Mondiale della Sanità (OMS) come intolleranza ai carboidrati di gravità

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1 INTRODUZIONE Il diabete mellito gestazionale (GDM), definito dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come intolleranza ai carboidrati di gravità variabile, ad insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza, è tra le più frequenti complicanze della gestazione. Il GDM complica, in media, circa il 7% di tutte le gravidanze, con un risultato, a livello mondiale, di più di casi l anno [1]. Dati recenti, inoltre, hanno mostrato come dal 1991 al 2000 [2] si è verificato un sostanziale aumento di incidenza della patologia, e come addirittura i casi di GDM sono raddoppiati dal 1994 al 2004 [3]. Tale patologia, caratterizzata principalmente da una ridotta secrezione insulinica per deficit b-cellulare e da un aumento della resistenza insulinica periferica, si riflette dal compartimento materno a quello fetale in una condizione di iperglicemia e iperinsulinismo. In particolare, il compartimento fetale, singolarmente sensibile alle rapide fluttuazioni glicemiche, in presenza di una costante iperglicemia materna dovuta all insulino-resistenza che compare soprattutto nella seconda metà della gestazione, metabolizza l eccesso di glucosio convertendolo in grasso e causando iperplasia del tessuto adiposo. 7

2 L iperglicemia e il conseguente iperinsulinismo fetale, quindi, si associano a un aumentato rischio di morbilità del feto e del neonato e, inoltre, possono costituire le basi per lo sviluppo di numerose patologie dell adulto: obesità (iperplasia e/o ipertrofia degli adipociti), diabete mellito (iperplasia delle betacellule pancreatiche) e malattie cardio-vascolari. Un appropriato management del diabete gestazionale garantito da un assistenza professionale continua, associato all educazione terapeutica inserita nella routine clinica diabetologica, e ad un autocontrollo da parte del paziente, contribuisce a migliorare l outcome perinatale sia per la madre che per il neonato, prevenendo o evitando le complicanze associate alla patologia [4]. Gli obiettivi principali del trattamento sono quelli di mantenere i livelli glicemici e la qualità di vita il più vicino possibile a quelli della popolazione non diabetica [5], evitando ansie e paure che suscita la patologia, spesso a livelli così elevati da rappresentare dei veri ostacoli verso un optimum nell autogestione del trattamento e nell autocontrollo. In particolare, nel diabete gestazionale, vengono richiesti profondi cambiamenti delle abitudini alimentari. Una sana e corretta alimentazione da millenni viene riconosciuta come fondamentale nel buon esito della gestazione, tuttavia però, le attuali consuetudini alimentari seguite soprattutto dalle giovani donne durante la gravidanza, spesso non sono conformi a quei modelli nutrizionali che noi definiamo ottimali. Sono sempre più le donne che iniziano una gravidanza in condizioni di sovrappeso ed è ormai noto come le tradizionali abitudini alimentari sono venute 8

3 deteriorandosi nel tempo in molte società odierne, lasciando spazio a un alimentazione spesso squilibrata e ipercalorica, i cui cibi il più delle volte vengono consumati fugacemente e senza una necessaria richiesta energetica. Il presente lavoro si pone l obiettivo di verificare il grado di aderenza da parte delle pazienti gravide diabetiche alla terapia medica nutrizionale, e quindi il livello di conformità alle linee guida adottate a livello internazionale per la cura e la gestione della paziente con diabete mellito gestazionale. Inoltre, sarà valutato l outcome perinatale delle pazienti, verificando così il ruolo e l efficacia del trattamento nutrizionale nell esito della gravidanza. 9

4 CAPITOLO I FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA: ADATTAMENTI MATERNI INTRODUZIONE La gravidanza è caratterizzata da numerose variazioni fisiologiche che si verificano in tutti gli organi e i sistemi materni, finalizzate a garantire il necessario apporto di nutrienti al feto e a preparare l organismo materno al parto e alla lattazione [6]. La maggior parte delle modificazioni regredisce dopo il parto. Gli adattamenti che si verificano possono essere locali, legati allo sviluppo dell utero, o riguardanti altri apparati. In questo caso gli adattamenti a distanza sono in larga misura determinati dalla produzione di numerose sostanze (progesterone, hpl) da parte della placenta. Le modificazioni dell organismo materno in gravidanza riguardano: Incremento ponderale Apparato genitale 10

