Indice. 1 Introduzione all Igiene

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1 INSEGNAMENTO DI IGIENE GENERALE ED APPLICATA LEZIONE I IGIENE ED EPIDEMIOLOGIA PROF. DOMENICO GIELLA

2 Indice 1 Introduzione all Igiene Concetto di Igiene Cenni storici Storia naturale delle malattie Concetti di prevenzione primaria, secondaria e terziaria Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Prevenzione terziaria Epidemiologia generale delle malattie infettive Sorgenti di infezione Vie di penetrazione Vie di eliminazione Modalità di trasmissione e ritmi diffusivi Bibliografia di 18

3 1 Introduzione all Igiene 1.1. Concetto di Igiene L Igiene può essere definita la scienza che si propone di promuovere e conservare la salute impedendo l azione di quei fattori che possono diminuire lo stato di salute e potenziando altresì quelli utili al mantenimento della salute stessa. E opportuno, prima di ogni altro discorso, precisare con qualche cenno i concetti di salute e malattia. Dobbiamo intendere per malattia una alterazione morfologica e/o funzionale dell organismo in risposta a determinati stimoli che riescono a sopraffare i meccanismi di regolazione deputati al mantenimento dell equilibrio interno. Per salute si deve intendere ciò che la stessa O.M.S. ha definito nel 1948 e cio È: uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente l assenza di malattia. Questo concetto di salute, collegato a quello di benessere, deriva necessariamente dal soddisfacimento dei reali bisogni umani individuali e collettivi compresi nel logico e costante rapporto tra uomo ambiente e società. Oggi la malattia È diventata una realtà quotidiana anche quando non c È, anzi quando non c È in realtà potrebbe esserci. Questi cambiamenti hanno un peso nella vita di tutti i giorni di non poco conto. La malattia rischia di diventare onnipresente e organizza l insieme del discorso sul corpo, colto dal singolo individuo nelle sue diverse parti vulnerabili, parcellizzato in termini di sintomi, organi e funzioni. Le persone quindi sono invogliate a sottoporsi ad analisi che provino lo stato di benessere, a seguire un alimentazione equilibrata e a dedicare quotidianamente del tempo all esercizio fisico, pena la possibilità di favorire l insorgenza di malattie indesiderate. 3 di 18

4 1.2. Cenni storici Non si può dire che l Igiene sia una scienza moderna e recente. Gli spunti comportamentali, attinti dalla storia anche molto remota, ci mostrano norme primitive di profilassi senza dubbio molto valide per quei tempi, come ad esempio il divieto di consumare cibi guasti, il riposo periodico, la distruzione od imbalsamazione dei cadaveri,ecc. Prima che l Igiene, tuttavia, possa assurgere a scienza, bisogna aspettare i secoli XVIII e XIX quando, a seguito delle prime scoperte microbiologiche e con il chiarirsi delle origini di alcune malattie infettive, si È cominciato a studiare il modo con cui queste si originano e si trasmettono e, di conseguenza, sono stati individuati anche i mezzi atti a prevenirle. Nei primi anni l interesse dell Igiene era rivolto, pressoché esclusivamente, ad evitare la malattia agendo principalmente sull ambiente più che sull uomo; si trattava cio È di una sorta di difesa statica della vita, attuata elevando barriere più o meno efficaci contro tutte le cause offensive ed, in particolare, contro i morbi epidemici. In seguito l Igiene ha assunto un orientamento nuovo nel quale prevale l azione sull uomo ed acquista sempre più valore il concetto di difesa e potenziamento della salute. Secondo la visione dell Igiene i problemi del singolo individuo non sono avulsi da quelli della comunità di cui fa parte; pertanto È attraverso il miglioramento dello stato sanitario e della qualità della vita dell intera popolazione che il singolo viene tutelato oltre che attraverso un azione individuale. Per raggiungere il fine della promozione della salute individuale e della collettività le metodologie di intervento sono diverse; occorre, infatti, da un lato rimuovere le cause di danno alla salute ed i fattori di rischio, dall altro potenziare i fattori di salubrità e diffondere i comportamenti e gli atteggiamenti favorevoli ad uno stile di vita sanitariamente vantaggioso. I cardini fondamentali dell Igiene sono rappresentati dall EPIDEMIOLOGIA e dalla PREVENZIONE Storia naturale delle malattie Abbiamo già detto che i primi rudimenti di igiene e prevenzione sono riscontrabili in epoche remotissime, specie nel periodo dei Romani, che si interessarono soprattutto all uomo, alle sue 4 di 18

