La mortalità per professioni nella popolazione occupata al Censimento 1991

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1 03-mamo :13 Pagina 39 La Medicina del Lavoro Med Lav 2005; 96 (suppl): s39-s51 La mortalità per professioni nella popolazione occupata al Censimento 1991 C. MAMO,A. D ERRICO,O.PASQUALINI,SILVIA BRUZZONE*, M. DALMASSO Servizio regionale di Epidemiologia ASL 5, Regione Piemonte, Grugliasco (TO) * ISTAT. Direzione centrale per le statistiche e le indagini sulle istituzioni sociali. Servizio Sanità e Assistenza. Roma KEY WORDS Census records; proportional mortality; occupation; Italy; record-linkage SUMMARY «Occupational mortality in the population employed at 1991 Census». Background: Despite limitations and problems connected to occupational surveillance systems based on mortality data, mortality from specific causes continues to be a crucial indicator for evaluating the differences in health among various occupations. Objectives: To evaluate the potential of a surveillance system of occupational mortality based on census and mortality data obtained from ISTAT (Italian Central Statistics Institute). Methods: By means of record-linkage between Census data and death records from ISTAT, occupational mortality was assessed during the twelve month period following the 1991 census, limited to subjects aged years for whom occupational information was available. The study population consisted of deceased subjects, 19,527 of whom were men and 3,547 were women. A cross-sectional model was used to evaluate odds ratios for cause-specific mortality. The risk estimates were then compared to the results obtained in a previous analysis on Census data gathered in the 1981 census. Results: Among the significantly increased risks observed both in 1981 and 1991, of particular interest are the excesses of mortality from liver cirrhosis in caretakers, janitors, and cleaning staff, and the excess of breast cancer in teachers. Mortality from cirrhosis in masons, porters, and waiters, and from violent causes in transport workers and bar and restaurant workers, was instead significantly in excess only in Conclusions: The data on mortality by occupation does not permit inferences about occupational risks, though they can be useful to highlight socio-economic differences in premature death in the employed segment of the population and to draw attention to possible trends over time. RIASSUNTO Nonostante i limiti e i problemi legati all impianto di sistemi di sorveglianza occupazionale basati su dati di mortalità, la mortalità per cause specifiche continua ad essere un indicatore essenziale per valutare le differenze di salute tra diverse professioni. Obiettivo dello studio è stato valutare le potenzialità di un sistema di sorveglianza della mortalità occupazionale basato sui dati censuari e di mortalità ISTAT. Tramite record-linkage tra dati censuari e dati delle schede di morte Istat, si è indagata la mortalità nei 12 mesi successivi al censimento 1991 nei soggetti di età anni per i quali era disponibile l informazione sull occupazione; si sono studiati uomini e donne, attraverso un disegno di tipo trasversale con stima degli odds ratio di mortalità causa-specifici. Tali stime si sono confrontate con i risultati ottenuti in una precedente analisi svolta sui censiti del Tra gli eccessi signifi- Corrispondenza: Carlo Mamo, Servizio Regionale di Epidemiologia, Asl 5, Via Sabaudia 164, Grugliasco (TO) carlo.mamo@epi.piemonte.it

2 03-mamo :13 Pagina MAMO E COLLABORATORI cativi osservati sia nel 1981 che nel 1991, si sottolineano l eccesso di mortalità per cirrosi in custodi, bidelli, addetti a pulizie e l eccesso di tumori mammari nelle insegnanti. Tra gli eccessi rilevati solo nel 1991, si segnala quello per cirrosi nei muratori, facchini, camerieri e di cause violente negli addetti ai trasporti e negli esercenti di bar e ristoranti. I dati di mortalità per professione non consentono inferenze sui rischi occupazionali ma possono essere utili per evidenziare differenze socio-economiche di mortalità prematura nella popolazione occupata ed eventuali trend temporali. RAZIONALE I sistemi di sorveglianza si caratterizzano per un continuo e sistematico processo di raccolta, analisi e interpretazione di informazioni utili a monitorare l incidenza o prevalenza di specifici problemi di salute in particolari gruppi di popolazione. L obiettivo è fornire un quadro storico dei fenomeni in studio ed evidenziare variazioni (in positivo o in negativo) dei problemi di salute osservati utili a valutare le politiche di intervento adottate e a suggerirne di nuove (3). In ambito occupazionale è prassi consolidata ed applicata internazionalmente utilizzare a scopo di sorveglianza i dati relativi alla mortalità specifica per causa osservati nelle specifiche categorie professionali. Nonostante i limiti e i problemi legati all impianto di sistemi di sorveglianza occupazionale basati su dati di mortalità, già trattati in studi specifici (1, 4), la mortalità per causa continua ad essere un indicatore essenziale per valutare le differenze nella salute tra le diverse storie professionali, essendo l unico evento relativo allo stato di salute che continua ad essere rilevato sistematicamente in molti paesi, compresa l Italia. Tra i metodi proposti per impiantare un sistema di sorveglianza della mortalità occupazionale in Italia vi è quello del record-linkage tra i dati individuali derivati dai censimenti di popolazione (per ottenere informazioni sulla condizione lavorativa) e i dati dei certificati di morte (6). Alla fine degli anni 80 l ISTAT aveva sperimentato tale procedura sui soggetti censiti nel 1981, conducendo una indagine trasversale sulla mortalità differenziale secondo alcuni fattori economici e sociali (9). La messa in atto e la validazione di un tale sistema per indagare la mortalità per professioni è avvenuta nell ambito del programma ReSò (Rete di Sorveglianza della mortalità occupazionale), promosso dal Ministero della Sanità, dalla Regione Piemonte, dall ISPESL e dal coordinamento delle Regioni italiane. Tale network ha avuto come obiettivo di valutare l efficienza di un sistema di sorveglianza occupazionale basato sull utilizzo di dati raccolti di routine per scopi demografici ed amministrativi (8). Uno dei filoni del progetto era costituito dal cosiddetto Studio Trasversale Italiano: per la quota di soggetti residenti in Italia durante il Censimento del 1981 compresi nella fascia di età fra i 18 e i 64 anni, risultanti economicamente attivi, si era effettuata la stima del rischio relativo di morte per causa in funzione della professione dichiarata. I principali limiti di tale studio erano consistiti, oltre che nei classici limiti dei sistemi di sorveglianza su dati amministrativi (il mancato controllo per fumo, alcool e fattori socio-economici, la scarsa precisione nella definizione dell esposizione e la mancanza di una storia lavorativa), nella scarsa potenza statistica, dovuta anche al ridotto periodo di osservazione della mortalità (i 6 mesi successivi al censimento). Nonostante tali limiti, lo studio aveva fornito risultati plausibili, specie per le patologie a latenza medio-breve e nelle professioni di maggiore numerosità, suggerendo la possibilità di utilizzare i dati di fonte censuaria per definire categorie di esposizione professionale nell ambito di studi di sorveglianza della mortalità occupazionale (8). Nell ambito della valutazione delle fonti informative disponibili e utilizzabili per delineare un quadro dei problemi di salute correlati alla professione in Italia, si è pertanto applicato tale disegno di studio anche ai soggetti censiti al 1991, cercando, ove possibile, di ridurre i problemi metodologici e statistici che avevano afflitto il precedente studio.

