Psicosi Disturbi forma del pensiero Disturbi di contenuto del pensiero Disturbi della sensopercezione

Transcript

1 Psicosi Termine generico che viene usato per indicare gravi disturbi psichiatrici, espressione di una grave alterazione dell'equilibrio psichico dell'individuo, e caratterizzate da: presenza di convinzioni errate, allucinazioni, pensiero disorganizzato in uno stato sensorio inalterato. Disturbi di forma del pensiero: alterazioni del flusso ideatico fino alla fuga delle idee e all'incoerenza, confusione Disturbi di contenuto del pensiero: ideazione prevalente delirante; convinzioni false Disturbi della sensopercezione: allucinazioni uditive visive, olfattive, tattili

2 Schizofrenia È una forma di psicosi, caratterizzata da un sensorio inalterato, ma da notevoli disturbi del pensiero. Significa mente separata ma non ci si riferisce a doppia personalita quanto ad una separazione dalla realta. Colpisce circa 0.5-1% della popolazione mondiale. E la patologia psichiatrica più diffusa Eziopatogenesi e sconosciuta. Ipotesi monoaminergica. Fattori di rischio: Familiarità (complessa componente genetica della schizofrenia, a cui concorrono mutazioni a carico di diversi geni, molte delle quali sono rare o si manifestano de novo, cioè non sono ereditate dai genitori)

3 Schizofrenia - sintomi Sintomi positivi Allucinazioni Delusioni (bizzarre, euforiche) Pensiero disorganizzato Percezione alterata Emozioni inappropriate Sintomi negativi Emozioni limitate Anedonia Perdita di sentimenti Sintomi cognitivi Apprendimento Memoria FUNCTION Sintomi dell umore Perdita di motivazioni Isolamento sociale Demoralizzazione Pensieri suicidi

4 Schizofrenia Sintomi clinici positivi Allucinazione: percezione sensoriale alla quale non corrisponde uno stimolo esterno (allucinazione gustativa, tattile, uditiva, ecc.) Delirio: falsa convinzione, cioè non condivisa da altri, che viene tenacemente mantenuta anche se contraddetta dalla realtà sociale (delirio di grandezza, di gelosia, di infedeltà, di persecuzione) Rispondono al trattamento farmacologico

5 Schizofrenia Sintomi clinici negativi Disturbi dell affettività: appiattimento emotivo ed affettivo Disturbi della forma del pensiero: povertà di pensiero e di linguaggio (passaggio da un argomento all altro) Disturbi dei rapporti interpersonali: ritiro e chiusura sociale (autismo) Disturbi della psicomotricità: Stupor catatonico e eccitamento catatonico Disturbi generali del comportamento: comportamento disorganizzato Deficit cognitivi: disturbi della coscienza dell io (perplessità nei confronti della propria identità) e disturbi della volontà (mancanza di interesse per attività solitamente piacevoli)

6 Ipotesi eziopatogenetiche Traumi prenatali (5-10%), traumi biologici prenatali

7 DECORSO DELLA SCHIZOFRENIA età media di esordio = 21 anni (M) 26 anni (F) l esordio è generalmente preceduto da una fase prodromica, con crescente ritiro sociale, perdita di interesse per lo studio o il lavoro, scarsa igiene e cura della persona successivamente compaiono uno o più sintomi critici caratteristici della schizofrenia e, dopo un ulteriore periodo, vi è il ricorso ai servizi sanitari in almeno 1/3 degli esordi un ruolo favorente lo ha l uso di sostanze, in particolare alcool e marijuana negli esordi più tardivi sono prevalenti i sintomi positivi ed è minore la destrutturazione della personalità la storia naturale della schizofrenia è caratterizzata in oltre la metà dei casi da un decorso episodico con periodi anche lunghi di piena remissione dei sintomi

8 Ipotesi eziopatogenetiche Ipotesi dopaminergica Ipotesi serotoninergica Ipotesi glutammatergica Altre

9 Ipotesi dopaminergica Alla base della schizofrenia ci sarebbe un alterazione della trasmissione dopaminergica Principali sistemi dopaminergici nel SNC Sistema mesocorticale; Sistema mesolimbico; Sistema nigrostriatale; Sistema tuberoinfundibolare

10 SISTEMA MESOCORTICALE Origine: area tegmentale ventrale del mesencefalo (od area A10); Destinazione: neocorteccia prefrontale; Funzioni: partecipa alla modulazione delle attività cognitive, dell attenzione e della volontà. SISTEMA MESOLIMBICO Origine: area tegmentale ventrale del mesencefalo (area A10); Destinazione: corteccia limbica (giro del cingolo, corteccia entorinale, etc...), nucleus accumbens, amigdala, ippocampo; Funzioni: modulazione di umore, desiderio gratificazione, aggressività, memoria, etc RILEVANTI PER LA SCHIZOFRENIA