5 regole comportamentali ed al suo ambiente di vita, di relazione e di lavoro, per attuare una lotta contro le malattie. Nel Medioevo tutte le misure preventive e curative furono rivolte verso le malattie contagiose e diffusive a causa delle devastanti epidemie e delle pestilenze tipiche di quell epoca. Tra il Seicento e il Settecento si registrò un miglioramento graduale delle condizioni igieniche, economiche ed alimentari e questo benessere mise fine alle grandi epidemie e fece emergere la necessità di combattere le malattie infettive. Caplan, nel 1964 diede nuovo impulso alla prevenzione, proponendo la suddivisione, divenuta riferimento per chi si occupa delle scienze umane, tra prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Maccacaro rese accesa la discussione sulla prevenzione in Italia, negli anni 70; egli caratterizzò i suoi interventi sulla prevenzione in ambito medico con un calore tipico di quegli anni di forte contrapposizione ideologica. Maccacaro focalizza la sua attenzione sulla prevenzione secondaria a cui ritiene si faccia un inappropriato ricorso, attraverso l analisi dei modelli di malattia a cui la medicina predittiva si rifà. Sostiene altresì che la medicina moderna (quella del secolo XIX e XX) sia nata dalla contrapposizione tra uomo e natura: l agente patogeno È naturale ed È dal suo incontro con l uomo che sorge la malattia. Riconoscere e curare questo tipo di malattie erano i compiti della medicina. Il modello di malattia a cui si riferiva la medicina moderna era quello delle malattie infettive, che tanta parte hanno avuto nella cultura di molte generazioni e tanto ruolo nella dottrina e nella pratica medica oltre che nella gestione politica di entrambe. Le malattie infettive hanno delle caratteristiche che elencate ci permetteranno di analizzarne la specificità e i risvolti: - le malattie infettive sono caratterizzate da uno specifico agente (microbo, virus), diagnosticato il quale È possibile individuare la terapia causale; - alle malattie infettive si addicono misure profilattiche (vaccinazioni) che possono aumentare la resistenza individuale fino a determinarne la immunità; - all estinzione delle malattie infettive si interessò il sistema produttivo perché queste, soprattutto nella loro forma epidemica, potevano perturbare il mercato del lavoro. Fino all inizio del secolo scorso, nonostante la scoperta degli antibiotici, che furono di grande aiuto nella lotta contro le infezioni, studiare i problemi sanitari significò studiare 5 di 18

