La patologia meniscale

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1 Anatomia: MENISCHI La patologia meniscale In sezione sagittale hanno un aspetto triangolare con il margine periferico ispessito e adeso alla capsula articolare ed il margine interno libero molto sottile Prof. A. Schiavone Panni Università degli Studi del Molise Anatomia: MENISCHI Hanno una sezione triangolare ed una forma a O (menisco esterno) e C (menisco interno) Anatomia: MENISCHI Femore LCA LCP Sono costituiti da fibrocondrociti e da una matrice extracellulare (fibre collagene 75%, proteine non collagene 8-14%, Glicosamminoglicani 1%) Il menisco laterale copre una porzione di superficie articolare maggiore di quello mediale e risulta più mobile Collaterale esterno Collaterale interno Menisco laterale Tibia Menisco mediale

2 I menischi sono principalmente i costituiti iti da: Collagene (prevalentemente di tipo I): 75% Proteine non-collageniche: 8-13% Glicosamminoglicani Glicoproteine Istologia: MENISCHI Nel contesto del parenchima meniscale sono presenti fibroblasti e cellule fibrocartilaginee a loro volta deputate alla sintesi della matrice extracellulare Funzione: MENISCHI assorbire i carichi distribuire i carichi stabilizzare l articolazione lubrificare l articolazione la congruenza dei capi articolari Propriocezione Istologia: MENISCHI I fasci di fibre collagene sono disposti con un caratteristico andamento circonferenziale che conferisce al menisco la capacità di assorbimento dei carichi in compressione Funzione: MENISCHI I valori delle pressioni di contatto sulle superfici articolari aumentano significativamente dopo meniscectomia; in particolare, la rimozione del solo 16% della fibrocartilagine meniscale porta ad un aumento delle forze di contatto articolare del 350% Alterazioni radiografiche Alle fibre di elastina, che rappresentano circa lo 0,6% del peso secco del menisco, si attribuisce, invece, la funzione fondamentale di ritorno alla forma originale dopo una deformazione Restringimento emirime Irregolarita /osteofiti Appiattimento dello spazio articolare

3 Vascolarizzazione: MENISCHI I menischi sono delle strutture relativamente avascolari; la loro limitata vascolarizzazione prende in gran parte origine dalle branche superiore ed inferiore delle arterie genicolate mediale e laterale mentre, una piccola quota diretta ai corni anteriore e posteriore, deriva dalle branche terminali delle arterie genicolate mediale e laterale Vascolarizzazione: MENISCHI Questa diversa distribuzione della vascolarizzazione nel contesto del menisco ha suggerito una suddivisione schematica del parenchima in tre zone circonferenziali Dalla periferia al margine libero le tre zone vengono definite: A: rossa-rossa B: rossa-bianca C: bianca-bianca RR RB BB Vascolarizzazione: MENISCHI I vasi provenienti dalle arterie genicolate formano un plesso perimeniscale periferico e penetrano per un 15-35% della superficie del menisco mediale e per un 10-25% in quello laterale Lesioni Meniscali Le lesioni meniscali sono le patologie traumatiche più frequenti del ginocchio e sono spesso associate a rottura del Legamento Crociato Anteriore (LCA)

4 Lesioni Meniscali Le lesioni del menisco mediale sono le più comuni lesioni del ginocchio. Esiste un ampia varieta di lesioni meniscali che possono essere classificate in base alla eziologia, sede e direzione della rima di lesione Eziologia: traumatiche degenerative Lesioni Meniscali Sede: corno anteriore corpo corno posteriore Direzione: longitudinale radiale orizzontale complessa Le ragioni della alta frequenza delle lesioni meniscali sono da ricercarsi nell anatomia del menisco mediale che risulta adattarsi peggio del menisco laterale alle dislocazioni ed inoltre alla maggior frequenza dei traumatismi in valgismo del ginocchio con intrarotazione del femore rispetto al piatto tibiale Lesioni Meniscali Le lesioni i del menisco laterale l hanno una frequenza minore rispetto a quelle del menisco mediale Lesioni Meniscali Le lesioni meniscali si distinguono anche in base al pattern di rottura: Manico di secchio Manico di secchio lussato Il menisco laterale e piu grande ed e in grado di sopportare meglio gli spostamenti. Inoltre il meccanismo traumatico e piu insolito, essendo dovuto a traumatismi in extrarotazione del femore sulla gamba