11 SISTEMA NIGROSTRIATALE Origine: pars compacta della substantia nigra (area A9); Destinazione: gangli basali (neostriato); Funzione: controllo extrapiramidale della motricità. SISTEMA TUBERO-INFUNDIBOLARE Origine: diencefalo (ipotalamo) aree A11, A12, A13 ed A14; Destinazione: ipofisi (& neuroipofisi); Funzione: inibizione della secrezione di PRL, ma anche di endorfine (lobo intermedio), ADH ed ossitocina (neuroipofisi). RILEVANTI PER GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTIPSICOTICI

12 I RECETTORI DOPAMINERGICI

13 Ipotesi Dopaminergica Aumento dei livelli di Dopamina nel SNC nei soggetti schizofrenici Aumento dei recettori D2-like a livello limbico e striatale

14 Ipotesi Dopaminergica Prove a favore Alte dosi di sostanze psicotrope in grado di stimolare il rilascio di dopamina (amfetamine, cocaina) possono evocare un quadro analogo alla schizofrenia paranoide, caratterizzato dalla comparsa di ideazione di riferimento e deliri persecutori; Farmaci agonisti dei recettori dopaminergici come il pramipexolo, o comunque in grado di potenziare la neurotrasmissione dopaminergica come la LEVODOPA, possono evocare sintomi psicotici quali deliri ed allucinazioni; I neurolettici, farmaci efficaci nel controllo dei sintomi psicotici, agiscono bloccando i recettori dopaminergici; Studi postmortem hanno evidenziato in individui non trattati, aumentati livelli di dopamina

15 Ipotesi Dopaminergica Prove a favore

16 Ipotesi Dopaminergica Prove contro Alcuni studi hanno evidenziato ridotti livelli di dopamina in alcune aree cerebrali. 25% dei pazienti non risponde alla terapia con dopamino-antagonisti. Alcuni antipsicotici (atipici-clozapina) agiscono principalmente su altri recettori (es. 5-HT2A). I farmaci cambiano l attivita dopaminergica subito ma gli effetti clinici compaiono dopo alcune settimane. Altre ipotesi

17 Ipotesi Glutamatergica Antagonisti dei recettori NMDA provocano sintomi simili alla schizofrenia nei soggetti sani, e aggravano la sintomatologia nei soggetti schizofrenici Ipotesi Serotoninergica Antagonisti dei recettori per la serotonina hanno un ruolo terapeutico nella schizofrenia

18

19 Cambiamenti nella dimensione dei ventricoli Courtesy D.R. Weinberger, NIMH, St. Elizabeth s Hospital, Washington, D.C.

20 Disorganizzazione delle cellule ippocampali

21 Perdita di materia grigia con l eta

22 Farmaci antipsicotici Classificazione Sin dagli anni 50, i farmaci antipsicotici hanno rappresentato la base del trattamento della schizofrenia. Impiegati in principio per il trattamento degli stati psicotici acuti, il loro utilizzo successivo per la prevenzione delle ricadute ha fatto sì che venissero prescritti per il trattamento di mantenimento a lungo termine Neurolettici Tipici o convenzionali Fenotiazine Tioxanteni Butirrofenoni Difenil-butil-piperidine Neurolettici Atipici o Non-convenzionali Dibenzazepine Benzisossazoli Benzamidi

23 Neurolettici Tipici o convenzionali Largactill Navane Trilafon SERENASE Anatensol

24 Neurolettici Atipici o non convenzionali Orap Leponex Dibenzazepine Benzisossazoli Benzamidi BELIVON, RISPERDAL SEROQUEL Zyprexa ABILIFY

25 Farmaci antipsicotici Caratteristiche comuni Alleviano i sintomi della schizofrenia non c e un farmaco per un sintomo specifico Aiutano a prevenire le crisi acute Non guariscono la malattia prevengono nuove crisi Controllano prevalentemente i sintomi positivi (allucinazioni,deliri) Notevole carico di effetti tossici Il 30% dei pazienti risponde scarsamente alla terapia

26 Gli antipsicotici sono disponibili come preparazioni orali, intramuscolari (IM) ed endovenose (EV), o come preparazioni IM depot medium- o long-acting.

