Pseudoartrosi dell avambraccio: sintesi interna rigida e innesto osseo autologo

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1 G.I.O.T. 2008;34:77-85 Pseudoartrosi dell avambraccio: sintesi interna rigida e innesto osseo autologo Forearm nonunion: internal rigid fixation and autologous bone grafting M. Rampoldi D. Palombi A.M. Artale A. Marsico UOC Chirurgia della mano, Microchirurgia e Reimpianto arti, C.T.O. di Roma, ASL RMC Indirizzo per la corrispondenza: dott. Michele Rampoldi via David Silvagni Roma, Italy Tel m.rampoldi@tin.it Ricevuto il 26 novembre 2007 Accettato il 25 febbraio 2008 Riassunto Scopo. In questo studio sono stati valutati la consolidazione, il ripristino dei rapporti anatomici e il recupero funzionale in un gruppo omogeneo di pseudoartrosi atrofiche di avambraccio trattate mediante bonifica del focolaio di frattura, accorciamento, sintesi rigida con placca e innesti ossei autologhi spongiosi ed eventualmente corticospongiosi. Scopo dello studio è di valutare i risultati di tale metodica e se questa possa, allo stato attuale, essere considerata il gold standard nel trattamento di queste lesioni. Materiali e metodo. 29 pseudoartrosi asettiche di avambraccio sono stati operate di sintesi interna rigida con placche a basso profilo (LCP) e innesto autologo prelevato dalla cresta iliaca. Le pseudoartrosi erano bi-ossee in 17 casi (59%) e mono-ossee in 12 (41%). Mentre l apposizione di innesti spongiosi è stato eseguita in tutti i casi un innesto corticospongioso è stato utilizzato in 9 casi di pseudoartrosi isolate di radio o ulna in cui il difetto osseo era maggiore di 2 cm. In 5 casi è stato associato l apposizione di BMP-7 (OP1). Tutti i pazienti avevano avuto un precedente trattamento con placche (16 casi), sistemi endomidollari (9 casi) o fissatori esterni (4 casi); la frattura iniziale era chiusa in 16 casi (55%) ed esposta in 13 (45%). Il gap osseo era compreso fra 1 e 5 cm. Risultati. Tutte le fratture sono consolidate in tempi compresi fra 3 e 6 mesi. Un alterazione dei rapporti articolari della articolazione RUD è stata osservata in 5 casi (18%); in un caso è stato necessario ricorrere ad un osteotomia di sottrazione dell ulna per correggere il difetto. Un deficit di prono-supinazione è stato riscontrato in 8 casi, 5 con alterazione anatomica della RUD e 3 con RUD normale. Un recupero funzionale pressoché completo si è osservato nell 82% dei pazienti con lesione iniziale chiusa ma solo nel 23% dei pazienti con lesione iniziale esposta. Non sono state evidenziate complicanze nella sede di intervento né in sede di prelievo osseo. Conclusioni. La fissazione stabile con placche associata ad innesto osseo autologo è in grado di portare a consolidazione senza complicanze la grande maggioranza delle pseudoartrosi di avambraccio. Un accorciamento anche generoso (fino a 5 cm) consente di eliminare l osso biologicamente inerte e di affrontare in maniera corretta segmenti ossei vitali. Il problema principale sembra essere quello di mantenere corretti i rapporti articolari della RUD. Nelle forme di pseudoartrosi trattate in questo studio (gap osseo non superiore a 5 cm) l utilizzo di fattori di crescita (OP1) in associazione agli innesti ossei sembra determinare un accorciamento dei tempi di consolidazione ma non è risultato indispensabile alla consolidazione stessa; un suo eventuale impiego in sostituzione degli innesti ossei deve ancora essere vagliato 77

2 Pseudoartrosi dell avambraccio clinicamente. In presenza di gap ossei più importanti (> 5 cm), di pseudoartosi settiche o plurioperate, viceversa, occorrono scelte terapeutiche differenti. Parole chiave: pseudoartrosi avambraccio, sintesi interna rigida, innesto autologo Summary Purpose. We evluated the rate of union, the recovery of normal anatomy and the functional results in a group of atrophic forearm nonunion treated by bone shortening, plate fixation and autogenous bone graft. Aim of the study is to verify the results of this method and if it may actually be considered the gold standard in the treatment of these lesions. Material and methods. 