Cause delle malattie mentali IGNOTE. e vengono distinte (come nel secolo scorso) in base a quale facoltà mentale colpiscono:

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1 Cause delle malattie mentali IGNOTE e vengono distinte (come nel secolo scorso) in base a quale facoltà mentale colpiscono: - alterazioni del pensiero e facoltà cognitive (SCHIZOFRENIA e DELIRI) - alterazioni dell umore (TURBE dell AFFETTIVITA e STATI ANSIOSI) - disturbi del comportamento sociale (ALTERAZIONI di CARATTERE e PERSONALITA ) - alterazioni di: capacità di apprendere, memoria, intelligenza (RI TARDO MENTALE e DEMENZA)

2 Disturbo psichiatrico frutto di alterazione funzionale di qualche organo specifico (anche le facoltà mentali hanno sede anatomica dedicata ) Kraepelin malattie psichiatriche come processi morbosi dinamici - sintomi della malattia - decorso della malattia - esiti OGGI una categoria diagnostica si può inquadrare se: - esistono segni (esaminatore) e sintomi (paziente) - segni e sintomi sono presenti insieme (sindrome) - sospetto dignostico basato su criteri indipendenti

3 CRITERI INDIPENDENTI più usati: - storia naturale della malattia (decorso clinico ed esito finale) - risposta a tratt amenti specifi ci - cause (eziologia e patogenesi) Malattie mentali presentano, però, una seria difficoltà di identificazione di alterazioni anatomiche specifiche Pertanto diagnosi spesso si basa su storia clinica e risposta a trattamenti.

4 SCHIZOFRENIA: malattia più devastante della personalità Incidenza: entrambi i sessi; 1% popolazione (+ 2-3% di alterazione schizotipica della personalità) Kraepelin: dementia praecox frenosi maniaco-depressiva Bleuler: - no precoce - aspetti della personalità e emozionali/aff ettivi scissi SCHIZOFRENIA o sdoppiamento della mente

5 SCHIZOFRENIA o sdoppiamento della mente episodi di psicosi (stati mentali episodici e reversibili di perdita del senso della realtà) allucinazioni idee deliranti CRI SI SCHIZOFREN ICA sintomi prodromici (isolamento sociale, incapacità a svolgere azioni personali, comportamento/idee stravaganti, trascuratezza igiene, appiattimento aff ettivo) episodi di psicosi (ripetuti, con sintomi positivi - presenza di idee deliranti, allucinazioni, comp. bizzarri, con intervalli di sintomi residui o negativi - assenza di rapporti sociali e interpersonali-; N.B.: sintomi + o - sono fasi di diversa malattia o indici di malattie diverse

6 DIA GNOSI: - manifestazioni continue per almeno 6 mesi - almeno un episodio seguito da una fase residua - escludere alterazioni umore, psicosi indotte da droghe EPISODIO: 1. convinzioni aberranti (delirio di persecuzione) 2. allucinazioni, specialmente acustiche 3. incoerenza dei pensieri, idee sconnesse, povertà del linguaggio, appiattimento emotivo (4). comp. eccentrici, posture inconsuete, rigidità SCHIZOFRENIA CATATONIC A - mutismo - posture anormali SCHIZOFRENIA PARANOIDE - delirio persecutorio PROGNOSI è SOLIT AMENTE SFAVOREV OLE

7 SCHIZOFRENIA e GENETICA Almeno in parte la causa della schizofrenia è genetica, anche se spesso i genitori di bambini schizofrenici presentano turbe del comportamento e del pensiero. - percentuale di incidenza (1%) è omogenea (indipendentemente da fattori sociali e ambientali) - percentuale di incidenza se si considerano familiari è 15% Successivamente si è ricorso al paradigma sperimentale dei GEMELLI: - monozigoti (identico patrimonio genetico) - dizigoti (patrimonio genetico simile a quello di due f ratelli) CONCORDANZA (rischio di contrarre stessa malattia) tra monozigoti dovrebbe essere MAGGIORE.

