L impegno del farmacista nell adozione e monitoraggio del PDTA: l esempio della sclerosi multipla. D. Miceli

Transcript

1 L impegno del farmacista nell adozione e monitoraggio del PDTA: l esempio della sclerosi multipla D. Miceli

2 INTRODUZIONE La SCLEROSI MULTIPLA (SM) è una malattia infiammatoria cronica demielinizzante che colpisce il SISTEMA NERVOSO CENTRALE a patogenesi autoimmune. E la seconda più comune causa di disabilità neurologica nei giovani adulti, dopo i traumi da incidenti stradali ed è gravata da elevati costi sociali e sanitari in quanto in quasi il 70-75% dei casi esordisce tra i 20 e 40 anni. Colpisce prevalentemente il sesso femminile, con un rapporto F:M di circa 3:1 e nel 5-7% dei casi esordisce in età pediatrica persone affette da SM in Italia (dati AISM)

3 COSTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA Studio AISM: Economic impact of multiple sclerosis in Italy: focus on rehabilitation costs. Ponzio M, Gerzeli S, Brichetto G, Bezzini D, Mancardi GL, Zaratin P, Battaglia MA. Neurol Sci Aug 11). Lo studio ha analizzato i costi socio-economici della SM nell anno 2011 in Italia stimando gli oneri sanitari e non, la perdita di produttività sul lavoro, ma anche i costi intangibili in relazione ai diversi stadi della malattia. Il costo sociale annuo per il 2011 è stato stimato di 2,5 miliardi di euro (COSTI DIRETTI SANITARI E NON E COSTI INDIRETTI).

4 PDTA Sclerosi Multipla: nasce dall esigenza di dare una risposta organizzativa ad una patologia complessa, che richiede un impegno assistenziale multidisciplinare e dall elevato impatto sociale definendo gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di intervento.

5 VARIANTI CLINICHE DELLA SCLEROSI MULTIPLA La SM può esordire in due varianti cliniche: forma Recidivante- Remittente (SMRR): 85-90% dei casi, insorgenza tipica sotto i 40 anni; forma Primariamente Progressiva (SMPP): 10-15% dei casi, esordio più tardivo Si stima che oltre l 80% delle SMRR evolvano in forma Secondaria Progressiva (SMSP). L esordio clinico della SM è attualmente definito Sindrome Clinicamente Isolata (CIS) del SNC. Clinicamente, la CIS è un disturbo neurologico acuto o subacuto, della durata di almeno 24 ore, suggestivo di demielinizzazione in assenza di criteri sufficienti per diagnosi di SM.

6 LA TERAPIA DELLA SM È possibile distinguere tre campi di applicazione per il trattamento farmacologico della SM: 1. LE TERAPIE DI FONDO, DISEASE MODIFYING DRUGS (DMDS) 2. LA TERAPIA DELLE RECIDIVE 3. LA TERAPIA SINTOMATICA PRIMA LINEA SECONDA LINEA I farmaci DMD hanno il principale obiettivo di prevenire la comparsa di ricadute, ritardare il più possibile la progressione della malattia riducendo la neurodegenerazione responsabile della disabilità e, quindi, di modificare la storia naturale della malattia.

7 CIS SUGGESTIVA DI SM SMRR CON ESORDIO CLINICO AGGRESSIVO o SM NON RISPONDENTE A TERAPIE DI PRIMA LINEA SMRR NON AGGRESSIVA Fattori prognostici negativi Alto rischio di SM Fattori prognostici positivi Basso rischio di SM TERAPIA DI SECONDA LINEA (O TERAPIA DI INDUZIONE CON IMMUNOSOPPRESORI PER FORME AGGRESSIVE) TERAPIA DI PRIMA LINEA* *NON A CARICO SSN IN CASO DI CIS NO TERAPIA MONITORAGGIO RM

8 IL RUOLO DEL FARMACISTA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DISPENSAZIONE DEI FARMACI DMDS PER TERAPIA DOMICILIARE COUNSELING AL PAZIENTE ADERENZA ALLA TERAPIA FARMACOVIGILANZA

9 In Sicilia la dispensazione dei farmaci DMDs avviene per il tramite delle farmacie ospedaliere dei centri SM e delle farmacie territoriali delle ASP di residenza del paziente.