3 03-mamo :13 Pagina 41 LA MORTALITÀ PER PROFESSIONI AL CENSIMENTO METODI La base dati utilizzata proviene dal collegamento delle seguenti componenti: - schede di morte per i deceduti nel periodo compreso fra l 1 novembre 1991 ed il 31 ottobre 1992; - dati di carattere socio-economico raccolti in occasione del XIII Censimento generale della popolazione e facenti riferimento alla data del 20 ottobre A seguito del record-linkage fra le due fonti considerate (tenendo anche presente che la trasmissione della chiave di record-linkage, numero di sezione e foglio di censimento con cui il soggetto deceduto è stato rilevato al censimento nel 1991 da parte di alcuni Comuni è risultata incompleta) (10), sono stati abbinati intorno al 63% dei record individuali. La percentuale di individui, sul totale dei decessi nel periodo considerato, per i quali l operazione di collegamento è stata effettuata con successo risulta variabile in base al sesso, alla regione di residenza e alla classe di età (tabelle 1a - 1b). Dei individui per i quali è risultato possibile il collegamento fra la scheda di morte e le informazioni censuarie, si sono selezionati i soggetti con età al decesso compresa fra i 18 e i 64 anni. In considerazione di valutazioni di qualità relative alle informazioni disponibili, l età è stata calcolata come la differenza fra il valore della data di decesso presente nella scheda di morte e il valore della data di nascita presente nelle informazioni censuarie. Il numero di soggetti deceduti compresi nella fascia fra i 18 e i 64 anni risulta , di cui uomini e donne. All interno del gruppo di individui con età al decesso compresa fra i 18 e i 64 anni, sono stati quindi individuati i soggetti classificabili come economicamente attivi, per i quali le informazioni di fonte censuale contengono dati significativi riguardo alla professione. L analisi è stata ulteriormente ristretta ai soggetti per i quali il valore della variabile sesso è risultato coerente tra le due fonti. L informazione relativa alla regione o allo stato estero di nascita è stata acquisita dalla fonte censuaria; nei casi in cui l informazione non fosse disponibile da tale fonte, si è utilizzata la corrispondente informazione desunta dalla scheda di morte. Tabella 1a - Frequenze percentuali per regione di residenza dei soggetti deceduti in Italia nel periodo / , per i quali si è avuto un linkage positivo con i dati censuari 1991 Regione di residenza % linkati Piemonte 74,2 Valle d Aosta 67,4 Lombardia 73,9 Trentino Alto Adige 72,5 Veneto 65,3 Friuli Venezia Giulia 79,1 Liguria 73,3 Emilia Romagna 77,9 Toscana 61,4 Umbria 76,4 Marche 73,6 Lazio 46,7 Abruzzo 63,6 Molise 50,9 Campania 44,3 Puglia 56,5 Basilicata 66,9 Calabria 50,4 Sicilia 51,8 Sardegna 55,9 Italia 63,2 Tabella 1b - Frequenze percentuali per genere e classe di età dei soggetti deceduti in Italia nel periodo / , per i quali si è avuto un linkage positivo con i dati censuari 1991 Classe Maschi Femmine Maschi di età e femmine ,0 65,1 59, ,6 58,9 57, ,7 59,9 54, ,3 58,42 57, ,1 64,4 62, ,2 64,6 63, ,3 67,6 67, ,3 66,5 67, ,0 65,3 67, ,3 64,5 66, ,0 57,5 56,6 Totale 63,5 62,6 63,2

4 03-mamo :13 Pagina MAMO E COLLABORATORI Gli individui nella fascia di età compresa fra 18 e 64 anni, con corretta indicazione del sesso, dell area di nascita e professione, deceduti nei 12 mesi successivi al censimento, sono infine risultati essere uomini e donne (tabelle 2a - 2b). L esposizione lavorativa è stata definita in base alla qualifica professionale dichiarata al censimento. Tale qualifica viene codificata dall ISTAT secondo una classificazione fondata su 601 codici. Tabella 2a - Distribuzione per classi di età dei soggetti in studio: deceduti in Italia nel periodo / , per i quali si è avuto un linkage positivo con i dati censuari 1991 Uomini Donne Totale anni anni anni anni anni anni anni anni anni Totale Tabella 2b - Distribuzione per zona geografica di nascita dei soggetti in studio: deceduti in Italia nel periodo / , per i quali si è avuto un linkage positivo con i dati censuari 1991 Uomini Donne Totale Nord-ovest (Piemonte, Valle d Aosta, Lombardia, Liguria) Nord-est (Veneto, Friuli Venezia Giulia, Tentino-Alto Adige) Centro (Emila-Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Lazio, Abruzzo, Molise) Sud e isole (Campania, Basilicata, Puglia, Calabria, Sicilia, Sardegna) Stato estero Totale Per gli scopi del presente studio, i 601 codici di professione ISTAT sono stati ricodificati in una classificazione a 55 voci. Al fine di consentire la confrontabilità fra i risultati della presente analisi con quanto effettuato relativamente ad altre fonti informative e con l analisi dello studio analogo relativo ai soggetti deceduti nel periodo successivo al Censimento del 1981, è stata utilizzata un aggregazione delle cause di morte analoga a quanto utilizzato in tali studi. Le cause di decesso, indicate nella scheda di morte secondo il sistema di classificazione ICD IX, sono state aggregate in 12 grandi categorie di cause e in 47 categorie di cause specifiche. Essendo il numero di soggetti deceduti troppo ridotto per stimare dei tassi di mortalità, ed essendo bassa la proporzione di soggetti deceduti con informazioni complete su causa di decesso e variabile professionale, si è condotto uno studio di tipo trasversale, analogamente a quanto svolto con i censiti del I rischi relativi di mortalità causaspecifici sono stati stimati come rapporti fra odds di mortalità (MOR). Nel calcolo dei MOR per specifiche cause di morte in una determinata professione, tutte le cause di morte ad eccezione di