5 Lesioni Meniscali Le lesioni meniscali si distinguono anche in base al pattern di rottura: Lesioni Meniscali Le lesioni meniscali si distinguono anche in base al pattern di rottura: Lesione completa Lesione a Flap Lesione incompleta Lesioni Meniscali Le lesioni meniscali si distinguono anche in base al pattern di rottura: Sintomatologia La sintomatologia delle lesioni meniscali è caratterizzata da: Lesione longitudinale Dolore Versamento articolare Impotenza funzionale Blocco articolare

6 Esame Obiettivo Esame Clinico L esame di un ginocchio deve comprendere tre fasi distinte ma ugualmente importanti: Anamnesi (ascoltare) Esame ispettivo (guardare) Esecuzione di test clinici (esaminare) Tests meniscali PALPAZIONE Bragard s McMurray s Steinmann s ROTAZIONE Apley s Apley s grind Bohler s Duck walking Helfet s Merke s Payr s Esame Clinico Esame Clinico Anamnesi Tests meniscali Trauma acuto Trauma cronico Meccanismo traumatico ev. comparsa di versamento articolare Natura ed entità dei disturbi Test di Bragard Dolore ai movimenti di estensione ed extrarotazione Test di McMurray Sensazione di un click palpabile

7 Esame Clinico Esame Clinico Tests meniscali Test di Steinmann Flesso-estensione dolorosa Tests meniscali Test di Bohler Varo-Valgo stress in compressione delle forze compressive sul corno posteriore Esame Clinico Esame Clinico Tests meniscali Test di Apley Intra-extrarotazione del ginocchio in distrazione Intra-extrarotazione del ginocchio in compressione Tests meniscali Test di Finocchietto (lesione L.C.A. + lesione longitudinale corno posteriore del MI) Sensazione di scatto per il passaggio del corno posteriore del menisco interno sotto il condilo femorale alla manovra del cassetto anteriore

8 Diagnosi strumentale Diagnosi strumentale Trauma del ginocchio ed esame RX RX RMN TAC > di un miliardo di spesa per esame RX Solo il 6% dei pazienti con trauma acuto del ginocchio presentano fratture La maggioranza di questi casi può essere discriminata clinicamente Clinical decision rules (Ottawa, Pittsburgh) Diagnosi strumentale Diagnosi strumentale L esame radiografico permette di escludere o diagnosticare eventuali fratture associate Trauma del ginocchio ed esame TC Proiezioni: -A-P -L-L(a 25 di flessione) - assiale di rotula Il vantaggio della TC risiede nella possibilità di ottenere sezioni assiali di spessore molto sottile e con un'alta risoluzione spaziale che risulta fondamentale nello studio di strutture così poco grossolane quali il pivot centrale ed i menischi

