PERCORSO CLINICO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON NODULO TIROIDEO

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1 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso PERCORSO CLINICO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON NODULO TIROIDEO INDICE 1. DESTINATARI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE 2. IL GRUPPO DI LAVORO 3. STESURA E REVISIONE DEL DOCUMENTO 4. ABBREVIAZIONI 5. PREMESSA 6. METODOLOGIA 6.1 Individuazione del Problema Clinico-Assistenziale 6.2 Ricerca e Selezione delle Linee Guida 6.3 Sviluppo del Percorso Clinico Documenti allegati alla Flow-Chart e alla Griglia 7. VERIFICA DELL'IMPATTO INDICATORI 8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI CITATI NELTESTO 9. ALLEGATI 1. DESTINATARI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE Medici di Assistenza Primaria Endocrinologi Radiologi Medici Nucleari Anatomopatologi Endocrinochirurghi 2.1 IL GRUPPO DI LAVORO Silvia Baldan Medico di Assistenza Primaria ULSS 9 Treviso Paolo Carraro Chirurgo Ospedale Cà Foncello Treviso Christian Cugini Radiologo Ospedale Cà Foncello Treviso Riccardo Dal Pos Chirurgo Ospedale San Camillo Treviso Franco Dalla Pozza Medico Nucleare Ospedale Cà Foncello Treviso Fulvia Facchin Medico di Assistenza Primaria ULSS 9 Treviso Paola Grazini Radiologo UOC Specialistica Ambulatoriale ULSS 9 Treviso Ermanno La Torre Radiologo Ospedale Cà Foncello Treviso Licia Laurino Anatomopatologo Ospedale Cà Foncello Treviso Serafino Lio Endocrinologo Ospedale Oderzo Giovanni Morana Radiologo Ospedale Cà Foncello Treviso

2 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso Luciano Pasin Annalisa Rampazzo Benedetto Ignazio Roiter Laura Rupeni Roberta Silla Pasquale Sorce Giovanna Uzzielli Martino Zucchella Paolo Wolf Anatomopatologo Casa di Cura Giovanni XXIII Monastier Endocrinologo UOC Specialistica Ambulatoriale ULSS 9 Treviso Endocrinologo Ospedale Oderzo Radiologo Ospedale Cà Foncello Treviso Chirurgo Ospedale San Camillo Treviso Medico Nucleare Ospedale Cà Foncello Treviso Radiologo UOC Specialistica Ambulatoriale ULSS 9 Treviso Chirurgo Ospedale Cà Foncello Treviso Radiologo Casa di Cura Giovanni XXIII Monastier 2.2 COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO Margherita Rizzato Endocrinologo UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Francesco Rocco Responsabile UOC Specialistica Ambulatoriale Interna Azienda ULSS 9 Treviso 2.3 COLLABORATORI Roberta Carlesso Federica Fiorese Stefano Antoniolli Servizio Qualità Azienda ULSS 9 Treviso NOVESERVIZI Azienda ULSS 9 Treviso INSIEL MERCATO 3. STESURA E REVISIONE DEL DOCUMENTO Data prima stesura 06/12/2012 Approvazione del Direttore Sanitario 29/05/ Prima revisione 29 agosto ABBREVIAZIONI Ac-Tg = anticorpi anti-tireoglobulina Ac-TPO = anticorpi anti-tireoperossidasi Ac-rTSH o TRAb = ac anti-recettore dell ormone tireotropo BEL = Best Evidence Level CCH = C-cell hyperplasia CEA = carcinoembryonic antigen CMF = carcinoma familiare midollare CMT = carcinoma midollare tiroideo CND-P e CND-T = Central Neck Dissection Profilattica o Terapeutica CT o Ct = calcitonina DAP = diametro antero-posteriore DT = diametro trasverso DTC = differentiated thyroid cancer DT-CEA = CEA doubling time DT-Ct = calcitonina doubling time ECO-collo = ecografia collo FNAC-ecoguidato = fine-needle aspiration cytology (citologia aspirativa con ago sottile) eco guidato FNAC free-hand = citologia aspirativa con ago sottile con la sola palpazione del collo ft3 = free triiodothyronine (T3 libera) ft4 = free thyroxine (T4 libera) FTC = familial thyroid cancer K = cancro I131 = Iodio 131 ICMA = ImmunoChemiluminoMetricAssay (metodo di dosaggio immunochemiluminescente) IRMA = ImmunoRadioMetricAssay (dosaggio immunoradiometrico)

3 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso IPP = inibitore pompa protonica LT4 = Levotiroxina M = metastasi a distanza MEN 2 = multiple endocrine neoplasia type 2 MMG = medico di medicina generale (medico di assistenza primaria) MTC = medullary thyroid cancer N = Node (linfonodo) NET = NeuroEndocrine Tumors (tumore neuroendocrino) PDTA = Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (sinonimi: PDT = Percorso Diagnostico Terapeutico, PA = Percorso Assistenziale, PC = Percorso Clinico) PEI = Percutaneous Ethanol Injection 18FDG-PET = 18FluoroDesossiGlucosio-Positron EmissionTomography (Tomografia ad Emissione di Positroni) PET-TC = Tomografia ad Emissione di Positroni /Tomografia Computerizzata PTC = papillary thyroid carcinoma RLN = recurrent laryngeal nerve RMN = Risonanza Magnetica Nucleare RT = RadioTerapia R-TSH = TSH-reflex test T = tumore TAC = Tomografia Assiale Computerizzata Tg = tireoglobulina THY o Thy o Tir = Thyroid o Tiroide TSH = ormone tireotropo stimolante TT o TST = tiroidectomia totale o tiroidectomia subtotale VPN = valore predittivo negativo VPP = valore predittivo positivo WBS = Whole Body Scan (Scintigrafia Corporea Totale) 5. PREMESSA Il Percorso Clinico per il paziente con Nodulo Tiroideo è una proposta e un impegno di collaborazione tra i Medici di Medicina Generale e gli Specialisti ospedalieri e ambulatoriali. E stato pensato e scritto per definire un Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT) di comune intesa, argomentato nelle decisioni, aggiornato secondo le linee guida e di chiara applicazione. Il fine di questo lavoro è sempre e solo la persona, i cui bisogni sono accolti unendo la professionalità all organizzazione. E' noto che la scoperta di un nodulo alla tiroide evoca per lo più una paura sproporzionata rispetto alla reale gravità della patologia. Infatti sono molto comuni i noduli benigni della tiroide, mentre molto meno frequenti sono i noduli maligni e questi ultimi spesso lo sono di nome, ma meno di comportamento. La tipologia tumorale presenta generalmente un lento andamento di crescita, per cui una diagnosi precoce, mediante ecografia della tiroide, agoaspirato ed esami ematochimici, permette in molti casi di risolvere la patologia in modo radicale. Tutto ciò richiede un Percorso Assistenziale condiviso tra i vari professionisti per una corretta interazione con i pazienti: la condivisione è non solo desiderabile ma doverosa. Il PDTA che segue non vuole stabilire regole e confini assoluti, non trattandosi di un Protocollo, ma costituire uno strumento finalizzato all'implementazione e contestualizzazione locale delle Linee Guida e, pertanto, precisa la sequenza delle azioni e i professionisti coinvolti, le procedure, la tempistica, i setting assistenziali. Va precisato che il Medico di Medicina Generale ha un ruolo centrale in questo profilo di cura. E, infatti, chiamato alla prima impostazione diagnostica del paziente con nodulo tiroideo e in tutto il percorso di cura il suo apporto è essenziale per la conoscenza diretta che ha della persona e del suo ambito familiare e sociale: offre le informazioni utili per la compliance, ne favorisce un consenso

4 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso veramente corretto, ne gestisce l ansia e i dubbi e la sostiene nella condivisione delle scelte con lo Specialista. 6. METODOLOGIA Questo documento è stato elaborato seguendo lo specifico framework prodotto dal GIMBE (Position Statement GIMBE - Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie - febbraio 2009 disponibile a: e col supporto metodologico fornito dal documento propedeutico Gestione dei percorsi clinici dell Azienda ULSS 9 Treviso (Procedura Aziendale PR- A 03 del ). 6.1 INDIVIDUAZIONE DEL PROBLEMA CLINICO-ASSISTENZIALE Dati Epidemiologici Il nodulo tiroideo è di frequente riscontro nella popolazione (tra il 16% e 70%) e può essere segno di cancro (la cui incidenza nei noduli varia dal 5% al 15% in rapporto a determinati fattori di rischio). L'incidenza dei tumori maligni tiroidei è in aumento in entrambi i sessi e l'incrementata incidenza è solo in parte causata dalla disponibilità di tecniche diagnostiche molto sensibili, capaci di rivelare piccoli noduli non evidenti clinicamente (incremento: + 9.1% l'anno negli uomini, + 8.7% l'anno nelle donne al netto dell'effetto causato dall'invecchiamento progressivo della popolazione) come segnalato dal recente report AIRTUM/AIOM (I numeri del cancro in Italia 2013). Nonostante rimanga bassa la mortalità per tumore tiroideo (0.4% del totale dei decessi oncologici pool AIRTUM ), alcuni di questi carcinomi, anche se raramente, sono particolarmente aggressivi o di difficile trattamento. Inquadramento del Problema Clinico-Assistenziale La necessità di definire il Percorso Clinico per il paziente con Nodulo Tiroideo nel nostro Territorio è legata ai seguenti fattori: riscontro di nodulo tiroideo spesso incidentale refertazione ecografica del collo non chiara e omogenea che può indurre a richieste inappropriate di ulteriori esami o visite specialistiche gestione multidisciplinare del paziente con nodulo tiroideo associata a rischio di gestione clinica caotica per mancata integrazione e continuità delle cure, non ottimizzazione del tempo e delle risorse professionali ed economiche. richiesta inappropriata di visita endocrinologica, sia per codice di priorità (timing) sia per modalità, che comporta inevitabilmente un aumento di controlli endocrinologici (Es: il paziente viene inviato allo Specialista senza un'adeguata e appropriata valutazione clinica). Obiettivi del Percorso Clinico (PDTA) e Benefici attesi appropriatezza prescrittiva Visita Endocrinologica (89.7A.8) appropriatezza erogativa Ecografia Collo appropriatezza prescrittiva Esami (Ac-Tireoglobulina, Ac-TPO, Calcitonina, Tireoglobulina) appropriatezza procedura Esame Agoaspirato (FNAC-ecoguidato vs FNAC- free-hand ) appropriatezza delle terapie (chirurgica, radio-terapica, farmacologica) attivazione corretta della Presa in Carico del paziente da parte dell'endocrinologo attivazione corretta del Follow-up da parte del Medico di Assistenza Primaria (MMG) integrazione multidisciplinare equità delle cure individuazione precoce del tumore maligno tiroideo Confini Del Percorso Clinico (PDTA)