5 Volume e composizione del sangue Apparato cardiovascolare Apparato urinario Apparato digerente Apparato muscolo-scheletrico Apparato tegumentario Sistema respiratorio Sistema endocrino Metabolismo energetico INCREMENTO PONDERALE IN GRAVIDANZA L incremento di peso, come anche l apporto calorico giornaliero, varia in base al peso pre-gravidico, espresso come Body Mass Index (BMI) all inizio della gravidanza. Secondo i LARN (Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana) nelle donne sottopeso (BMI < 18,5 Kg/m²) il fabbisogno energetico è maggiore e l aumento di peso auspicabile varia tra 12,5-18 Kg, mentre per le normopeso (BMI 18,5-25 Kg/m²) tra 11,4 e 16 Kg, per le sovrappeso (BMI > 25 Kg/m²) tra 7 e 11,5 Kg e nelle donne obese (BMI> 30 Kg/m²) l incremento di peso corporeo non deve superare 7 Kg [7]. Nella gravidanza gemellare il guadagno di peso consigliato è di 16-20,5 Kg. (tabella 1). 11

6 TABELLA 1 - Incremento Ponderale Raccomandato in Gravidanza L incremento del peso corporeo nel primo trimestre è determinato dall espansione del volume ematico e dalla crescita dell utero, dall aumento della massa adiposa e del tessuto mammario nel secondo trimestre [8] e, infine, nel terzo trimestre, dall aumento del volume della placenta e dalla crescita fetale (Figura 1). 12

7 Figura 1- incremento ponderale in gravidanza Incremento ponderale in gravidanza grasso liquidi extra sangue mammelle utero placenta feto settimane 13

8 MODIFICAZIONI DELL APPARATO GENITALE Le modificazioni dell apparato genitale durante il corso della gravidanza sono da riferire all aumento del volume dell utero, al rammollimento della cervice e alla proliferazione delle ghiandole endocervicali. MODIFICAZIONI DEL VOLUME E DELLA COMPOSIZIONE DEL SANGUE Durante la gravidanza la volemia aumenta proporzionalmente alla gittata cardiaca, ma l aumento del volume plasmatico è maggiore (vicino al 50%) di quello della massa dei globuli rossi (25% circa) e la concentrazione di emoglobina Hb può essere diminuita, per diluizione, da 13,3 g a 12,1 g [9]. La conta dei Globuli Rossi (da 5000 a 7000 µl) aumenta leggermente fino a µl. La massa totale dei globuli rossi deve aumentare anche per compensare l aumento della volemia. (Figura 2) Una marcata leucocitosi (20000 µl) si verifica in corso di travaglio e nei primi giorni del post-partum [10]. L aumento di volume del plasma garantisce la portata supplementare alla placenta e al feto ( ml/min nel terzo trimestre), bilancia la perdita ematica al momento del parto (mediamente 500 ml), mentre l aumento differenziato di 14

9 plasma/massa eritrocitaria favorisce il microcircolo, riducendo l impiego cardiovascolare. L ematocrito si riduce con il procedere della gravidanza raggiungendo il nadir alla fine del secondo trimestre. Molte patologie ostetriche (preeclampsia, insufficienza placentare) sono associate a emoconcentrazione. Figura 2- modificazioni del volume e della composizione del sangue in gravidanza Modificazioni del volume e della composizione del sangue in gravidanza prima sangue plasma eritrociti 15