quella in studio costituiscono la serie dei controlli e tutte le altre professioni costituiscono la categoria dei non esposti. Oltre che l età, come variabile di controllo si è considerata la zona geografica di nascita. Il controllo per l area di nascita si è reso necessario in quanto negli anni 90 vi erano ancora differenziali geografici di mortalità (soprattutto per area di nascita) piuttosto pronunciati in Italia (7). Le analisi sono state stratificate per genere, al fine di controllare la possibile modificazione di effetto dovuta sia alla diversa suscettibilità per varie patologie tra uomini e donne, sia al diverso contenuto del lavoro tra uomini e donne occupati in mansioni uguali che può significare diversi profili di esposizione a fattori di rischio. L informazione relativa al genere si è considerata di buona qualità e accettata quando si è registrata concordanza fra i valori riportati dalla scheda di morte e dalla rilevazione censuaria. Nei casi di discordanza si è attribuito il genere per i soli casi di cause di morte sesso-specifiche di un solo sesso (es. tumori dell utero e dell o-

5 03-mamo :13 Pagina 43 LA MORTALITÀ PER PROFESSIONI AL CENSIMENTO vaio nella donna e tumori della prostata nell uomo). Per la stima dei MOR si è utilizzato un modello di regressione lineare generalizzata con distribuzione degli errori binaria e funzione di link logistica, in ambiente SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Nonostante alcune differenze nei criteri adottati nell aggregazione delle professioni, gli studi di mortalità condotti tra i censiti 1981 e tra i censiti 1991 presentano sostanziali affinità in quanto, ad un decennio di distanza l uno dall altro, fanno riferimento a popolazioni in studio analoghe ed utilizzano criteri di selezione fra loro congruenti. L aggregazione delle cause di morte individuate risulta inoltre sostanzialmente analoga nei due studi. RISULTATI I risultati ottenuti dall analisi dei soggetti censiti al 1991 e deceduti nei 12 mesi successivi sono stati confrontati con quelli relativi alla mortalità occorsa nei censiti del 1981, in modo da evidenziare cambiamenti o conferme di eccessi o difetti di mortalità che forniscano una chiave di lettura dei risultati anche e soprattutto in un ottica temporale. Nelle tabelle presentate (3-8) sono illustrati gli eccessi o i difetti di mortalità causa-specifici statisticamente significativi e basati su almeno 3 osservati riportati in ordine decrescente di MOR. Per i rischi relativi del 1981 la significatività statistica si era valutata tramite un test χ 2 e non si erano stimati intervalli di confidenza. Per i rischi relativi del 1991 si presentano, per maggiore completezza, gli I.C. 95%, definendo statisticamente significativi (pur riconoscendo i limiti di tale definizione), i MOR, in eccesso o difetto, con I.C. 95% non comprendente il valore 1. Si noti come la non perfetta corrispondenza tra le classificazioni della professione nei due studi possa portare talvolta a doppie rilevazioni di eccessi o difetti per la stessa professione: ad esempio, nella tabella 5, l eccesso significativo di tumori del retto rilevato negli addetti a macchine utensili e meccanici al 1991 (MOR=1,69) viene ripetuto perché confrontato con più valori corrispondenti nel 1981 a due categorie: alesatori, fresatori (MOR=4,23; statisticamente non significativo) e meccanici (MOR=1,42; non significativo). Nella tabella 3 sono riportate le combinazioni fra professioni e cause di morte per le quali si sono osservati eccessi statisticamente significativi di mortalità sia nello studio sui censiti 1991 che nello studio sui censiti Si sottolineano gli eccessi di mortalità per cirrosi negli addetti alle pulizie (MOR=2,35 nel 1991; 3,54 nel 1981) e nei custodi e bidelli (1,51 nel 1991; 1,54 nel 1981), gli eccessi di morti violente nei muratori (MOR=1,17 nel 1991; 1,35 nel 1981), gli eccessi di tumori della mammella nelle insegnanti (MOR=2,01 nel 1991; 2,11 nel 1981). La tabella 4 riporta le associazioni professionicause per le quali entrambi gli studi considerati hanno rilevato una mortalità ridotta e statisticamente significativa. Si sottolinea il deficit di tumori mammari nelle donne custodi e bidelli (MOR=0,48 nel 1991; 0,43 nel 1981). La tabella 5 riporta le combinazioni fra professioni e cause di morte per le quali si sono stimati eccessi di mortalità statisticamente significativi nei censiti 1991 ma non nel Si sottolineano gli eccessi di mortalità per cirrosi nei muratori (MOR=1,29), facchini (MOR=1,88) e camerieri e cuochi (MOR=2,84), di cause violente negli addetti ai trasporti (MOR=1,28) e negli esercenti di bar e alberghi (MOR=2,30), di suicidi in personale sanitario (MOR=1,75) e in dirigenti (MOR=1,54). Questi ultimi eccessi erano già presenti nel 1981 ma non risultavano statisticamente significativi per problemi di potenza dello studio. La tabella 6 riporta le associazioni professionicause per le quali si sono osservati difetti di mortalità statisticamente significativi solo nel 1991 e non nel Si evidenziano difetti marcati di mortalità per cirrosi negli impiegati (MOR=0,40) e nei professionisti tecnici (MOR=0,60). In tabella 7 si riportano le combinazioni fra professioni e cause di morte per le quali si erano rilevati eccessi di mortalità statisticamente significativi nel 1981 non confermati nel Si nota come la mortalità per cirrosi fosse maggiore negli osservati al 1981 negli addetti alla costruzione e manutenzione strade (MOR=2,44; 1,87 nel 1991, non significativo) e nei camerieri e cuochi (MOR=2,07 nel 1981; 1,18 nel 1991, non significativo).