6 essenzialmente le malattie infettive alla cui origine era ora possibile riconoscere dei precisi ed esclusivi agenti biologici. Con il trascorrere del tempo, le malattie infettive, a causa del miglioramento delle condizioni di vita e delle conoscenze in materia, lasciarono progressivamente il primato della mortalità e della invalidità alle malattie cronico-degenerative, la cui storia naturale, sempre piuttosto complessa, È da riportare all incontro, azione e interazione tra agenti di diversa natura, individui ed ambiente. Le malattie degenerative sono, dunque, tutte quelle malattie da usura, da lavoro, da contaminazione ambientale e da stress ripetuti a cui sono sottoposte le persone. Anche per le malattie degenerative Maccacaro propone un analisi simile a quella delle malattie infettive: - le malattie degenerative sono caratterizzate da una serie di agenti lesivi che si esprimono con diversi effetti sia a livello somatico che a livello psichico, inoltre non esistono delle terapie eziologiche; - per la malattie degenerative non ci sono misure profilattiche capaci di aumentare la resistenza individuale; - le malattie degenerative risultano di scarso interesse per il sistema produttivo, in quanto colpisce in età non giovanile, quindi perturbano poco il mercato del lavoro. Se per le malattie infettive la medicina clinica È stata per molto tempo e ancora oggi la principale fonte per la diagnosi e la cura, per le malattie degenerative questa non È sufficiente, non essendoci, come abbiamo visto, delle terapie mirate a combattere l agente patogeno. Per le malattie degenerative È necessario il ricorso alla medicina preventiva. Cio È una medicina preventiva che non si deve limitare a fare una diagnosi anzitempo, bensì deve promuovere la salute e difenderla da tutte le offese che vengono dal mondo del lavoro e di vita, così che queste si modifichino per la salute e non il contrario. Inoltre la vera medicina preventiva deve essere: sociale, collettiva e umana. Sociale perché deve essere una medicina che porta il suo intervento nella comunità reale in cui l uomo opera e vive; collettiva nel senso che la collettività deve assumersi il diritto di porsi come soggetto non solo di salute, ma anche di sanità, e infine umana perché deve essere una medicina dove medico e paziente si ritrovino dalla stessa parte. Da qui l impulso alla ricerca per l identificazione delle cause, al fine di rimuovere le stesse e tutte le possibili condizioni di rischio. 6 di 18

7 2 Concetti di prevenzione primaria, secondaria e terziaria «Prevenire» significa precedere qualcuno o qualcosa giungendo prima, [ ] anticipare qualcuno o qualcosa, agendo o parlando prima d altri, [ ] impedire che qualcosa o qualcuno si manifesti, provvedendo adeguatamente in anticipo. «Intervenire prima che», «anticipare qualcosa o qualcuno» sono tutte espressioni che implicano uno slancio verso qualcosa che non conosciamo, verso il futuro. Verso un futuro che però potrebbe preservare dai malanni, dalle malattie, dai disagi; quindi il concetto di prevenzione si affaccia sulla scena sociale con una carica salvifica. Possiamo definirla, dunque, come quell insieme di attività professionali volte a ridurre l incidenza, la durata e i danni che possono derivare da diverse forme di disturbi, malattie e comportamenti disadattivi. Applicare il concetto di prevenzione, con la sua dimensione temporale proiettata al futuro e la conseguente incertezza, in medicina, comporta delle conseguenze nel modo di pensare e di agire delle persone; ad esempio, la prassi della diagnosi precoce preventiva all insorgenza di morbosità suscita nelle persone, che ne sono coinvolte come utenti o semplici fruitori dello spot pubblicitario, un timore verso malattie che magari non sono ancora presenti. Per prevenzione primaria bisogna intendere tutti gli interventi da attuarsi a monte, prima cio È dell instaurarsi di un qualsiasi stato di malattia, su tutti i fattori potenziali di rischio. Per prevenzione secondaria dobbiamo intendere tutti gli interventi terapeutici precoci e tempestivi da attuarsi su uno stato di malattia, in fase latente o iniziale, prima che questa si possa manifestare nella sua piena ed evidente sintomatologia. Per prevenzione terziaria bisogna intendere, infine, tutti gli interventi da attuarsi su stadi di malattia conclamata al fine di evitarne la cronicizzazione, il consolidamento di danni compromettenti in maniera stabile la salute, ovvero l instaurarsi di uno stato di handicap. 7 di 18