10 MODIFICAZIONI DELL APPARATO CARDIOVASCOLARE La gittata cardiaca aumenta dal 30 al 50% a partire dalla 6ª settimana di gestazione e raggiunge il massimo tra la 16ª e la 28ª settimana [11]. La gittata cardiaca resta elevata fino a dopo la 30ª settimana, quindi può leggermente diminuire perché l utero, aumentato di volume, comprime la vena cava. Durante il travaglio la gittata cardiaca aumenta di un altro 30%, mentre, dopo il parto, quando l utero si contrae, scende rapidamente a un valore che è del 15-20% superiore alla norma, poi diminuisce lentamente nel corso della 3ª-4ª settimana post-partum, fino a quando, alla 6ª settimana, raggiunge i livelli di prima della gravidanza. L aumento della gittata cardiaca [12] è dovuto, verosimilmente, ai cambiamenti che si verificano nella circolazione uteroplacentare poiché a mano a mano che la placenta e il feto si sviluppano, l utero necessita di un flusso di sangue sempre maggiore. L aumento della gittata cardiaca si accompagna a un aumento della frequenza cardiaca, dai normali 70 battiti/min a battiti/min, e a un proporzionale aumento della gittata sistolica [13]. La PA diminuisce, in genere (con aumento della differenziale) non appena si espande la circolazione utero placentare nel corso del 2 trimestre, ma può ritornare a valori normali nel corso del 3 trimestre. Una rx o un ECG possono mostrare che il cuore è dislocato in una posizione orizzontale, ruotato verso sinistra e con un diametro trasverso aumentato. 16

11 MODIFICAZIONI DELL APPARATO URINARIO Le modificazioni della funzione renale [14] si affiancano a quelle della funzione cardiaca. La VFG [15] aumenta dal 30 al 50%, raggiunge il massimo tra la 16ª e la 24ª settimana di gestazione e permane a tali livelli fino quasi al termine quando può leggermente diminuire a causa della stasi da posizione dovuta alla compressione sulla vena cava. Il flusso plasmatico renale aumenta in maniera corrispondente. Questo aumento della funzione renale provoca una caduta dell azotemia a valori, di solito, minori di 10 mg/dl, mentre i valori della creatinina scendono contestualmente a 0,7 mg/dl. Gli ureteri sono molto dilatati a causa delle influenze ormonali (soprattutto del progesterone) e per l ostacolo esercitato dalla pressione dell utero aumentato di volume sugli ureteri. La funzione renale, come quella cardiaca, è molto influenzata dalla postura in corso di gravidanza. Normalmente la funzione renale è maggiore nella posizione supina e diminuisce in quella eretta; queste modificazioni sono accentuate durante la gravidanza. La funzione renale e cardiaca sono marcatamente aumentate anche nella posizione laterale. Molto frequente, dovuta a modificazioni dell apparato urinario, è la ritenzione idrica e di sodio. 17

12 MODIFICAZIONI DELL APPARATO DIGERENTE A mano a mano che la gravidanza procede, l utero esercita una compressione sul retto e sull ultimo tratto del colon causando stipsi. Inoltre, gli elevati livelli di progesterone causano una diminuzione della motilità gastrica, dovuta all effetto di rilassamento che l ormone esercita sulla muscolatura liscia. La pirosi gastrica è di riscontro comune, dovuta al ritardato svuotamento gastrico e al reflusso gastroesofageo, a sua volta causato dal rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico. L ulcera peptica è poco frequente in gravidanza e le ulcere preesistenti spesso migliorano; la produzione di HCl diminuisce. L incidenza di affezioni a carico della colecisti è in qualche modo aumentata. La funzionalità epatica è normale, ma il livello della fosfatasi alcalina aumenta progressivamente durante il terzo trimestre, e al termine della gravidanza il suo valore può essere due o tre volte superiore al normale; l aumento è dovuto alla produzione placentare di questo enzima piuttosto che a una disfunzione epatica [16]. Altri disturbi digestivi frequenti sono: nausea/vomito (iperemesi gravidica) e scialorrea. 18

13 MODIFICAZIONI DELL APPARATO SCHELETRICO La colonna vertebrale accentua la sua curvatura per compensare la nuova distribuzione del peso corporeo (feto 3500gr, liquido amniotico 900gr, placenta 500gr, ipertrofia utero 1000gr). Le articolazioni, specialmente quelle del bacino, risultano più rilassate. Conseguentemente il bacino si allarga, mettendosi nelle migliori condizioni per il parto. MODIFICAZIONI DELL APPARATO TEGUMENTARIO La cute ai lati dell addome e delle mammelle è soggetta a smagliature (strie gravidiche) causate dalla tensione della pelle [17]. Le fibre elastiche cutanee si lacerano, lasciando intravedere i capillari. Scomparsa la tensione, le strie gravidiche si cicatrizzano passando da un colore rosso-roseo a uno bianco lucente. Il cloasma, una pigmentazione a macchie di colorito brunastro, si manifesta sulla fronte e sugli zigomi. Comunemente aumenta la pigmentazione delle areole mammarie e compare una linea scura longitudinale al centro dell addome. 19

