE

70 Sonda dedicata endocavitaria, rotante, multifrequente 3D (6-16 MHz)

71 Ecografia endoanale Permette lo studio delle strutture del canale anale. Indicazioni : Incontinenza sfinteriale Sepsi anali Stadiazioni tumori ano-rettali

72 Ecografia tridimensionale Ecografo tridimensionale Volumetrico

73 Incontinenza

74 Surg Endosc. Jul 2008 The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in the evaluation of anorectal diseases: a review. Gravante G, Giordano P..a review of the available English literature to evaluate the advantages of three-dimensional ultrasound for assessing anorectal pathology. Since 1996, 32 articles have been published.. In the evaluation of anal incontinence, the results for sphincter defects were similar to those obtained with endoanal magnetic resonance imaging.

75 Esiti di fistulotomia

77 Lesione dello sfintere interno

78 Lesione dello sfintere interno Esiti di sfinterotomia

80 Lesione dello sfintere esterno

81 Lesione da parto

82 Defeco-RM (PCL): inferior pubococcygeal line The anorectal angle (ARA) is defined as the angle between the posterior border of the distal part of the rectum and the central axis of the anal canal. The anorectal junction (ARJ): point at the intersection of the two lines defining the ARA. The wall protrusion of anterior rectoceles (R). U = uterus, UB = urinary bladder.

83 Defeco-RM Perineo discendente cistocele - insufficienza sfinterica

84 Defeco-RM Perineo discendente - enterocele - rettocele

85 Rettocele Defeco-RM

86 Enterocele Defeco-RM

87 Intussuscezione e rettocele Defeco-RM

88 Grazie