8 RISULTATI: percentuale di concordanza dei monozigoti è 30-50%, mentre nei dizigoti è del 15% (come nei fratelli) Ma il restante 50-70% si deve spiegare in base ad altri fattori NON GENETICI. E SE MAGGIOR RISCHIO FOSSE CONNESSO AL TRAUMA DI AVERE UN FRATE LLO SCHIZOFRE NICO? E SE MONOZIGOTI FOSSERO ANDATI INCONTRI A PIU TRAUMI PERINATALI? Confronto tra incidenza in bambini adottati i cui genitori naturali avevano o no sviluppato la malattia

9 - cause genetiche molto rilevanti - ambiente di sviluppo ha ruolo marginale - figli di schizof renici spesso possono presentare forma lieve di disturbo o ALTERAZIONE SCHIZOTIPICA della PERSONALITA (isolamento sociale, eloquio sconnesso e incoerente, comportamento sospettoso, pensieri ossessivi e superstiziosi) Studi di linkage cromosomico hanno evidenziato relazione tra schizofrenia e due polimorfismi del braccio lungo del cromosoma 5 (parziale trisomia) Ma tale alterazione cromosomica non è osservabile in tutti i pazienti: per cui probabilmente la schizofrenia dipende da diverse anomalie genetiche, con loci sia principali che secondari. Malattia completa frutto di diversi geni malati (ognuno con ef fetti specifici)

10 SCHIZOFRENIA disturbo a base tendenzialmente genetica, non dominante (corea di Huntington) nè recessivo (fenilchetonuria) POLIGENI CA e MULTI FATTORI ALE Diversi geni che interagiscono tra di loro e con ambiente perinatale (lesioni), malattie infantili ed esperienze sociali successive. MODIFI CAZIONI ANATOMICHE TAC e RMN - dilatazione ventricoli laterali (periodo prodromico protratto) - dilatazione terzo ventricolo - allargamento solchi (riduzione del tessuto cerebrale) -soprattutto nel lobo frontale-

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13 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO della SCHIZOFRENIA Dopo anni 50 - RESERPINA fenotiazine (clorpromazina) - ANTI PSICOT ICI TI PICI butirrofenoni (aloperidolo) tioxanteni - ANTI PSICOT ICI A TIPICI (clozapina) Non funzionano come sedativi tout court (pazienti violenti o agitati vengono calmati in poche ore dall assunzione) ma uso protratto per parecchie settimane calma o abolisce del tutto deliri, allucinazioni e alcune alterazioni del pensiero.

14 Questi farmaci inducono una sindrome simile al parkinsonismo (deficienza nella trasmissione dopaminergica). Indipendentemente da loro struttura chimica agiscono sui sintomi schizofrenici BLOCCANDO i RECETTORI DOPAMINERGICI Se ne conoscono adesso almeno 6: D 1, D 2a, D 2b, D 3, D 4 e D 5 Recettori D 1 e D 5 connessi proteina che attiva adenililciclasi (conversione ATP-->AMPc) corteccia e ippocampo bassa affinità per psicofarmaci Recettori D 2 D 2a inibisce adenililciclasi D 2b aumenta ricambio fosfo-inositidi caudato e sistema limbico (n. accumbens, amigdala, ippocampo e alcune zone corticali) alta aff inità antipsicotici tipici

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16 Efficacia terapeutica dei farmaci f(x) di affinità con D2

17 Recettori D 3 e D 4 sist. limbico e corteccia alta aff inità per psicofarmaci (clozapina) IPOTESI DOPAMINERGICA della SCHIZOFRENIA Patogenesi della schizofrenia basata su un eccessivo livello di trasmissione dopaminergica 1. sostanze antipsicotiche bloccano recettori D 2. farmaci che aumentano liberazione di D (L- DOPA, cocaina, amfetamina) inducono psicosi simili a schizofrenia paranoide 3. autopsia di cervello schizof renico mostra aumento di recettori D 2 in nucleo caudato, nucleo accumbens e tubercolo olfattivo