5 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso Inizio: valutazione del paziente con nodulo tiroideo nel setting Assistenza Primaria da parte del Medico di Medicina Generale. Fine: follow-up condiviso tra Endocrinologo e Medico di Assistenza Primaria (MMG) o attivazione della presa in carico del paziente da parte dell'endocrinologo se viene diagnosticato il tumore maligno tiroideo. La presa in carico del paziente da parte dello Specialista ha la finalità di organizzare le successive rivalutazioni specialistiche (controlli endocrinologici, integrazioni diagnostiche e/o terapeutiche) senza soluzione di continuità nel rapporto con il MMG. 6.2 RICERCA E SELEZIONE DELLE LINEE GUIDA La ricerca della letteratura scientifica è avvenuta consultando i siti di Società Scientifiche italiane e internazionali dell area di competenza: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN) Associazione Italiana della Tiroide (AIT) Associazione Medici Endocrinologi (AME) American Thyroid Association (ATA) Endocrine Society, British Thyroid Association (BTA) Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM) European Thyroid Association (ETA) Società Italiana di Endocrinologia (SIE) Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB) e delle Agenzie e Organizzazioni di produzione e disseminazione di linee guida: CMA Infobase Clinical practice guideline Medline National Guideline Clearinghouse National Library for Health Guideline Finder Piano Nazionale Linee Guida Scottish Intercollegiate Guidelines Network Le linee guida sono state selezionate sulla base di tre criteri principali: - elaborazione delle linee guida da parte di un gruppo multidisciplinare; - descrizione del metodo utilizzato per raccogliere le raccomandazioni; - descrizione del metodo utilizzato per dare il grading alle raccomandazioni. Successivamente è stata applicata la matrice AGREE ( AGREE Next Step Consortium. AGREE II. Checklist per valutare la qualità delle linee guida. Fondazione GIMBE: Bologna, aprile 2011) per valutare la qualità complessiva delle evidenze delle linee guida scelte in base ai criteri sopra esposti. L analisi, avvenuta col contributo della dott.ssa Roberta Carlesso, ha permesso di individuare le seguenti linee guida da utilizzare come riferimento per il percorso: Linea Guida AACE/AME/ETA Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010 AGREE score 74 % Punti di Forza Punti Deboli Valutatori ben descritto il link tra forza delle raccomandazioni e qualità delle prove; rappresentazione chiara delle raccomandazioni curata anche graficamente manca il punto di vista del paziente; non descritto il potenziale impatto economico dell applicazione delle linee guida; non sempre è specificato il setting assistenziale S. Baldan F. Dalla Pozza F. Facchin L. Pasini M. Rizzato

6 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID Vol 19, N 11, % Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the ATA ben descritti i quesiti e gli obiettivi sanitari analizzati dalla linea guida; il legame tra livello di evidenza e forza della raccomandazione è precisato bene; le raccomandazioni sono espresse molto chiaramente anche attraverso tabelle, alberi decisionali non è evidente il punto di vista del paziente nell elaborazione della linea guida; manca una valutazione dell impatto economico dell applicazione della linea guida; non è così chiara l indipendenza editoriale P. Grazini R. Silla I. Roiter G. Uzzielli THYROID Vol 19, N 6, % Le Tabelle con la Forza delle raccomandazioni delle Linee Guida ATA e la Scala dei Livelli di Evidenza e Grading delle raccomandazioni delle linee Guida AACE/AME/ETA sono in Allegato A 6.3 SVILUPPO DEL PERCORSO CLINICO Per rappresentare il Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale abbiamo realizzato i seguenti strumenti: 1) Griglia che dettaglia Fasi, Azioni, Setting/Professionista, Raccomandazioni 2) Diagramma di Flusso o Flow-Chart con Legenda 3) Documenti allegati (indicati nella Flow-chart e nella Griglia come DOC seguiti da un numero) che racchiudono raccomandazioni scientifiche e note relative alle procedure qui di seguito riportati. Per la lettura della Griglia e della Flow-chart fare riferimento ai documenti (DOC DOC16) e alla legenda.

7 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso GRIGLIA del PDTA per il Paziente con Nodulo Tiroideo FASE ATTIVITA' SETTING ASSISTENZIALE MEDICO RESPONSABILE VALUTAZIONE CLINICA del paziente con nodulo tiroideo di riscontro incidentale o clinico (Vedi DOC. 1) ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO per identificare: - fattori di rischio per carcinoma - sintomi e segni di disfunzione tiroidea - sintomi e segni di compressione cervico-mediastinica RICHIESTA ESAMI TSH REFLEX PRESTAZIONE ECOGRAFIA COLLO (prestazione: ) VALUTAZIONE ESITI ESAMI ed eventuale APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO CALCITONINA ECO-COLLO (codice B) se non già eseguita Eseguire una REFERTAZIONE COMPLETA dell'ecografia Collo Se il paziente ha un valore di: 1) TSH < 0.5 miu/l chiedere SCINTIGRAFIA TIROIDEA in codice B (prestazione: ) e Ac-rTSH 2) TSH > 4.0 miu/l chiedere Medico di Assistenza Primaria (MMG) MMG Radiologo o Medico con Expertise in Ecografia Collo MMG RACCOMANDAZIONI FATTORI DI RISCHIO PER CANCRO - Età (< 20 anni o > 70 anni) - Familiarita per k tiroideo e k tiroideo sindromico - Esposizione a radiazioni o trattamenti radianti esterni - Sesso maschile - Crescita rapida del nodulo - Consistenza dura e fissità del nodulo - Disfagia, disfonia, dispnea - Riscontro incidentale di nodulo positivo a 18FDG- PET (per approfondimento vedi DOC 2) Nella valutazione iniziale del paziente con nodulo tiroideo misurare sempre il TSH (Grade A, BEL 3) AACE e AME indicano il dosaggio della Calcitonina utile test nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo (Grade B; BEL 3) Ecografia del collo in tutti i pazienti con noduli sospetti o noti (Rating A), anche quelli scoperti con altre tecniche di imaging. Per la refertazione seguire il Referto Standard Ecografia del Collo (in Allegato C) Per approfondire esito esame TSH vedi DOC 3 ESAMI: TSH La Scintigrafia tiroidea dovrebbe essere eseguita se il valore di TSH è inferiore ai limiti della norma (Rating A Grade B; BEL 3); nelle aree a carenza iodica può trovare indicazione anche con TSH nei limiti di norma (Grade C;

8 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso Ac-TPO reflex (esame attivo nella nostra Azienda dal 1 aprile 2014) BEL3) (per approfondimenti vedi DOC 4) Prestare attenzione ai Caratteri Ecografici sospetti di malignità del nodulo: - marcatamente ipoecogeno - margini irregolari - more tall than wide - microcalcificazioni - vascolarizzazione caotica intralesionale Per approfondire esito Eco-Collo vedi DOC 3 ECOGRAFIA e vedi Caratteri Ecografici e Stratificazione Rischio Malignità - TIRADS (in Allegato C) TIMING RICHIESTA VISITA ENDOCRINOLOGICA (prestazione 89.7A.8) CODICE B se il paziente ha: 1) Calcitonina oltre il limite superiore del range di normalità MMG Vedi anche il PERCORSO CLINICO rappresentato nella FLOW--CHART 2) Nodulo/i tiroidei o del collo con caratteri Ecografici Sospetti per tumore 3) Nodulo/i tiroidei e Fattori di Rischio per tumore anamnestici od obiettivi CODICE D se il paziente ha: 1) Nodulo singolo caldo alla scintigrafia tiroidea 2) Disfunzione tiroidea con Nodulo/i non sospetti all'eco-collo né associati Fattori di Rischio all'anamnesi e all'obiettività CODICE P se il paziente ha: 1) normale funzione tiroidea con nodulo singolo o multiplo non sospetti all'eco-collo e non presenti Fattori di Rischio all'anamnesi e obiettività

9 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso VISITA ENDOCRINOLOGICA Se alla luce della storia, obiettività ed esiti esami (TSH, Calcitonina, referto ecografico, eventuali altri referti) non sono necessari approfondimenti diagnostici: rinviare il paziente al MMG con un programma di Follow-up ENDOCRINOLOGO Nel Referto di Visita Endocrinologica va specificato il programma di Follow-up che seguirà il MMG per approfondimenti vedi DOC 7 Se sono necessari approfondimenti diagnostici condividere il percorso clinico di approfondimento con il paziente, attivare la PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE e: 1) chiedere FNAC-ecoguidato: a) la richiesta in codice D va eseguita previo CONSENSO del paziente b) allegare alla richiesta la SCHEDA INFORMATIVA per Anatomopatologo Per approfondire Indicazioni a FNAC vedi DOC 6 Visita Endocrinologica Vedi Raccomandazioni in DOC 8 FNAC Consenso all'esecuzione FNAC-ecoguidato tiroideo a) Modulo per l'acquisizione del consenso informato alla procedura FNAC-ecoguidato Tiroideo (in Allegato E) b) Informazioni relative alla procedura FNAC-ecoguidato Tiroideo (in Allegato F) c) specificare al paziente i documenti clinici da portare quando si reca a fare l'esame 2) fare diagnosi differenziale se Calcitonina alta sospetto K Midollare chiedere metanefrine urinarie/24 ore studio asse PTH-calcio-vitD3 L a PRESA IN CARICO del paziente con nodulo tiroideo è attivata dall'endocrinologo in occasione della Prima Visita Endocrinologica. Rimane attiva se viene diagnosticato un tumore maligno tiroideo. Termina con la definizione del programma di Follow-up per il MMG se il nodulo tiroideo è benigno. Vedi Raccomandazioni in DOC 8 FNAC Informazioni cliniche per l'esame citologico La scheda Informativa per l'anatomopatologo (in Allegato D) per approfondire Diagnosi Differenziale 'Calcitonina alta' vedi DOC 3 ESAMI CALCITONINA e DOC 13 VALUTAZIONE PREOPERATORIA Durante la PRESA IN CARICO L'Endocrinologo deve mantenere la comunicazione con il MMG invitando il paziente a consegnare al proprio Curante referti di controlli endocrinologici e altri accertamenti. CITOLOGIA ASPIRATIVA CON AGO SOTTILE (FNAC) Preferibilmente eseguire FNAC- Ecoguidato e MEDICO La diagnosi citologica è più attendibile e il tasso di non diagnostici (THY 1) è più

10 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso integrare (non sostituire) la SCHEDA INFORMATIVA per ANATOMOPATOLOGO che l'endocrinologo allega alla richiesta Richiedere il consenso alla procedura FNAC con expertise in esecuzione FNACecoguidato basso se FNAC-ecoguidato (Grade B; BEL 3) REFERTAZIONE CITOLOGICA Classificazione secondo Italian consensus for the classification and reporting of thyroid cytology (2014) ANATOMO - PATOLOGO Per approfondimenti classi citologiche Thy o Tir vedi DOC 8 FNAC Citoaspirato VALUTAZIONE ESITO CITOLOGICO (FNAC) Se Tir2 stabilire eventuale Terapia o Follow-up Se Tir 1 ripetere l'esame (richiedendo il consenso del paziente) e Follow-up stretto se noduli parzialmente cistici ENDOCRINOLOGO Per approfondimenti vedi DOC 11- FOLLOW-UP Endocrinologo/MMG e Terapie (PEI, Chirurgica, radio-iodio, medica) Per approfondimenti vedi DOC 10 Esito Tir 1 Se Tir 3 valutare eventuale Scintigrafia tiroidea; discutere col paziente il successivo percorso (se Follow-up o Definizione Istologica) Per approfondimenti vedi DOC 12- Esito Tir 3 e sottoclasse Se Tir 4 o Tir 5 comunicare al paziente il sospetto tumore e programmare Visita Chirurgica (codice B) invitando il paziente a riprendere il contatto non appena in possesso dell'esito istologico e lettera di dimissione chirurgica, per proseguire il Percorso Assistenziale VISITA CHIRURGICA Visita del Paziente Valutazione referti Esami Eventuali Integrazioni Diagnostiche Discutere col paziente il Programma Chirurgico VALUTAZIONE POST-CHIRURGICA Valutazione: complicanze esito Istologico terapia con LT4 se necessaria CHIRURGO con Expertise in Endocrinochirurgia CHIRURGO di Riferimento Inviare il paziente alla Visita Chirurgica con documentazione clinica (referti di Visita Endocrinologica ed esiti esami) per approfondimenti vedi DOC 13 Esito Tir 4 o Tir 5 e VALUTAZIONE PREOPERATORIA Per approfondimenti vedi DOC 14 INTERVENTO CHIRURGICO Il Chirurgo nel consegnare al paziente la lettera di dimissione con esito istologico lo invita a riprendere contatto con

