infezioni in allo TCSE Elio Castagnola UOC Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini Genova

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Leonzio Novelli
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1 infezioni in allo TCSE Elio Castagnola UOC Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini Genova

2 nel paziente sottoposto ad allotrapianto di cellule staminali emopoietiche il rischio di infezione dipende dalla fase post trapianto la neutropenia rappresenta un fattore cruciale per batteriemie e micosi neutropenia indotta dal condizionamento neutropenia da mancato attecchimento o rigetto il tipo di donatore condiziona il rischio di infezione familiare identico alternativo cordone ombelicale la gravità della malattia da trapianto contro l ospite condiziona la frequenza di infezioni, specie di micosi

neutropenia da mancato attecchimento o rigetto il tipo di donatore condiziona il rischio di infezione familiare identico

3 batteriemie, epidemiologia locale micosi invasive, Candida & Aspergillus, P.jirovecii epidemiologia locale neutropenia agvhd persistent-recurrent agvhd cgvhd

4 effetto del tipo di donatore

5 ci leviamo subito i virus dai piedi, che sono quelli meno studiati (purtoppo), anche se quando ci sono sono capaci di fare grossi danni Elio Castagnola

6 infezioni virali post allo TCSE in pediatria: spunti di riflessione meno dati epidemiologici rispetto all adulto e ad altre infezioni, spesso comunque elevata morbosità e mortalità CMV: cut off copie/ml per terapia pre-emptive [Lilleri Blood 2007; Gerna Bone Marrow Transplant 2008] EBV: PTLD copie/100000pml + andamento CD20 riduce uso rituximab [Faraci Bone Marrow Transplant 2010] adenovirus: 10% dei pazienti, elevata mortalità [George BJH 2011] cistite emorragica da BKV: 23-28% cistite emorragica, di cui 69-90% positivi per BKV (di cui positività anche in plasma 76%) [Oshrine Biol Blood Marrow Transplant 2013; Faraci Pediatr Infect Dis J 2008] HHV6: screening per trattamento non influenza sopravvivenza [Betts, Biol Blood Marrow Transplant 2011] parainfluenza: 6% dei trapianti, di cui 39% con infezione basse vie respiratorie [Srinivasan BBMT 2011], influenza, hmpv, rsv, rhinovirus (?) HCV, HBV, rotavirus, norovirus, influenza VZV, HHV8, HSV, JC (HHV6, EBV, HSV, JC, VZV, CMV adenovirus encefalite, 1.2% dei trapianti [Schmidt-Hieber Haematologica 2011])

adenovirus: 10% dei pazienti, elevata mortalità [George BJH 2011] cistite emorragica da BKV: 23-28% cistite emorragica, di cui 69-90% positivi per BKV (di cui positività anche in plasma 76%) [Oshrine

7 batteriemie & micosi invasive

8 proportions of patients with bacteremia or ifd nsaa saa vsaa scn an in al-nhl a al-nhl not-a al-nhl mant st a st not-a auto hsct allo hsct 0 7, ,5 bacteremias IFD

9 tassi di batteriemie e micosi invasive in diverse condizioni post allo TCSE Castagnola Clin Infect Dis 2007 Castagnola Bone Marrow Transpl 2008 Castagnola Biol Blood Marrow Transpl 2014

10 2,25 1,8 1,35 0,9 0,45 tassi di infezioni in rapporto al tipo di donatore MRD (n=131) AD (n=136) Castagnola Bone Marrow Transplant 2008 Hamza Br J Haematol batteriemie 5 micosi invasive 3,75 2,5 1,25 0 batteriemie micosi invasive virus MUD (n=23) UCB (n=28)

2008 Hamza Br J Haematol 2004 0 batteriemie 5 micosi invasive

11 teriemia e micosi invasiva in rapporto al tipo di donatore e al grado di ag Castagnola Biol Blood Marrow Transpl , MRD AD agvhd 0-I agvhd II-IV no engraft rr batteriemia rr micosi invasiva analisi multivariata: donatore significativo per rischio batteriemia, agvhd significativa per rischio micosi invasiva

0-I agvhd II-IV no engraft rr batteriemia rr micosi invasiva analisi multivariata:

12 tempo di insorgenza di batteriemie e micosi invasive in rapporto alla presenza di agvhd in pediatria Castagnola Biol Blood Marrow Transpl 2014

13 la scelta della terapia antibatterica terapia empirica solo nel paziente neutropenico terapia empirica nel paziente neutropenico e in presenza di agvhd scelta di terapia (linee guida per la neutropenia febbrile) monoterapia terapia di combinazione epidemiologia locale

in presenza di agvhd scelta di terapia (linee guida per la

Gram-negative bacteremia Istituto Giannina Gaslini 2001-2013 (unpublished data) other Pseudomonadac eae 12% other non

14 Gram-negative bacteremia Istituto Giannina Gaslini (unpublished data) other Pseudomonadac eae 12% other non fermenting 12% not identified 3% 263 strains in 256 BSI E.coli 29% P.aeruginosa 20% other Enterobacteriace ae 15% K.pneumoniae 9%

fermenting 12% not identified 3% 263 strains in 256 BSI E.

