Ruolo del fisiatra nelle malattie reumatiche

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1 Le malattie reumatiche: attualità e prospettive Ruolo del fisiatra nelle malattie reumatiche dr. Gabriele Tonetti U.O. di Riabilitazione Sabato, 9 novembre 2013 Gallarate A.O. Sant'Antonio Abate di Gallarate

2 COSA COME DOVE FARE? QUANDO

3 COSA FARE?

4 COSA? Cosa fare per curare un paziente affetto da malattia reumatica è noto. Anche chi non ha particolare esperienza può trovare indicazioni e supporto da libri, pubblicazioni scientifiche comprese revisioni Cochrane, da Linee Guida elaborate da società scientifiche, e altro ancora.

5 APPROCCIO CLINICO E RIABILITATIVO ALLA ARTRITE REUMATOIDE INTRODUZIONE: EPIDEMIOLOGIA. EZIOPATOGENESI. SINTOMATOLOGIA.DIAGNOSI. LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA A.R.: INDICI DI VALUTAZIONE DELL AR ( attività di malattia. Valutazione funzioanle. Qualità della vita) PROGETTO E PROGRAMMA RIABILITATIVO: OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE CON LA RIABILITAZIONE (fase acuta o riacutizzazioni flogistiche. Fase sub acuta o cronica) MOBILIZZAZIONE ARTICOLARE RINFORZO MUSCOLARE (Attività Fisica. Esercizio Terapeutico. Obiettivi dell'esercizio fisico nel paziente artritico, caratteristiche del programma di allenamento, esercizi per migliorare l'articolarità, esercizi per migliorare la forza muscolare, esercizi per migliorare la forma fisica RIABILITAZIONE IN ACQUA RIABILITAZIONE DEI SINGOLI DISTRETTI (riabilitazione della mano e del polso. Riabilitazione dell'articolazione temporo mandibolare) RIEDUCAZIONE POSTURALE GLOBALE ECONOMIA ARTICOLARE TERAPIE FISICHE MEDICINA ALTERNATIVA CONCLUSIONI

6 COME FARE?

7 DOVE FARE? IMMAGINE

8 QUANDO FARE?

9 COME, DOVE, QUANDO? come, dove e quando intervenire risulta meno chiaro. Troppo spesso il passaggio da un setting di cura ad un altro (MMG, Reumatologo, Fisiatra) è lasciato alla buona volontà del singolo operatore o ad accordi interpersonali. Nella maggior parte delle realtà non sono codificati dei percorsi dove il paziente può entrare e proseguire il suo programma di cura senza scontrarsi con un labirinto di appuntamenti e attese.

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11 Cosa lo possiamo tradurre come LINEE GUIDA. Come, dove e quando lo possiamo tradurre, in un linguaggio comunemente accettato, come PERCORSO DI CURA.

12 LINEE GUIDA secondo la definizione dell'institute of Medicine sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostante cliniche. Raccomandano, pertanto, quali interventi sanitari (cosa) dovrebbero essere prescritti a specifiche categorie di pazienti.

13 PERCORSO DI CURA Il Percorso di cura costituisce lo strumento finalizzato all'implementazione delle Linee Guida e risulta dall'integrazione di due componenti: + le raccomandazioni cliniche delle Linee Guida di riferimento + e gli elementi di contesto locale in grado di condizionarne l'applicazione.

14 PERCORSO DI CURA Il Percorso di Cura deve identificare un punto di ingresso e un punto di uscita del paziente. Deve definire, al suo interno, chi (professionisti), dove (setting), quando (tempistiche cliniche e organizzative) e come (procedure operative) devono essere effettuati i singoli processi di diagnosi, valutazione e trattamento, prevedendo la possibilità di un passaggio privilegiato tra i diversi processi.