29 atrophic aseptic forearm nonunion has been operated by stable plate fixation (limited-contact plate) and autogenous bone graft removed from the ilium. The nonunion involved both forearm bones in 16 cases, the radius alone in 6 and the ulna alone in the other 6. Cancellous bone-grafting was performed in all patients while additional corticocancellous bone-graft was used in 9 isolated radial or ulnar non-union with bone defect over 2 cm. BMP-7 (OP1) was joined to bone grafts in 5 cases. All fractures were previously fixed with plates (16 cases), endomedullary rods (9 cases) and external fixation devices (4 cases); initial fractures were closed in 16 patients (55%) and open in 13 (45%). The segmental osseous defect ranged from 1 to 5 cm. Results. All fractures healed in a period ranging from 3 to 6 months. An alteration of the normal DRUJ was present in 5 cases (18%); one of these requested an additional intervention for ulnar corrective osteotomy. Loss of forearm rotation was present in 8 patients, 5 with an alterated DRUJ alignement and 3 with a normal DRUJ. Functional recovery was complete in 82% of the patients with initial closed fracture but only in 23% of patients with initial open fracture. No complications were observed, either in bone graft donor site. Conclusions. Stable plate fixation associated with autologous bone graft results in healing of the most of forearm nonunion. A generous shortening of the bone (up to 5 cm) eliminates atrophic and devitalized bone and allows a good alignment of healthy bone. The main problem seem to mantain the correct alignment of DRUJ. In atrophic nonunion with osseous defect up to 5 cm, as those treated in our serie, the use of bone growth factors (OP1) in association with bone graft seems to accelerate bone healing but doesn t appear mandatory to achieve consolidation; in forearm nonunion its use without bone graft has still to be proved clinically. Major bone defect (> 5 cm), osteomyelitis and multi-operated non unions have to be managed in different ways. Key words: forearm nonunion, rigid internal fixation, autologous bone grafting Introduzione La sintesi interna con placche è attualmente considerata la metodica di scelta nel trattamento delle fratture di avambraccio. Con le moderne tecniche di fissazione interna la mancata consolidazione è un evenienza poco comune. Nelle fratture chiuse l incidenza di pseudoartrosi varia fra il 2% e il 4% 1 2 aumentando fino al 12% nelle fratture estremamente comminute 3. In queste ultime è stato proposto l utilizzo di un innesto osseo auotologo primario ma alcuni studi recenti non sembrano confermare un reale vantaggio di questo impiego nelle fratture recenti 3-5. L incidenza di pseudoartrosi è sicuramente più elevata nelle fratture esposte 6 7, ed in particolare nelle lesioni associate a importante compromissione delle parti molli, dove può raggiungere il 20% 8 ; peraltro, anche nelle lesioni esposte la sintesi interna rigida viene considerata la tecnica di prima scelta Anche la presenza di malattie sistemiche associate e il tabagismo possono influire negativamente sulla consolidazione della frattura. La maggior parte delle pseudoartrosi osservate sono tuttavia conseguenza di errori di tecnica chirurgica, per lo più relativi alla lunghezza della placca e al posizionamento delle viti. La sintesi interna rigida delle fratture di avambraccio presenta difatti una certa difficoltà tecnica, dove errori anche apparentemente modesti possono portare a risultati insoddisfacenti. L instaurarsi della pseudoartrosi richiede un trattamento corretto e possibilmente definitivo. Diverse metodiche vengono impiegate: l inchiodamento endomidollare 12, la tecnica di distrazione e compressione impiegando sistemi di fissazione esterna tipo Ilizarov 13, la sintesi interna rigida associata o meno ad innesti ossei Peraltro, la quasi totalità delle pseudoartrosi di avambraccio sono di tipo atrofico e richiedono la revitalizzazione del focolaio e l apporto di tessuto stimolante la osteogenesi. 78

3 M. Rampoldi et al. Pochi lavori in letteratura hanno preso in considerazione l outcome delle pseudoartrosi asettiche dell avambraccio In particolare alcuni fattori rimangono controversi: l entità della resezione ossea, e quindi dell accorciamento, possibile, il tipo di innesto da utilizzare e le possibili complicanze del sito donatore, la necessità dell impiego di fattori di crescita ossea. In questo studio vengono analizzati i risultati ottenuti in un gruppo relativamente omogeneo di pseudoartrosi asettiche atrofiche trattate con sintesi interna rigida e innesto osseo autologo spongioso associato in alcuni casi ad innesto corticospongioso. Materiale e metodi Presso la UOC di Chirurgia della mano, Microchirurgia e reimpianto arti del CTO di Roma dal 2000 al luglio 2006, sono state trattate 29 pseudoartrosi di avambraccio. Di queste 9 erano di produzione propria, inizialmente operate nel nostro