6 03-mamo :13 Pagina MAMO E COLLABORATORI La tabella 8 riporta infine i difetti di mortalità statisticamente significativi rilevati nel 1981 ma non nel Si segnala il difetto di mortalità per cause violente nei militari osservato nel 1981 (MOR=0,63) che diventa eccesso nel 1991 (MOR=1,24), forse per un aumento del rapporto tra militari attivi/militari non attivi nel 1991, dovuto ad una riduzione dei militari di leva rispetto al totale. Tabella 3 - Eccessi statisticamente significativi di mortalità per professione rilevati sia nei censiti 1991 che nei censiti 1981 Sesso Professione Causa Oss. MOR I.C. 95% Oss. MOR p Uomini Forze armate T.m. vescica e altri t.m. n.s. vescica 4 3,22 1,17 8,89 3 4,81 0,04 Uomini Carpentieri legno Cadute accidentali 20 2,82 1,75 4, ,53 0,00 Uomini Poligrafici Psichiche 7 2,52 1,10 5, ,20 0,00 Uomini Addetti a pulizie e Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 26 2,35 1,55 3, ,54 0,00 trattamento rifiuti Uomini Facchini, scaricatori Psichiche 9 2,31 1,12 4,77 3 5,22 0,04 Uomini Addetti a pulizie e App. digerente 30 2,04 1,39 3, ,18 0,00 trattamento rifiuti Donne Insegnanti T.m. mammella 112 2,03 1,59 2, ,11 0,00 Uomini Muratori, conduttori Cadute accidentali 110 1,94 1,57 2, ,46 0,00 Uomini Carpentieri legno Violente 57 1,94 1,36 2, ,26 0,02 Donne Insegnanti Tumori 284 1,65 1,31 2, ,85 0,00 Uomini Facchini, scaricatori App. digerente 22 1,59 1,02 2, ,90 0,03 Uomini Custodi, guardiani, Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 44 1,51 1,10 2, ,54 0,01 bidelli, Uomini Conduttori di mezzi Accidenti da trasporto 194 1,46 1,23 1, ,89 0,00 di trasporto Uomini Conduttori di mezzi Violente 356 1,28 1,11 1, ,50 0,00 di trasporto Uomini Muratori, conduttori Violente 338 1,17 1,01 1, ,35 0,04 Tabella 4 - Difetti statisticamente significativi di mortalità per professione rilevati sia nei censiti 1991 che nei censiti 1981 Sesso Professione Causa Oss. MOR I.C. 95% Oss. MOR p Uomini Impiegati di concetto Cadute accidentali 11 0,42 0,23 0,77 8 0,31 0,01 Donne Custodi, guardiani, T.m. mammella 20 0,48 0,30 0, ,43 0,03 bidelli, Uomini Addetti a pulizie e Sist. circolatorio 49 0,65 0,47 0, ,51 0,00 trattamento rifiuti Uomini Impiegati di concetto Violente 86 0,68 0,53 0, ,34 0,00 Donne Custodi, guardiani, Tumori 115 0,71 0,54 0, ,56 0,00 bidelli, Uomini Custodi, guardiani, Violente 90 0,76 0,60 0, ,66 0,02 bidelli,

7 03-mamo :13 Pagina 45 LA MORTALITÀ PER PROFESSIONI AL CENSIMENTO Tabella 5 - Eccessi statisticamente significativi di mortalità per professione rilevati solo nei censiti 1991 Sesso Professione Causa Oss. MOR I.C. 95% Oss. MOR p Donne Esercenti alberghi, bar, Violente 3 4,26 1,10 16,49 4 0,61 4,14 Uomini Forze armate Infettive 3 4,09 1,27 13,19 3 3,59 0,23 Uomini Forze armate Infettive 3 4,09 1,27 13,19 5 0,90 8,27 Uomini Esercenti alberghi, bar, T.m. stomaco 4 3,79 1,32 10,88 3 0,43 1,33 ristoranti Uomini Forze armate Melanoma 4 3,76 1,36 10,37 6 1,58 2,84 Uomini Esercenti alberghi, bar, Accidenti da trasporto 8 3,35 1,34 8,36 8 0,64 2,61 ristoranti Uomini Forze armate T.m. vescica e altri t.m. n.s. vescica 4 3,22 1,17 8,89 6 0,82 6,37 Uomini Pellettieri, calzolai T.m. stomaco 10 2,89 1,49 5,60 4 0,99 9,91 Donne Camerieri, cuochi, baristi Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 8 2,84 1,32 6,10 4 2,66 0,63 Uomini Impiegati di concetto Melanoma 11 2,68 1,43 5,00 5 1,98 1,43 Donne Camerieri, cuochi, baristi App. digerente 11 2,67 1,38 5,16 5 2,31 0,79 Donne Infermieri, tecnici sanitari Cadute accidentali 7 2,47 1,09 5,58 3 1,51 5,07 Uomini Gasisti, idraulici, T.m. stomaco 13 2,40 1,35 4,26 3 0,91 8,74 termoidraulici Uomini Lavoratori della plastica T.m. polmone 13 2,37 1,24 4,53 3 1,23 7,33 Donne Infermieri, tecnici sanitari App. digerente 11 2,30 1,20 4,41 4 0,75 5,78 Uomini Esercenti alberghi, bar, Violente 11 2,30 1,02 5, ,70 2,13 ristoranti Uomini Addetti a pulizie e trattamento T.m. labbra, bocca e faringe 8 2,29 1,12 4,71 4 2,12 1,35 rifiuti Uomini Vigili, agenti PS, finanza Omicidi 9 2,26 1,12 4,58 3 1,57 4,44 e penitenziari Uomini Macellatori Accidenti da trasporto 19 2,25 1,25 4,02 3 1,62 5,32 Uomini Carpentieri legno Omicidi 7 2,22 1,00 4,93 3 2,13 2,20 Donne Custodi, guardiani, bidelli, Endoc. nutr. metab. e immun. 15 2,18 1,21 3,94 8 3,03 0,06 Donne Insegnanti Melanoma 10 2,13 1,03 4,39 5 2,28 1,12 Uomini Professioni tecniche T. sistema nervoso centrale 27 1,94 1,30 2,90 3 1,78 3,24 Uomini Professioni tecniche T. sistema nervoso centrale 27 1,94 1,30 2,90 6 1,59 2,69 Uomini Lavoratori della chimica T.m. polmone 16 1,91 1,08 3,35 3 1,95 2,97 Uomini Insegnanti Endoc. nutr. metab. e immun. 23 1,90 1,21 2,99 6 1,82 1,51 Donne Impiegati di concetto T.m. polmone 15 1,88 1,07 3,30 5 1,58 3,32 Uomini Facchini, scaricatori Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 19 1,88 1,17 3, ,87 0,09 Uomini Custodi, guardiani, bidelli, Leucemie 16 1,79 1,07 3,00 8 1,00 9,99 Uomini Impiegati di concetto T. sistema nervoso centrale 23 1,76 1,15 2, ,28 3,99 Uomini Infermieri, tecnici sanitari Suicidi 20 1,75 1,10 2,80 5 1,19 7,03 Uomini Lavoratori della plastica Tumori 29 1,74 1,01 2,99 7 0,95 9,09 Uomini Impiegati di concetto Leucemie 15 1,73 1,02 2, ,28 4,46 Uomini Addetti alle macchine utensili, T.m. retto 16 1,69 1,00 2,84 3 4,23 0,08 meccanici, assemblatori Uomini Addetti alle macchine utensili, T.m. retto 16 1,69 1,00 2,84 5 1,42 4,41 meccanici, assemblatori Uomini Muratori, conduttori Psichiche 42 1,69 1,20 2,38 3 0,93 9,01 (continua tabella 5)