9 Diagnosi strumentale Diagnosi strumentale Trauma del ginocchio ed esame RM Si tratta di una metodica multiparametrica e multiplanare con grandi possibilità di risoluzione e contrasto che offre il grande vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti Trauma del ginocchio ed esame RM e TC Sia la TC che la RM possono fornire un affidabilita diagnostica globale sovrapponibile, consentendo l identificazione di eventuali fenomeni di origine traumatica o degenerativa; tuttavia, sebbene la TC offra una maggiore affidabilità nella documentazione di piccoli flaps del bordo libero, la RM, grazie anche alla multiplanarietà delle immagini, si dimostra superiore nello studio dei fenomeni degenerativi meniscali, cartilaginei e dell osso subcondrale Diagnosi strumentale Diagnosi strumentale Trauma del ginocchio ed esame RM Una rima di frattura del menisco sarà visibile come una zona di alterata intensita di segnale ad andamento tangenziale od obliquo che dalla porzione centrale del menisco si estende fino alle superfici articolari Trauma del ginocchio ed esame RM La RM, grazie alla elevata sensibilita', alla facilita di esecuzione ed alla non invasivita, ci garantisce una ottimale accuratezza diagnostica (72-97%) nella valutazione delle lesioni meniscali consentendoci allo stesso tempo una valutazione delle cartilagini articolari, dei legamenti e dell osso subcondrale.

10 Diagnosi strumentale Trauma del ginocchio ed esame ArtroRM L ArtroRM associando le caratteristiche di sensibilita e specificita dellatecnicatradizionaleall utilizzo di mezzi di contrasto intraarticolari paramagnetici ipoallergici, ci permette una distensione dell articolazione ed un alta risoluzione contrastografica consentendo il reperimento di una eventuale lesione di continuo nel contesto del parenchima meniscale Chirurgia: Artroscopia Meniscectomia selettiva / sutura meniscale Fase acuta: R.I.C.E Rest: protezione, recupero energie Ice: analgesia, riduzione versamento (vasocostrizione) Compression: riduzione versamento Elevation: riduzione versamento (al di sopra del livello del cuore)

11 Artroscopia Tecnica chirurgica miniinvasiva che richiede uno strumentario specifico Artroscopia Insieme di strumenti necessari per la corretta esecuzione di un artroscopia Centraline elettriche Monitor Telecamera Fonte luminosa Motorizzato/Shaver Radiofrequenze Videoregistratore Artroscopio Cannule artroscopiche Strumenti manuali Frese motorizzate Terminali RF Strumentari specifici Artroscopia Tecnica chirurgica miniinvasiva che richiede uno strumentario specifico Ambiente operatorio Letto operatorio stressatore Pompa di irrigazione Aspiratore Teleria impermeabile Artroscopio: sistema di lenti collegato alla telecamera per la visione ingrandita delle strutture intrarticolari diverse dimensioni: Ø= 2.7, 4 e 5 mm diverse angolazioni: = 0, 30 e 70 gradi 0 gradi 30 gradi 70 gradi

12 Strumenti metallici fondamentali per la diagnosi e il trattamento delle patologie intrarticolari Artroscopia: sutura meniscale L obiettivo da perseguire, ove possibile, è la conservazione del menisco limitando il ricorso alla meniscectomia selettiva solo a quelle lesioni attualmente ancora non riparabili Palpatore (dito del chirurgo) Pinze da presa Forbici Artroscopia: meniscectomia selettiva Consiste nell asportazione del tessuto meniscale leso lasciando in sede un moncone residuo stabile Artroscopia: sutura meniscale Indicazioni lesione acuta longitudinale entro 3 mm dalla capsula paziente giovane ginocchio stabile

13 Sutura meniscale: tecnica chirurgica 1.Inside-Out (sec. Henning) 2.Outside-In (sec. Warren) 2.All-Inside (sec. Morgan) L incidenza di fallimento delle suture meniscali artroscopiche riportate in letteratura non è chiara e va dal 4% al 25%. Una delle cause di questa variabilità è da ascrivere ad una scadente valutazione dell outcome basata spesso su parametri poco sensibili, o su metodiche di diagnostica poco accurate come l esame clinico, l artrografia, la RM tradizionale e il second-look artroscopico La capacità di guarigione di una lesione meniscale non è l unico fattore da considerare nel porre l indicazione alla sua riparazione mediante sutura; altrettanto importanti sono, infatti, l esperienza del chirurgo, la collaborazione del paziente e la sua adesione al programma riabilitativo