CARCINOMA DELLA TIROIDE IN ETA PEDIATRICA ( 18aa)

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1 CARCINOMA DELLA TIROIDE IN ETA PEDIATRICA ( 18aa) Studio Multicentrico - Casistica TREP C.Spinelli, M.Massimino, A.Inserra RELATORE: Prof Claudio Spinelli CATTEDRA DI CHIRURGIA PEDIATRICA ED INFANTILE UNIVERSITA DI PISA

2 CARCINOMA DELLA TIROIDE in età pediatrica (età 18aa) Anno : 2000 Giugno 2009 Casi reclutati 104 Casi studiati 101 casi

3 CENTRI DI RECLUTAMENTO - casi 101 Pisa 49 Padova 18 INT Milano 15 Osp.Bamb Bamb.Gesù Roma 10 Napoli 2 Ancona 2 Ferrara 1 Parma 1 Genova 1 Bari 1 Palermo 1

4 ETA ANNI ANNI 36 N PAZIENTI 7-12 ANNI ETA MEDIA 13,2 anni RANGE 5 18 anni

5 SESSO F M FEMMINE 74 (73,2%) MASCHI 27 (26,8%) FEMMINE : MASCHI = 3.8 : 1

6 SINTOMI DI ESORDIO: casi Tumefazione regione anteriore del collo Nodulo tiroideo - 66 casi (65,3%) < 2cm 36 casi 54,5% > 2cm 30 casi 45,5% 2. Tumefazione regione laterale/sovraclaveare Adenomegalia 28 casi ( 27,8%) 3. Dispnea/Disfagia/Tosse +Tumefazione: 4 casi (3,9%) 4. Asintomatici RET + (MEN2A) : 3 casi (2,9% )

7 INDAGINI PREOPERATORIE ECOGRAFIA 101 casi (100%) CITOLOGIA 82 casi (81%) RX TORACE (2 casi patologico) TAC/RMN 15 casi (15%) INDAGINI EMATOCHIMICHE : FT3, FT4, TSH, ANTICORPI, TIREOGLOBULINA, CALCITONINA, RET ( Familiarità ca. midollare)

8 CARCINOMI TIROIDEI 101 casi - DERIV. FOLLICOLARE 95 casi (94,1%) - DERIV. CELL. PARAFOLLICOLARI 6 casi (5,9%) 3 casi Ca Midollare in MEN2a 2 casi Ca Midollare Sporadico 1 caso Ca Midollare in MEN 2B

9 INTERVENTO CHIRURGICO CARCINOMI DERIV. PARAFOLL. 6 casi TIROIDECTOMIA TOTALE 6 casi (100%) (3 casi T.T. Profilattica MEN2A per RET+) + Linfectomia Compart.. Centrale: 6 casi (100%) Linfectomia Laterocervicale: : 2 casi

10 INTERVENTO CHIRURGICO CARCINOMI DERIV. FOLLICOLARE 95 casi TIROIDECTOMIA 75 casi (78.9%) EMITIROIDECTOMIA 20 casi (21,1%) LINFECTOMIA 42 casi (44,2%) Monolaterale 32 casi (76,2%) Bilaterale 10 casi (23,8%)

11 INTERVENTO / CENTRO CA. DERIV. FOLLICOLARE 95 casi CENTRO TIR. TOTALE EMITIROID. Milano 13 casi 4 (30,7%) 9 (69,3%) Roma 10 casi 7 (70%) 3 (30%) Pisa 48 casi 41 (85,4%) 7 (14,6%) Padova 16 casi 16 (100%) - Altri Totale (78,9%) 20 (21,1 %)

12 LINFECTOMIA / CENTRO CENTRO NON LINFEC. LINFECTOMIA Padova 16 casi 4 (25%) 12 (75%) Pisa 48 casi 26 (54,2%) 22 (45,8%) Milano 13 casi 9 (69,2%) 4 (30,8%) Roma 10 casi 8 (80%) 2 (20%) Altri 8 casi 6 (75%) 2 (25%) Totale (55,8%) 42 (44,2%)