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19 Neuroni dopaminergici all interno del SN sono organizzati in quattro sottosistemi principali: - TUBER OINFUNDIBOLA RE - NIGROSTRIATALE - MESOLIMBICO - MESOCORTIC ALE Si ipotizza che diversi sintomi della schizofrenia possano essere messi in relazione diretta con il funzionamento: dis-funzionamento di un sistema specifico tra quelli indicati

20 Sistema DA TUBER OINFUNDIBOLA RE - dal nucleo arcuato dell ipotalamo al peduncolo ipofisario - secrezione prolattina - genesi alterazioni neuroendocrine della schizofrenia Sistema DA NIGROSTRI ATAL E - dalla substantia nigra al putamen e nucleo caudato - degenerazione parziale del sistema favorisce genesi Parkinson - coinvolto in comparsa di effetti collaterali extrapiramidali di assunzione acuta di psicofarmaci (tremore mani/ rigidità muscolare) e cronica (discinesia tardiva)

21 Sistema DA MESOLIMBICO - da area tegmentale ventrale al sist. limbico, n. accumbens, amigdala, ippocampo, cort. frontale mesiale, giro del cingolo anteriore e corteccia entorinale - ruolo fondamentale in emozioni e memoria - iperattività ---> sintomi positivi (attraverso modulazione di efferenze da n. accumbens e setto-ipotalamo-area cingolo-lobi frontali) Sistema DA MESOCORTIC ALE - da area tegmentale ventrale a neocortex (cort. prefrontale) - ruolo fondamentale in motivazione e progr. motoria, attenzione e comportamento sociale - ipoattività ---> sintomi negativi (f rontale)

22 NELLA SCHIZOFRENIA ESISTONO DUE DIVERSE ALTERAZIONI NEUR OTRASMET TITORIALI: - AUMENTO attività DA MESOLIMBICA (D 2, D 3, D 4 ) responsabile dei sintomi POSITIVI risponde molto bene agli antipsicotici - DIMI NUZIONE attività DA ARE A PREF RONTALE responsabile dei sintomi NEGATIVI non risponde bene agli antipsicotici

23 1. Come vengono distinte le malattie mentali? In base alla facoltà superiore che colpiscono 2. Quali sono i principali sottotipi? Alterazioni del pensiero e delle facoltà cognitive (SCHIZOFRENIA o DELIRI); alterazioni dell umore (TURBE AFFETTIVITA e STATI ANSIOSI); disturbi del comportamento sociale (ALTERAZIONE di CARATTERE e PERC SONALITA ); alterazioni delle capacità di apprendimento, memoria e intellettive (RITARDO MENTALE e DEMENZA 3. Quali sono i criteri in base ai quali Kraepelin definiva una malattia mentale? Sintomi, decorso e esiti della malattia 4. Come si inquadra oggi una malattia mentale? In base a sintomi (soggettivi) e segni (oggettivi), che insieme compongono una sindrome, e in base a criteri indipendenti. 5. Quali sono i criteri indipendenti più usati nella psichiatria moderna? Il decorso clinico e l esito finale di una malattia, la risposta a trattamenti specifici, l eziologia e la patogenesi del disturbo (cause)

24 6. In che sottotipi morbosi Kraepelin suddivideva il disturbo schizofrenico? Dementia praecox e frenosi maniaco-depressiva 7. Dopo la revisione del concetto di schizofrenia operata da Bleuler, in che cosa consistono gli episodi di schizofrenia (o sdoppiamento della mente)? In cosiddetti episodi di psicosi che si compongono di allucinazioni e idee deliranti 8.Come si articola una crisi schizofrenica tipo? In una fase caratterizzata da sintomi prodromici e in un successivo episodio di psicosi 9. In cosa consiste un episodio di psicosi? In un alternarsi di sintomi positivi e sintomi residui o negativi. I primi sono caratterizzati da allucinazioni e idee deliranti, i secondi da assenza di rapporti interpersonali. 10. Su quali criteri si basa la disgnosi di schizofrenia? Manifestazioni continue per almeno 6 mesi, presenza di fase residua o negativa dopo quella positiva, esclusione di alterazioni dell umore o psicosi da droghe

