Infezioni delle Vie Urinarie (IVU)

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1 Infezioni delle Vie Urinarie (IVU) Le IVU rappresentano una causa comune di malattia acuta nel bambino, ma anche di insufficienza renale cronica e ipertensione a lungo termine. In particolare i lattanti ed i bambini più piccoli sono i soggetti a rischio maggiore per sviluppare complicanze a lungo termine e, al contempo, sono anche i soggetti nei quali la diagnosi è più difficile per la aspecificità del quadro clinico.

2 Background: why this guideline matters Urinary tract infection (UTI) is common in infants and children UTI is difficult to recognise Collecting urine and interpreting laboratory results is not easy Diagnosis is not always confirmed UTI in infants and children may have long-term sequelae

3 Epidemiologia Una IVU deve essere sospettata in ogni bambino di età compresa tra 2 mesi e 2 anni con febbre non spiegata (il 5% avrà una IVU). Rapporto femmine:maschi= 2.27:1 Nel lattante e bambino <2 anni è spesso presente un reflusso vescico-ureterale (50% < 1 anno), che è di grado tanto maggiore quanto più il bambino è piccolo.

4 Il lattante è a rischio di complicanze Frequente malformazione ostruttiva o reflusso di grado grave. Ritardo nella diagnosi. Maggiore è il numero degli episodi di IVU maggiore il rischio di danno renale.

5 Prevalenza di IVU per età

6 Relazione tra numero di IVU e danno renale

7 Quadri patologici Batteriuria asintomatica: riscontro casuale, richiede trattamento solo nel pz. immunodepresso e nelle gestanti. IVU basse vie IVU alte (pielonefrite): urinocoltura positiva più due dei seguenti segni: aumento della PCR (> 2 mg/dl), VES> 25, Febbre > 38.5 C, dolore lombare nella seconda e terza infanzia.

8 Eziologia Escherichia coli (75-90%) Klebsiella Proteus Stafilococco saprophyticus Virus (adenovirus cistite)

9 Fattori di rischio Sesso femminile Maschio non circonciso Alterato svuotamento vescicale Reflusso vescico-ureterale Uropatia ostruttiva Interventi intrauretrali (cateterismo, cistografia) Uso di fazzoletti detergenti con movimento postero-anteriore Vescica neurogena

10 Indicatori di localizzazione La pielonefrite è suggerita da: Febbre elevata 39 PCR elevata Leucocitosi neutrofila all emocromo Scintigrafia con DMSA

11 Sintomi e Segni Febbre Stato settico (dalla batteriemia alla sepsi) Scarso accrescimento Irritabilità Vomito Diarrea Pianto alla minzione Urine di odore fetido

12 Assess the symptoms and Test urine when an infant or child presents with: signs unexplained fever of 38 C or higher symptoms and signs suggestive of UTI or Consider testing urine when an infant or child presents with: an alternative site of infection, but remains unwell Do not test urine when an infant or child presents with: an obvious alternative source of fever

13 Presenting symptoms and signs in infants and children with UTI Younger than 3 months: fever, vomiting, lethargy, irritability, poor feeding, failure to thrive, abdominal pain, jaundice, haematuria, offensive urine 3 months or older and preverbal: fever, abdominal pain, loin tenderness, vomiting, poor feeding, lethargy, irritability, haematuria, offensive urine, failure to thrive 3 months or older and verbal: frequency, dysuria, dysfunctional voiding, changes to continence, abdominal pain, loin tenderness, fever, malaise, vomiting, haematuria, offensive or cloudy urine

14 Diagnosi Metodi per ottenere il campione di urine: Puntura sovrapubica (successo nel 25-90%) Catetere Sacchetto di raccolta urine dopo adeguata Sacchetto di raccolta urine dopo adeguata pulizia del perineo.

15 Urine collection and testing : suprapubic aspiration (SPA) Use suprapubic aspiration only when urine collection is not possible by non-invasive methods Ultrasound guidance should be used to demonstrate urine in the bladder before SPA is attempted

16 Urine collection and testing: infants younger than 3 months Refer immediately to paediatric specialist care, where a urine sample should be sent for urgent microscopy and culture as part of the septic screen carried out prior to treatment These infants should be managed in accordance with the recommendations for this age group in Feverish illness in children (NICE clinical guideline 47).

17 Urine collection and testing: infants and children aged 3 months to 3 years If the infant or child presents with specific urinary symptoms: Urgent microscopy and culture is the preferred method for diagnosing UTI. After a urine sample is obtained, antibiotic treatment should be started. If urgent microscopy is not available, send a urine sample for microscopy and culture. If the infant or child presents with symptoms that are nonspecific to UTI: Urgent microscopy and culture is the preferred method for diagnosing UTI, but for infants and children with an intermediate risk of serious illness, when this is not available, dipstick testing for leucocytes and nitrite may be used.

18 Urine collection and testing: children 3 years and older Perform a dipstick test for leukocyte esterase and nitrite. If both are positive, start antibiotic treatment and if there is risk of serious illness and/or history of UTI, send a urine sample for culture. If only nitrite is positive, start antibiotic treatment and send a urine sample for culture. If only leukocyte esterase is positive, send a urine sample for microscopy and culture. Start antibiotic treatment for UTI only if there is good clinical evidence of UTI.