13 CENTRO CHIRURGIA / LINFECTOMIA CENTRO T.TOTALE/LINF. EMITIR./LINF. Milano 13 casi 4 / 1 9/3 (3 casi N+) Pisa 48 casi 41/22 7/0 Padova 16 casi 16/12 (4 casi 33% N -) - Roma 10 casi 7/2 3/0 Altri 8 casi 7/2 1/0 Totale 75/39 20/3

14 ISTOTIPI CA. DERIVAZIONE EPITELIO FOLLICOLARE - PAPILLARE variante classica 69 casi (72,6%) Variante follicolare 11 casi (11,6%) Variante a cellule alte 2 casi (2,1%) Variante sclerosante diffusa 1 caso (1,1%) Variante trabecolare 1 caso (1,1%) - FOLLICOLARE 11 casi (11,5%)

15 DIMENSIONE: T T 2 Casi 50/95 (52,8%) T > 2 < 5 Casi 41/95 (43,4%) T 5 Casi 4/95 (3,8 %)

16 RAPPORTO DIMENSIONE TUMORE/ETA

17 RAPPORTO DIMENSIONE TUMORE/ETA

18 RAPPORTO DIMENSIONE TUMORE/ETA 8 7

19 RAPPORTO INTERESSAMENTO LINFONODALE / ETA

20 RAPPORTO INTERESSAMENTO LINFONODALE / ETA 9 8 7

21 RAPPORTO INTERESSAMENTO LINFONODALE/DIMENSIONE TUMORE

22 RAPPORTO INTERESSAMENTO LINFONODALE/DIMENSIONE TUMORE regressione logistica I bambini con T>2 cm hanno una probabilità di volte superiore di essere N+ vs bambini con T<2 cm

23 FOLLOW-UP Ca.derivazione follicolare Vivi in prima remissione completa Casi 34/37 (91,8%) Ricaduta di Malattia Casi 3/37 (8,1%)

24 FOLLOW-UP 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi OS PFS OS (overall survival) = 100% PFS (progression-free survival) = 91.2%

25 CONSIDERAZIONI SUL CARCINOMA DI DERIVAZIONE DALL EPITELIO FOLLICOLARE IN ETA PEDIATRICA

26 Il C. D. F. nei bambini deve essere considerato una malattia a sé stante, con caratteristiche autonome

27 Il C. D. F. nei bambini risulta, al momento della diagnosi, clinicamente aggressivo Metastasi linfonodi cervicali 44,2%

28 Il C. D. T. nei bambini presenta, nonostante una elevata aggressività loco-regionale ed un alta incidenza di ripresa di malattia, una buona prognosi

29 L analisi della casistica (TREP) ha evidenziato una notevole Variabilita di approccio chirurgico tra i vari centri di reclutamento

30 DIFFERENZE DI APPROCCIO CHIRURGICO CHIRURGIA CONSERVATIVA: Milano: 69% ( eseguita anche in presenza di linfonodi cervicali metastatici associando una linfectomia monolaterale Roma: 30%, Pisa: 14,4%, Padova : nessun caso trattato con chirurgia conservativa. CHIRURGIA RADICALE Padova: 100%, Pisa 85%, Roma 70%, Milano 30% LINFECTOMIE Padova : 75% (33%N-), Pisa 45%, Milano 30%, Roma 20%

31 PERCHE QUESTA VARIABILITA NELL APPROCCIO CHIRURGICO? DIPENDE PIU DALL ATTITUDINE DEL CHIRURGO ( CHIRURGHI GENERALI / PEDIATRI) CHE DALLE CARATTERISTICHE CLINICHE Rispecchia la non omogenità dei dati della letteratura sul trattamento chirurgico del carcinoma della tiroide nei bambini.