11 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso Consegnare al paziente lettera di dimissione per il MMG e per l'endocrinologo con esito istologico. Se conferma istologica di Carcinoma Tiroideo Differenziato programmare l'appuntamento di Visita presso la Radio-Terapia di Padova (preferibilmente contattare direttamente i Colleghi di RT di Padova o inviare il paziente con documentazione all'endocrinologo di riferimento) Se conferma di Carcinoma Midollare contattare l'endocrinologo di riferimento (anche per telefono o per mailaziendale) l'endocrinologo di riferimento e il MMG. Se necessita di Radio-terapia fa richiesta e programma la visita presso la RT di Padova. FOLLOW-UP Paziente con Tumore Maligno Tiroideo (DTC o CMT) Personalizzare il Follow-up in base alla Stadiazione e al tipo di Tumore Monitorare la terapia con LT4 ENDOCRINOLOGO Per approfondimenti vedi DOC 15 Trattamento Post- Chirurgico e Follow-up Valutare eventuali approfondimenti diagnostici e/o terapie complementari FOLLOW-UP Paziente con Nodulo Benigno Tiroideo Paziente che ha subito una tiroidectomia totale: monitorare la terapia sostitutiva con LT4 mediante dosaggio del TSH Paziente che ha subito un'emitiroidectomia: identificare l'ipotiroidismo mediante dosaggio del TSH a 3-6 mesi e poi annualmente identificare nuovi noduli con eco-collo annuale ENDOCRINOLOGO MMG Per approfondimenti vedi DOC 16 FOLLOW-UP Il paziente post-chirurgico in compenso tiroxinico stabile e senza residui ghiandolari viene seguito dal MMG con controllo annuale del TSH. Il paziente emitiroidectomizzato viene seguito dall'endocrinologo con follow-up specifico

12 PROGETTO AZIENDALE n. 1194: DEFINIZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON NODULO TIROIDEO Direttore Progetto: Dr. Francesco Rocco - Capo Progetto: Dr.ssa Margherita Rizzato - UOC Specialistica Ambulatoriale Interna ULSS 9 Treviso LEGENDA PER LA FLOW-CHART La flow-chart è un linguaggio di modellazione grafico nel quale le figure geometriche rappresentano specifiche azioni: Elisse può rappresentare: l input: il problema di salute che richiede una gestione, un intervento l output: il punto di arrivo del processo. Può corrisponde al follow-up o diventare un input per un processo successivo (ES: la richiesta di visita endocrinologica da parte del MMG per approfondimento diagnostico-terapeutico) Rettangolo: le attività, le azioni cliniche (anamnesi, esame obiettivo, esami, test, indagini strumentali, le terapie...) Frecce e Linee: le interdipendenze tra attività, i legami logici e di precedenza che esistono tra le fasi di un processo ed altri processi Rombo: snodo decisionale, la scelta da compiere (scelta diagnostico-terapeutica) Pergamena: i documenti allegati (indicati nella flow-chart come DOC. 1- -DOC. 16) contenenti le raccomandazioni scientifiche che sostengo le azioni scelte e la loro successione Pallino con lettera B o D o P: indica il codice di Priorità per la richiesta della prestazione specialistica

13 PERCORSO CLINICO DI RIFERIMENTO FLOW-CHART

14 6.3.1 DOCUMENTI ALLEGATI ALLA FLOW-CHART E ALLA GRIGLIA DOC. 1 - CRITERI di INCLUSIONE / ESCLUSIONE CRITERI DI INCLUSIONE - riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari della tiroide, isolate o nell ambito di un gozzo multinodulare; - riscontro incidentale (in corso di indagini con tecniche di imaging non volti alla tiroide) di formazioni nodulari della tiroide. CRITERI DI ESCLUSIONE - formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente <5 mm senza aggetti parietali purché tutta la tiroide sia stata esaminata in modo accurato). - compressione cervico-mediastinica acuta che richieda immediata gestione. DOC. 2 ANAMNESI e OBIETTIVITA Anamnesi ed esame obiettivo sono utili strumenti per identificare i fattori di rischio per carcinoma e stratificare quindi il rischio neoplastico del paziente con nodulo tiroideo.(grade B, BEL2) Fattori di Rischio: - familiarita per k tiroideo o k tiroideo sindromico (sdr. Cowden, sdr Gardner, complesso di Carney, MEN 2) - esposizione a radiazioni o trattamenti radianti esterni alla regione del capo e del collo o intero corpo, specie durante l età pediatrica o adolescenziale. - età: inferiore ai 20 anni o al di sopra dei 70 anni (Rago, 2010) - sesso maschile (Rago, 2010) - paese d origine - partecipazione a missioni militari - crescita rapida del nodulo - consistenza dura e fissità del nodulo - segni compressivi persistenti al collo - linfadenopatia cervicale, sopra-sottoclaveare - nodulo positivo a 18FDG-PET (rischio di malignità del nodulo è pari al 33% e il cancro è più aggressivo) (Shie, 2009) DOC 3 ESAMI TSH Sì In presenza di un paziente con nodulo tiroideo è necessaria una valutazione iniziale della funzionalità tiroidea mediante il dosaggio sierico del solo TSH (Grade A, BEL 3). Si ricorda che nella nostra Azienda è disponibile il sistema R-TSH (TSH Reflex Test) che consente di integrare l eventuale alterazione dell ormone tireotropo con la determinazione automatica di ft4 (ed eventualmente ft3). Se il valore del TSH è al di sotto del limite inferiore del range di normalità o < 0.5 miu/l dovrebbe essere eseguita una scintigrafia tiroidea (Rating: A) per documentare se il nodulo è ipercaptante - caldo, isocaptante, ipocaptante - freddo, ricordando che il potere risolutivo della scintigrafia è di 10 mm. Poiché i noduli iperfunzionanti ( caldi ) sono raramente maligni, non è necessario alcun approfondimento citologico in questi noduli. In presenza di uno stato di ipertiroidismo subclinico può essere utile il dosaggio di Ac-tiroidei (tra questi soprattutto Ac-rTSH Grade D).

15 Un valore di TSH alto o > 4.0 miu/l è indicativo di sospetta tiroidite cronica, pertanto diventa utile il dosaggio dell'ac anti perossidasi tiroidea (Ac anti TPO) (Grade B, BEL3). L'Ac anti tireoglobulina può essere chiesto se Ac anti-tpo è negativo(grade C, BEL3). Dal 1 aprile 2014 è attivo presso la nostra Azienda il dosaggio degli anticorpi tiroidei in modalità reflex. Perciò, la prestazione Ac anti-tireoglobulina verrà eseguita automaticamente, in modalità reflex, se il risultato dell'analisi Ac anti-tpo rientra nell'intervallo di normalità. (per approfondimenti e click Esami di Laboratorio). Diversi studi sostengono il valore predittivo di malignità del TSH (un valore alto del TSH si associa a rischio maggiore di malignità del nodulo tiroideo. (Haymart, 2008) CALCITONINA Sì La calcitonina è marcatore sensibile e specifico per il carcinoma midollare tiroideo. Il dosaggio sistematico della calcitonina (Ct o CT) circolante nei pazienti affetti da nodulo tiroideo permette la diagnosi pre-operatoria di carcinoma midollare tiroideo (CMT) con un'accuratezza superiore all'esame citologico. L utilità della determinazione di routine in tutti i pazienti con noduli tiroidei è però ancora dibattuta, visto la bassa prevalenza di CMT (0.3% - 0.5% ) in questi pazienti. Un consistente numero di lavori scientifici indica che la determinazione della calcitonina nella valutazione dei pazienti affetti da patologia nodulare tiroidea consente diagnosi più precoci di carcinoma midollare, con interventi terapeutici più tempestivi e radicali. Inoltre, tale analisi ha un rapporto costo/beneficio analogo a quello di altri programmi di screening ampiamente accettati. (Elisei, Borget, 2007). Le Società Scientifiche degli Endocrinologi Americani e Italiani (AACE e AME) indicano il dosaggio della Calcitonina utile test nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo (Grade B; BEL 3), può essere considerato prima di eseguire una tiroidectomia per gozzo nodulare per evitare un intervento inappropriato (Grade B; BEL 3), obbligatorio nei pazienti con familiarità per CMF o MEN-2 (Grade A; BEL 3). Altri documenti di consenso, come l European Consensus Statement (Pacini 2006) e il documento SIE/AIT (Vitti 2008) si esprimono a favore del dosaggio routinario. Le linee guida ATA (2009) non sono né a favore né contro tale esame (Rating I). La concentrazione plasmatica di calcitonina è correlata alla quantità di tessuto tumorale. Nell interpretazione dei risultati deve essere considerata la possibilità che l aumento della calcitonina sia sostenuto da altre condizioni: Ipergastrinemia (gastrinomi, gastrite cronica atrofica, IPP) Ipercalcemia (iperparatiroidismo I ) Insufficienza renale Tumori differenziati della tiroide Tiroidite autoimmune (non c è consenso dell associazione ipercalcitoninemia e tiroidite) NET (secrezione ectopica di calcitonina non correlata all estensione tumorale) Farmaci (glucagone, cortisonici, beta-bloccanti, liraglutide (agonista r-glp-1), pancreozimine, ) CCH (che può associarsi al CMT specie se familiare) Attività fisica, Gravidanza, Anticorpi eterofili anticalcitonina. La diagnosi differenziale dell ipercalcitoninemia deve essere posta solo nei casi con calcitonina compresa fra il valore maggiore il limite superiore del range di normalità e 100 pg/ml (determinata con IRMA o ICMA), mentre con valori superiori a 100 pg/ml la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide è molto sospetta (Costante, 2007). In caso di Calcitonina elevata chiedere: Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità B