reparto, mentre 20 giungevano alla nostra osservazione dopo un iniziale trattamento eseguito in altra sede. I pazienti (22 uomini e 7 donne) avevano un età media di 45 anni (limiti anni). La pseudoartrosi era bi-ossea in 17 casi (59%) mentre nei restanti 12 (41%) riguardava esclusivamente il radio (6 casi) o l ulna (6 casi). La frattura iniziale era chiusa in 16 casi (55%) ed esposta in 13 (45%). Tutte le fratture erano state precedentemente operate; una sintesi con placche era stata eseguita in 16 casi, una sintesi endomidollare in 9 e una fissazione esterna in 4. L intervallo di tempo medio fra il primo intervento ed il trattamento della pseudoartrosi è stato di 7 mesi con limiti compresi fra 4 e 11 mesi. Delle 16 fratture inizialmente chiuse ed evolute in pseudoartrosi un chiaro difetto nella tecnica di osteosintesi era riscontrabile in 12 casi (75%). Una lunghezza sottostimata della placca, un numero insufficiente di viti o la loro scarsa presa per insufficiente lunghezza, un errata riduzione e/o scarsa compressione del focolaio di frattura sono stati gli errori più comuni delle 9 fratture trattate con sintesi interna rigida. I restanti 3 casi erano stati trattati inizialmente con sintesi endomidollare; in due di questi era stata necessaria l apertura del focolaio di frattura per la riduzione e l introduzione degli infibuli endomidollari. Nei restanti 4 casi (25%) tutti trattati con placche e viti non era evidente un macroscopico errore di tecnica chirurgica né si associavano condizioni o abitudini personali cui imputare il fallimento del trattamento; peraltro, tutte queste fratture erano comminute. Delle 13 fratture esposte evolute in pseudoartrosi, 6 erano state inizialmente fissate con sistemi endomidollari, 4 con fissatori esterni, 3 con placche. 9 di queste fratture erano di tipo III secondo la classificazione di Gustilo e Anderson. Nessuna delle pseudoartrosi trattate presentava aspetti clinici o evidenze di laboratorio che deponessero per la presenza di infezione del focolaio di frattura. Il mantello cutaneo era ottimale in 23 casi; in 5 casi erano presenti esiti di ricostruzioni cutanee con lembi mentre in un caso (esito di reimpianto di avambraccio) vi era una diffusa atrofia di tutta la muscolatura dell avambraccio. Il gap osseo era compreso fra 1,5 e 4 cm nelle pseudoartrosi biossee e fra 1 e 5 cm in quelle monossee. Difetti di lunghezza e di allineamento erano presenti in 9 pseudoartrosi (31%). Trattamento Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla rimozione del mezzo di sintesi precedentemente impiantato, alla preparazione del focolaio di pseudoartrosi, alla sintesi con placche in titanio a basso profilo (LCP, Synthes Ltd.) e all apposizione di innesti autologhi spongiosi disposti a manicotto; in 9 delle 12 lesioni monossee il difetto osseo (media 2,5 cm) è stato colmato con un innesto corticospongioso sempre prelevato dalla cresta iliaca. In 5 casi è stato associato l utilizzo di fattori di crescita (OP1). Questi sono stati impiegati per difetti ossei sempre maggiori di 2,5 cm in cui, a giudizio dell operatore, il trofismo osseo appariva particolarmente scadente. La preparazione accurata del focolaio di frattura è fondamentale nel processo di guarigione della pseudoartrosi. È difatti indispensabile asportare il tessuto biologicamente inerte, rivitalizzare l osso potenzialmente attivo e assicurare un affrontamento dei monconi di frattura il più corretto e stabile possibile. Nelle pseudoartrosi biossee è possibile, grazie alla alta tolleranza all accorciamento dell arto superiore, eseguire una resezione piana o obliqua del focolaio di frattura così da eliminare in blocco il tessuto osseo atrofico portando ad affrontare in maniera corretta due segmenti ossei vitali e biologicamente attivi (Fig. 1); la resezione consentita può determinare un accorciamento anche di 5 cm senza ripercussioni funzionali importanti

