LESIONE SOTTO-CUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE. RICOSTRUZIONE SECONDO LA TECNICA DI MA-GRIFFITH INTRODUZIONE

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Battista Rossa
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1 Policlinico "San Pietro Ponte San Pietro - Bergamo Direttore: Dott. E. C. Marinoni LESIONE SOTTO-CUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE. RICOSTRUZIONE SECONDO LA TECNICA DI MA-GRIFFITH di S. VILLA S. GUERRASIO M. RUGGIERO E.C. MARINONI INTRODUZIONE Nei giovani i muscoli si rompono più facilmente dei tendini, negli anziani si verifica il contrario (1). L'avulsione di un tendine all'inserzione ossea o la sua rottura a livello della giunzione muscolo-tendinea è quasi sempre di origine traumatica. Le cause possono essere: microtraumatismi ripetuti artrite reumatoide o lupus iperparatiroidismo emangioma o endotelioma precedenti infiltrazioni con sostanze corticosteroidee. Il trattamento migliore di una rottura recente di un tendine è costituito dall'affrontamento accurato dei suoi monconi, senza tensione, fino a cicatrizzazione completa, proteggendolo con un apparecchio gessato. ANATOMIA PATOLOGICA I tendini e i muscoli che si rompono più frequentemente sono (3): - il sovraspinoso - il quadricipite

L'avulsione di un tendine all'inserzione ossea o la sua rottura a livello della giunzione muscolo-tendinea è quasi sempre di origine traumatica.

2 Lesione sotto-cutanea del tendine di Achille. Ricostruzione secondo Ma-Griffith - il bicipite brachiale - il tendine di Achille. I tendini possono subire alterazioni regressive (steatosi, calcificazioni, degenerazione mucosa) che determinano formazione di sostanza gelatinosa cui può seguire la formazione di pseudocisti che predispongono alla rottura durante la contrazione muscolare. L'esame macroscopico di un tendine lesionato, evidenzia la presenza di fibre lacerate in strisce longitudinali irregolari in prossimità della giunzione muscolo-tendinea (più frequentemente nel giovane), oppure a livello dell'inserzione sull'apofisi calcaneale (più frequentemente nei pazienti che hanno superato la mezza età). La rottura può essere completa, incompleta, spontanea, in cui preesiste una meiopragia tendinea, o patologica, per contrazioni violente (2). Noi abbiamo considerato lesioni complete, sottocutanee, spontanee. MATERIALI E METODI Nel triennio abbiamo operato secondo la tecnica di Ma-Griffith 15 pazienti (12 maschi e 3 femmine) affetti da lesioni sottocutanea spontanea del tendine di Achille. 11 dei suddetti pazienti svolgevano regolarmente attività ginnico sportiva, 3 pazienti svolgevano attività lavorativa pesante, l paziente erta stato sottoposto nei mesi precedenti a terapia di Ciprofloxina. Abbiamo eseguito una valutazione anamnestica, clinica ed ecografica. Per quanto riguarda l'anamnesi abbiamo preso in considerazione età, attività svolta e modalità con cui si è manifestata la lesione. Di solito viene riferita un "claquement" o la sensazione di aver ricevuto un colpo con una anestesia falsamente rassicurante durante i minuti immediatamente successivi la sensazione dolorosa. Ben presto, comunque, il dolore ricompare. I test clinici evidenziano (4): interruzione del tendine (con vallo alla palpazione)

predispongono alla rottura durante la contrazione muscolare.

3 S. VILLA, S. GUERRASIO, M. RUGGIERO, E.C. MARINONI test di Thompson positivo (viene effettuato a paziente prono con arti inferiori estesi, paralleli e con i piedi debordanti dal lettino; consiste in una mancata flessione plantare dopo compressione su un piano sagittale del tricipite surale. In qualche caso bisogna prestare attenzione al fatto che il tendine plantare gracile può simulare una integrità del tendine di Achille). impotenza funzionale (impossibilità alla deambulazione in punta di piedi). L'esame ecografico evidenzia l'interruzione del tendine (area ipoecogena), la variazione di volume, la retrazione dei monconi e la raccolta ematica locale, perilesionale e/o a livello dell'inserzione calcaneale. TRATTAMENTO Tecnica di Ma-Griffith (5). Consiste nell'affrontare per via sottocutanea con 6 piccole incisioni i 2 monconi tendinei utilizzando un filo in Mersilene n 0 o 1. In sala operatoria, con il paziente in anestesia periferica, prono sul tavolo operatorio e con l'arto inferiore preparato come per una riparazione a cielo aperto, si palpa il vallo tendineo e si pratica una piccola incisione lungo ciascun lato del ventre tendineo circa 2,5 cm prossimalmente alla lesione. Si esegue una sutura con filo non riassorbibile n 0 o n 1 montato su ago retto, passando dalla piccola incisione laterale attraverso il ventre tendineo in direzione orizzontale fino ad uscire dalla piccola incisione mediale. Le estremità del filo di sutura vengono incrociate passando l'ago nel contesto del ventre tendineo e pungendo la cute subito distalmente alla rottura tendinea. La fuoriuscita del filo di sutura dal punto di emergenza viene facilitata da una incisione creata dalla punta di un bisturi n 11, quindi si sottopone a tensione la sutura stessa nel contesto del moncone tendineo prossimale. Con l'aiuto di un ago curvo, il capo laterale viene ripassato longitudinalmente fino a farlo riemergere all'incirca a metà del

compressione su un piano sagittale del tricipite surale. In qualche caso bisogna prestare attenzione al fatto che il tendine plantare gracile può simulare una integrità del tendine di Achille).