16 TIREOGLOBULINA NO La determinazione della tireoglobulina (Tg) nella valutazione iniziale dei noduli tiroidei non è raccomandata (Rating: F). Infatti, i livelli di tireoglobulina correlano con le dimensioni della tiroide piuttosto che con i caratteri morfologici delle lesioni tiroidee, non permettendo di differenziare i noduli benigni da quelli maligni. È invece di estrema utilità nel follow-up del paziente tiroidectomizzato per carcinoma tiroideo differenziato, associata sempre in questo caso alla determinazione dell Ac-tireoglobulina. DOC 3 ECOGRAFIA Sì (codice prestazione ) L ecografia tiroidea, più precisamente eco-collo, è indicata in tutti i pazienti con noduli sospetti o noti (Rating A), anche quelli scoperti con altre tecniche di imaging(noduli scoperti con TAC, RMN o 18- FDG-PET devono essere valutati con un eco-collo prima di fare una FNAC Grade C BEL 3). Infatti l eco-collo è il metodo più sensibile per identificare i noduli, misurarne le dimensioni e definirne la struttura, cogliere alterazioni ecostrutturali del restante parenchima tiroideo o alterazioni dei linfonodi loco-regionali. L apparecchiatura ecografica deve essere di livello tecnologico medio-alto, impiegando sonde lineari con frequenze 7,5MHz per il B-mode, con modulo color-doppler per studiare la vascolarizzazione del parenchima tiroideo e delle lesioni focali. La tecnica M-mode permette di ottenere immagini real time utile nell esecuzione di FNAC-ecoguidato. Refertazione Ecografica I contenuti del Report Ecografico devono prevedere informazioni su: TIROIDE (volume 3 diametri; ecogenicità; vascolarizzazione) NODULO/I (sede, forma, dimensioni, margini, contenuto, pattern ecogenico, pattern vascolare) LINFONODI SOSPETTI (micro calcificazioni, necrosi cistica, vascolarizzazione) INVASIONE CAPSULARE Il Gruppo di Lavoro ha emesso un modulo per Refertazione Ecografica Standard (Allegato C) L eco-collo è utile strumento nel processo decisionale dell esecuzione della FNAC. Il perfezionamento della tecnica ecografica ha permesso infatti di focalizzare l'attenzione su alcune caratteristiche eco-strutturali dei noduli tiroidei che, isolatamente o in combinazione tra loro, sembrerebbero avere un elevato valore predittivo di malignità (da 41.4% a 92.2% per marcata ipoecogenicità; da 44.2 % a 95 % per microcalcificazioni, ossia spot puntiformi intralesionali, iperecogeni, con modesto o assente cono acustico posteriore; da 48.3% a 91.8% per margini irregolari, 80% per vascolarizzazione intralesionale, caotica). Studi recenti (Kwak, 2013) e Linee Guida Internazionali hanno permesso di raggruppare le principali caratteristiche ecografiche predittive di malignità in una stratificazione del rischio di malignità definita TIRADS (Ko, 2014). Tale stratificazione tuttavia, pur fornendo un aiuto nel selezionare i soggetti che realmente hanno bisogno di eseguire un ago aspirato, risulta ancora di difficile inquadramento in relazione alla sua elevata compessità che prevede innanzitutto un'elevata qualifica dell' Operatore che esegue l'esame. Siamo però convinti che sensibilizzare l'utilizzo di questa classificazione possa essere fondamentale al fine di ottenere un progressivo inquadramento dei noduli ecograficamente sospetti e selezionare quindi in maniera accurata i Pazienti meritevoli di approccio citologico. Si deve considerare che le caratteristiche ecostrutturali del K papillare sono simili a quelle del K follicolare fatta eccezione per alcuni aspetti che tuttavia essendo molto infrequenti non sono sufficientemente specifici per una reale differenzianzione (Cordes M et al 2014).

17 Risulta quindi ben chiaro come la definizione ecostrutturale del nodulo esplorato è di primaria importanza sia per il medico di base che per l'endocrinologo al fine di gestire al meglio l'iter diagnostico e terapeutico del Paziente in esame. Le caratteristiche maggiormente predittive di malignità che devono essere amplificate nel referto sono soprattutto: 1) la marcata ipoecogenicità del nodulo; 2) i margini irregolari; 3) le microcalcificazioni; 4) il pattern "taller than wide" ossia la crescita in profondità più che in larghezza (Russ, 2013).(Grade C; BEL 3) Senza dimenticare tuttavia che altri caratteri imprescindibili da tenere in considerazione, naturalmente in associazione a quelli sovra esposti, sono rappresentati dalla vascolarizzazione (sospetti sono il grado III e IV) e l'assenza di "halo sign" (segno dell'alone) (Campanella, 2014). Il nodulo cistico (la cisti pura è rara, < 2% di tutti i noduli), meglio spongiforme (aggregazione di multiple componenti microcistiche che interessano oltre il 50% dell intero volume del nodulo), è altamente predittivo di nodulo benigno (specificità = 99.7%), con valore predittivo negativo di malignità pari al 98.5 % (Bonavita, 2009). DOC 4 - SCINTIGRAFIA TIROIDEA La scintigrafia tiroidea è un esame strumentale in grado di fornire indicazioni sulle caratteristiche funzionali della tiroide o di una sua parte. Deve essere eseguita preferibilmente prima di un eventuale trattamento tireostatico. Occorre tenere presente che il potere risolutivo della scintigrafia è di circa 1 cm. Indicazioni: - paziente con nodulo tiroideo singolo o gozzo plurinodulare, con valori di TSH inferiori al minimo della norma, al fine di valutare la funzionalità di ciascun nodulo di diametro > cm (Grade B; BEL 3). - nelle aree a più alta carenza iodica può trovare indicazione anche con TSH nei limiti della norma (Grade C; BEL 3) o in caso di noduli con esito citologico THY (Tir) 3 lesione follicolare. Controindicazioni: - gravidanza in atto; - allattamento al seno (eventuale interruzione se l esame è ritenuto indispensabile). Se il nodulo è tossico (nodulo caldo alla scintigrafia) associato a valori bassi del TSH chiedere: Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità D DOC 5 - RIVALUTAZIONE Il paziente con calcitonina normale, TSH non soppresso o TSH soppresso con: - scintigrafia tiroidea negativa per noduli caldi ; - elementi clinici e/o ecografici di sospetto; - noduli voluminosi potenzialmente compressivi necessita di approfondimento specialistico endocrinologico: Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità B Il paziente con. ipertiroidismo e nodulo caldo alla scintigrafia tiroidea senza ulteriori noduli sospetti e/o elementi clinici di sospetta malignità

18 ipotiroidismo senza elementi clinici e/o ecografici di sospetta malignità necessita di Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità D Negli altri casi è giustificata la richiesta di Visita Endocrinologica (codice 89.7A.8) con codice priorità P. DOC 6 - VISITA ENDOCRINOLOGICA La visita specialistica ha lo scopo di valutare in modo integrato i dati disponibili di ogni singolo paziente per orientare le successive scelte diagnostico-terapeutiche. In particolare, l Endocrinologo valuterà se chiedere un approfondimento citologico, prendendo in carico il paziente o rinviare al Medico Curante il paziente per il follow-up. Indicazioni a FNAC in base a caratteristiche cliniche ed ecografiche (Guidelines AACE/AME/ETA e ATA) Nodulo di diametro superiore a 5 mm con caratteri ecografici sospetti e storia ad alto rischio (Rating A) Nodulo di qualsiasi diametro con aspetti ecografici sospetti o storia di alto rischio (Grade B; BEL 3). Nodulo di qualsiasi diametro con linfonodi cervicali positivi (Rating A. Grade B; BEL 3) Nodulo di diametro 1 cm con micro calcificazioni (Rating B) Nodulo solido ipoecogeno, diametro > 1 cm (Rating B. Grade B; BEL 3) Nodulo misto con caratteri ecografici di sospetto, diametro cm (Rating B), senza caratteri ecografici di sospetto, diametro 2 cm (Rating C) Nodulo iso-iperecogeno cm (Rating C) Non indicato FNAC (se non per sola evacuazione) Nodulo interamente cistico (Rating E) DOC 7 FOLLOW-UP Consiste in un controllo annuale dell eco-collo e del TSH da parte del Medico di Assistenza Primaria. L ecografia di follow-up deve prevedere le stesse modalità di esecuzione e refertazione già citate, per consentire un adeguato confronto di tutti i parametri rilevati. Se la situazione è clinicamente stabile si può diradare la frequenza dei controlli a 18 mesi e successivamente a mesi. Se cambia lo scenario clinico il Medico di Assistenza Primaria farà richiesta di quegli esami previsti dal Percorso Clinico e richiederà la visita endocrinologica con codice B o D o P (come da PDTA). DOC 8 FNAC FNAC free-hand (codice ) FNAC-ecoguidato (codice ) La citologia aspirativa con ago sottile (tecnica FNAC) è il metodo più accurato e cost effective per la valutazione dei noduli tiroidei. (Rating A; Grade A BEL 3). La diagnosi citologica è più attendibile e il tasso di non diagnostici (THY 1) è più basso quando la FNAC è eseguita sotto guida ecografica (Grade B; BEL 3). Migliore accuratezza, migliore sensibilità, migliore VPP e VPN della FNAC-ecoguidata rispetto alla freehand-fnac Studi retrospettivi hanno riportato una minore frequenza di esami citologici non diagnostici e di falsi negativi con esami eseguiti sotto guida ecografica rispetto a quelli eseguiti con la sola palpazione (Can, 2009). Pertanto, nel caso di noduli con una più elevata probabilità di prelievo non diagnostico (componente liquida > 25-50%) o di errore nel prelievo (noduli difficilmente palpabili o localizzati posteriormente), la guida ecografica è da preferire.

19 Richiesta FNAC: Il Gruppo di lavoro ha concordato di utilizzare il Codice D per la richiesta della prestazione FNAC-ecoguidato. Alla richiesta dell'esame FNAC-ecoguidato (codice ) o FNAC con la sola palpazione (codice ) si allega la Scheda validata dal gruppo di lavoro Informazioni Cliniche per l'anatomopatologo (vedi Allegato D) compilata dal medico richiedente (Endocrinologo) con eventuale integrazione da parte del medico che esegue l'esame FNAC (Radiologo o Medico con expertise in tecnica FNAC-ecoguidato o FNAC freehand). Consenso all esecuzione FNAC-ecoguidato tiroideo Il medico prima di prescrivere l esame FNAC deve chiaramente descrivere tale procedura al paziente. Il paziente firma il consenso alla procedura diagnostica o il rifiuto di questa utilizzando l apposito modulo consenso all esecuzione FNAC-ecoguidato tiroideo validato dal Servizio Medicina Legale e Sicurezza del paziente della nostra Azienda ULSS 9 e conserva una copia. (vedi Allegati E e F) Citoaspirato La diagnosi citologica dovrebbe essere organizzata in 5 classi (Grade B; BEL 3) secondo il recente Consensus Italiano (Nardi, 2014). THY 1 o Tir 1 (Non Diagnostico) La categoria Tir 1 comprende: campione inadeguato: mal strisciato e/o mal fissato e/o mal colorato. non rappresentativo: se contiene un numero insufficiente di cellule appartenenti alla lesione in esame o se contiene elementi non consistenti con la lesione oggetto dell'indagine. Anche se la valutazione di adeguatezza è difficile da standardizzare, il campione è definito diagnostico o rappresentativo se contiene almeno da 6 gruppi di cellule epiteliali ben conservate costituiti da almeno 10 cellule per gruppo (Grade D; BEL 4). Un campione con significativa atipia citologica non richiede un numero minimo di cellule follicolari per essere incluso nella categoria sospetto. I campioni ottenuti da lesioni cistiche, caratterizzati dalla presenza di eritrociti, detriti cellulari e istiociti con pigmento emosiderinico con scarsa colloide e una cellularità inferiore a 6 gruppi di 10 cellule follicolare sono subclassificati come Tir 1C (cistico). Il gruppo di esperti che hanno elaborato la linea guida AACE/AME/ETA indica che il tasso di non diagnostici non dovrebbe superare la soglia 10%. THY 2 o Tir 2 (Benigno o negativo per cellule maligne) Rappresenta il 70-80% delle diagnosi citologiche e comprende gozzo colloide, noduli iperplastici, tiroidite autoimmune e granulomatosa e altre meno frequenti lesioni benigne. Il rischio di malignità in questa categoria è inferiore al 3% (Bongiovanni, 2012). THY 3 o Tir 3 (Indeterminato) La maggior parte dei campioni in questa categoria sono caratterizzati da un pattern microfollicolare che corrisponde istologicamente a iperplasia adenomatosa, adenoma e carcinoma follicolare. Può essere inclusaanche una quota di carcinoma papillare variante follicolare, nel caso che le caratteristiche nucleari non siano così ovvie.. del K papillare, lesioni a cellule ossifile o a cellule di Hurthle). Il rischio di malignità in questa categoria citologica è variabile, da 5 a 30 % (Baloch, Ali, 2010).