8 03-mamo :13 Pagina MAMO E COLLABORATORI Tabella 5 - (segue) Sesso Professione Causa Oss. MOR I.C. 95% Oss. MOR p Uomini Custodi, guardiani, bidelli, T.m. fegato e vie biliari 34 1,67 1,16 2, ,07 7,80 Uomini Addetti alle macchine utensili, T.m. fegato e vie biliari 43 1,65 1,19 2, ,40 2,44 meccanici, assemblatori Donne Lavoratori dell abbigliamento Tumori 68 1,54 1,02 2, ,11 6,35 e dell arredamento tessile Uomini Dirigenti, imprenditori, Suicidi 32 1,54 1,06 2,22 9 1,40 3,35 legislatori, amministratori Uomini Muratori, conduttori T.m. labbra, bocca e faringe 28 1,52 1,02 2,27 8 1,17 6,69 Uomini Medici, dentisti, psicologi, Mal. ischemiche cuore 44 1,50 1,06 2,11 4 1,16 7,96 farmacisti Uomini Medici, dentisti, psicologi, Mal. ischemiche cuore 44 1,50 1,06 2, ,94 7,45 farmacisti Uomini Medici, dentisti, psicologi, Mal. ischemiche cuore 44 1,50 1,06 2,11 5 2,74 0,74 farmacisti Uomini Insegnanti Mal. ischemiche cuore 68 1,48 1,13 1, ,20 2,30 Uomini Dirigenti, imprenditori, Accidenti da trasporto 56 1,47 1,10 1, ,04 8,93 legislatori, amministratori Uomini Conduttori di mezzi Accidenti da trasporto 194 1,46 1,23 1, ,33 3,67 di trasporto Donne Custodi, guardiani, bidelli, Sist. circolatorio 52 1,43 1,03 1, ,04 8,20 Uomini Custodi, guardiani, bidelli, App. digerente 54 1,38 1,04 1, ,37 0,09 Uomini Professioni tecniche Tumori 297 1,34 1,14 1, ,09 6,63 Uomini Professioni tecniche Tumori 297 1,34 1,14 1, ,96 7,97 Uomini Avvocati, magistrati, notai, Sist. circolatorio 85 1,33 1,02 1, ,29 4,29 commercialisti Uomini Muratori, conduttori App. digerente 101 1,31 1,06 1, ,76 0,72 Uomini Muratori, conduttori Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 74 1,29 1,01 1, ,80 1,85 Uomini Conduttori di mezzi Violente 356 1,28 1,11 1, ,92 7,74 di trasporto Uomini Muratori, conduttori T.m. polmone 185 1,26 1,06 1, ,02 8,90 Uomini Muratori, conduttori T.m. polmone 185 1,26 1,06 1,48 3 0,74 6,24 Uomini Impiegati di concetto Sist. circolatorio 199 1,23 1,04 1, ,16 0,75 Uomini Impiegati esecutivi Mal. ischemiche cuore 229 1,23 1,06 1,43 7 1,35 4,78 Uomini Muratori, conduttori Violente 338 1,17 1,01 1, ,27 5,67 Uomini Impiegati esecutivi Sist. circolatorio 384 1,16 1,02 1,31 7 0,68 3,70

9 03-mamo :13 Pagina 47 LA MORTALITÀ PER PROFESSIONI AL CENSIMENTO Tabella 6 - Difetti statisticamente significativi di mortalità per professione rilevati solo nei censiti 1991 Sesso Professione Causa Oss. MOR I.C. 95% Oss. MOR p Uomini Insegnanti Cadute accidentali 4 0,33 0,12 0,89 4 0,47 1,24 Uomini Impiegati di concetto Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 12 0,40 0,22 0, ,05 7,66 Uomini Muratori, conduttori T. sistema nervoso centrale 12 0,41 0,23 0,72 6 0,53 1,16 Uomini Custodi, guardiani,bidelli, T.m. pancreas 7 0,44 0,21 0, ,01 9,67 Uomini Dirigenti, imprenditori, Cadute accidentali 10 0,44 0,24 0,83 9 1,20 5,98 legislatori, amministratori Uomini Muratori, conduttori Diabete 7 0,46 0,22 0,99 3 0,41 1,15 Uomini Impiegati di concetto App. digerente 19 0,47 0,30 0, ,18 2,08 Uomini Dirigenti, imprenditori, App. digerente 19 0,48 0,30 0, ,81 3,79 legislatori, amministratori Uomini Professioni tecniche Suicidi 17 0,49 0,30 0,80 9 3,29 0,01 Uomini Professioni tecniche Suicidi 17 0,49 0,30 0,80 7 0,97 9,37 Uomini Insegnanti Violente 29 0,53 0,35 0, ,93 7,37 Donne Insegnanti Accidenti da trasporto 14 0,53 0,30 0, ,81 4,38 Uomini Dirigenti, imprenditori, Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 16 0,55 0,33 0, ,82 4,60 legislatori, amministratori Uomini Custodi, guardiani, bidelli, Accidenti da trasporto 32 0,56 0,39 0, ,71 0,55 Uomini Elettrotecnici, Dist. circolatori encefalo 16 0,60 0,36 0, ,83 5,04 conduttori di centrali e assemblatori di apparecchiature elettriche ed elettroniche Uomini Infermieri, tecnici sanitari T.m. polmone 18 0,60 0,37 0, ,90 0,10 Uomini Professioni tecniche Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 18 0,60 0,38 0, ,70 2,19 Uomini Professioni tecniche Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 18 0,60 0,38 0,97 4 0,57 2,61 Uomini Impiegati esecutivi Violente 211 0,61 0,51 0,72 6 0,96 9,46 Uomini Dirigenti, imprenditori, Dist. circolatori encefalo 21 0,61 0,39 0, ,04 8,70 legislatori, amministratori Donne Camerieri, cuochi, baristi Tumori 67 0,61 0,43 0, ,55 0,86 Uomini Professioni tecniche App. digerente 26 0,64 0,43 0,96 6 0,64 2,78 Uomini Professioni tecniche App. digerente 26 0,64 0,43 0, ,70 1,76 Donne Insegnanti Sist. circolatorio 54 0,68 0,50 0, ,77 0,95 Donne Insegnanti Violente 36 0,69 0,48 1, ,69 0,93 Uomini Lavoratori del legno Violente 77 0,69 0,52 0, ,02 9,06 Uomini Muratori, conduttori Endoc. nutr. metab. e immun. 49 0,73 0,54 0,98 3 0,38 0,86 Uomini Professioni tecniche Violente 122 0,74 0,59 0, ,75 1,91 Uomini Professioni tecniche Violente 122 0,74 0,59 0, ,46 1,72 Uomini Infermieri, tecnici sanitari Tumori 79 0,74 0,56 0, ,46 0,54 Uomini Muratori, conduttori Mal. ischemiche cuore 167 0,82 0,69 0, ,90 0,80 Uomini Muratori, conduttori Mal. ischemiche cuore 167 0,82 0,69 0, ,86 1,59 Uomini Muratori, conduttori Sist. circolatorio 311 0,84 0,74 0, ,07 0,24 Uomini Muratori, conduttori Sist. circolatorio 311 0,84 0,74 0, ,87 1,03