15 stroke1.mfc STROKE DEA STROKE UNIT AREA ACUTA RIABILITAZIONE INTENSIVA DAY HOSPITAL RACCORDO DISTRETTO MMG VALUTAZIONE REINSERIMENTO TIMING DIMISSIONE PROTETTA

16 Esempio: Percorso riabilitativo per il paziente con SA Obiettivi: consapevolezza della malattia, mantenimento dei ROM, della dinamica ventilatoria, della stenia muscolare e del grado di autonomia BASDAI elevato Valutazione clinica e funzionale BASDAI non elevato BASFI elevato BASFI intermedio BASFI non elevato Presa in carico individuale Obiettivi: Presa in carico individuale Breve ciclo individuale Una seduta individuale Quindi Consapevolezza della malattia Controllo del dolore Rieducazione di gruppo: Esercizi di allungamento e potenziamento muscolare Percezione dello schema corporeo Metodi e Tecniche: Metodi e Tecniche: Esercizi di rilassamento e respirazione Educazione (modifiche ambientali e gestuali) RPG Quindi Tecniche di rilassamento Facilitazioni manuali passive ed attive assistite (pompages, Bienfait) Attività ludico-sportive: nuoto Ginnastica dolce (Feldenkrais, Ti- Chi, Qi Qong)

17 COME GARANTIRE UNA CONTINUITA' AL PERCORSO? PROPOSTA: instaurare un ambulatorio fisiatrico dedicato a patologie reumatiche

18 AMBULATORIO DEDICATO Questo permetterebbe al Reumatologo e al MMG di avere un canale privilegiato e al paziente la certezze di trovare personale qualificato e competente.

19 CONTINUITA' DEL PERCORSO TERAPEUTICO in particolare per le situazioni più complesse e per quei pazienti affetti da patologie sistemiche, penso che un percorso di cura che parta dall'interno di una struttura ospedaliera possa offrire al malato maggiori tutele, garantendo la continuità e la multidisciplinarietà necessarie.

20 CONTINUITA' DEL PERCORSO TERAPEUTICO Considerando infine che spesso questi pazienti sono in età lavorativa, andrebbe valutato l'impatto sociale ed economico di un investimento di risorse finalizzato a garantire quei trattamenti tempestivi che tutti auspicano per permettere un precoce rientro lavorativo.

21 CONTINUITA' DEL PERCORSO TERAPEUTICO Considerando infine che spesso questi pazienti sono in età lavorativa, andrebbe valutato l'impatto sociale fantascienza ed economico di un investimento di risorse finalizzato a garantire quei trattamenti tempestivi che tutti auspicano per permettere un precoce rientro lavorativo.

22 Torniamo alla realtà

23 CASO CLINICO 1 V D 23/06/1981 sesso femminile Diagnosi: Psoriasi pustolosa diffusa (esordio in età infantile). Artrite psoriasica (coinvolgimento articolare a detta dei medici dagli ultimi 8-9 anni. A detta della paziente da molto prima). Anemia sideropenica. Insufficienza aortica, mitralica, tricuspidale. Neoplasia intraepiteliale cervicale...con alterazioni citopatiche riferibili a HPV. Ernia jatale. Ottobre 2012: insufficienza respiratoria acuta, sopore e stato settico da polmonite bilaterale con necessità di ricovero in terapia intensiva Settembre 2013: trauma distorsivo RC terapie farmacologiche: con biologici da circa 10 anni Ustekinumab (anticorpo monolonale diretto contro interleukina 12/23) sospeso a inizio 2012 per insufficienza valvolare cardiaca. Ripresa terapia con Embrel da inizio 2013, alla stabilizzazione del quadro generale dopo l'episodio di insufficienza respiratoria acuta.

24 CASO CLINICO 1 -quadri funzionali- Nel 2010 : algie polidistrettuali, in programma modifica della terapia con farmaci biologici. EO: RL ipomobile in flessione, RC con modeste limitazioni articolari. Dolore alla mobilizzazione. Articolarità arti superiori conservata ma dolente. Articolarità anche limitata. Globale ipostenia muscolare. Bene dal punto di vista cutaneo, eccetto la persistenza di lesione alle falangi distali delle dita delle mani che sono medicate. Autonomia nelle AVQ e nel cammino discreta Trattameno riabilitativo in palestra e in acqua (effettuato con adattamenti per proteggere le mani)