19 Strisce reattive, esame urine e valutazione microscopica del sedimento urinario: Aspetto torbido: sospetta IVU ph : un valore alcalino può indicare infezione da Proteus. Nitriti presenti: sensibilità 53%, specificità 98% ( risultati falsamente negativi si possono avere per i Gram + e il Proteus, che non convertono nitrati in nitriti). Leucocito esterasi +: sensibilità 83%, specificità 78%. Nitriti + ed esterasi +: sensibilità 93%, specificità 72%. WBC alla microscopia (+ di 5 cell): sensibilità 73%, specificità 81% (leucocituria non presente nelle infezioni da Proteus). Questi dati si riferiscono a campioni urinari ottenuti con puntura sovrapubica o cateterizzazione. Per campioni ottenuti mediante applicazione di sacchetto sterile perineale può essere considerata suggestiva una conta cellulare > 25 cell/mcl. Batteriuria: sensibilità 81%, specificità 83%. Nitriti +, Esterasi +, WBC presenti: sensibilità 99.8%, specificità 70%.

20 Determine location Acute pyelonephritis/ upper urinary tract infection Bacteriuria and fever of 38 C or higher Bacteriuria, loin pain/tenderness and fever of less than 38 C Cystitis/lower urinary tract infection Bacteriuria and symptoms or signs of UTI that are not systemic

21 History and examination: risk factors to identify Poor urine flow or dysfunctional voiding Previously suggested or confirmed UTI Recurrent fever of uncertain origin Antenatally-diagnosed renal abnormality Family history of vesicoureteric reflux or renal disease Constipation Dysfunctional voiding Enlarged bladder Abdominal mass Evidence of spinal lesion Poor growth High blood pressure

22 Diapositiva 21 k1 Formatting problem kave1; 04/10/2007

23 Imaging tests: recurrent UTI The use of imaging will depend on the age of the child and on whether the UTI is recurrent or atypical. Recurrent UTI is defined as: Two or more episodes of UTI with acute pyelonephritis/upper urinary tract infection, or One episode of UTI with acute pyelonephritis/upper urinary tract infection plus one or more episodes of UTI with cystitis/lower urinary tract infection, or Three or more episodes of UTI with cystitis/lower urinary tract infection

24 IMMAGINI Ecografia reni, ureteri e vescica: idronefrosi, ascessi renali, anomalie anatomiche, dilatazione ureteri. Cistografia minzionale per evidenziare reflusso (I-V grado) nel 40% dei casi di IVU: Tutti i bambini con IVU di età < 5 anni: Bambine con 2 o più episodi di IVU Maschi con 1 episodio di IVU Va effettuata dopo 4-6 settimane dall episodio acuto per assicurare la disinfezione delle vie urinarie. Scintigrafia con DMSA: interessamento parenchima renale, cicatrici renali in presenza di reflusso o IVU ripetute.

25 Imaging tests: atypical UTI Atypical UTI is defined as any of the following: Seriously ill (for more information refer to Feverish illness in children (NICE clinical guideline 47) Poor urine flow Abdominal or bladder mass Raised creatinine Septicaemia Failure to respond to treatment with suitable antibiotics within 48 hours Infection with non-e. coli organisms.

26 Test Imaging Recommended imaging schedule for infants younger than 6 months Responds well to treatment within 48 hours Atypical UTI Ultrasound during No Yes Yes the acute infection Ultrasound within 6 weeks DMSA 4 6 months following the acute infection Yes No No No Yes Yes MCUG No Yes Yes Recurrent UTI

27 Imaging Recommended imaging schedule for infants and children 6 months and older but younger than 3 years Test Responds well to treatment within 48 hours Atypical UTI Ultrasound during the No Yes No acute infection Ultrasound within 6 weeks DMSA 4 6 months following the acute infection No No Yes No Yes Yes MCUG No No No Recurrent UTI

28 Test Recommended imaging schedule for children 3 years and older Responds well to treatment within 48 hours Atypical UTI Ultrasound during No Yes No the acute infection Ultrasound within 6 weeks DMSA 4 6 months following the acute infection Imaging Recurrent UTI No No Yes No No Yes MCUG No No No

29 Terapia Obiettivi Eliminare l infezione acuta Prevenire la sepsi Ridurre il rischio di danno renale Terapia parenterale se: Stato settico Disidratazione Vomito

30 Antibiotic treatment: infants and children 3 months and older Acute pyelonephritis/upper urinary tract infection Consider referral to a paediatric specialist Treat with oral antibiotic, such as cephalosporin or co-amoxiclav, for 7-10 days If oral antibiotics cannot be used, give parenteral antibiotic treatment in line with the NICE guideline Feverish illness in children (clinical guideline 47)

31 Antibiotic treatment: infants Cystitis/lower urinary tract infection Treat with oral antibiotics for 3 days Trimethoprim, nitrofurantoin, cephalosporin or amoxicillin may be suitable and children 3 months and older Re-assess if infant or child remains unwell after hours. If no alternative diagnosis is made, send urine sample for culture to identify presence of bacteria and determine antibiotic sensitivity (if this has not already been done)

32 Antibiotic prophylaxis Prophylactic antibiotics have been used on the assumption that they prevent further infections that may be associated with systemic illness and thus avoid subsequent renal damage. However, further evaluation is needed. Antibiotic prophylaxis should not be routinely recommended following first-time UTI.

33 Antibiotici per via parenterale

34 Antibiotici per via orale

35 Terapia Miglioramento condizioni cliniche entro ore, la terapia poi può essere continuata per os fino a giorni complessivi. Dopo la risoluzione della fase acuta il b. deve continuare la profilassi antibiotica fino all esecuzione delle indagini radiologiche (cistografia minzionale)

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