10 03-mamo :13 Pagina MAMO E COLLABORATORI Tabella 7 - Eccessi statisticamente significativi di mortalità per professione rilevati solo nei censiti 1981 Sesso Professione Causa Oss. MOR p Oss. MOR I.C. 95% Donne Insegnanti Mieloma multiplo 4 12,52 0,00 4 2,02 0,65 6,31 Uomini Facchini, scaricatori T.m. esofago 6 5,24 0,00 5 2,28 0,92 5,63 Uomini Lavoratori dell alimentare Suicidi 3 5,12 0, ,19 0,62 2,28 Uomini Lavoratori dell alimentare Violente 10 4,81 0, ,13 0,78 1,64 Donne Lavoratori dell alimentare Accidenti da trasporto 4 4,34 0,05 7 1,34 0,54 3,35 Uomini Lavoratori dello spettacolo, Dist. circolatori encefalo 8 3,93 0,00 4 0,52 0,19 1,40 artisti, giornalisti Uomini Medici, dentisti, psicologi, Diabete 7 3,66 0,01 5 1,79 0,72 4,45 farmacisti Uomini Gasisti, idraulici, termoidraulici T.m. fegato e vie biliari 6 3,60 0,01 3 0,63 0,20 1,99 Uomini Medici, dentisti, psicologi, Endoc. nutr. metab. e immun. 7 3,44 0,01 8 0,97 0,47 2,03 farmacisti Uomini Professioni tecniche Suicidi 9 3,29 0, ,49 0,30 0,80 Uomini Impiegati di concetto Nefrite, sindorme nefrosica, nefrosi 7 3,23 0,02 3 1,66 0,51 5,38 Uomini Muratori, conduttori di T.m. prostata 7 2,97 0,05 6 0,90 0,39 2,06 macchine edili Uomini Fonditori, fucinatori Dist. circolatori encefalo 11 2,91 0, ,21 0,73 2,02 Uomini Muratori, conduttori di T.m. esofago 12 2,69 0, ,40 0,83 2,36 macchine edili Uomini Custodi, guardiani, bidelli, B.C.O. 22 2,54 0,00 7 1,13 0,52 2,44 Uomini Pavimentatori stradali, Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 17 2,44 0,01 8 1,87 0,91 3,88 cantonieri, sterratori Uomini Lavoratori dell alimentare T.m. stomaco 12 2,40 0,03 7 1,27 0,59 2,72 Uomini Insegnanti Suicidi 15 2,26 0,03 6 0,54 0,24 1,22 Uomini Camerieri, cuochi, baristi Cirrosi e altre mal. cron. del fegato 18 2,07 0, ,18 0,79 1,76 Donne Custodi, guardiani, bidelli, App. digerente 23 2,04 0, ,65 0,88 3,07 Uomini Camerieri, cuochi, baristi App. digerente 22 1,95 0, ,06 0,73 1,52 Donne Custodi, guardiani, bidelli, Violente 41 1,85 0, ,77 0,48 1,24 Uomini Custodi, guardiani, bidelli, App. respiratorio 32 1,80 0, ,04 0,59 1,83 Donne Impiegati di concetto Tumori 75 1,69 0, ,27 0,93 1,74 Uomini Forze armate Sist. circolatorio 348 1,23 0, ,09 0,77 1,52 Tabella 8 - Difetti statisticamente significativi di mortalità per professione rilevati solo nei censiti 1981 Sesso Professione Causa Oss. MOR p Oss. MOR I.C. 95% Uomini Medici, dentisti, psicologi, App. digerente 3 0,22 0,05 9 0,79 0,40 1,56 farmacisti Uomini Forze armate Cadute accidentali 11 0,31 0,00 4 0,46 0,17 1,25 Uomini Addetti a pulizie e trattamento Mal. ischemiche cuore 20 0,47 0, ,70 0,47 1,05 rifiuti Uomini Impiegati di concetto Accidenti da trasporto 32 0,50 0, ,93 0,68 1,27 Uomini Forze armate Violente 106 0,63 0, ,24 0,86 1,80

11 03-mamo :13 Pagina 49 LA MORTALITÀ PER PROFESSIONI AL CENSIMENTO DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Lo studio descrive la distribuzione per professioni della mortalità per causa, intesa come patologia considerata causa iniziale di morte. Ne deriva che non si possono trarre dai risultati conclusioni relative a patologie magari importanti nell ambito della medicina del lavoro (ad es. le neuropatie) ma che non portano a morte. La mortalità descritta è quella occorsa nei dodici mesi successivi al censimento 1991 (sei mesi per il censimento 1981). Pertanto la mortalità osservata è una mortalità da considerarsi avvenuta in soggetti in servizio. La mortalità per causa in servizio è influenzata sia da processi di selezione della forza lavoro attiva, che possono essere molto condizionati dallo stato di salute delle persone, sia da fattori di rischio occupazionali che agiscono con breve latenza. Infatti, sia nello studio del 1981 sia in quello del 1991, compare una sistematica protezione nei confronti delle malattie ischemiche del cuore per i lavoratori edili: questo riscontro fa pensare ad una selezione del personale sulla base di caratteristiche fisiche di vigore che, insieme all esercizio fisico, proteggono nel confronto dei rischi coronarici. La stessa mortalità in servizio viceversa descrive l effetto di fattori di rischio che agiscono con breve latenza; si pensi ai significativi eccessi di mortalità per cause accidentali, in cui sono inclusi gli infortuni sul lavoro, che