25 CASO CLINICO 1 -quadri funzionali- Nel novembre 2012: (circa un mese dopo l'episodio di ricovero in terapia intensiva per insufficienza respiratoria) Trasferimenti e deambulazione in ambienti esterni: attualmente necessita di carrozzina Trasferimenti e deambulazione in ambiente abitativo: trasferimenti autonomi con difficoltà. Cammino autonomo solo per brevi tratti, andatura lenta, incerta con doppia zoppia di fuga per dolore diffuso agli arti inferiori. Si segnala severa ipostenia muscolare diffusa agli arti inferiori. Scale: necessita di appoggi a corrimano, supera un gradino alla volta. Autonomia limitata Utilizzo di mezzi pubblici: prevedibile necessità di assistenza Manualità: deficitaria per lesioni cutanee alle dita e per algie. Bimanualità: limitata per i motivi sopra descritti e per globale e marcata ipostenia Abbigliamento: necessita di aiuto per vestire la parte inferiore del corpo. Presenza di ulcere cutanee che comportano sintomatologia algica e limitazioni articolari. Alimentazione: autonoma Igiene personale: necessita di assistenza per effettuare bagno o doccia

26 CASO CLINICO 1 -quadri funzionali- Nel ottobre 2013: Trasferimenti e deambulazione in ambienti esterni: autonoma ma con riferita scarsa resistenza (cammino per circa 5 minuti) Trasferimenti e deambulazione in ambiente abitativo: trasferimenti autonomi con qualche difficoltà legate alla sintomatologia algica e alla globale ipostenia. Cammino autonomo solo per brevi tratti con andatura lenta. Impossibile il cammino su punte e talloni per deficit di equilibrio e per algie. Non mantiene la postura eretta monopodalica. Precoce affaticabilità. Scale: Autonomia limitata e necessita di più soste Utilizzo di mezzi pubblici: prevedibili difficoltà Manualità: deficit per persistenza delle lesioni cutanee alle dita che comportano algie e limitazioni articolari e funzionali. Bimanualità: limitata per i motivi sopra descritti e per globale e marcata ipostenia Abbigliamento: autonoma ma con necessità di tempi prolungati e di adattamenti. Difficoltose inoltre le manovre fini tipo allacciare bottoni per la presenza costante di medicazioni alle dita delle mani. Alimentazione: autonoma con necessità di adattamenti Igiene personale: autonoma ma con necessità di tempi prolungati e di adattamenti

27 CASO CLINICO 1 -criticità- Famiglia: riesce a fare delle attività con la figlia (11 anni)? È lei che mi aiuta riesce a svolgere lavori domestici? No. Per cucinare faccio molta fatica, non riesco a stare in piedi, perciò mi devo sedere tra una preparazione e l'altra. Passo più tempo seduta che in piedi. Hobby: ha qualche obbi? Non più, prima facevo un qualche sport Lavoro: per il lavoro? Non sono più riuscita a riprendere da dopo il ricovero per insufficienza respiratoria (un anno fa). Invalidità Civile: ho fatto richiesta di rivalutazione per verificare se sarà possibile una ricollocazione lavorativa (sono assunta come invalida) o se non potrò riprendere.

28 CASO CLINICO 2 D. G. 21/12/2001 sesso femminile Diagnosi: Artrite Idiopatica Giovanile poliarticolare APR: sviluppo regolare. Dal 2005 otiti ricorrenti per 2 anni (antibiotico al domicilio). Nel 2010 episodio di BCP (antibiotico al domicilio). Settembre 2010 zoppia al piede dx, trattata con fisioterapia da un massaggiatore. Regredita spontaneamente.

29 CASO CLINICO 2 APP: il 15/01/2011 trauma a livello del polso mano dx. per il persistere di dolore esegue RX risultata nella norma. Posizionata stecca per 3 giorni. Per persistenza dei sintomi esegue visita ortopedica (01/03): polso rigido e dolente. Nel sospetto di una tendinite esegue ECO risultata nella norma. Da allora i genitori segnalano zoppia al mattino senza apparente dolore, il dolore pareva migliorare nel corso della giornata. Nuova visita ortopedica (19/04) che vista la notevole rigidità dei polsi consigliava esami reumatologici, visita reumatologica e RMN polso. Il 29/04 visita presso ambulatorio di reumatologia pediatrica che nel sospetto di AIG (artrite idiopatica giovanile) poliarticolare propone ricovero.

30 CASO CLINICO 2 alla dimissione (06/05/11): Diagnosi Artrite Idiopatica Giovanile poliarticolare Terapia FANS e Metotrexate (dal 05/05/11) fisioterapia

31 CASO CLINICO 2 Nuovo ricovero il 13/09/11 viene riferito: mai risoluzione completa della sintomatologia artritica. Rigidità mattutina a livello delle caviglie. Obiettività: articolazioni coxo femorali limitate e dolenti. Polsi tumefatti, limitati e dolenti. Gomiti dolenti e limitati. Scapolo omerali limitate e dolenti. Rigidià del RC. Aumento dimensione MCF e IFP mano dx e sx. Tumefazione T-T bilaterale con sx dolente. Obiettività clinica e indagini strumentali documentavano una malattia di base in fase di attività malgrado la terapia con MTX. Introdotta in terapia etanercept (dal 22/09/2011), prosegue FANS e MTX uso di tutori di polso.

32 CASO CLINICO 2 Controllo 15/12/2011: dalla dimissione è stata bene. A novembre, episodio di rash vescicolare alla mano dx trattato con gentalyn beta (ha saltato una dose di MTX e etanercept). Riferito miglioramento globale della funzione articolare

33 CASO CLINICO 2 Controllo 18/05/2012: dall'ultma visita riferito benessere. Nella norma gli indici di flogosi. Esiti di pregressa artrite gomiti, consigliata TANTA fisioterapia prosegue etanercept, MTX, sospende gradualmente FANS

34 CASO CLINICO 2 Controllo 24/09/2012: dall'ultimo controllo è stata bene. Nella norma gli indici infiammatori. All'EO non artrite attiva. Spalla intraruotate. limitazione in estensione dei gomiti, retratti i piriformi e medio glutei, lunghezza del passo diminuita Terapia: prosegue etanercept, riduce MTX a 10mg ogni 15gg

35 CASO CLINICO 2 - l'inizio - Al primo contatto presso il nostro ambulatorio (11/05/11, subito dopo la diagnosi di AIG): deficit marcato ai polsi con dolore alla mobilizzazione deficit lieve ma dolore a RC, spalle, gomiti, caviglia sx. inizia fisioterapia

36 CASO CLINICO 2 -criticità - Difficoltà nei rapporti (non si lamenta ma ha un atteggiamento di chiusura, verosimile atteggiamento di paura rispetto alla situazione) difficoltà nelle attività quotidiane (necessitava di aiuto per il self care, difficoltà nel gestire il cucchiaio, trova strategie come non slacciare le scarpe) difficoltà nel sedersi a terra Rapporto con i fratelli (difficoltà nei giochi di movimento, si trovava un ruolo di controllo da sorella maggiore ma perchè non riusciva) proposta di piscina (rifiutata ma perchè non riusciva a utilizzare il phono) scuola- lavoro genitori (assenze)

37 CASO CLINICO 2 - la svolta - La bimba arriva saltellando sul terrazzo scherzando con la mamma (dopo l'introduzione di terapia con farmaci biologici)

38 CASO CLINICO 2 - benessere - Nostro controllo (11/10/2012): soggettivamente bene, non lamenta algie, tollera le normali attività fisiche scolastiche. Solo sfumato deficit in estensione dei gomiti e alla elevazione delle spalle. Rc libero, RD e RL un poco limitati articolarmente, permane atteggiamento in anteposizione delle spalle e del capo da aumento di cifosi.

39 CASO CLINICO 2 - benessere - A fine trattamento (Luglio 2013) stato di benessere limitazioni di solo qualche grado ai gomiti. Limitazione in elevazione delle spalle conseguente a anteposizione delle stesse da aumento della cifosi RD prosegue danza iniziata dalla primavera del 2013

40 CASO CLINICO 2 - benessere - Contatto telefonico (06/11/13) ha effettuato controllo presso reumatologia pediatrica 2 settimane fa con riscontro di benessere, non dolori, non limitazioni funzionali. Continua danza. Tutte le articolazioni senza segni di artrite, solo una interfalangea leggermente arrossata. Ridotta la dose del farmaco biologico (a 1 dose /sett) effettuata gastroscopia con diagnosi di celiachia.

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