20 Sulla base delle caratteristiche architetturali e citologiche e del background è possibile distinguere due sottoclassi a differente rischio di malignità: Tir 3A (lesione indeterminata a basso rischio): numerose strutture microfollicolari in uno sfondo con scarsa colloide, con eventuale presenza di fenomeni regressivi e rigenerativi come si osserva nelle lesioni benigne e presenza di modificazioni ossifile. In questa sottoclasse vengono incluse anche lesioni in parte artefattuali che non possono essere classificate con certezza come benigne. Non ci sono attualmente dati pubblicati in Letteratura sulla frequenza del Tir 3A e sul rischio di malignità; appare ragionevole mantenere questa sottoclasse inferiore al 10% con un rischio di malignità inferiore al 10% Tir 3B (lesione indeterminata ad alto rischio): elevata cellularità, ripetizione monotona di aggregati cellulari organizzati in microfollicoli e trabecole, con colloide scarsa o assente suggestivi per neoplasia follicolare: Campioni costituiti esclusivamente da cellule di Hurthle sono anche inclusi in questa sottoclasse. Questa categoria comprende anche campioni con modificazioni nucleari suggestive per carcinoma papillare follicolare ma che non raggiungono la soglia del Tir 4. Anche per questa sottoclasse non ci sono dati pubblicati sulla frequenza e il rischio di malignità. Appare auspicabile contenere la frequenza al di sotto del 10% con un rischio di malignità tra il 20 e il 30% THY 4 o Tir 4 (Sospetto di Malignità) Campioni con cellule con caratteristiche citologiche di malignità ma di numero insufficiente o atipie citologiche non sufficienti a porre con certezza la diagnosi di malignità. Casi con lievi atipie vanno preferenzialmente inclusi nella categoria Tir 3B. Rappresentano circa il 5 % dei campioni citologici, e il rischio di malignità atteso è del 60-80% (Baloch, Cross, Bongiovanni, 2012). THY 5 o Tir 5 (Maligno o Positivo per Cellule Maligne) Citologia sicuramente diagnostica di neoplasia maligna (DTC, K midollare, K anaplastico, Linfoma tiroideo, Metastasi di tumori primitivi di altra sede). A seconda delle casistiche rappresenta il 4-8% delle diagnosi citologiche con un rischio di malignità superiore al 95% (Baloch, 2008 Bongiovanni, 2010 Piana, 2011) DOC 9 - RIVALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA Obiettivo della rivalutazione clinica è prendere visione dell esito dell esame citologico e definire il successivo percorso diagnostico-terapeutico alla luce del quadro clinico complessivo. L Endocrinologo attiva la presa in carico del paziente (gestisce appuntamenti successivi per visone esami o visita di controllo epicrisi ) mantenendo un'attiva comunicazine con il Medico di Assistenza Primaria del paziente (MMG). DOC 10 - ESITO THY 1 o TIR 1 E indicata la ripetizione dell esame FNAC, da eseguire sotto guida ecografica. (Rating A. Grade B; BEL 3). Per i Noduli Singoli con ripetute citologie THY 1 o Tir 1 il rischio di malignità non è noto, ma probabilmente è 5 10 % (De Los Santos, 1990). In questi casi si deve prendere in considerazione la chirurgia (Rating B. Grade C; BEL 4). Azione conseguente: Tir 1: ripetizione FNA sotto guida ecografica dopo almeno un mese Tir 1C: ripetizione FNA sulla base del sospetto clinico e/o ecografico per escludere la possibilità di un carcinoma papillare cistico

21 Noduli parzialmente cistici richiedono stretta osservazione o resezione chirurgica (Rating B) DOC 11 FOLLOW-UP Endocrinologo/MMG THY 2 o Tir 2 Se il nodulo ha caratteristiche benigne non sono necessarie ulteriori procedure diagnostiche o terapeutiche di routine (Rating A) Necessita però di Follow-up (Grade C; BEL 3 ) a causa della possibilità di falsi negativi (fino al 5 %). Studi recenti hanno riportato una maggiore frequenza di falsi negativi quando la FNAC è eseguita con la sola palpazione (1-3 %) rispetto a quella eseguita con guida ecografica (0.6 %) (Can, 2009). Il Follow-up consiste in: rivalutazione clinica, misurazione del TSH ed eco-collo ad intervalli di 6 18 mesi (Rating C. Grade D). Se le dimensioni del nodulo sono stabili e non vi sono altri sospetti clinici di malignità la frequenza del follow-up endocrinologico ed ecografico può essere diradata (ogni 3 5 anni). Nell intervallo tra il primo follow-up e il successivo è importante che il MMG sorvegli clinicamente il paziente. Ripetere FNAC-ecoguidato se compaiono caratteri clinici o ecografici di sospetta malignità (Grade B; BEL 3 ) o se c è evidente crescita del nodulo, definita come incremento di almeno 2 mm in due o più dimensioni del nodulo, approssimativamente pari all aumento del 50% del volume del nodulo (Rating B. Grade B; BEL 3). Terapia con PEI Nodulo cistico benigno recidivante può essere trattato con intervento chirurgico o con PEI (Rating B). La terapia con PEI non è indicata nel nodulo solido solitario, iperfunzionante o meno, nel gozzo multinodulare (Grade C; BEL 3), ma solo nel nodulo cistico, con ampia componente liquida (Grade B; BEL 1) Terapia con l-tiroxina a dosi soppressive del TSH: - non è raccomandata come terapia di routine (Grade B; BEL 1) - può essere considerata, come pure può essere considerata l integrazione iodica, nelle persone giovani con piccolo gozzo nodulare e nessuna evidenza di autonomia funzionale (Grade B; BEL 1) - non è raccomandata in regioni iodo-sufficienti (Rating F) Terapia chirurgica Indicata in caso di evoluzione compressiva del gozzo o dei noduli; progressiva crescita (Grade D) Terapia radio-metabolica Indicata per gozzo tossico e/o sintomatico, ma con rischio chirurgico (Grade B; BEL 2) Prima del trattamento con radio-iodio va eseguita una citologia aspirativa eco-guidata sui noduli sospetti (Grade B; BEL 3) Farmaci tireostatici vanno interrotti almeno 1 settimana prima del trattamento radio-metabolico ed eventualmente ripresi 1 settimana dopo la terapia (Grade B; BEL 2). Prima di eseguire la terapia con radio-iodio escludere gravidanza e allattamento (Grade A; BEL 2) DOC 12 ESITO THY 3 o Tir 3 Azione conseguente Buona parte di queste lesioni richiede un trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico vs conservativo dipende fortemente dal dato citologico integrato con quello clinico/ecografico.

22 Tir 3A: consigliato Follow-up nella maggior parte dei casi con ripetizione della FNAC-ecoguidato (Baloch, Ali, Faquin, 2010). Tir 3B: consigliato trattamento chirurgico: esame estemporaneo generalmente non raccomandato. Se il risultato è lesione follicolare si può considerare la scintigrafia tiroidea, se non già eseguita in precedenza. L uso di markers molecolari genetici e proteici (BRAF, Ras, RET/PTC, Pax8-PPRgamma e Galectina-3) può essere considerato in casi selezionati, non di routine (Rating C. Grade D; BEL3) Il 30% circa dei cancri tiroidei non mostra mutazioni (usando il test di analisi combinata genica : BRAF, Ras, RET/PTC, Pax8/PPRgamma), ciò limita il VPN di questo test (Kim, 2012 Nikiforov, 2011). 18FDG-PET sembra avere alta sensibilità ma bassa specificità per identificare i noduli maligni in questa categoria, con risultati dai vari studi non omogenei. La linea guida ATA non è a favore né contro l uso di questa indagine diagnostica (Rating I). DOC 13 ESITO THY o Tir 4 e THY o Tir 5 Nel caso di sospetto (THY 4) o certezza (THY 5) citologica di K papillare tiroideo si raccomanda l intervento chirurgico (Rating A. Grade B per sospetto; Grade A se certezza BEL 3) In caso di K anaplastico, linfoma, metastasi è necessario ulteriore approfondimento diagnostico prima della tiroidectomia. Azione conseguente: Tir 4: è raccomandato l'intervento chirurgico, con eventuale esame intraoperatorio; possibile ripetizione della FNAC-ecoguidato in casi di scarsa cellularità o nei casi in cui si ritiene utile caratterizzare il nodulo con metodiche addizionali. Azione conseguente: Tir 5: è raccomandato l'intervento chirurgico, la cui estensione va valutata sulla base della citologia e della clinica. VALUTAZIONE PREOPERATORIA Ecografia collo per valutare i linfonodi dei compartimenti laterali e centrali, eventuale FNAC dei linfonodi sospetti sia per sospetto o certo DTC (Rating B) sia per K midollare (Rating A). Non è raccomandato l uso routinario di TAC, RMN, PET per i DTC (Rating E) e di PET con 18-FDG o altre tecniche di imaging con analoghi della somatostatina per il K midollare (Rating E). Nel sospetto K midollare vanno sempre esclusi prima della tiroidectomia iperparatiroidismo I (PTH, calcemia, albumina, vitamina D3) e feocromocitoma (metanefrine urinarie/24 ore). Un ulteriore approfondimento diagnostico prima della tiroidectomia con TAC (MdC) del collotorace-fegato o RMN-epatica-ossea se i valori di Calcitonina sono > 400 pg/ml o riscontro di N1 (Rating C); rispetto a queste tecniche la 18-FDG-PET ha minore sensibilità (Oudoux, 2007). I tempi di raddoppiamento della Calcitonina e del CEA (DT-Ct e DT-CEA) sono i migliori predittori della progressione del tumore midollare rispetto al SUVmax PET (Giraudet, 2008). La determinazione preoperatoria della Tireoglobulina non è raccomandata (Rating E), manca la prova che alte concentrazioni della Tg in fase pre-operatoria predicano la maggiore sensibilità per il monitoraggio della Tg sierica. DOC 14 INTERVENTO CHIRURGICO

23 La richiesta di visita chirurgica deve riportare il codice di priorità B, il tipo di intervento chirurgico proposto e condiviso col paziente, accompagnata da una sintesi clinica. Obiettivi della terapia chirurgica iniziale sono: - rimozione del tumore primitivo isolato e multifocale, il tessuto esteso oltre la capsula tiroidea e i linfonodi coinvolti cervicali; - minimizzare il rischio di recidiva o di diffusione della malattia; - ridurre al minimo la morbilità dovuta alla tiroidectomia; - permettere un accurata stadiazione del tumore; - facilitare il trattamento radio-metabolico post-chirurgico (ablazione del residuo o trattamento di malattia residua) quando appropriato. Le procedure chirurgiche sono: - lobectomia e istmectomia; - tiroidectomia totale (TT o near-total); - totalizzazione della tiroidectomia (rischio chirurgico identico tra tiroidectomia totale e tiroidectomia in due tempi) per quei pazienti per i quali sarebbe stata posta indicazione alla TT se la diagnosi fosse stata effettuata in fase preoperatoria (Rating B). Non è raccomandato l utilizzo routinario dell ablazione con radio-i in alternativa (Rating D); - dissezione linfonodale terapeutica centrale (CND-T) e laterale: si deve associare alla TT nei pazienti con sospetto PTC e FTC associato a metastasi linfonodali sospette o clinicamente evidenti (Rating B); - dissezione linfonodale centrale profilattica (CND-P) consiste nella dissezione dei linfonodi del compartimento centrale (livelli VI e VII), cioè N prelaringei e pretracheali associata all asportazione dei N dei bacini para-tracheale omo (CND omolaterale) o bilaterale (CND bilaterale), in assenza di sospetto clinico o evidenza con tecniche di imaging di coinvolgimento linfonodale. Nodulo tiroideo con esito citologico THY 3: l approccio chirurgico iniziale consigliato è la lobectomia tiroidea, se il nodulo indeterminato è isolato. (Rating C). Considerare sempre la preferenza del paziente. Se il nodulo ha dimensioni > 4 cm, non è isolato, ci sono altri fattori di rischio per K tiroideo è indicata la TT. (Rating A) Nodulo tiroideo con esito citologico THY 4 o 5 Tiroidectomia totale per tumori di diametro > 1 cm, o < a 1 cm ma associato a fattori di rischio per Cancro Tiroideo (Rating A). In caso di THY 4 sospetto K papillare consigliata conferma intraoperatoria (esame al congelatore). K midollare certo o altamente sospetto Tiroidectomia totale con CND-profilattica (Rating B). Se ci sono metastasi a distanza può essere appropriata una chirurgia cervicale meno aggressiva (Rating C) Perché eseguire CND-Profilattica? La linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale è supportata dal noto comportamento del PTC nel diffondersi per via linfonodale, con coinvolgimento dapprima del compartimento centrale e successivamente di quello laterale. Possibili skip metastasis, metastasi che saltano il compartimento centrale, la cui incidenza è % (Xiao, 2010) Il vantaggio di questa procedura è il trattamento delle micrometastasi linfonodali (micron+) la cui incidenza varia dal 38 al 61 % (Hay, 1990) e ottenere un accurata stadiazione patologica dei linfonodi del compartimento centrale che può guidare le successive terapie e il follow-up (Pacini, 2006).