15 Istituto Giannina Gaslini, unpublished data

16 gestione delle micosi è determinata dalla eziologia e dalle localizzazioni la diagnostica precoce e i nuovi farmaci sono fattori cruciali nel trapianto è correlata con tipo di donatore e agvhd

Etiology of invasive fungal diseases (Steinbach et al PIDJ 2012 and 2014, other unpublished) Candidiasis C.albicans C.dublinensis C.parapsilosis C.glabrata C.guillermondii C.krusei C.

17 Etiology of invasive fungal diseases (Steinbach et al PIDJ 2012 and 2014, other unpublished) Candidiasis C.albicans C.dublinensis C.parapsilosis C.glabrata C.guillermondii C.krusei C.lusitaniae altro Aspergillosis galattomannano isolato istologia A.fumigatus A.flavus A.niger A.terreus A.nidulans altro possible mixed infections by different fungi P.jirovecii pneumonia 4% of IFD other filamentous fungi Istologia Rhizopus Mucor Absidia altro Curvularia Exserohilum Fusarium Bipolaris Alternaria Paecilomyces altro

lusitaniae altro Aspergillosis galattomannano isolato istologia A.fumigatus A.flavus A.niger A.terreus A.

18 localizations of candidiasis and molds IFD (Steinbach et al PIDJ 2012 and 2014 in press, and PFN data not published) fungenia + localizations 10% joint 1% candidiasis sodt tissues 4% eye 1% filamentous fungi central nervous system 6% liver-spleen-kidney (chronic disseminated candidiasis) 1% blood 83% multiple sites 12% paranasal sinuses 10% lung 72%

sodt tissues 4% eye 1% filamentous fungi central nervous system 6% liver-spleen-kidney

19 proportion of surviving patients 11,25 6,75 2,25 effect of management strategies on 90 days mortality from IFD in Pediatric Hemato-oncology or after HSCT Istituto Giannina Gaslini - 30 year-experience 9 4,5 0 1, ,36 0, ,24 1,25 1 0,75 0,5 0,25 0 1,25 1 0,75 0,5 0,25 0 (Castagnola et al Pediatr Infect Dis J 2014) -5%/year, p=0.02 mean diagnosis/year risk of death risk of death rischio di morte allo HSCT MRD: 1.49 AD: cumulative probability of survival after diagnosis of IFD over all patients treated in the period , , rischio di morte presenza di malattia refrattaria/resistente, inclusa agvhd: 2.44 rischio di morte presenza di malattia refrattaria/resistente, inclusa agvhd: ,5 0 days time from diagnosis of IFD 20 years 0

02 mean diagnosis/year risk of death risk of death 125 100 75 100 78 rischio di morte allo HSCT MRD: 1.49 AD: 3.

conditions associated with development of PCP in HIV-negative pts CNS neopastia with steroids solid tumors 11% inflammatory disease 13% other 4% SCID attack rate> 25% Sepkowitz Clin Infect Dis 2002

20 conditions associated with development of PCP in HIV-negative pts CNS neopastia with steroids solid tumors 11% inflammatory disease 13% other 4% SCID attack rate> 25% Sepkowitz Clin Infect Dis 2002 Rodriguez et al Clin Microbiol Rev 2004 Fily et al, Med Malad Inf 2011 Bollée et al, Chest 2007 Sowden et al BMC Infect Dis 2004 Reid et al, Curr Opin Infect Dis 2011 hematologic malignanices 41% SOT 17% HSCT 13% extremely rare in autohsct ICU admission 31-60% mortality 19-47%

Rev 2004 Fily et al, Med Malad Inf 2011 Bollée et al, Chest 2007 Sowden et al BMC Infect Dis 2004 Reid et al, Curr

21 Neutropenic patient with hemoptysis and pulmonary cavitation (arrow) in presence of K.pneumoniae bacteremia Neutropenic patient with pulmonary cavitation (arrows) in presence of methicillinsusceptible S.aureus bacteremia Air crescent (arrow) in a no longer neutropenic patient with pulmonary aspergillosis Cavitary lesion (arrow) in a no longer neutropenic patient with P.aeruginosa bacteremia

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