27 Gli agenti antipsicotici bloccano i recettori D2 in maniera stereoselettiva e la loro affinita di legame e strettamente correlata con la potenza clinica antipsicotica Farmaci antipsicotici

28 Farmaci antipsicotici Il blocco D2 e sicuramente rilevante per l azione clinica, ma la situazione non e cosi semplice

29

30 Farmaci antipsicotici Indicazioni terapeutiche Sindromi schizofreniche (episodi acuti e forme croniche) Sindromi schizoaffettive Fase maniacale delle sindromi bipolari Psicosi organiche Psicosi associate all invecchiamento (M. di Alzheimer) Emesi

31 Neurolettici tipici Meccanismo d azione Blocco dei recettori muscarinici Blocco dei recettori alfaadrenergici Blocco dei recettori dopaminergici D2 Blocco dei recettori H1 dell Istamina

32 Farmaci antipsicotici tipici Effetti terapeutici Blocco dei recettori dopaminergici D2 Riduzione della sintomatologia (pero altri meccanismi possono concorrere a questi effetti) Un primo episodio richiede generalmente un dosaggio minore. La terapia di mantenimento e supportata dall evidenza che le ricorrenze sono del 53% in pazienti che hanno sospeso la terapia e del 16% in pazienti che continuano il trattamento.

33 Farmaci antipsicotici tipici Effetti collaterali Sul SNC Sul SNA Sul sistema Endocrino Alcuni correlati al blocco dopaminergico, altri all azione su altri sottotipi recettoriali

34 Farmaci antipsicotici tipici Effetti collaterali Sul SNC Blocco dei recettori Dopaminergici Blocco dei recettori Muscarinici -Parkinsonismo (effetti collaterali extrapiramidali (EPS) -Stato tossico confusionale -Discinesia tardiva

35 Farmaci antipsicotici tipici Blocco dei recettori Muscarinici Effetti collaterali Sul SNA Blocco dei recettori Alfa-Adrenergici -Perdita dell accomodazione -Distensione urinaria -Stipsi -Secchezza delle fauci -Ipotensione ortostatica -Impotenza -Mancanza di eiaculazione

36 Farmaci antipsicotici Effetti collaterali Sul Sistema Endocrino Blocco dei recettori Dopaminergici Aumento della prolattina -Amenorrea -Galattorrea -Ginecomastia -Infertilità ed impotenza

37 ESTIMATED MEAN WEIGHT GAIN AT 10 WEEKS A comprehensive literature search identified 78 studies that included data on weight change in patients treated with a specific antipsychotic. Mean change in body weight (kg) For each agent a meta-analysis and random effects regression estimated the change in weight at 10 weeks of treatment.

38 Neurolettici atipici Denominati atipici in quanto caratterizzati da minori effetti collaterali ( disturbi extrapiramidali, discinesia tardiva, etc.)

39 Farmaci antipsicotici Meccanismo d azione Blocco selettivo dei recettori D2-Like presinaptici, in particolare sui D4 delle zone limbiche Inibizione del tono dopaminergico nelle strutture limbiche ma non del sistema nigro-striatale Riduzione dei sintomi psicotici senza o con ridotta interferenza col sistema extrapiramidale

40 Gli antipsicotici atipici, rispetto ai vecchi farmaci, presentano in realtà un profilo d effetti collaterali differente e si sostiene comunque che alcuni di essi inducano effetti a lungo termine meno dannosi. È stata anche sostenuta la maggior efficacia clinica di alcuni atipici rispetto ai trattamenti farmacologici convenzionali.

41 Neurolettici tipici (blocco non selettivo dei recettori D2 ) Neurolettici atipici (Blocco selettivo dei recettori D4 presinaptici)

42 Neurolettici atipici Caratteristiche comuni Affinità per i recettori D2-like della dopamina Affinità per i recettori 5-HT2 della serotonina Maggiormente efficaci sui sintomi negativi (apatia, depressione, autoesclusione) e cognitivi Riduzione o assenza dei disturbi motori ( parkinsonismo, discinesia tardiva, etc.)

43 Neurolettici atipici Indicazioni terapeutiche Forme di psicosi schizofreniche refrattarie ai trattamenti farmacologici convenzionali Intolleranza ai disturbi motori provocati dai neurolettici tipici Psicosi in corso di Malattia di Parkinson

44 Neurolettici atipici Effetti indesiderati Agranulocitosi e neutropenia reversibile alla sospensione del farmaco (Clozapina) importante eseguire il controllo della conta leucocitaria! Galattorea e ginecomastia (Levosulpiride) Sonnolenza, sedazione, capogiri Aumento ponderale, brusco con Clozapina e Olanzapina, più graduale con il Risperidone Tachicardia e ipotensione posturale Stipsi, ipersalivazione,nausea e vomito

45

46

47 Scelta del farmaco