caratterizzano categorie a bassa sicurezza come gli stessi lavoratori edili, o i conduttori di mezzi di trasporto e gli agricoltori; si osservi inoltre l eccesso per morte per omicidio in commercianti, categoria esposta a fenomeni di criminalità; similmente, si osservano bassi rischi di morti accidentali in professioni poco esposte a rischi per la sicurezza, che svolgono prevalentemente lavoro non manuale, quali impiegati, dirigenti, insegnanti. Tra gli eccessi più rilevanti osservati sia nel 1981 sia nel 1991 si segnala la mortalità per tumore della mammella nelle insegnanti, che è il risultato contemporaneo di un reale eccesso legato ad abitudini riproduttive più avanzate nell età tipiche di questa categoria e di una distorsione dovuta ad una minore mortalità generale in questa professione che porta a sovrastimare l eccesso specifico per tumori della mammella. Tra i molti eccessi o difetti di mortalità rilevati solo in uno dei due studi compaiono molte associazioni che sono degne di un approfondimento per la natura professionale delle possibili cause (es. i tumori polmonari in lavoratori della plastica), altri che sono verosimilmente correlati alla diversa distribuzione di stili di vita nocivi tra diverse professioni (es. cirrosi in camerieri e lavoratori edili), altri che sono probabilmente emersi solo per caso. Il disegno di studio consente di parlare di mortalità prematura. È probabile che gli effetti che richiedono una latenza medio-lunga per esprimersi possano sfuggire ad uno studio di questo tipo, che mette in relazione la mortalità con la professione riferita al censimento pochi mesi prima e non tiene pertanto conto dell intera storia lavorativa degli individui: la professione nota può non coincidere con la professione prevalente o comunque con quella significativa ai fini degli effetti sfavorevoli sulla salute. La potenza statistica è inoltre a volte insoddisfacente per lo studio di cause di morte poco frequenti e per professioni poco rappresentate. Ha inciso anche la ridotta percentuale (63%) di soggetti deceduti entrata in analisi (cioè con corretta indicazione di tutte le variabili). L allungamento a 12 mesi del periodo di osservazione (anziché 6 come nel 1981) ha in parte attenuato, ma non risolto, il problema di potenza. La mancanza di controllo per importanti fattori di confondimento socio-economico (compresi indicatori di classe sociale) e di abitudini di vita (fumo, alcool) è in parte compensato dal controllo per l area geografica di nascita, non attuato nello studio relativo al 1981 e che, seppur parzialmente, risolve alcuni dei problemi di confondimento citati. Peraltro, proprio tali limiti fanno sì che l uso principale dei dati di mortalità occupazionale sia l evidenziare differenziali socio-economici di mortalità, piuttosto che trarre inferenze sui rischi occupazionali. Tra gli interessi di un sistema di sorveglianza vi è non solo la rilevazione di eccessi di mortalità direttamente correlabili all esposizione lavorativa ma anche la rilevazione di patologie che risultino conseguenza di differenti abitudini di vita. D altra parte, i diversi profili di mortalità tra professioni sono spiegati solo in parte dalle diverse esposizioni lavorative, essendo piuttosto una conseguenza di diversi e più

12 03-mamo :13 Pagina MAMO E COLLABORATORI complessi fattori di natura sociale, peraltro concatenati con le storie lavorative (5). In sintesi, il modello di studio trasversale adottato consente di studiare solo la mortalità della popolazione attiva, con tutti i problemi imposti dall effetto lavoratore sano. Inoltre, l analisi proporzionale svolta comporta delle possibili distorsioni di stima del rischio relativo sia nel caso di professioni con alta o bassa mortalità generale, sia nel caso di professioni molto rappresentate nel campione. L estensione del follow-up ai dodici mesi successivi al censimento riduce ma non risolve i problemi di potenza dello studio. Alla luce dei risultati discussi e dei limiti sottolineati, si possono esprimere alcune riflessioni relative al possibile utilizzo delle fonti informative utilizzate (dati censuari e di mortalità) per un sistema di sorveglianza periodico della mortalità occupazionale, una volta stabilito che la rappresentatività della popolazione in studio con quella target sarebbe garantita dalla dimensione nazionale dello studio. La sensibilità di tale sistema non sarebbe particolarmente alta: la percentuale di morti con causa recuperata per il presente studio è risultata di poco superiore al 60%, rendendo difficile ottenere risultati significativi per professioni poco numerose e cause di morte rare. Inoltre, la difficoltà di ottenere stime stabili e valide dei denominatori di popolazione costringerebbe alla scelta di una analisi di tipo proporzionale, con i problemi connessi. Mentre le schede di morte sono acquisite dall I- STAT con procedura sistematica e in continuo, vi sarebbero problemi di ordine temporale correlati alla periodicità decennale dei