4 Pseudoartrosi dell avambraccio Diverso è il caso delle pseudoartrosi mono-ossee in cui l accorciamento di un singolo osso non è possibile poiché determinerebbe uno squilibrio funzionalmente non accettabile dell articolazione radio-ulnare distale. In questi casi il difetto osseo che si viene a determinare dalla bonifica del focolaio di pseudoartrosi deve essere colmato dall interposizione di un innesto spongioso o cortico-spongioso (Fig. 2). Nella nostra casistica un difetto completo era presente in 8 casi con gap massimo di 5 cm, mentre nei restanti 4 casi il difetto era parziale, in genere per mancanza o necrosi di un terzo frammento e vi era un affrontamento almeno parziale delle corticali dei due monconi di frattura (Fig. 3). In tutti i casi la deperiostizzazione deve essere minima; noi eseguiamo sempre la decorticazione secondo Judet che stimola l osteogenesi periostale mantenendo la continuità del periostio con i tessuti molli circostanti. Non va inoltre dimenticata l importanza della preparazione del canale osseo diafisario e la necessità di ripristinare la sua continuità. Una volta preparato a dovere il focolaio di frattura si esegue la sintesi con placca e viti. La placca impiegata deve avere lunghezza adeguata; in 27 casi sono state utilizzate placche rette da un minimo di 7 ad un massimo di 11 fori con un impiego minimo di 6 viti (3 distalmente A Fig. 1. Pseudoartrosi bi-ossea da fallimento di sintesi con placche (A). Resezione e accorciamento (3 cm), sintesi con placche LCP e innesti spongiosi: consolidazione in 3 mesi. Rx a 6 mesi dall intervento (B). B e 3 prossimalmente alla frattura) fino ad un massimo di 9. In due casi coinvolgenti l epifisi distale del radio sono state impiegate una placca a T e una placca cobra. Prima di fissare definitivamente la placca è importante eseguire intraoperatoriamente un controllo radiografico con l amplificatore di brillanza per valutare la correttezza dei rapporti della RUD. Nelle forme monossee, in cui è necessario interporre un innesto strutturato, l innesto modellato viene inserito prima di applicare la placca e non viene in genere fissato con alcuna vite; un cerchiaggio di un robusto filo di materiale riassorbibile può essere impiegato per aumentarne la stabilità primaria. Se il gap è modesto (< 1,5 cm) può essere riempito anche esclusivamente con innesto spongioso. A B C Fig. 2. Pseudoartrosi isolata dell ulna con gap osseo di 2 cm in pregressa sintesi con placca (A). Resezione ossea, applicazione di innesto corticospongioso (3,5 cm) e sintesi con placca. Controllo Rx a 3 (B) e 7 (C) mesi dall intervento. 80

5 M. Rampoldi et al. A associata ad anestesia generale in maschera laringea per la durata del prelievo osseo eseguito dalla cresta iliaca. Al termine dell intervento è stato eseguito un bendaggio morbido senza applicazione di tutele gessate. Il paziente è stato invitato ad eseguire movimenti attivi elementari a carico della spalla, gomito e polso dall immediato postoperatorio evitando per quanto possibile i movimenti torsionali; per almeno tre mesi al paziente è stato concesso di utilizzare l arto superiore interessato per le comuni attività quotidiane evitando i movimenti di sollevamento, sforzi e in generale qualsiasi attività impegnativa per l arto. La ripresa del normale uso non è stata concessa prima di una sicura conferma radiografica di consolidazione. B C Fig. 3. Paziente di 75 anni con frattura isolata dell ulna operato di sintesi a cielo aperto con chiodo endomidollare e asportazione di terzo frammento evoluta in pseudoartrosi (A, B). Osteosintesi con placca e innesto corticospongioso modellato a colmare il difetto osseo (2,5 cm). Consolidazione e integrazione dell innesto nella Rx a 6 mesi (C). L innesto spongioso prelevato dalla cresta iliaca viene infine posizionato così da formare un manicotto fusiforme attorno al focolaio di pseudoartrosi. La sede di prelievo viene suturata per strati, con particolare cura per la sutura del periostio, e un drenaggio in aspirazione viene posizionato per 48 h. Tutti i pazienti sono stati operati in anestesia di plesso Risultati I pazienti sono stati controllati ad un follow-up medio di 8 mesi dall intervento. Sono stati valutati in primo luogo la consolidazione, la correttezza dei rapporti articolari della articolazione RUD, il recupero della prono-supinazione. Il recupero della funzionalità del gomito, del polso e della mano sono stati valutati tenendo conto della gravità della lesione iniziale e dalla presenza di lesioni associate. Non è difatti possibile comparare il recupero funzionale di una frattura chiusa di avambraccio con una frattura esposta di tipo III in cui la compromissione importante delle parti molli, l eventuale presenza di lesioni vascolari e nervose condizionano dall inizio la prognosi e la possibilità di un adeguato recupero funzionale. La consolidazione è avvenuta in tutti i casi in tempi compresi fra 3 e 7 mesi. Nei 5 casi in cui all innesto osseo è stato associato l impiego di BMP1 la consolidazione è avvenuta in tempi compresi fra 3 e 5 mesi. Data l esiguità dei casi e la mancanza di un analisi comparativa