8 2.1 Prevenzione primaria La prevenzione primaria È quella, in assoluto, da privilegiare per la sua azione tesa ad impedire l avvento della malattia consentendo di ovviare a tutti i provvedimenti previsti dalle altre due forme di prevenzione; essa si rivolge all uomo, al suo ambiente ed alla società di cui egli È parte integrante. Le azioni che caratterizzano questa forma di prevenzione devono essere ripartite tra Stato, Regioni e Aziende Sanitarie Locali che intervengono in tema di disciplina urbanistica ed edilizia, sorveglianza sanitaria degli alimenti e delle bevande, controllo dei farmaci, distribuzione dell acqua potabile, realizzazione di fognature, di impianti di smaltimento dei liquidi e di smaltimento dei rifiuti solidi urbani, interventi che sono tutti di grande rilevanza per la tutela della salute pubblica. In questo tipo di prevenzione svolge un ruolo di fondamentale importanza anche il medico di medicina generale; il suo compito, nell ambito della prevenzione primaria, È quello di tenere aggiornata e informata la popolazione che a lui si rivolge. Purtroppo, molto spesso, la gente riceve informazioni sulla salute da varie fonti, in particolare dai mass media o dagli amici, che non sempre sono qualificate, per cui bisognerebbe cominciare a considerare il proprio medico di base come un protagonista della prevenzione e dell educazione alla salute, la persona cio È a cui ci si rivolge non solo per la cura dalle malattie, ma anche per chiedere informazioni su come prevenirle. Per quanto riguarda, invece, i provvedimenti rivolti all individuo, in fase di prevenzione primaria, È da sottolineare come sia fondamentale una sana informazione circa i rischi legati a comportamenti o fattori determinanti per l insorgenza di uno stato di malattia. Ai fini della prevenzione primaria, occorre fare un cenno a quello che comunemente viene definito fattore di rischio nei confronti di una malattia: una qualsiasi variabile associata positivamente con la medesima, purch È tale associazione sia statisticamente significativa, costante e preceda, nel tempo, il suo inizio. I fattori di rischio possono essere identificati in errate abitudini di vita; basti pensare alle conseguenze legate ad una errata alimentazione (diabete, obesità, alterazioni del metabolismo) o al consumo di alcool e tabacco (epatopatie, danni neurologici, malattie respiratorie croniche, neoplasie). Il viraggio dell interesse generale verso le malattie cronico-degenerative, appannaggio dei tempi moderni e sicuramente causa di devastanti problemi di invalidità e mortalità, ha orientato gli 8 di 18

9 educatori a privilegiare la diffusione di notizie chiare e comprensibili circa stili di vita, abitudini alimentari, comportamenti sociali, utilizzo di farmaci e droghe,abitudine tabagica ed alcoolica. Tali impulsi educativi sono, senza dubbio, elementi portanti di prevenzione primaria al pari di semplici manovre quotidiane come quelle di lavarsi, evitare di toccare sostanze tossiche od irritanti, evitare ambienti confinati e scarsamente areati ecc. 2.2 Prevenzione secondaria La prevenzione secondaria È resa necessaria dal fallimento della prevenzione primaria ed ha lo scopo di diagnosticare e trattare il più precocemente possibile le malattie. Uno degli esempi di prevenzione secondaria può essere la diagnosi prenatale che È un utilissimo mezzo ai fini della individuazione di gravi affezioni fetali come i difetti strutturali, le sindromi da anomalie cromosomiche, le malattie metaboliche da difetti enzimatici e le emoglobinopatie. Importantissimi infatti, per la Sindrome di Down, sono gli esami che vengono effettuati intorno alla quindicesima settimana di gravidanza; un riscontro positivo dei valori degli esami ematici, pur non presupponendo che il feto sia necessariamente ammalato, può indicare un aumento del rischio, per cui la madre, indipendentemente dall età, dovrà essere avviata verso l amniocentesi che permette, attraverso il prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico in cui sono contenute cellule di origine fetale ed il loro esame, di identificare il cariotipo del feto e di arrivare ad una diagnosi di certezza. Per la diagnosi prenatale di patologie quali l idrocefalo, l anencefalia, i difetti d organo e le agenesie il mezzo diagnostico più usato È l ecografia, che oltre ad essere innocua e incruenta, ha il vantaggio di essere ripetibile e di permettere di seguire l andamento della crescita del feto. Per una efficace realizzazione della prevenzione secondaria È fondamentale l educazione sanitaria che ha come base l informazione; l esempio più tipico È rappresentato dall ipertensione arteriosa: il paziente iperteso all inizio sta bene e non presenta disturbi, per cui il riscontro dell ipertensione può essere occasionale nel corso di una visita medica. Se non informato, egli può non darvi peso, fino alla comparsa di disturbi spesso irreparabili; pertanto sarebbe consigliabile, da parte del medico di base, sottoporre i pazienti a controlli periodici 9 di 18