32 CRITICITA 1. ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA TIROIDEA Approccio radicale o conservativo? 2. ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA LINFONODALE Dati controversi in letteratura, per assenza di studi prospettici controllati in età pediatrica

33 APPROCCIO RADICALE TIROIDECTOMIA TOTALE +- DISSEZIONE ROUTINARIA DEL COMPARTIMENTO LINFONODALE CENTRALE Seguita da radioterapia ablativa e terapia ormonale TSH-soppressiva

34 Argomenti che spingono i chirurghi ad eseguire una tiroidectomia totale (1) 1. Permetterebbe la rimozione di tutto il tessuto tiroideo sede sia della neoplasia che di eventuali foci multicentrici 2. Permetterebbe di utilizzare in modo più sensibile il dosaggio della tireoglobulina circolante come marcatore tumorale di recidiva o di residuo di malattia 3. Faciliterebbe l utilizzo della scintigrafia totale corporea nella diagnostica delle metastasi a distanza

35 Argomenti che spingono i chirurghi ad eseguire una tiroidectomia totale (2) 4. Permetterebbe di utilizzare in maniera efficace / terapeutica il radioiodio 5. I pazienti avrebbero una maggiore probabilità di rimanere liberi da malattia rispetto a quelli trattati con lobectomia. 6. Ridurrebbe rischio di ripresa di malattia

36 APPROCCIO CONSERVATIVO Rimozione del lobo e della regione istmica (Loboistmectomia( Loboistmectomia) EMITIROIDECTOMIA (open o mivat) Seguita da terapia ormonale TSH soppressiva (L-Tiroxina Tiroxina) Follow-up: - Esame clinico ed ecografico ogni 6 mesi per 2 anni - FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina,, anticorpi ogni 6 mesi -Rx torace all anno anno per 2 anni - PET o TAC/MRM in caso di alterazioni stato locale o incremento della tireoglobulina

37 Argomenti che spingono i chirurghi ad eseguire una chirurgia conservativa (1) 1. Il C. D. F. nei bambini è una malattia diversa da quella degli adulti, con caratteristiche biologiche proprie 2. L elevata sensibilità dimostrata dalla terapia ormonale soppressiva ( L-Thyroxine) nel controllo la malattia subclinica nei bambini. Questo aspetto sembra rappresentare un importante differenza biologica rispetto al carcinoma differenziato (DTC) degli adulti 3. La presenza di multifocalità nel C. D. F. dei bambini è quasi la regola ma non sembra influenzare la sopravvivenza

38 Argomenti che spingono i chirurghi ad eseguire una chirurgia conservativa (2) 4. La presenza di invasione neoplastica vascolare (riportata in 1/3 dei casi) non sembra influenzare la prognosi 5. La possibilità di una differenziazione nel tempo di un eventuale microfocolaio residuo non sembra essere accertata 6..In pazienti pediatrici con DTC la mortalità non sembra essere correlata con l estensione dell exeresi chirurgica

39 Argomenti che spingono i chirurghi ad eseguire una chirurgia conservativa (3) 7. Le procedure chirurgiche più estese, specialmente se effettuate su bambini di eta inferiore ai 16 anni, sono correlate con un incremento della morbilità: Lesioni delle Paratiroidi Ipoparatiroidismo Lesioni nervo Ricorrente Paralisi corda vocale Queste complicanze, trattandosi di bambini, risultano particolarmente gravi; il rischio si riduce con un approccio conservativo

40 Carcinoma di derivazione follicolare della tiroide in età pediatrica età 18aa Linee guida per i Tumori Rari in età Pediatrica Marzo 2005

41 APPROCCIO CHIRURGICO BASSO RISHIO Tumore limitato ad un lobo Referto citologico di formazione follicolare Assenza di invasione extratir. Assenza di metastasi linfonodali Assenza di metastasi a distanza ALTO RISHIO Tumore localizzato entrambi lobi Presenza di invasione extratir. Presenza di metastasi linfonodali Presenza di metastasi a distanza Chir.. Conservativa Chirurgia Radicale