24 Non va eseguita di routine, ma in base all esperienza dell endocrinochirurgo. Metastasi linfonodali e Rischio di Recidiva Loco-Regionale Non è certa la correlazione tra le metastasi linfonodali (N+) da PTC e rischio di recidiva locoregionale. Alcuni studi hanno evidenziato che le N+ da PTC aumentano questo rischio (il rischio di recidiva loco-regionale in pazienti con micron1 è 7 15 %), ma non modificano la prognosi a lungo termine (Mazzaferri, 1987). Atri studi più recenti indicano un possibile ruolo delle N+ da PTC nel ridurre la sopravvivenza, come dimostrato in precedenti studi (Lundgren, 2006). Recentemente è stato pubblicata una review sul significato prognostico delle metastasi linfonodali da PTC. Il tasso di recidiva loco-regionale è 2 % in stadio clinico cn0 vs 33% (range 10-42%) se stadio cn1. La mediana del rischio di recidiva varia in modo rilevante in base al numero di linfonodi coinvolti. Nei soggetti con numero N1 < 5 è 4% (range 3-8 %) rispetto al 19 % (range 7-21 %) se il numero N1 > 5 (Randolph, 2012). Morbilità della CND-P rispetto alla sola TT Il tasso di danno al RLN riportato in letteratura è % se transitorio, 0 5 % se permanente. Il tasso di ipoparatiroidismo transitorio è %; il danno paratiroideo permanente è 4 11 %. Recentemente uno studio osservazionale retrospettivo è stato condotto da Giordano e Colleghi di Reggio-Emilia su 1087 pazienti affetti da PTC con linfonodi clinicamente negativi, trattati chirurgicamente tra il 1997 e il I pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi: gruppo A controllo (sola TT), gruppo B (TT + CND omolaterale), gruppo C (TT + CND bilaterale). E stata valutata la morbilità della CND confrontando i tassi delle due complicanze (RLN e ipoparatiroidismo transitorio e permanente) nei 3 gruppi di soggetti. Danno RLN transitorio 4%, permanente 1.2 %. Ipoparatiroidismo transitorio 37.5 %, permanente 9.4 %. Dal confronto tra i 3 gruppi di studio è emerso che il tasso di danno RLN transitorio e permanente non è aumentato dalla CND associata alla TT. Il tasso di ipoparatiroidismo transitorio aumenta significativamente quando la CND è associata alla TT, ma solo la CND bilaterale si associa ad un aumentato tasso di ipoparatiroidismo permanente (Giordano, 2012). Indicazioni alla CND-P National Comprehensive Cancer Network 2011 potrebbe essere richiesta se: età > 45 anni o < 15 anni; esposizione a radiazioni; T > 4 cm; variante istologica aggressiva; M1 ATA Può non essere praticata (Rating C) per: - K papillari T1 e T2, non invasivi, senza evidenza clinica di coinvolgimento linfonodale; - K follicolari (per la maggior parte) Può essere eseguita (omo o bilaterale) per: - K Papillare, in particolare nei casi T3 o T4 (Rating C) DOC 15 TRATTAMENTO POST-CHIRURGICO E FOLLOW-UP E importante la stadiazione del carcinoma tiroideo per. - personalizzare le azioni terapeutiche aggiuntive; - personalizzare la frequenza e l intensità del follow-up;

25 - ottenere un accurata stratificazione prognostica; - predire la mortalità correlata alla malattia neoplastica; - permettere una comunicazione accurata tra i diversi medici coinvolti nella gestione del paziente con carcinoma tiroideo - la compilazione di registri oncologici (e studi epidemiologici) Attualmente ci sono due metodi per la stadiazione del DTC: 1) sistema di classificazione AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/Unione Internazionale Contro il Cancro) adottano la stadiazione del carcinoma tiroideo basata sul sistema TNM, che considera tre componenti: dimensioni ed estensione del tumore primitivo (T), presenza o assenza di metastasi ai linfonodi regionali (N) e presenza o assenza di metastasi a distanza (M). (vedi allegato) La classificazione ptnm, fondata sui dati derivati dall esame anatomo-patologico macro- e microscopico, fornisce la base per la definizione della prognosi e l attuazione delle ulteriori terapie. La formulazione pn prevede un adeguata rimozione dei linfonodi e l esame istologico deve essere condotto su almeno 6 N in caso di dissezione selettiva e su almeno 10 N in caso di dissezione radicale del collo. La stadiazione AJCC/UICC è stata prevista per predire il rischio di morte, non la recidiva. 2) sistema di classificazione ATA prevede tre classi di rischio di recidiva/persistenza di malattia e di mortalità tumore-specifica sulla base dell istotipo, della stadiazione post-chirurgica, della scintigrafia post-dose terapeutica (WBS-PT) e dei livelli di Tireoglobulina. È sufficiente un solo criterio per stabilire la classe di appartenenza. BASSO INTERMEDIO ALTO T1-2N0M0; radicalità chirurgica; non invasione vascolare né varianti istologiche aggressive; WBS post-dose negativa. T3N1MO; radicalità chirurgica; invasione vascolare o aggressività istologica; WBS post-dose compatibile con persistenza di malattia loco-regionale. T4M1; non radicalità chirurgica; WBS post-dose compatibile con M1; Tg sproporzionata rispetto a quanto evidenziato alla WBS post-dose terapeutica. E raccomandata la stadiazione AJCC/UICC per i pazienti con DTC e MTC associata ad altri sistemi di stadiazione clinico-patologici post-chirurgici (Rating B) Ablazione radio-metabolica per DTC Vantaggi: - distruggere il residuo tiroideo normale (ablazione del residuo tiroideo), incrementando così la sensibilità della misurazione della Tg durante il follow-up e la sensibilità della WBS; - eradicare i foci tumorali microscopici (terapia adiuvante) e le metastasi (terapia radiometabolica) - facilitare la stadiazione iniziale e il follow-up - riduce il rischio di morte per malattia quando eseguita per T4 (rating B), T3 ed età 45 anni (Rating B), M1 (Rating A) - riduce il rischio di recidiva malattia nei casi sopracitati e probabilmente (dati contrastanti) nei casi T3 ed età < 45 anni (Rating B), T1 > 1 cm (Rating I), T2 (Rating C), N1 (Rating C) Si rimanda all algoritmo decisionale per l ablazione radio-metabolica del residuo tiroideo (allegato alla Linea Guida ATA per DTC) Non è raccomandata per T1 multifocale, in assenza di altri fattori di rischio, quando la somma di tutti i foci è < 1cm (Rating E).

26 In relazione alla stretta collaborazione che esiste tra i Colleghi Radioterapisti di Padova e gli Endocrinologi del nostro territorio la terapia ablativa con radio-iodio viene eseguita presso la RadioTerapia di Padova. L endocrinologo mantiene la presa in carico del paziente e il contatto con questi Specialisti Follow-up breve e lungo termine Si basa sulla misurazione a 6-12 mesi dalla terapia chirurgica della Tg associata alla determinazione degli Ac-Tg (Rating A) e all eco-collo (Rating B). - nel paziente a basso rischio completamente ablato (TT+ablazione con Iodio131) con Tg indosabile in terapia soppressiva del TSH ed eco-collo negativa al primo follow-up va verificato il dosaggio della Tg dopo stimolo a distanza di 12 mesi dall ablazione (Rating A); se il valore di Tg rimane indosabile il paziente è in assenza di malattia e va quindi monitorato annualmente con esame clinico, eco-collo e Tg in corso di terapia tiroxinica sostitutiva (Rating B). - Nel paziente non ablato valori di Tg crescenti nel tempo sono indicativi di sospetta recidiva o persistenza di malattia (Rating B). La Scintigrafia diagnostica con basse dosi di I131 o I 123 potrebbe essere utile nel follow-up dei pazienti con rischio alto-intermedio di persistenza malattia (Rating C) o sospetta persistenza di malattia di Tg > 1 (con Ac-Tg negativi). In quest'ultimo caso se: Scintigrafia positiva è indicata la terapia con radio-iodio; Scintigrafia negativa o Tg dopo stimolo è > 5-10 fare ulteriori indagini con TAC collo-torace, RMN-collo o PET-TC (se positive: considerare chirurgia, radio-iodio, RT, trials con inibitori tirosin-chinasi) Scintigrafia negativa o Tg stimolata < 5 10: monitoraggio Tg ed eco-collo (se incrementi o eco-colo positive: considerare I-terapia e/o TAC, RMN, PET-TC) Terapia soppressiva con levo-tiroxina I tumori differenziati della tiroide esprimono il recettore TSH sulla membrana cellulare e la loro crescita è in parte dipendente dalla stimolazione del TSH. E pertanto indicata la terapia con tiroxina sodica a dosi soppressive del TSH: - TSH < 0.1 miu/l nei pazienti con DTC a rischio intermedio-alto e con persistenza di malattia (Rating B); - TSH tra miu/l nei pazienti a basso rischio nel follow-up iniziale, anche senza ablazione del residuo (Rating B) e nei pazienti con inizialmente un tumore ad alto rischio diventati liberi da malattia nel follow-up a lungo termine (Rating C); - TSH tra miu/l nei pazienti a basso rischio nel follow-up a lungo termine (Rating B), anche senza ablazione radio-metabolica del residuo (Rating C) Assenza di malattia E definita dai seguenti criteri (la mancanza di uno di questi criteri indica persistenza/recidiva di malattia): - livelli indosabili di Tireoglobulina in soppressione e dopo stimolo del TSH, in assenza di Actireoglobulina; - nessuna evidenza clinica e con tecniche diagnostiche per immagini di tumore (assenza di captazione alla scintigrafia corporea post-dose ablativa o se era presente captazione extra