10 della pressione arteriosa, soprattutto con l avanzare dell età e in presenza di fattori di rischio quali diabete, obesità, fumo, ipercolesterolemia ecc. I test di screening sono uno strumento fondamentale della prevenzione secondaria; possono essere di massa, rivolti cio È a tutta la popolazione, o selettivi, rivolti cio È a gruppi a rischio della popolazione. Lo screening, consiste nell esame di una popolazione con un test allo scopo di individuare e successivamente trattare una malattia che si trova nel suo «stadio precoce» e diventa un reale rimedio preventivo se si presentano delle condizioni: - nella malattia in considerazione deve essere riconosciuta una fase pre-sintomatica; - ci devono essere delle reali possibilità di terapie efficaci nella fase precoce della malattia; - le metodologie devono essere attendibili cio È il test somministrato deve essere sensibile, specifico, innocuo e accettato dalla popolazione. La sensibilità del test significa che deve essere un test in grado di rilevare i «veri positivi», cio È soggetti che realmente hanno la malattia in fase precoce; se il test non È adeguatamente sensibile e dall analisi emergono molti «falsi negativi», si causa un grave danno nella popolazione perché si diffonde un senso di sicurezza e quindi di successiva trascuratezza rispetto la propria salute ( l uso frequente dello screening per una specifica malattia induce le persone a rassicurarsi sullo stato generale dell organismo). La specificità di un test È la certezza di un risultato negativo nei soggetti realmente sani; se un test È poco specifico e tende a creare del «falsi positivi» provoca reazioni di ansia non giustificata e spinge le persone verso altri esami inutili e costosi. I «falsi positivi» inducono anche processi di etichettamento e di stigmatizzazione; la innocuità di un test dovrebbe essere spontanea, eppure ci sono dei test (controlli radiologici) che a lungo andare provocano dei danni. A riguardo della innocuità È importante tener conto delle interferenze psicologiche che un test può avere; infine l accettazione da parte della popolazione È un altro elemento essenziale all efficacia dell intervento preventivo; non calcolare questo aspetto porta a grossi sprechi in termini economici perché la popolazione non partecipa allo screening e quindi ne viene inficiato il riscontro oggettivo: - lo screening deve essere selettivo, cio È indirizzato ai soggetti con rischio più elevato; 10 di 18

11 - i luoghi dove viene svolto lo screening devono essere facilmente raggiungibili dalla popolazione ed inoltre bisogna informare il più possibile i soggetti esposti ad altro rischio. L altro strumento utilizzato nelle campagne preventive È il check-up, che a differenza dello screening, È costituito da una serie predefinita di esami standard con i quali il medico cerca di aumentare le informazioni di base sul paziente, effettuando un controllo periodico sullo stato di salute. Il check-up può essere una prassi routinaria oppure straordinaria. Una condizione indispensabile, perché possa avere una sua importanza nel riscontrare prematuramente delle malattie, È che assieme agli esami il medico proponga al paziente prolungati colloqui che vadano ad indagare sulla sua vita quotidiana, sulle abitudini; infatti È il soggetto a dover rimanere protagonista della «sua» storia anche nel check-up. Screening e check-up sono due strumenti che vanno misurati nei loro effetti sulla vita delle persone e sui comportamenti. Gli screening dovrebbero essere effettuati solo quando possono essere completati da un programma di assistenza medica; ciò vuol dire che non solo i casi positivi di screening devono avere la possibilità di essere curati, assistiti e seguiti nel tempo, ma che anche i medici, che svolgono la loro attività nella zona in cui viene effettuata l indagine, devono avere un ritorno dell informazione, al fine di poterlo poi utilizzare per orientare interventi di educazione alla salute e di prevenzione. Il medico di base, dunque, come conoscitore della popolazione e delle problematiche a maggiore incidenza sul territorio in cui opera, È in grado di indirizzare e facilitare le campagne di screening a livello locale, anche perché il suo intervento e il convincimento del paziente (accettazione e adesione ai test) possono essere determinanti per la buona riuscita dello screening. 2.3 Prevenzione terziaria La prevenzione terziaria È quella parte della prevenzione che È rivolta ad impedire le riprese evolutive di malattie stabilizzate ed a contrastare la progressione e le complicazioni croniche, nonché a correggere ed a limitare il danno invalidante provocato dalle malattie a lungo decorso. 11 di 18