25 11. Che differenza tra la schizofrenia catatonica e la schizofrenia paranoide? S. catatonica: mutismo e posture anormali ( passiva o depressiva); s. paranoide: delirio persecutorio ( attiva o maniacale) 12. Quali sono le cause della schizofrenia? E un disturbo multifattoriale a base poligenica. 13. Che tipo di disturbo viene talvolta osservato nei figli naturali di pazienti schizofrenici? Una forma lieve del disturbo detta alterazione schizotipica della personalità, che consiste in: isolamento sociale, eloquio incoerente, pensieri superstiziosi e ossessivi, comportamento sospettoso. 14. Quale danno genetico è stato osservato chiaramente in pazienti schizofrenici? Due polimorfismi del braccio lungo del cromosoma 5, nello specifico una parziale trisomia

26 15. Esistono modificazioni anatomiche connesse alla schizofrenia? Dilatazione dei ventricoli (1 e 2 ), dilatazione del terzo ventricolo, allargamento dei solchi con conseguente riduzione del tessuto cerebrale (soprattutto frontale) 16. Quali farmaci vengono usati nel trattamento della schizofrenia? La reserpina, gli antipsicotici tipici (fenotiazine -clorpromazina-, tioxanteni - aloperidolo- e butirrofenoni) e gli antipsicotici atipici (clozapina) 17. Attraverso quale meccanismo agiscono questi farmaci? Bloccando i recettori dopaminergici e inducendo una sindrome simile al parkinsonismo 18. In cosa consiste l ipotesi dopaminergica della schizofrenia? Nel fatto che si ipotizza, alla base del disturbo schizofrenico, un eccessivo livello di trasmissione dopaminergica 19. Quali sono i sottosistemi del SN che utilizzano la DA come neurotrasmettitore? Sistema tuberoinfundibolare, nigrostriatale, mesolimbico e mesocorticale. 20. Quali relazioni tra il sistema tuberoinfundibolare e la schizofrenia? Il sistema tuberoinfundibolare, connesso alla secrezione della prolattina, si estende dal nucleo arcuato all ipofisi, e come tale è responsabile delle alterazioni neuroendocrine della schizofrenia.

27 21. Quali relazioni tra il sistema nigrostriatale e la schizofrenia? Il sistema nigrostriatale, la cui ridotta attività favorisce la sindrome di Parkinson, è coinvolto nella comparsa degli effetti extrapiramidali, si estende dalla substantia nigra al putamen e nucleo caudato 22. Quali relazioni tra il sistema mesolimbico e la schizofrenia? Il sistema mesolimbico si estende dall area tegmentale del mesencefalo fino al sistema limbico (vari nuclei e strutture) e alla corteccia entorinale ed è coinvolto nei processi di memoria ed emotivi. La sua iperattività è responsabile dei sintomi positivi della schizofrenia. 23. Quali relazioni tra il sistema mesocorticale e la schizofrenia? Il sistema mesocorticale si estende dall area tegmentale del mesencefalo fino alla corteccia cerebraleprefrontale, ed ha un ruolo fondamentale nella programmazione motoria, motivazione, comp. sociale ed attenzione. La sua ipoattività è responsabile dei sintomi negativi della schizofrenia 24. Che tipo di alterazioni neurotrasmettitoriali principali esistono inella schizofrenia? Un aumento dell attività DA mesolimbica responsabile dei sintomi positivi e sensibile agli antipsicotici e una diminuzione dell attività DA dell area prefrontale responsabile dei sintomi negativi e refrattaria alla somministrazione di farmaci antipsicotici