censimenti: il sistema non funzionerebbe come rilevatore di eventi sentinella. Il valore predittivo dei risultati ottenuti è legato a due fattori: i casi riportati sono casi reali? I trend osservati sono reali? Per quanto riguarda la prima domanda, la qualità delle informazioni contenute nelle schede di morte è già stata oggetto di indagine e può ritenersi sufficientemente affidabile (11). Per quanto riguarda i trend temporali questi possono essere considerati come sufficientemente rappresentativi di quelli reali solo per patologie letali con latenza medio-breve. Il presente studio mette bene in evidenza, ad esempio, la mortalità per infortuni. Tuttavia, fenomeni come gli infortuni mortali vanno indagati con metodologie, tecniche e supporti informativi specifici oltre che con rilevazioni in continuum e non una tantum. L informazione sulla professione disponibile si riferisce solo all ultima occupazione e quindi non consente analisi per latenza e lunghezza del periodo di esposizione. Eventuali inferenze relative a patologie a latenza medio-lunga e associate ad esposizioni di lungo periodo devono tenere conto dei processi di selezione e mobilità lavorativa: processi molto variabili tra professione e professione, e influenzati da vari fattori di natura sociale (13). Per quanto riguarda l accuratezza e la completezza delle informazioni sociodemografiche raccolte, la qualità dei dati ottenuti tramite i censimenti italiani è considerabile di buona qualità (2, 12). Le informazioni disponibili dalla fonte censuaria consentirebbero anche analisi più mirate relative a determinanti di natura sociale e professionale o aggregazioni diverse da quelle adottate nel presente studio. Tra i requisiti richiesti ad un sistema di sorveglianza vi è la semplicità delle procedure di raccolta dati: questa viene assicurata dalla automazione dei processi di raccolta dei dati di mortalità curati dall I- STAT e dalla possibilità di acquisire tali dati e quelli censuari in un periodo ragionevolmente breve. La flessibilità del sistema a possibili cambiamenti per rispondere a nuovi quesiti è condizionata dalla natura temporale dei censimenti. Qualsiasi nuova o diversa informazione richiesta può essere indagata solo ogni dieci anni: tale lasso di tempo fino ad ora si è potuto considerare ragionevolmente utile al fine di indagare problemi di salute correlati a variabili demografiche e sociali. Difficile è capire se in Italia gli scenari demografico, sociale e lavorativo vadano incontro a cambiamenti radicali in grado di incidere sullo stato di salute in periodi più brevi. Le indagini campionarie periodicamente attuate dall ISTAT (del cui utilizzo si discute in altre parti del volume) forniscono la possibilità di indagare eventuali fenomeni di interesse con periodicità inferiore a quella dei tradizionali censimenti. Tuttavia anche tali indagini non permettono, almeno fino ad oggi, di definire l esposizione professionale con un soddisfacente livello di dettaglio.

13 03-mamo :13 Pagina 51 LA MORTALITÀ PER PROFESSIONI AL CENSIMENTO BIBLIOGRAFIA 1. ARONSON KJ, HOWE GR, CARPENTER M, FAIR ME: Surveillance of potential associations between occupations and causes of death in Canada, Occup Environ Med 1999; 56: BARCAROLI G: Un approccio logico formale al problema del controllo e della correzione dei dati statistici. Quaderni di ricerca ISTAT n. 9/ BUEHLER JW: Surveillance. In Rothman KJ, Greenland S: Modern Epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, COLLINS JJ, RIORDAN SG: Mortality surveillance and occupational hazards: the Solutia mortality experience Occup Environ Med 2000; 57: COSTA G, CARDANO M, DEMARIA M (a cura di): Torino: storie di salute in una grande città. Città di Torino: Ufficio di Statistica, COSTA G, DEMARIA M: Un sistema longitudinale di sorveglianza della mortalità secondo le caratteristiche socioeconomiche come rilevate ai censimenti di popolazione: descrizione e documentazione del sistema. Epidemiol Prev 1988; 36: COSTA G, FAGGIANO F: Equità nella salute in Italia. Milano: Fondazione Smith Kline, Franco Angeli Ed, COSTA G, FAGGIANO F, LAGORIO S (a cura di): Mortalità per Professioni in Italia negli anni 80. Roma: ISPESL, Collana Quaderni Ispesl, n. 2, ISTITUTO NAZIONALE DI STATISTICA: La mortalità differenziale secondo alcuni fattori socio-economici. Anni Roma: Istituto Nazionale di Statistica, Note e Relazioni n. 2, ISTITUTO NAZIONALE DI STATISTICA: La seconda indagine sulla mortalità differenziale secondo alcuni fattori socio-economici. Anni Roma: Istituto Nazionale di Statistica, Informazioni ISTAT n. 27, ISTITUTO NAZIONALE DI STATISTICA: Cause di morte: anno Roma: (Annuari n. 15), MASSELLI M, SIGNORE M, PANIZON F: Il sistema di controllo della qualità dei dati. In Manuale di tecniche di indagine. ISTAT, 1992: VAN DE MHEEN H, STRONKS K, SCHRIJVERS JP, MACKENBACH JP: The influence of adult ill health on occupation class mobility and mobility out of and into employment in the Netherlands. Soc Sci Med 1999; 49: