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1 0RGXORGLLVFUL]LRQHQHOO (OHQFR)RUQLWRULGHOOD&DPHUDGLFRPPHUFLRGL9(521$ Spett. UFFICIO PROVVEDITORATO della CCIAA DI VERONA Corso Porta Nuova, VERONA Il/la sottoscritto/a nato/a residente a via documento tipo n del codice fiscale nella sua qualità di dell Impresa con sede in via con codice fiscale n IVA n telefono telefax &+,('( 0',6&(/)25 che la predetta Impresa da lui rappresentata possa essere iscritta all Elenco dei Fornitori tenuto da codesto Ente. A tale fine, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. n. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non rispondenti a verità, e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa dichiarazione è stata rilasciata, ',&+,$5$ DLVHQVLGHJOLDUWWHGHO'35 - che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la competente CCIAA con il seguente n. REA ; - SHU OH 6RFLHWj FRRSHUDWLYH H SHU L &RQVRU]L GL FRRSHUDWLYH: di essere iscritti, rispettivamente: nel Registro Prefettizio, al n. ; nello Schedario Generale della Cooperazione, al n. ; - l inesistenza di sanzioni o misure cautelari di cui al D.Lgs. 231/01 comminate nei confronti dell Impresa e tali da impedire di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni; - l inesistenza delle seguenti cause di esclusione, espressamente riferite all Impresa e a tutti i suoi Legali Rappresentanti, e precisamente: l insussistenza dello stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni, oppure l insussistenza dello stato di sospensione dell attività commerciale; l insussistenza di sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di Procedura Penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari. In caso di condanna, si dichiara che nei confronti di è stata emessa condanna relativamente a :

2 ai sensi dell art. c.p.p. nell anno, e di aver di non aver commesso, nell esercizio della propria attività professionale, gravi errori, accertati con qualsiasi mezzo di prova addotto dall Amministrazione camerale; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei propri dipendenti secondo la legislazione italiana o quella del Paese di appartenenza; Al fine di consentire all amministrazione di espletare gli opportuni controlli, indica obbligatoriamente i seguenti riferimenti: INPS INAIL (Ufficio) (indirizzo,cap) (fax) (telefono) (cod. società) (n. matricola) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza; di non essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire tutte le informazioni che possono essere richieste; - che, nei cinque anni antecedenti la presente gara, nessun contratto stipulato tra l Impresa (sia quale Impresa singola, sia quale facente parte di un raggruppamento) e la Camera, per l esecuzione di un servizio analogo a quello oggetto del presente appalto, è stato risolto ai sensi degli artt e ss. del Codice Civile, per reiterate violazioni di norme di legge, regolamento e clausole contrattuali, tali da compromettere la regolarità del servizio; - che l Impresa non ha in corso procedure di emersione del lavoro sommerso, ai sensi della L. 383/01 art. 1 bis, comma 14 come sostituita dal D.L. 210/02 (coordinato e modificato dalla Legge di conversione n. 266/02) oppure di essersene avvalsa ma che il periodo di emersione si è concluso; Al fine di consentire all amministrazione di espletare gli opportuni controlli, indica obbligatoriamente i seguenti riferimenti: UFFICIO INPS presso il quale effettuare la verifica: (Ufficio) (indirizzo e cap) (fax) (telefono) (cod. società / n. matricola) - Legge n. 68/99: di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L. 68/99, in quanto: non assoggettata agli obblighi della L. 68/99, perché ha adempiuto alle disposizioni della L. 68/99. Al fine di consentire all amministrazione di espletare gli opportuni controlli, indica obbligatoriamente i seguenti riferimenti: UFFICIO PROVINCIALE DEL LAVORO: (Ufficio) (sede) (fax) (telefono) (cod. società / n. matricola) - che l impresa è a conoscenza di quanto disposto dal D.Lgs. 626/94 (attuazione delle Direttive CE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro); D.P.R. 547/55 in materia di protezione antinfortunistica; D.P.R. 303/56 (Norme generali sull igiene del lavoro), e che è in regola con le norme ivi richiamate, comprese quelle relative alla nomina del medico competente; - che nella redazione dell offerta l Impresa terrà conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, delle condizioni di lavoro, nonché l impegno nell espletamento del servizio all osservanza delle normative in materia; - che il personale utilizzato dall Impresa è in regola con le norme e le assicurazioni obbligatorie vigenti;

3 - che l Impresa si obbliga ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperativa, anche verso i soci, condizioni retributive non inferiori a quelle risultanti dai Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria per il tempo e nella località in cui si svolgono i servizi; - di impegnarsi ad individuare il soggetto incaricato del trattamento dei dati personali e a comunicarne il nominativo alla Camera prima della sottoscrizione del contratto; - che l Impresa è a perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano le pubbliche forniture; - di accettare tutte le condizioni relative all eventuale fornitura di beni e/o prestazione di servizi,,1',&$/(6(*8(17,5()(5(1=(fdpsrqrqreeoljdwrulr - ELENCO SERVIZI PER ALTRI ENTI PUBBLICI / PRIVATI COMMITTENTE OGGETTO IMPORTO DURATA CONTRATTUALE - ALTRE REFERENZE Inoltre, $//(*$ modello contraddistinto come MOD. EL CAT., con indicazione della/e categoria/e merceologica/e per cui richiede l iscrizione all Elenco Fornitori. 35(1'($772 che i dati sopra riportati, forniti in occasione della partecipazione alla presente gara, saranno trattati esclusivamente ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali della Camera, ai sensi di quanto previsto dall art. 18 del D.Lgs. 196/03; che tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge e di regolamento; che, in relazione al trattamento dei predetti dati, i concorrenti possono esercitare i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/03. Letto, confermato e sottoscritto il giorno Il Dichiarante Allegare: fotocopia documento identità del dichiarante

4 0'(/&$7 ELENCO CATEGORIE MERCEOLOGICHE AVVERTENZE Si prega di barrare il tipo di attività svolta e di indicarne la categoria merceologica. La compilazione del modulo è obbligatoria ed è parte integrante della domanda di iscrizione. Per ulteriori chiarimenti, contattare l Ufficio Provveditorato tel. 045/ ) A ABBIGLIAMENTO ARTICOLI SANITARI A01 Calzature A02 Divise A03 Indumenti da lavoro A04 Accessori (specificare):.... A05 Vestiario antinfortunistico L. 626 e relativi accessori (specificare): A06 Articoli Sanitari e farmaceutici B APPARECCHIATURE E SERVIZI INFORMATICI B01 Hardware B02 Software B03 Centri servizi B04 Sistemi rilevazione presenze B05 Sistemi smaltimento code B06 Sistemi di comunicazione B07 Caricamento dati e altri servizi per il funzionamento degli uffici B08 Altro (specificare):.. C ATTREZZATURE - MACCHINE PER UFFICIO C01 Armadi blindati / casseforti C02 Attrezzature per trattamento posta C03 Audiovisivi C04 Condizionatori portatili C05 Estintori C06 Fax C07 Fotocopiatrici C08 Macchine per scrivere / calcolatrici C09 Macchine vidimatrici C10 Ventilatori / Stufe C11 Altro (specificare):.. C 12 Manutenzione attrezzature macchine per ufficio C 13 Noleggio attrezzature macchine per ufficio D AUTOVETTURE D01 Acquisto auto e motoveicoli, cicli D02 Noleggio auto con conducente D03 Noleggio auto senza conducente D04 Manutenzione veicoli D05 Carrozzeria E SERVIZI RELATIVI AGLI IMMOBILI E01 Carpenteria in legno E02 Carpenteria metallica E03 Controsoffittature E04 Decorazioni E05 Impermeabilizzazioni E06 Opere murarie E07 Opere vetrarie E08 Pavimentazioni E09 Restauri E10 Serramenti E11 Tappezzerie E12 Altro (specificare):..

5 F IMPIANTI F01 Elettrici F02 Elettronici F03 di riscaldamento e climatizzazione F04 Idraulici F05 di sollevamento F06 Antincendio F07 Telefonici F08 Accessori (specificare):.. G MATERIALI DI CONSUMO G01 Cancelleria G02 Carta per fotocopiatrici e stampanti laser G03 Nastri e cartucce, toner G04 Nastri e cartucce rigenerati G05 Timbri G06 Altro (specificare):.. H MOBILI E ARREDI PER UFFICIO H01 Armadi / librerie H02 Banconi H03 Cassettiere H04 Cornici H05 Lampade H06 Mobili e arredi metallici H07 Pannelli divisori / paraventi H08 Pareti attrezzate e divisorie H09 Scrivanie / posti di lavoro H10 Sedute H11 Accessori (specificare).. J PRODOTTI E SERVIZI PER MANIFESTAZIONI, CORSI, CONCORSI J01 Allestimenti per mostre / esposizioni/fiere J02 Catering / banqueting J03 Fiori e piante J04 Fotografia / Video riprese J05 Interpretariato J06 Medaglie / coppe / targhe J07 Organizzazione convegni, mostre e fiere J08 Servizi di accoglienza / Hostess J09 Servizi connessi a manifestazioni J09 Altro (specificare):.. K PRODOTTI IN STOFFA/TESSUTO K01 Asciugamani K02 Bandiere K03 Tappeti K04 Tendaggi K05 Tovaglie / tovaglioli K06 Altro (specificare):.. I PRODOTTI E SERVIZI IGIENICO SANITARIO I01 Accessori per bagni / idrosanitari I02 Prodotti per l'igiene e la pulizia I03 Raccoglitori igienici per servizi femminili I04 Servizi accessori (specificare):.. I05 Altro (specificare):.. L PUBBLICAZIONI, STAMPA E SERVIZI COMPLEMENTARI L01 Attrezzature per centro stampa

6 L02 Cartotecnica L03 Copisteria L04 Eliografia L05 Grafica L06 Lavorazioni speciali in carta / plastica (specificare): L07 Legatoria L08 Tipografia / Litografia L09 Altro (specificare):.. L10 Librerie, librerie commissionarie, fornitori librari L11 Edicola M PRODOTTI PER MAGAZZINO E ARCHIVIO M01 Articoli per imballaggio M02 Carrelli M03 Scaffalature M04 Scale M05 Scatole M06 Schedari M07 Schedari rotanti / compatti M08 Altro (specificare):.. N RISTORAZIONE N01 Attrezzature (specificare):.... N02 Gestione bar N03 Suppellettili (specificare):. N04 Altro (specificare):.. O SEGNALETICA PER UFFICIO O01 Cartellonistica O02 Espositori / Porta depliant / Bacheche O03 Targhe O04 Altro (specificare):.. P SERVIZI VARI P01 Assicurazione P02 Buoni pasto P03 Corrieri / Spedizione P04 Derattizzazione / Disinfestazione P05 Fosse settiche P06 Lavanderia P07 Pubblicità / Spazi pubblicitari P08 Pulizia P09 Smaltimento rifiuti speciali P10 Telefonia mobile fissa altre utenze P11 Traduzioni P12 Traslochi / facchinaggio P13 Trasporto persone P14 Altro (specificare):.. 4$/75,6(59,=,121(/(1&$7,

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