10 Monitoraggio APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Indicazione corretta (scheda tecnica, note Aifa, registri monitoraggio Aifa) Posologia corretta Durata corretta Rapporto rischio/beneficio favorevole Costo minore a parità di efficacia Esigenze del paziente

11 TERAPIE DI PRIMA LINEA PER LA SMRR INTERFERONI β (IFNβ) GLATIRAMER ACETATO (GA) TERIFLUNOMIDE DIMETILFUMARATO Non esistono al momento linee guida che orientino in modo univoco le scelte da fare nelle terapie di I Linea. La SCELTA DEL FARMACO DI PRIMA LINEA deve pertanto essere basata sull esperienza clinica quotidiana su alti numeri di pazienti e su risultati dei trial più recenti e va PERSONALIZZATA IN BASE ALLE ESIGENZE SPECIFICHE DI OGNI SINGOLO PAZIENTE.

12 NON RIMBORSABILITA NELLA CIS

13 SWITCH DA TERAPIA DI I LINEA A TERAPIA DI II LINEA Fonte: PDTA SM Regione Veneto

14 TERAPIE DI SECONDA LINEA Terapie con diffusa esperienza clinica: NATALIZUMAB, FINGOLIMOD, MITOXANTRONE, CICLOFOSFAMIDE. Terapie di recente introduzione: ALEMTUZUMAB

15 NATALIZUMAB (TYSABRI) INDICAZIONE: come monoterapia disease-modifying in adulti con SMRR ad elevata attività nei seguenti gruppi di pazienti: Pazienti con un'elevata attività della malattia nonostante un ciclo terapeutico completo e adeguato con almeno una terapia disease-modifying (DMT) Pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente grave ad evoluzione rapida, definita da due o più recidive disabilitanti in un anno e con 1 o più lesioni captanti Gadolinio alla RM cerebrale o un aumento significativo del carico lesionale in T2 rispetto ad una precedente RM effettuata di recente. POSOLOGIA: ogni 4 settimane in regime ambulatoriale, per via endovenosa, alla dose di 300 mg.

16

17 NATALIZUMAB E RISCHIO PML LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE PROGRESSIVA (PML): rara malattia infettiva del sistema nervoso centrale, causata dal poliomavirus JC (JCV) che può portare a morte o a gravi livelli di disabilità. La recente introduzione del JCV Index (titolo anticorpale anti-jcv) nella stratificazione del rischio PML nei pazienti con SM in terapia con Natalizumab ha consentito di migliorare la sicurezza nell uso del farmaco. Un JCV index >1.5 sembra conferire un rischio 10 volte maggiore di sviluppare la PML rispetto ad un index 1.5. I pazienti trattati con natalizumab e ad alto rischio di PML devono essere sottoposti ad un accurato monitoraggio mediante RM, che deve essere continuato anche dopo la sospensione del trattamento.

18 Fonte: PDTA SM Regione Veneto ALGORITMO TERAPEUTICO DEI FARMACI DI II LINEA

19 FINGOLIMOD (GILENYA) INDICAZIONI: in monoterapia, come farmaco modificante la malattia, nella sclerosi multipla recidivante-remittente ad elevata attività nei seguenti gruppi di pazienti adulti: Pazienti con malattia ad elevata attività nonostante un ciclo terapeutico completo ed adeguato con almeno una terapia disease modifying. Pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente severa ad evoluzione rapida, definita da due o più recidive disabilitanti in un anno, e con 1 o più lesioni captanti gadolinio alla RM cerebrale o con un aumento significativo del carico lesionale in T2 rispetto ad una precedente RM recentemente effettuata POSOLOGIA: una capsula da 0,5 mg per via orale una volta al giorno.

20 MONITORAGGIO FINGOLIMOD La prima somministrazione del farmaco deve avvenire in ambiente ospedaliero in regime di day-hospital, sotto stretto monitoraggio ECGrafico da protrarsi per almeno sei ore, durante le quali il clinico provvederà a controllare ogni ora i valori di pressione arteriosa e lo stato generale del paziente. Tale rischio cardiologico giustifica l utilizzo del farmaco come II linea di trattamento per la malattia. L intera procedura di monitoraggio deve essere ripetuta alla ripresa del trattamento qualora il trattamento sia stato sospeso per: 1 o più giorni durante le prime due settimane di trattamento più di 7 giorni durante la terza e la quarta settimana di trattamento più di 2 settimane dopo un mese di trattamento