12 Scopo della prevenzione terziaria È, dunque, eliminare l immobilità, la dipendenza, l abbandono e l isolamento; quindi il migliore intervento di prevenzione È quello di aiutare il paziente a rimanere attivo nella famiglia, nella comunità e nella società. L aumento dei pazienti bisognosi di prevenzione terziaria È ovviamente legato al fallimento della prevenzione primaria e secondaria e alla inefficacia delle misure terapeutiche. Particolarmente complessa È l assistenza ai malati di cancro in fase avanzata, perché richiede da parte del medico curante un impegno che non deve limitarsi ai soli bisogni fisici,ma anche a quelli psicologici. Anche se la qualità della vita che il malato conduceva prima di ammalarsi deve necessariamente modificarsi, È importantissimo coinvolgere il paziente nella lotta contro la malattia e ciò È possibile solo se egli È informato realisticamente della sua condizione, in modo tale da poter diventare non vittima, ma protagonista attivo di un esperienza che si trova purtroppo ad affrontare suo malgrado. Per concludere dobbiamo dire che la promozione della salute ha sicuramente anch essa un ruolo fondamentale. La differenza fra gli interventi di prevenzione e quelli di promozione della salute può essere sintetizzata così: i primi sono finalizzati alla prevenzione di patologie specifiche e definite, i secondi vogliono rafforzare le risorse manifeste e potenziali degli individui, proponendo investimenti sugli stili di vita, sulla formazione personale e sulle competenze collettive. L educazione alla salute cerca cio È di rendere le persone consapevoli delle conseguenze di determinati comportamenti sulla salute, di accrescere la preoccupazione nel riguardi della salute e di stimolare l azione. 12 di 18

13 3 Epidemiologia generale delle malattie infettive Lo studio epidemiologico delle malattie infettive e/o diffusive consente, dal punto di vista della prevenzione, di impedire la moltiplicazione degli agenti patogeni, di contrastare il loro ingresso nell uomo e di potenziare tutte le possibili difese organiche atte a ostacolare l insorgenza della malattia. È, dunque, indispensabile conoscere le caratteristiche degli agenti infettanti, il loro habitat, la loro possibilità di sopravvivenza, il loro sistema di penetrazione nell organismo, la loro distribuzione geografica ed il tipo di malattie che sono in grado di generare. Quando un microrganismo penetra in un organismo ospitante si realizza una INFEZIONE; nel caso di parassiti od artropodi si parla invece di INFESTAZIONE. Il semplice impianto di germi con successiva moltiplicazione degli stessi viene definito COLONIZZAZIONE. Lo stato di malattia si verifica allorquando gli agenti patogeni invadono i tessuti danneggiandoli in maniera diretta od indiretta ( attraverso sostanze da essi stessi prodotte). I fattori in grado di influenzare il verificarsi di una malattia sono: A) riconducibili all organismo ospite infettato: età, sesso, stato immunitario congenito od acquisito, stato di salute generale, igiene personale ecc.; B) legati all agente infettante: virulenza del germe, carica infettante (ossia la quantità numerica degli agenti ), invasività degli stessi (ossia la capacità di superare le barriere naturali opposte dall ospite), capacità di produrre tossine ecc.); C) legati all ambiente: fattori fisici quali clima, umidità, temperatura, stagionalità e fattori sociali quali densità della popolazione, stato sociale, efficienza dei servizi igienici, ecc. La diffusione delle malattie infettive È in stretta dipendenza di quattro ordini di fattori: - sorgente di infezione; - vie di ingresso; - vie di eliminazione; - modalità di trasmissione. 13 di 18

14 3.1 Sorgenti di infezione Sono costituite dalla persona, dall animale, dall oggetto o dalla sostanza da cui un agente infettivo passa ad un ospite. Per riserva di infezione si intende la persona, l animale, la pianta, il terreno o il materiale organico inquinato dove il germe abitualmente vive e si riproduce e da cui dipende primariamente per la sua sopravvivenza e da cui È in grado di poter essere trasmesso ad altro ospite. L uomo rappresenta la più importante riserva di infezione, sia nella condizione di malato che di portatore sano. I portatori sani sono tutte le persone che ospitano un agente infettivo senza segni clinici di malattia in atto. Per talune malattie sono di gran lunga più numerosi i portatori sani che i soggetti ammalati come ad esempio avviene per la poliomielite, l epatite virale, la meningite. La disseminazione degli agenti patogeni avviene in modi diversi: attraverso la cute, le mucose, il sangue, le feci, le urine. Molte specie animali possono essere una riserva di infezione per molte malattie pericolose che si trasmettono all uomo (antropozoonosi), sia a causa della promiscuità di vita (animali domestici), sia per l uso alimentare degli stessi (ovini, caprini, bovini, uccelli, ecc). Analogamente le piante e il terreno costituiscono, talvolta, pericolose riserve di infezione; in particolar modo il terreno È un serbatoio di molteplici microrganismi diversi, ma solo pochi sono patogeni per l uomo (ricordiamo il Clostridium tetani, il Clostridium botulinum e i clostridi responsabili della gangrena gassosa). 3.2 Vie di penetrazione Esse sono costituite dalla cute, dalle mucose, dalle vie respiratorie, dalle vie digerenti, dalle vie genito-urinarie, dalla congiuntiva. Pur costituendo una valida difesa esterna, la cute, attraverso piccole abrasioni oppure per morsicatura o puntura può essere attraversata dai germi. Per le mucose È più facile l aggressione da parte dei microbi che, in molti casi producono sostanze tossiche atte a vincere i normali poteri di difesa mucosale (potere anticorpale) e dare luogo all infezione. 14 di 18

15 E il caso della mucosa respiratoria, via di ingresso preferenziale per molteplici fonti di germi; questi, una volta inalati, possono superare la prima barriera di difesa rappresentata dalle vibrisse delle cavità nasali e raggiungere la mucosa tracheo- bronchiale ed, in seguito, gli alveoli. Dal cavo orale o dalle stesse cavità nasali i germi possono arrivare al faringe ed essere deglutiti o espettorati. Quando i meccanismi di difesa dell organismo non sono sufficienti, si instaura l infezione che può essere localizzata alle vie aeree superiori, inferiori, o addirittura ai bronchi terminali (con conseguenze ovviamente più gravi). Alcune infezioni realizzano la loro via di ingresso attraverso la via digestiva, nonostante l elevato potere di resistenza della mucosa dello stomaco, legato alla presenza dell acido cloridrico, così come avviene nel colera. Molte altre pericolose infezioni originano da una penetrazione attraverso la via genitourinaria quali la sifilide, la gonorrea, il linfogranuloma inguinale ecc. Anche attraverso la via placentare la madre può trasmettere infezioni al feto come capita, ad esempio, per la toxoplasmosi, la rosolia,le infezioni da citomegalovirus, l herpes simplex, ecc. 3.3 Vie di eliminazione Generalmente la via di eliminazione di un germe corrisponde a quella di ingresso. Per quanto riguarda le affezioni delle vie respiratorie, ad esempio, esse consentono l eliminazione dei germi e, quindi, la loro diffusione attraverso la stessa mucosa respiratoria prima infettata. Così avviene anche per le malattie della cute e per le malattie con via di ingresso alimentare quali, ad esempio, la salmonellosi, il colera, il tifo, le amebiasi ecc. Accade così anche per le malattie a trasmissione genito-urinaria quali la sifilide, l ulcera molle, il linfogranuloma venereo, ecc. Esistono, tuttavia, diversi microrganismi causa di molte malattie infettive che circolano nel sangue e non trovano una naturale via di eliminazione. 15 di 18