27 loggia tiroidea assenza di malattia in una recente scintigrafia diagnostica ed ecografia del collo). Persistenza o Recidiva di malattia Incremento o livelli persistentemente rilevabili di Tg Evidenza di malattia tumorale all eco-collo o ad altre tecniche di imaging MTC o CMT (Carcinoma Midollare Tiroideo) Nei pazienti con esito istologico di MCT va sempre ricercata la mutazione del proto oncogene-ret. (in questo caso il paziente viene inviato al counselling genetico) La classificazione TNM e altri fattori, come i livelli post-operatori di Ct e CEA e i tempi di raddoppio calcitonina (DT-Ct) e CEA (DT-CEA), vanno considerati per stratificare la prognosi e pianificare il follow-up (Grade C). Follow-up Dosare Ct e CEA ogni 2-3 mesi dalla TT (Rating B): - Ct INDOSABILE escluso un falso negativo ( hook effect ), non sono necessari ulteriori test o tecniche diagnostiche per immagini; l eco-collo può essere considerata per successivi confronti (Rating E). Successivo follow-up con dosaggio annuale della Calcitonina. - Ct < 150 pg/ml possibile malattia loco-regionale o metastasi a distanza di piccole dimensioni, non numerose, di difficile individuazione. Va eseguita eco-collo (Rating B). Altre indagini. Come TAC, RMN, PET (18F-DOPA, 18-FDG), scintigrafia ossea hanno sensibilità < 50% in questa condizione; possono essere eseguite quando i valori di Calcitonina crescono nel tempo (Rating C). - Ct 150 pg/ml Eco-collo e altre tecniche diagnostiche per immagini per individuare metastasi a distanza (Rating B). DOC 16 FOLLOW-UP. Nei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale (o near-total) per patologia benigna, è necessario instaurare una terapia sostitutiva con L-tiroxina immediatamente dopo l intervento. Il paziente va informato quando e come deve assumere l ormone tiroideo, quali farmaci possono interferire con l assorbimento dell ormone. Va precisato al paziente che l ormone non deve essere assunto prima di eseguire l esame ematico per valutare se la dose è adeguata. Se si tratta di donna in età fertile informarla della necessità di controllare l adeguatezza della terapia sostitutiva al fine di concepire in una condizione di equilibrio tiroideo (TSH < 2.5 miu/l). Il programma di follow-up dovrà essere mirato a: - monitorare la terapia sostitutiva, attraverso controlli del solo TSH, inizialmente a 2 3 mesi e poi ogni 6-12 mesi, per mantenere l equilibrio tiroxinico; è richiesto un monitoraggio più stretto in corso di gravidanza (controlli TSH reflex ogni 1 2 mesi). - per identificare l ipotiroidismo ed eventuali recidive nodulari che potrebbe manifestarsi a distanza di tempo nei pazienti sottoposti ad interventi parziali. Il follow-up può essere condotto in un primo tempo dall Endocrinologo e successivamente dal MMG (con modalità e tempi suggeriti dall'endocrinologo).

28 7. VERIFICA DELL IMPATTO INDICATORI Per misurare direttamente la qualità dell atto professionale nel percorso assistenziale del paziente con nodulo tiroideo utilizziamo otto indicatori di processo. Indicatori valutanti l appropriatezza delle richieste degli interventi sanitari 1 visita endocrinologica e codice di priorità 2 dosaggio plasmatico di calcitonina 3 dosaggio tireoglobulina 4 dosaggio Ac-tiroidei 5 scintigrafia tiroidea. Indicatori valutanti l appropriatezza erogativa delle prestazioni specialistiche 1 refertazione ecografia del collo 2 percentuale di esiti citologici THY o Tir 1 3 quantità di FNAC- free-hand al posto di FNAC-ecoguidato. Il monitoraggio trimestrale permetterà di documentare la qualità dell atto professionale e identificare inappropriatezze in eccesso o in difetto, suggerendo precocemente le aree di miglioramento del processo assistenziale. Alcuni di questi sono indicatori proxy (sostitutivi) di esito, essendo potenzialmente in grado di prevedere un miglioramento dell esito assistenziale (morbilità, qualità della vita). La collaborazione con gli ingegneri di NOVESERVIZI (Ing. Federica Fiorese) e di INSIEL MERCATO (Ing. Stefano Antoniolli) ha permesso di realizzare un database clinico dedicato a questi indicatori, che consentirà di misurare la qualità delle prestazioni sanitarie e compiere valutazioni statistiche (incidenza del tumore tiroideo nelle lesioni nodulari). (Allegato B) 8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI CITATI NEL TESTO Ali S. Z.-Cibas E.S.,(2010), Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: definitions, criteria and explanatory notes,new York, Springer. Baloch Z. W Abati A.,(2008), The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the science conference: a summation in Cytojournal, (5),6. Bonavita J.A.-...-Yee J.,(2009), Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? in American Journal of Roentgenology, 193 (1), Bongiovanni M.-...-Baloch Z. W.,(2012), The Bethesda system for reporting cytopathology: a metaanalysis in Acta Cytologica, 56 (4), Borget I.-De Pouvourville G.-Schlumberger M.,(2007), Calcitonin Determination in Patients with Nodular Thyroid Disease in The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92 (2), Campanella P.-...-Pontecorvi A.,(2014), Quantification of cancer risk of each clinical and ultrasonographic suspicious feature of thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis in European Journal of Endocrinology, 170, R203-R211. Can A. S.,(2009), Cost-effectiveness comparison between palpation- and ultrasound-guided thyroid fine-needle aspiration biopsies in Endocrine Disorders, 16 (9),14. Cordes M.-...-Sasiadek M.,(2014), Differential diagnostic ultrasound criteria of papillary and follicular carcinomas: a multivariate analysis in Fortschr Rontgenstr, 186,

29 Costante G.-...-Filetti S.,(2007), Predictive Value of Serum Calcitonin Levels for Preoperative Diagnosis of Medullary Thyroid Carcinoma in a Cohort of 5817 Consecutive Patients with Thyroid Nodules in The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92 (2), De Los Santos E. T.-...-Mazzaferri E. L.,(1990), Cystic thyroid nodules: the dilemma of malignant lesions in Archives of Internal Medicine, 150, Elisei R.-...-Pacini F.,(2004), Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders in The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 89, Faquin W. C.-Baloch Z. W.,(2010), Fine-needle aspiration of follicular patterned lesions of the thyroid: diagnosis, management, and follow-up according to National Cancer Institute (NCI) recommendations in Diagnostic Cytopathology, 38 (10), Giordano D.-...-Barbieri V.,(2012), Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma: results of a study on 1087 patients and review of the literature in Thyroid, 22 (9), Giraudet L.-...-Schlumberger M.,(2008), Progression of medullary thyroid carcinoma: assessment with calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling times in European Journal of Endocrinology, 158 (2), Hay I. D.,(1990), Papillary thyroid carcinoma in Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 19 (3), Haymart M. R.-...-Chen H.,(2008), Higher serum thyroid stimulating hormone level in thyroid nodule patients is associated with greater risks of differentiated thyroid cancer and advanced tumor stage in The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 93 (3), Jeh S. K.-...-Lee Y. S.,(2007), Evaluating the Degree of Conformity of Papillary Carcinoma and Follicular Carcinoma to the Reported Ultrasonographic Findings of Malignant Thyroid Tumor in Korean Journal of Radiology, 8 (3), Kim M. I.-Alexander E. K.,(2012), Diagnostic use of molecular markers in the evaluation of thyroid nodules in Endocrine Practice, 18 (5), Ko S. Y.-...-Kwak J. Y.,(2014), Application of the thyroid imaging reporting and data system in thyroid ultrasonography interpretation by less experienced physicians in Ultrasonography, 33 (1), Kwak J. Y.-...-Na D. G.,(2013), Image reporting and characterization system for ultrasound features of thyroid nodules: multicentric korean retrospective study in Korean Journal of Radiology, 14 (1), Lundgren C. I.-...-Zedenius J.,(2006), Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma: a population-based, nested case-control study in Cancer, 106 (3), Mazzaferri E. L.,(1987), Papillary thyroid carcinoma: factors influencing prognosis and current therapy in Seminars in Oncology, 14 (3),

30 Nardi F.-...-Vitti P.,(2014), Italian consensus for the classification and reporting of thyroid cytology in Journal of Endocrinological Investigation, 37 (6), Nikiforov Y. E.-...-Nikiforova M. N.,(2011), Impact of mutational testing on the diagnosis and management of patients with cytologically indeterminate thyroid nodules: a prospective analysis of 1056 FNA samples in The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96 (11), Oudodux A Kraeber-Bodere F.,(2007), Sensitivity and Prognostic Value of Positron Emission Tomography with F-18-Fluorodeoxyglucose and Sensitivity of Immunoscintigraphy in Patients with Medullary Thyroid Carcinoma Treated with Anticarcinoembryonic Antigen-Targeted Radioimmunotherapy in The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92 (12), Pacini F.-...-European Thyroid Cancer Taskforce, (2006), European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium in European Journal of Endocrinology, 154 (6), Piana S.-...-Gardini G.,(2011), Is a five-category reporting scheme for thyroid fine needle aspiration cytology accurate? Experience over FNAs reported at the same institution during in Cytopathology, 22 (3), Rago T.- -Vitti P.,(2010), Male sex, single nodularity, and young age are associated with the risk of finding a papillary thyroid cancer on fine-needle aspiration cytology in a large series of patients with nodular thyroid disease in European Journal of Endocrinology, 162 (4), Randolph G. W Tuttle R. M.,(2012), The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence of extranodal extension in Thyroid, 22 (11), Russ G.-...-Leenhardt L.,(2013), Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography in European Journal of Endocrinology, 168, Shie P.-...-Taur A.,(2009), Systematic review: prevalence of malignant incidental thyroid nodules identified on fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in Nuclear Medicine Communications, 30 (9), Xiao G. Z.-Gao L.,(2010), Central lymph node metastasis: isit a reliable indicator of lateral node involvement in papillary thyroid carcinoma? in World Journal of Surgery, 34 (2), ALLEGATI A) Scale di valutazione dei livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni B) Indicatori (Griglia) C) Referto Standard dell Ecografia del Collo D) Scheda con Informazioni Cliniche per l Anatomopatologo E) Modulo Consenso all esecuzione dell esame FNAC-ecoguidato F) Scheda Informativa dell esame FNAC per il paziente

31 ALLEGATO A RATING A B C D E F Forza delle raccomandazioni del pannello di esperti in base alle evidenze disponibili Linee Guida dell ATA sulla gestione CDT e gestione CMT (Thyroid 2009) (*) Definizione Fortemente raccomandato La raccomandazione è basata su buone evidenze che la prestazione o l intervento possono migliorare importanti esiti clinici. Le evidenze includono risultati coerenti di studi clinici ben disegnati e ben condotti che valutano direttamente gli effetti sugli esiti clinici in popolazioni rappresentative. Raccomandato La raccomandazione è basata su evidenze sufficienti che la prestazione o l intervento possono migliorare importanti esiti clinici. Le evidenze sono sufficienti a determinare effetti su esiti clinici, ma la forza dell evidenza è limitata dal numero, la qualità e la coerenza dei singoli studi; dalla generalizzabilità nella pratica routinaria; dalla natura indiretta delle evidenze sugli esiti clinici. Raccomandato La raccomandazione è basata sull opinione di esperti. Non raccomandato La raccomandazione è basata sull opinione di esperti. Non raccomandato La raccomandazione è basata su evidenze sufficienti che la prestazione o l intervento non migliorano importanti esiti clinici o che i danni superano i benefici. Fortemente sconsigliato La raccomandazione è basata su buone evidenze che la prestazione o l intervento non migliorano importanti esiti clinici o che i danni superano i benefici. I Non sono possibili raccomandazioni né a favore né contro Il pannello conclude che le evidenze sono insufficienti per raccomandare a favore o contro la realizzazione della prestazione o l intervento perché non ci sono evidenze che la prestazione o l intervento migliorino importanti esiti clinici, le evidenze sono di scarsa qualità, o le evidenze sono contrastanti. Di conseguenza, il bilancio dei benefici e dei danni non può essere determinato (*) Adattato da U.S. Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare Research and Quality (Cooper D. S.-...-Tuttle R. M.,(2006), The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer in Thyroid, 16, )