21

22 COUNSELING AL PAZIENTE Corretta modalità di conservazione Corretta modalità di somministrazione Possibili effetti collaterali e consigli sulla loro eventuale gestione

23 ADERENZA ALLA TERAPIA Il termine aderenza, nella gestione clinica delle malattie, definisce il modo in cui una persona segue il percorso di diagnosi o il programma di terapia condivisi con il medico che l'ha in cura e presuppone un ruolo attivo e collaborativo del paziente. Gli studi che hanno analizzato l'aspetto dell'aderenza nella sclerosi multipla, evidenziano che la percentuale di persone con questa malattia non aderenti alla terapia varia tra il 13% e il 46% e che la percentuale di aderenza sembra essere correlata non solo al tipo di farmaco immunomodulante impiegato, ma anche alla forma di malattia. Fattori che possono influenzare l aderenza: caratteristiche della persona trattata: età, sesso, razza, livello di istruzione, caratteristiche psicologiche dell'individuo; fattori correlati alla terapia: effetti indesiderati, percezione di una mancata efficacia del trattamento, frequenza e modalità di somministrazione. fattori correlati alla malattia: il decorso e l'aumento o la diminuzione dei sintomi o della loro gravità fattori correlati al rapporto medico-paziente: adeguatezza delle informazioni sulla patologia e sulle terapie; rapporto di fiducia.

24 ANALISI CONDOTTA SU UN CAMPIONE DI PAZIENTI PER STIMARE LA NON ADERENZA ATTRAVERSO LA VERIFICA DEL TOTALE CONFEZIONI REALMENTE RITIRATE DAL PAZIENTE NEL PERIODO ANALIZZATO RISPETTO A QUELLE CHE TEORICAMENTE LA FARMACIA AVREBBE DOVUTO DISPENSARE PER GARANTIRE LA COPERTURA TERAPEUTICA NEL PERIODO IN ESAME. UN PAZIENTE E STATO CONSIDERATO NON ADERENTE AL TRATTAMENTO QUANDO HA RITIRATO MENO DELL 80% DELLE CONFEZIONI PREVISTE. Totale Pazienti: 626 Età Media : 42 Rapporto F/M : 2,5:1 Periodo analizzato: 2015 e I semestre 2016 Pazienti Non Aderenti Farmaco % TERIFLUNOMIDE 9% INTERFERONE β 1A IM 22% INTERFERONE β 1 B 35% GLATIRAMER ACETATO 9% FINGOLIMOD 4% INTERFERONE β 1 A SC 18% DIMETILFUMARATO 14% Totale 14% Motivi non Aderenza Effetti Collaterali 31% Disturbi dell'umore 7% Altri motivi 7% Non conosciuti 55%

25 ANALISI DEGLI SWITCH TERAPEUTICI Switch N. % I linea Iniettiva - I linea Orale 75 63% I linea Iniettiva - I linea Iniettiva 16 13% I linea - II linea 17 14% I linea Orale - I linea Iniettiva 3 3% II linea - I linea 7 6% II linea - II linea 2 2% Totale % I linea Iniettiva - I linea Orale INEFFICACIA 50% TOLLERABILITA' 42% INEFFICACIA E TOLLERABILITA' 5% VOLONTA' PZ 3%

26 FARMACOVIGILANZA RACCOLTA E INSERIMENTO SULLA RETE NAZIONALE DI FARMACOVIGILANZA DELLE SEGNALAZIONI DI SOSPETTE REAZIONI AVVERSE INTERFACCIA TRA SEGNALATORE, AUTORITA REGOLATORIE E AZIENDA FARMACEUTICA ATTIVITA DI INFORMAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE AI MEDICI PRESCRITTORI SULL IMPORTANZA DELLA SEGNALAZIONE DELLE ADR

27 CONCLUSIONI PAZIENTE FARMACISTA MEDICO RUOLO NELLA PRODUZIONE DI DATI: RILEVAZIONE E ANALISI DELLA TERAPIA A SCOPO FARMACOEPIDEMIOLOGICO, ANALISI DELLE CAUSE CHE POSSONO DETERMINARE UN CAMBIO DI TERAPIA E DELLE REAZIONI AVVERSE CHE POSSONO MANIFESTARSI IN CORSO DI TERAPIA

28 GRAZIE PER L ATTENZIONE