Farmaci e Algoritmi di Trattamento. Manrico Gianolio DEA Azienda Ospedaliera CTO - Torino Deputy Director ALS Courses European Resuscitation Council

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1 Farmaci e Algoritmi di Trattamento Manrico Gianolio DEA Azienda Ospedaliera CTO - Torino Deputy Director ALS Courses European Resuscitation Council

2 ALGORITMO UNIVERSALE ALS Linee guida ERC 2001 Arresto cardiaco BLS se indicato Collega il defibrillatore RITMO FV/TV Defibrillare x J-200J- 360 J RCP 1 min Durante RCP controlla elettrodi intuba, O 2 100% accesso venoso farmaci Correggi le cause reversibili (4H e 4T) Non-FV/TV RCP 3 min* *1 min se dopo defibrillazione

3 ALGORITMO UNIVERSALE ALS Linee guida ERC 2005 Arresto cardiaco BLS 30:2 fino all arrivo del defibrillatore RITMO FV/TV Defibrilla x J monofasico J bifasico Inizia subito RCP 2 min Durante RCP Cause reversibili Elettrodi Accesso venoso, vie aeree, ossigeno Adrenalina ogni 3-5 minuti Considerare atropina, amiodarone, magnesio Non-FV/TV Inizia subito RCP 2 min

4 Linee Guida ERC 2005: principali cambiamenti Modifica da 15:2 a 30:2 del rapporto ventilazioni:compressioni Riduzione del numero degli shock di defibrillazione Energia impiegata negli shock di defibrillazione Tempi di RCP unici (2 min) e rimozione della palpazione del polso post-shock shock Farmaci dell arresto cardiaco 4

5 Razionale Perché un solo shock? Il primo shock è efficace nella maggioranza dei casi (specie se bifasico) Gli shock successivi aggiungono un piccolo beneficio aumentando il potenziale danno miocardico

6 Rea TD, Ann Emerg Med 2005;46: arresti cardiaci extraospedalieri trattati con AED (mono( - bifasici) ) secondo le linee guida 2000 Interruzione VF EFFICACIA: Onda monofasica esponenziale tronca -> 63% 1 shock 2 shock 3 shock 83.6% 7.5% 4.8% Onda monofasica sinusoidale smorzata -> 84% Onda bifasica -> 92%

7 Cammarata G, Resuscitation 2006; 69: casi di FV indotta su modello animale trattati con AED bifasici secondo le linee guida 2000 Interruzione VF 1 shock 2 shock 3 shock 80.0% 15% 5%

8 Cammarata G, Resuscitation 2006; 69:23-27 Pressione di perfusione coronarica ed ETCO2 (medie) prima degli shock 1 Shock 2 Shock 3 Shock CPP mmhg ETCO2 mmhg

9 2005 International Consensus Conference Circulation 2005; 112; Coronary perfusion pressure to guide resuscitation Consensus on science: Coronary perfusion pressure correlated with both myocardial blood flow and ROSC: a value greater or equal 15 mm Hg is predictive of ROSC Cammarata G, Resuscitation 2006; 69:23-27 The decreasing likelihood that the second and the third shock in each sequence will resuscitate is explained by the failure to maintain the threshold values of CPP and ETCO2 when chest compression is interrupted for correspondingly long intervals

10 Limitare l hands hands-off period per la defibrillazione Ting Y, Circulation 2002; 106:368 Le interruzioni della CPR influenzano negativamente la sopravvivenza Eftestol T, Circulation 2002; 105:127 Le interruzioni della CPR producono un deterioramento del ritmo FV

11 Linee Guida ERC 2005: principali cambiamenti Modifica da 15:2 a 30:2 del rapporto ventilazioni:compressioni Riduzione del numero degli shock di defibrillazione Energia impiegata negli shock di defibrillazione Tempi di RCP unici (2 min) e abolizione della palpazione del polso post-shock shock Farmaci dell arresto cardiaco 11

12 ALGORITMO UNIVERSALE ALS Linee guida ERC 2005 Arresto cardiaco BLS 30:2 fino all arrivo del defibrillatore RITMO FV/TV Defibrilla x J monofasico J bifasico Inizia subito RCP 2 min Durante RCP Cause reversibili Elettrodi Accesso venoso, vie aeree, ossigeno Adrenalina ogni 3-5 minuti Considerare atropina, amiodarone, magnesio Non-FV/TV Inizia subito RCP 2 min

13 ALGORITMO UNIVERSALE ALS Linee guida ERC 2005 Arresto cardiaco BLS 30:2 fino all arrivo del defibrillatore RITMO FV/TV Defibrilla x J monofasico J bifasico Inizia subito RCP 2 min Senza controllo Ritmo - Polso

14 Controllo del polso 2001 Subito dopo la defibrillazione, in caso di comparsa di ritmo ECG compatibile con gettata cardiaca Dopo 1 minuto di RCP senza farmaci, in caso di sospetto stunning post-defibrillazione, se compare ritmo ECG compatibile con gettata cardiaca Al termine di ogni ciclo di RCP se ritmo ECG compatibile con gettata cardiaca Ogni cambiamento di ritmo ECG

15 Controllo del polso 2005 Subito dopo la defibrillazione, in caso di comparsa di ritmo ECG compatibile con gettata cardiaca Dopo 1 minuto di RCP senza farmaci, in caso di sospetto stunning post-defibrillazione, se compare ritmo ECG compatibile con gettata cardiaca Al termine di ogni ciclo di RCP se ritmo ECG compatibile con gettata cardiaca Ogni cambiamento di ritmo ECG