14 Aumenta anche l incidenza di teleangectasie (in genere soltanto al di sopra della vita) e di capillari dilatati con pareti sottili (specialmente a livello degli arti inferiori). MODIFICAZIONI DELL APPARATO RESPIRATORIO Le variazioni della funzione respiratoria in corso di gravidanza sono dovute in parte al progesterone e in parte ai problemi posturali provocati dall aumento del volume dell utero [18]. Il volume corrente e il volume al minuto, la frequenza respiratoria, il ph plasmatico e il consumo di O2 aumentano; le riserve inspiratoria ed espiratoria, il volume e la capacità residua e la PCO2 plasmatica diminuiscono. La capacità vitale e la PO2 plasmatica non subiscono variazioni. La circonferenza toracica aumenta di 10 cm. Si verifica una considerevole iperemia e un considerevole edema delle vie respiratorie. A volte si determina un ostruzione nasofaringea asintomatica e una rinite, le trombe di Eustachio sono momentaneamente bloccate e il tono e la qualità della voce si modificano. Si nota una modesta dispnea da sforzo e gli atti respiratori diventano più frequenti e più profondi. 20

15 MODIFICAZIONI DEL SISTEMA ENDOCRINO La gravidanza altera la funzione della maggior parte delle ghiandole endocrine, in parte dovuti alla presenza di ormoni placentari e in parte perché la maggior parte degli ormoni circola in una forma legata alle proteine e tale legame aumenta in gravidanza. La placenta secerne l hct o tireotropina corionica umana (un ormone simile all ormone TSH tireostimolante) che aumenta la funzione tiroidea [19]. L importante aumento della funzione tiroidea può simulare un ipertiroidismo, spesso provocando segni e sintomi simili, come la tachicardia, le palpitazioni, l eccessiva traspirazione, l instabilità emotiva e l aumento del volume della tiroide. Comunque, un ipertiroidismo vero si verifica solo nello 0,08% delle gravidanze. La placenta produce inoltre l hcc o corticotropina corionica umana (una forma di ACTH o ormone adrenocorticotropo) che aumenta la funzione del surrene [20]. I livelli degli ormoni surrenali aumentano, ed è questa probabilmente la causa delle strie cutanee rosate conosciute come smagliature, e uno dei fattori che contribuisce all edema. Gli aumentati livelli di glucocorticoidi, di estrogeni e di progesterone alterano il metabolismo del glucosio e aumentano il fabbisogno di insulina sommandosi allo stress derivante dalla gravidanza e all aumento di lattogeno placentare umano (hpl). 21

16 L insulinasi prodotta dalla placenta può anche aumentare il fabbisogno di insulina, cosicché le pazienti affette da una condizione prediabetica sviluppano spesso forme manifeste di malattia diabetica. Importante per il buon esito della gravidanza è l ormone prodotto dalla placenta βhcg, o gonadotropina corionica umana, un ormone trofico che agisce con un meccanismo simile agli ormoni FSH (o ormone follicolo-stimolante) e LH (o ormone luteinizzante), sostenendo il corpo luteo attraverso la produzione di grandi quantità di progesterone e, quindi, prevenendo l ovulazione. MODIFICAZIONI DEL METABOLISMO Le alterazioni che si osservano in corso di gravidanza riguardano il metabolismo glucidico, lipidico e proteico e si possono riassumere in un aumento dell insulino-resistenza, presenza di iperglicemie soprattutto post-prandiali, riduzione degli amminoacidi circolanti e alterazioni del profilo lipidico con un aumento di acidi grassi liberi, trigliceridi, colesterolo e fosfolipidi. Questa condizione si verifica in maniera fisiologica durante la gravidanza ed è finalizzata alla crescita del feto. 22