42 No international consens exists about what precisely constitutes a low-risk tumor or high-risk tumor H. Dralle : Best Pract.Research Clin.Endocr Endocr.Metab. Vol.22(6): , 987, 2008

43 Low-risk tumor Less-than-total thyroidectomy include small (1 cm), unifocal Non-metastatic papillary thyroid carcinomas (PTC), Minimally invasive follicular thyroid carcinomas (FTC; invasion of the tumor capsule only). Occult multifocal PTC and minimally invasive FTC with histopathological evidence of vascular invasion also fall into the low-risk category remains unclear. H. Dralle : Best Pract.Research Clin.Endocr Endocr.Metab. Vol.. 22(6): , ,2008

44 IL TRATTAMENTO CHIRURGICO OTTIMALE IMPLICA UNA ACCURATA VALUTAZIONE PREOPERATORIA DEL RISK TUMOR

45 VALUTAZIONE PREOPERATORIA RISK TUMOR ECOGRAFIA (Valutazione Tiroide e linfonodi cervicali) FNAC (Fine needle aspiration cytology) ) Eco guidata associata ad ANALISI MOLECOLARI MEDICINA NUCLEARE: BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA

46 ECOGRAFIA TIROIDEA. Dimensioni. Ipoecogenicità / aspetti solidi. Microcalcificazioni. Margini irregolari. Pattern vascolare intranodulare -Le alterazioni sono indipendenti dalle dimensioni e la predittività è alta, se sono presenti simultaneamente. - US-Elastography permette una migliore diagnosi differenziale tra lesioni benigne e e maligne. Rago T. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 22(6):913-28, ,2008 Asteria C. Thyroid 18 (5):523-31, ,2008 A.Lyshchlk Lyshchlk. Radyology 237: , ,2005

47 US Elastografia (USE) Permette di valutare l elasticità dei tessuti attraverso la misurazione del grado di distorsione del del fascio di ultrasuoni mediante l applicazione di una pressione esterna standardizzata nella regione di interesse. Minore è l indice di elasticità maggiore è il rischio di malignità

48 FNAC (Fine needle aspiration cytology) ANALISI MOLECOLARE L associazione tra esame citologico e ricerca di mutazioni genetiche tumorali mediante tecniche molecolari (BRAF, RAS, RET/PTC e PAX8 / PPAR gamma) è importante per la diagnosi preoperatoria, la prognosi ed il trattamento del carcinoma tiroideo. La mutazione BRAF V600E è la più frequente mutazione genetica nel carcinoma di derivazione follicolare e rappresenta un fattore prognostico negativo indipendente da altri parametri clinico- patologici. Essa si associa con uno stadio più avanzato del tumore alla diagnosi. Questa mutazione non è comune nei PTC dei bambini al contrario del PAX8/PPAR gamma. R.Elisei J.Clin.Endocr.Metab.. 93(10): , ,2009 Izquirardo R. Thyroi 2009 Nikiforov Ye.. J Clin Endocr. Met 2009 Arora N. World J Surg 32(12):2744-6, 2008

49 ECOGRAFIA LINFONODI CERVICALI Le metastasi linfonodali da ca. tiroideo possono non essere palpate quando sono soffici, piccole o localizzate profondamente nel compartimento centrale o lungo i vasi. US ha una sensibilità superiore / ELASTOGRAFIA CRITERI PREDITTIVI DI METASTASI LINFONODALE Indice di rotondità (forma sferica ) Struttura similtiroidea Assenza di ipoecogenicità all ilo Dimensioni > 8 mm A.Lyshchik Lyshchik.Radiology 243,1, , 267, 2007 Shikvi T. Cancer 25;8:48-56, ,2008 Alam F. AJ Roentgenol.. 191(2):604-10, ,2008

50 SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEI LINFONODI LOCO-REGIONALI 1. Il Carcinoma di derivazione follicolare della tiroide è l unico tumore del corpo umano dove la presenza di metastasi linfonodali loco regionali cliniche e subcliniche(micrometastasi micrometastasi) non è correlata con la sopravvivenza a lungo termine e di conseguenza il ruolo della chirurgia linfonodale è dibattuto e controverso

51 2.Comunque, le metastasi ai linfonodi cervicali sono associate, dai dati della letteratura, ad un incrementata incidenza di recidive loco-regionali.

52 LINFECTOMIA CERVICALE Nei pazienti con evidenza clinica ed ecografica di linfonodi positivi pre-operatori, la dissezione linfonodale compartimentale è il Gold-Standard della terapia Il concetto di linfectomia profilattica continua in letteratura a suscitare discussioni. La maggior parte degli AA sostiene che la dissezione linfodonale di routine non è necessaria e non apporta nessun beneficio

53 LINFONODO SENTINELLA Sebbene il significato prognostico dei linfonodi metastatici occulti è considerato non rilevante, la loro identificazione nei bambini, può giocare un ruolo importante nella strategia chirurgica. La biopsia del L.S. può aiutare ad eseguire una accurata stadiazione (Low or High Risk Tumor) orientando in tal modo la scelta tra : - Emitiroidectomia (in assenza di micrometastasi) o - T.Totale + dissezione compartimentale ( in presenza di micrometastasi). C. Spinelli- Hemithyroidectomy and sentinel lymph node in differentiated thyroid carcinoma in children :Congress Ibero Amer. Ped. Surg 2008

54 Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide Not related to the tumor s s site

55 Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide 85%

56 Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide Initial skipped nodal spread 15%

57 Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SEDE Isthmus cancer

58 Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SEDE Upper lobe cancer 18% mts controlaterali

59 Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SEDE Lower lobe cancer

60 Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SIZE <10 mm

61 Drenaggio linfatico dei tumori della tiroide SIZE >10 mm

62 Procedura Fase preoperatoria : linfoscintigrafia MEDICINA NUCLEARE INIEZIONE INTRATUMORALE SOTTO GUIDA ECOGRAFICA( 3 ore prima della chirurgia) di un Tracciante Radioattivo ( nanocolloidal solution labelled 99m-Technetium Fig 1: the injection under US guidance Fig 2: the intratumoral injection

63 Procedure Preoperative phase : lymphoscintigraphy Acquisizioni sequenziali ottenue in visione anteriore e laterale Immagini precoci entro Immagini tardive entro Intra nodulare 2. Drenaggio linfatico 3. Linfonodo sent. Fig 3: The early image

64 Procedure Intraoperative phase: hand held gamma probe Scanner del compartimento centrale e laterale del collo sulla base dei dati scintigraficithe central and the lateral compartments of the neck were scanned for hot spot detection on the basis of lymphoscintigraphic map. Individuazione delle aree e rimozione dei linfonodi SLN viene inviato per esame istologico intraoperatorio

65 Procedure Intraoperative phase : hand held gamma probe 1) Localizzazione del SLN in vivo 2) Controllo della radioattività del LS ex vivo 3) Verifica della radioattività del leto linfatico per verificare la completa escissione chirurgica

66 CONCLUSIONI

67 I CARCINOMI DELLA TIROIDE RAPPRESENTANO UNA ETEROGENEA CLASSE DI TUMORI CON MORFOLOGIA E BIOLOGIA DISPARATA PERTANTO CIASCUNA ENTITA NECESSITA DI UNA TERAPIA CHIRURGICA PERSONALIZZATA SPECIALMENTE PER LE FORME A MIGLIORE PROGNOSI, COME IL CA. DI DERIVAZIONE FOLLICOLARE DEI BAMBINI

68 EMITIROIDECTOMIA + LINFONODO SENTINELLA: IL NUOVO APPROCCIO PER IL CARCINOMA DELLA TIROIDE A BASSO RISCHIO NEI BAMBINI