32 Livello di Evidenza (BEL) Scala dei Livelli di Evidenza e Grading delle Raccomandazioni utilizzata dalle linee guida AACE-AME-ETA sulla gestione dei noduli tiroidei Endocrine Practice 2010 (*) Grado di Raccomandazione (Grade) Descrizione delle Evidenze 1 Studio randomizzato di appropriata potenza statistica Studio multicentrico Meta-analisi con analisi qualitativa degli studi inclusi Evidenza tutto o nulla 2 Studio randomizzato e controllato con campione di numerosità limitata Studio prospettico di corte Meta-analisi di studi di corte 3 Studi clinici con difetti metodologici Studi osservazionali Serie di casi o caso singolo Evidenze conflittuali 4 Consensus tra esperti Opinione dell esperto Conclusioni basate su presupposti teorici Opinioni non dimostrate A B C Evidenza omogenea derivante da più studi randomizzati e controllati con sufficiente potenza statistica Evidenza omogenea derivante da più studi di coorte con sufficiente potenza statistica Almeno uno studio di livello 1 che dimostri benefi ci > rischi Evidenza derivante da almeno uno studio clinico di ampie dimensioni, da uno studio di Coorte o caso-controllo o da una meta-analisi Evidenza basata sull esperienza clinica, su studi descrittivi, o su opinione/consensus di esperti Nessuna dimostrazione di rischi o benefici D Evidenza derivata da studi non classificati (*)Adattato da Mechanick et al.,(2004), American Association of Clinical Endocrinologists protocol for standardized production of clinical practice guidelines in Endocrine Practice, 10,

33 ALLEGATO B INDICATORI (Griglia) INDICATORE N. 1 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA VISITA ENDOCRINOLOGICA CODICI PRIORITA Raccomandazione: quando chiedere la visita Endocrinologica, con quale priorità Cod. B valore alto di Calcitonina o nodulo da approfondire PDTA paziente con nodulo tiroideo Cod. D nodulo tossico (Progetto Aziendale n ULSS 9 Treviso) Descrizione Numeratore N Visite Endocrinologiche per Nodulo Tiroideo con Codice Priorità Appropriato Descrizione Denominatore Totali Visite Endocrinologiche eseguite per Nodulo Tiroideo Fonte Dati Numeratore Studio ad hoc Fonte Dati Denominatore Studio ad hoc Valore Soglia > 98 % INDICATORI (Griglia) INDICATORE N. 2 Raccomandazione: esami bioumorali AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) Revised ATA Thyroid Cancer Guidelines Thyroid 2009 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA ESAMI: Tg, CT, Ac-tiroidei Tg: Assessment of serum thyroglobulin is not recommended in the diagnosis of thyroid nodules. In patients undergoing surgery for malignancy, serum thyroglobulin measurement may be useful to detect potential false-negative results (Grade C; BEL 3) Routine measurement of serum Tg for initial evaluation of thyroid nodules is not recommended. Recommendation rating: F Routine preoperative measurement of serum Tg is not recommended.recommendation rating:e CT: Measurement of basal serum calcitonin level may be a useful test in the initial evaluation of thyroid nodules (Grade B; BEL 3)...may be considered before thyroid surgery for nodular goiter (Grade B; BEL 3)...is mandatory in patients with a family history or clinical suspicion of MTC or MEN 2 (Grade A; BEL 2) The panel cannot recommend either for or against the routine measurement of serum calcitonin. Recommendation rating: I

34 Ac-tiroidei: if TSH level is increased, measure free thyroxine and TPOAb (Grade B; BEL 3) Testing for antithyroglobulin antibodies should be restricted to patients with US and clinical findings suggestive of chronic lymphocytic thyroiditis when serum levels of TPOAb are normal (Grade C; BEL 3) TRAb measurement should be performed in patients with TSH levels below the reference range (Grade D) Descrizione Numeratore N Tg appropriate; N CT appropriate; N Actiroidei appropriati Descrizione Denominatore Totali Tg; Totali CT; Totali Ac-tiroidei Fonte Dati Numeratore Studio ad hoc Fonte Dati Denominatore Studio ad hoc Valore soglia > 98 % INDICATORI (Griglia) INDICATORE N. 3 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA SCINTIGRAFIA TIROIDEA Raccomandazione: quando chiedere la scintigrafia tiroidea Perform scintigraphy for a thyroid nodule or MNG if the TSH level is below the lower limit of the reference (Grade B; BEL 3)... to exclude AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) autonomy for a thyroid nodule or MNG even if TSH is normal (Grade C; BEL 3) If the cytology reading reports a follicular Revised ATA Thyroid Cancer Guidelines Thyroid 2009 neoplasm, a 123I thyroid scan may be considered, if not already done, especially if the serum TSH is in the low-normal range...recommendation rating: C If the serum TSH is subnormal, a radionuclide thyroid scan should be performed using either technetium 99mTc pertechnetate or 123I. Recommendation rating: A Descrizione Numeratore N scintigrafie tiroidee appropriate Descrizione Denominatore Totali scintigrafie tiroidee eseguite per noduli Fonte Dati Numeratore Studio ad hoc Fonte Dati Denominatore Studio ad hoc Valore Soglia > 98 % INDICATORE N. 4 Raccomandazione: come compilare il referto ecografico APPROPRIATEZZA REFERTAZIONE ECOGRAFICA Report should focus on risk stratification for malignancy (Grade C; BEL 4)

35 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) Referto Standard dell eco-collo elaborato dal GdL Describe position, shape, size, margins, content,echogenic pattern, and vascular features of the nodule(s) (Grade C; BEL 3) For multiple nodules, detail the nodule(s) bearing the US characteristics associated with malignancy (hypoechoic pattern and/or irregular margins, a more-tall-than-wide shape, microcalcifications, or chaotic intranodular vascular spots) rather than describing the largest ( dominant ) nodule (Grade C; BEL 3) N Report eco-collo Completi Totali Eco-collo eseguite per noduli Studio ad hoc Studio ad hoc Descrizione Numeratore Descrizione Denominatore Fonte Dati Numeratore Fonte Dati Denominatore Valore Soglia > 98 % INDICATORI (Griglia) INDICATORE N.5 Raccomandazione: quando non si deve eseguire FNAC con la sola palpazione del nodulo Revised ATA Thyroid Cancer Guidelines Thyroid 2009 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) APPROPRIATEZZA ESECUZIONE FNAC palpation-guided US guidance for FNA is recommended for those nodules that are nonpalpable, predominantly cystic, or located posteriorly in the thyroid lobe. Recommendation rating: B UGFNA biopsy is strongly recommended in impalpable nodules, MNGs, and generally in obese patients and in men with well-developed cervical muscles. Hence, UGFNA biopsy is currently the single most important procedure for the management of thyroid nodules....always sample the solid component of the lesion by UGFNA biopsy (Grade B BEL 4)... The false-negative rate a missed diagnosis of malignant disease for palpation-guided FNA biopsy has been reported as 1% to 11% (mean, 5%)...However, with the use of UGFNA, the rate of false-negative FNA biopsy results, established on clinical grounds, is about 1% to 2% N FNAC (palpation-guided) appropriati Totali FNAC (palpation-guided) Studio ad hoc (codice prestazione CUP-COP) Studio ad hoc (codice prestazione CUP-COP) Descrizione Numeratore Descrizione Denominatore Fonte Dati Numeratore Fonte Dati Denominatore Valore Soglia > 98 % INDICATORE N.6 PROPORZIONE REFERTI CITOLOGI THY o TIR 1

36 Raccomandazione: proporzione campioni non diagnostici (THY 1 o Tir 1) AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) Non diagnostic reports should not exceed 15% of FNA biopsy samples The panel suggests the following minimums for expertise in thyroid US:...at least 150 UGFNA biopsy procedures performed per year, with an inadequate sampling rate of less than 10%. Descrizione Numeratore N THY 1 Descrizione Denominatore Totali FNAC Fonte Dati Numeratore Studio ad hoc Fonte Dati Denominatore Studio ad hoc Valore Soglia Conformità 20 % Valore Soglia Qualità/Eccellenza 10% ALLEGATO C REFERTO STANDARD dell ECOGRAFIA DEL COLLO 1) Ghiandola in sede o no; eco struttura (omogenea o disomogenea) 2) Dimensioni: normali; aumentate (specificare 3 diametri: AP, LL, cranio-caudale) 3) Vascolarizzazione : normale o aumentata (diffusa o focale) 4) Presenza o assenza di noduli: a) Gozzo multinodulare senza noduli sospetti (segnalare i più grandi a destra e a sinistra) b) Uno o più noduli sospetti precisare: - sede (3 sup. o medio o inf lobo dx o sn) - forma e dimensioni (diametro massimo specificando quale) - margini (definiti o sfumati) - ecogenicità ed ecostruttura (solido, liquido-misto, % componente solida o liquida) - vascolarizzazione (4 gradi: I = assente; II = perinodulare; III = peri e intranodulare con vasi sottili e regolari; IV = intranodulare con vasi sottili e irregolari) - presenza di halo sign - micro macro-calcificazioni - integrità capsulare 5) Presenza o assenza di linfoadenomegalie 6) Ghiandole salivari

37 CARATTERI ECOGRAFICI E STRATIFICAZIONE RISCHIO MALIGNITA' (TIRADS)

38 ALLEGATO D SCHEDA CON INFORMAZIONI CLINICHE PER L ANATOMOPATOLOGO Unità Operativa di Anatomia, Istologia Patologica, Citodiagnostica e Citogenetica Responsabile Dott. Angelo Paolo Dei Tos RICHIESTA DI ESAME CITOLOGICO DELLA TIROIDE/COLLO Cognome e nome. Data di nascita. TS/CF.. Etichetta SEDE TIROIDE LOBO DX LOBO SX ISTMO PARATIROIDE LINFONODO NEOFORMAZIONE COLLO ASPETTO MACROSCPICO DEL MATERIALE ASPIRATO Solido Corpuscolato Sieroso Misto Colloide Ematico NOTIZIE CLINICHE Stato funzionale Eu Ipo Iper Presenza di anticorpi Si No Non disponibile Calcitonina Normale Alta Non disponibile Nodulo singolo Gozzo multi nodulare Nodulo PET-positivo Nodulo Ipoattivo alla Scintigrafia Familiarità per K Tiroideo o Neoplasie correlate Si No Esposizione a Radiazioni o RT pregresse Si No CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE Solido Ipoecogeno Iperecogeno Isoecogeno Misto Liquido Calcificazioni Micro Macro Pattern vascolare III Sì No DIAGNOSI CLINICA DATA RICHIEDENTE

39 ALLEGATO E REGIONE del VENETO AZIENDA UNITA LOCALE SOCIO - SANITARIA N.9 di TREVISO Borgo Cavalli n TREVISO Cod. Ente Cod. Fisc Etichetta paziente MODULO PER L ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO ALLA PROCE- DURA DIAGNOSTICA FNAC-ECOGUIDATO TIROIDEO Io sottoscritto/a: Cognome: Nome: Nato/a il / / a seguito del colloquio intercorso con il/la Dr./Dr.ssa: Cognome: Nome: il / / dichiaro di essere stato informato/a riguardo: 1. il sospetto diagnostico/sintomatologia riferita: (specificare la patologia) 2. la procedura diagnostica di FNAC-ECOGUIDATO (FNAC = Fine Needle Aspiration Cytology ossia Citologia per Aspirazione con Ago Sottile) scelta in quanto idonea in relazione al sospetto diagnostico formulato, al trattamento della malattia di cui sono affetto/a ed alle mie condizioni cliniche In particolare, nel corso del colloquio ho avuto modo di comprendere, nei loro contenuti essenziali, le caratteristiche della procedura proposta, essendo stati adeguatamente sviluppati i seguenti punti: a) caratteristica della procedura: - modalità di effettuazione