16 4 Modalità di trasmissione e ritmi diffusivi Esistono due modalità di trasmissione una diretta ed una indiretta. Trasmissione diretta: È costituita dal passaggio immediato di un agente infettivo da una riserva (malato o portatore) ad una via di penetrazione di una persona suscettibile, come avviene nei rapporti sessuali o nel bacio, oppure attraverso la eliminazione di goccioline che vengono emesse parlando, tossendo o starnutendo. Trasmissione indiretta: avviene per mezzo di oggetti o materiali (veicoli), dell aria (diffusione per via aerea ) oppure di artropodi (vettori) che agiscono da intermediari tra riserva di infezione e la persona suscettibile. Trasmissione per veicoli: si può verificare con breve intervallo di tempo ed entro uno spazio limitato come ad esempio collegi, scuola, famiglia, mediante oggetti utilizzati in comune (stoviglie, fazzoletti, ecc.). La trasmissione può avvenire anche in un più lungo periodo di tempo, attraverso il sangue, gli alimenti e l acqua. I germi veicolati dalle goccioline emesse con tosse e starnuti pervengono per inalazione alle mucose delle vie aeree ove, superando le barriere difensive locali, danno poi origine alle malattie. Altri tipi di veicoli possono essere considerati la polvere sollevata dai pavimenti e gli effetti letterecci dei malati ove È stata spesso riscontrata la presenza di germi pericolosi quali lo streptococco emolitico ed il germe della tubercolosi. Trasmissione per vettori: avviene allorquando i germi viaggiano su altri organismi complessi come ad esempio zanzare, zecche, flebotomi, pidocchi, acari. Questi vettori possono svolgere il solo ruolo di trasportatori di germi, come avviene ad esempio per le salmonellosi trasmesse dalle mosche che si depositano sugli alimenti (vettori meccanici), oppure possono essere agenti intermedi necessari per lo sviluppo dei germi stessi (vettori biologici), prima che passino all uomo, ospite definitivo, come avviene per esempio per la malaria ove l insetto È ospite e serbatoio di infezione. L andamento delle malattie diffusive può essere: - SPORADICO: quando essa si presenta episodicamente con la comparsa di rari casi distanziati nel tempo e nello spazio. 16 di 18

17 - ENDEMICO: quando una malattia È costantemente rilevabile in una determinata area geografica con un numero limitati di casi. - EPIDEMICO: allorquando in una popolazione od in un area geografica viene rilevata una malattia con un incidenza superiore a quella registrata nello stesso periodo di tempo negli anni precedenti. Quando i movimenti epidemici per una stessa malattia interessano nello stesso periodo di tempo o a breve distanza di tempo, sia contemporaneamente che in progressiva successione geografica, ampie aree di popolazione a livello mondiale, si può parla di PANDEMIA. La registrazione dei casi delle diverse malattie È utile alla definizione etiologica e patogenetica delle stesse; ad esempio, un malattia a carattere epidemico che presenta una curva di incremento a lenta crescita del numero di malati, seguita da un plateau più o meno lungo e poi da un decremento graduale, viene trasmessa generalmente per via respiratoria. Quando, invece, presenta una curva di incremento dei casi a crescita rapida con un acme, È molto più probabile che sia trasmessa per via orale (causa di tipo alimentare o idrica ), in quanto trattasi di un evento che espone contemporaneamente tutti i membri di una collettività. Da questi spunti epidemiologici prendono le mosse gli interventi di terapia e profilassi. 17 di 18

18 Bibliografia - Barbuti S. - Bellelli E. - Fara G.M.- Giammanco G., IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA MONDUZZI EDITORE (ultima edizione); - Checcacci L.- Meloni C. - Pelissero G. IGIENE CASA EDITRICE AMBROSIANA MILANO (seconda edizione); - Marinelli P. - Liguori G.- Montemarano A.- D Amora M. IGIENE-MEDICINA PREVENTIVA E SANITA PUBBLICA ED.PICCIN (ultima edizione). 18 di 18