16 Cause potenzialmente reversibili -2 Le 4 I e le 4 T come? attraverso ANAMNESI (SAMPLE-OPQRS) ed ESAME OBIETTIVO (Testa-Piedi) Da effettuare nei primi 8

17 Razionale Perché riprendere subito la CPR? Stunning miocardico : raramente il polso è palpabile anche dopo una defibrillazione apparentemente efficace Rea TD, Ann Emerg Med 2005; 46: Riduzione del tempo hands-off e precoce riossigenazione miocardica van Alem AP, Ann Emerg Med 2003; 42: Nessuna dimostrazione di danno per le eventuali compressioni toraciche a cuore battente Hess EP, Resuscitation 2005; 66:7-11

18 Rea TD, Ann Emerg Med 2005;46: arresti cardiaci extraospedalieri trattati con AED (mono e bifasici) secondo linee guida shock 3 shock Interruzione VF 83.6% 4.8% Recupero di polso palpabile 21.8% 2 shock 7.5% 2.5% 10.7% Polso subito palpabile alla analisi postshock

19 Linee Guida ERC 2005: principali cambiamenti Modifica da 15:2 a 30:2 del rapporto ventilazioni:compressioni Riduzione del numero degli shock di defibrillazione Energia impiegata negli shock di defibrillazione Tempi di RCP unici (2 min) e abolizione della palpazione del polso post-shock shock Farmaci dell arresto cardiaco 19

20 Farmaci dell arresto cardiaco Vasopressori Adrenalina e vasopressina Antiaritmici Amiodarone e lidocaina Altri Atropina Bicarbonato Magnesio Calcio Teofillina/Aminofillina

21 Vasopressori European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 4. Adult advanced life support There is no placebo controlled study that shows that the routine use of any vasopressor at any stage during human cardiac arrest increase survival to hospital discharge.

22 Vasopressori 2005 International Consensus Conference Circulation 2005; 112; Drugs and fluids for cardiac arrest Despite the lack of human data it is reasonable to continue to use vasopressors on a routine basis.

23 Adrenalina o Vasopressina? Stiell JG, Lancet, 2001; 358: Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Wenzel V, N Engl J Med, 2004; 350: A comparison of vasopressin and epinephrine for out of hospital cardiopulmonary resuscitation

24 Wenzel V, N Engl J Med, 2004; 350: A comparison of vasopressin and epinephrine for out of hospital cardiopulmonary resuscitation The effects of vasopressin were similar to those of epinephrine in the management of ventricular fibrillation and pulseless electrical activity, but vasopressin was superior to epinephrine in patients with asystole. Vasopressin followed by epinephrine may be more effective than epinephrine alone in the treatment of refractory cardiac arrest.

25 Aung K, Arch Intern Med, 2005; 165:17-24 Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analisys... No statistically significant differences between vasopressin and epinephrine for ROSC, death within 24 hours, or death before hospital discharge. The subgroup analysis based on initial cardiac rithm did not show any statistically significant differences in the rate of death before hospital discharge

26 Antiaritmici European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 4. Adult advanced life support There is no evidence that giving any anti- arrhytmic drug routinely during human cardiac arrest increases survival to hospital discharge.

27 Antiaritmici Kudenchuck PJ,N Engl J Med, 1999;341:871-8 Amiodarone for resuscitation after out of hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Dorian P,N Engl J Med, 2002;346: Amiodarone compared with lidocaine for shock resistant ventricular fibrillation.

28 Dorian P,N Engl J Med, 2002;346: P= 0.009

29 SEQUENZA (FARMACO)-SHOCK SHOCK-CPR-RITMORITMO Ritmo? Ritmo? Ritmo? Ritmo? FV /TV Persiste FV /TV Persiste FV /TV Persiste FV /TV Adrenalina 1 mg e.v. Amiodarone 300 mg e.v. 1 shock 360 J 2 shock 360 J 3 shock 360 J 4 shock 360 J CPR 2 min CPR 2 min CPR 2 min CPR 2 min

30 Altri farmaci European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 4. Adult advanced life support The evidence for the benefits of other drugs, including atropine, aminophilline and calcium given routinely during human cardiac arrest, is limited.

31 Abu Laban RB, Lancet, 2006; 367: Aminophilline in bradisystolic cardiac arrest: a randomized placebo-controlled trial.. Our results indicate that the use of aminophylline in bradyasystolic cardiac arrest unresponsive to initial interventions does not significantly increase the proportion of patients who achieve ROSC. Thus we do not recommend the routine addition of aminophylline to courrent treatment for bradiasystolic cardiac arrest.

32 Advanced airway intervention and the delivery of drugs have not been shown to increase survival to hospital discharge after cardiac arrest. During advanced life support, attention must be focused on early defibrillation and high quality, uninterrupted BLS

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36 Durante la RCP: Correggi le cause reversibili Controlla la posizione degli elettrodi ed i contatti Effettua/verifica: accesso venoso intubazione (o manovre alternative) Somministra ossigeno Passa alle compressioni toraciche continue non appena le vie aeree sono protette Adrenalina ogni 3-5 min Considera: amiodarone, atropina, magnesio

37 Potenziali cause reversibili: Ipossia Ipovolemia Ipo/Iperkaliemia e disturbi metabolici Ipotermia Trombosi (coronarica o polmonare) PneumoTorace iperteso Tossici Tamponamento cardiaco

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39 Grazie per l attenzione Manrico Gianolio