4 Lesione sotto-cutanea del tendine di Achille. Ricostruzione secondo Ma-Griffith moncone tendineo distale sempre sul versante laterale. Si allarga il foro con la lama da bisturi prima di far scorrere il filo. Con ago retto, si passa trasversalmente il filo di sutura laterale nel contesto del moncone tendineo distale fino a farlo riemergere medialmente, si allarga il punto di emergenza con una pinza emostatica, quindi con un ago curvo il filo viene fatto passare longitudinalmente fino a fuoriuscire attraverso l'incisione sul versante mediale del tendine. Mantenendo la caviglia in equinismo si annodano i due capi del filo lasciando sottocutaneo il nodo stesso. Anziché suturare la cute è possibile utilizzare degli steri-strip. Si applica quindi una medicazione sterile. L'arto inferiore viene adagiato in una doccia gessata precedentemente confezionata, con ginocchio flesso a 30 e piede in equinismo. Nel post-operatorio si confeziona uno stivalone gessato con le stesse caratteristiche. Tale stivalone viene rimosso dopo 30 giorni e viene rinnovato uno stivaletto gessato da carico con tacco e piede in modesto equinismo. Questo viene rimosso dopo ulteriori 30 giorni. A questo punto viene prescritta al paziente una calzatura con tacco di 3 cm che viene abbassato gradualmente di l cm ogni 10 giorni e si inizia un programma di riabilitazione. La valutazione clinica viene effettuata a trenta e sessanta giorni dall'intervento. A novanta giorni viene programmata una ecografia di controllo. RISULTATI A novanta giorni dall'intervento tutti i casi trattati hanno dato risultati soddisfacenti con scomparsa della sintomatologia algica e buon recupero funzionale. Segnaliamo che in due casi persisteva una modesta dolenzia locale ma, paradossalmente, la mobilità in flesso-estensione del piede era migliore degli altri.

Con ago retto, si passa trasversalmente il filo di sutura laterale nel contesto del moncone tendineo distale fino a farlo riemergere medialmente, si allarga il punto di emergenza con una pinza

5 S. VILLA, S. GUERRASIO, M. RUGGIERO, E.C. MARINONI Riassunto Nel triennio abbiamo operato secondo la tecnica di Ma-Griffith 15 pazienti (12 maschi e 3 femmine), affetti da lesione sottocutanea spontanea del tendine di Achille. 11 dei suddetti pazienti svolgevano regolarmente attività ginnico sportiva, 3 pazienti attività lavorativa pesante ed in l caso è stata rilevata l'assunzione di ciprofloxacina circa 2 mesi prima della lesione. I pazienti sono stati valutati sia Clinicamente (Thompson test +, interruzione con vallo alla palpazione, impotenza funzionale assoluta), sia attraverso un esame ecografico pre-operatorio. La tecnica chirurgica consiste nell' affrontare per via sottocutanea con 6 piccole incisioni di 0,5 cm circa i 2 monconi, utilizzando un filo riassorbibile n 0 o 1. Nell'immediato post-operatorio e per i successivi 30 giorni si immobilizza il paziente mediante stivalone gessato a ginocchio flesso e piede in equino, quindi si confeziona uno stivaletto da carico con piede in lieve equinismo per ulteriori 30 giorni. Alla rimozione viene avviato un programma riabilitativo e si posiziona alla calzatura un tacco di 3 cm, che verrà gradualmente ridotto in altezza nei successivi 20 giorni. A distanza i risultati clinici sono soddisfacenti, con scomparsa della sintomatologia algica e buon recupero funzionale. Bibliografia 1) CONWELL H.E., ALLDREDGE R.U.: Ruptures and tears of muscles and tendons, Am. J. Surg. 35:22, ) MORI R., NENCI L: Tendini, guaine tendinee, borse mucose, aponeurosi. Anatomia patologica sistematica. Vol. II pp , G. Lanza, Piccini Editore, Padova. 3) CRENSHAW: Chirurgia Ortopedica di Campbell. Vol. III P ) THOMPSON T.C.: A test for rupture of the tendo Achillis. Acta Orthop. Scand. 32: ) Ma G.W.C. GRIFFITH T.G.: Peruntaneous repair of acute closed ruptured Achilles pendon, Clin. Orthop. 128:247, ) CRENSHAW: Chirurgia Ortopedica di Campbell., Vol. III pp

11 dei suddetti pazienti svolgevano regolarmente attività ginnico sportiva, 3 pazienti attività lavorativa pesante ed in l caso è stata rilevata l'assunzione di ciprofloxacina circa 2 mesi prima

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