e statistica non è possibile affermare se l impiego dei fattori di crescita abbia fornito un reale vantaggio nel trattamento. Non si sono verificate complicanze infettive né mobilizzazioni o fallimenti della sintesi. I rapporti articolari della RUD sono stati giudicati radiograficamente corretti se analoghi o con differenze non superiori a 2 mm rispetto al controlaterale sano. Un alterazione della RUD è stata osservata in 5 casi (18%); in 2 casi era associata a pseudoartrosi biossee e in 3 casi a pseudoartrosi mono-ossea. In 4 dei 5 casi l alterazione era conseguenza di un eccesso relativo della lunghezza dell ulna, quasi sempre risultato della consolidazione in accorciamento del radio (Fig. 4). Una 81

6 Pseudoartrosi dell avambraccio A B C Fig. 4. Pseudoartrosi isolata del radio con mobilizzazione di placca (A). Consolidazione completa a 5 mesi dopo osteosintesi con placca e innesti spongiosi con alterazione dei rapporti della RUD per eccesso relativo di lunghezza dell ulna (B, C). limitazione importante della prono-supinazione associata a dolore al polso era presente in un solo caso ed ha richiesto una correzione chirurgica della dismetria (osteotomia di accorciamento dell ulna). Nei restanti 4 casi la limitazione della rotazione era presente e compresa fra 20 e 40 ; si associava una limitazione articolare del polso nella deviazione ulnare (- 20 ) ed in estensione (- 10 /- 40 ). Il dolore era presente saltuariamente e sotto sforzo in 2 casi; nessuno di questi, peraltro, considerava tale sintomatologia funzionale così importante da sottoporsi ad eventuali trattamenti chirurgici di riequilibrio. Un deficit della prono-supinazione è stato osservato in altri 4 casi anche in presenza di corretti rapporti della RUD; si trattava in tutti i casi di fratture esposte con danno iniziale importante. L arco finale medio di movimento del gomito è stato di 140 per le lesioni chiuse e di 115 per le lesioni esposte; al polso si è avuto un movimento medio di 150 nelle lesioni chiuse e di 95 (limiti ) in quelle esposte. Il deficit articolare maggiore a livello del polso (escursione completa 30 ) si è avuto in un paziente con lesione iniziale di tipo IIIB in cui l epifisi distale del polso è consolidata con un tilt dorsale di oltre 20. Nelle pseudoartrosi con lesione iniziale chiusa (16 casi) un recupero funzionale completo si è avuto in 13 casi (82%); nei restanti 3 casi era presente principalmente un deficit di prono-supinazione. In quelle con lesione iniziale esposta (13 casi) solo in 3 (23%) era stato possibile ottenere un recupero funzionale pressoché completo. Peraltro, va ricordato come in questo ultimo gruppo vi era un alta percentuale di lesioni complesse e 9 delle fratture esposte erano di tipo III secondo la classificazione di Gustilo e Anderson. Rispetto al sito di prelievo dell innesto osseo non si sono verificate alcune delle complicanze potenziali riportate in letteratura 19 (infezioni, ematomi, lesioni del nervo femoro-cutaneo laterale). Discussione La mancata consolidazione di una frattura di avambraccio può dipendere: a) dalla tipologia della frattura e dalla presenza di fattori prognostici negativi esposizione, comminuzione, lesioni nervose associate, fratture-lussazioni, b) da un inadeguato trattamento della frattura, c) dalla sovrapposizione di un infezione. Escludendo le pseudoartrosi settiche che presentano caratteristiche peculiari e richiedono un diverso approccio terapeutico, le forme asettiche sono quasi sempre caratterizzate dall atrofia del focolaio di frattura e dalla presenza di un difetto osseo. Il difetto osseo può essere presente dall inizio nelle fratture esposte con perdita di sostanza ma si determina per lo più all atto della toelette del focolaio di pseudoartrosi quando viene ad essere asportato l osso necrotico e non vitale fino a raggiungere una porzione di osso biologica- 82

7 M. Rampoldi et al. mente attivo; l entità del difetto è pertanto non sempre preventivabile prima dell intervento. In presenza di un difetto osseo è possibile accorciare l osso e portare a contatto i segmenti vitali o colmare il difetto con un innesto osseo. Nell avambraccio la possibilità di accorciamento è condizionata dal mantenimento di corretti rapporti di lunghezza fra radio e ulna e di conseguenza dei rapporti articolari della RUD. L accorciamento è pertanto possibile solo nelle pseudoartrosi biossee avendo cura di accorciare simmetricamente le due ossa; è possibile accorciare l avambraccio fino a 5 cm senza conseguenze funzionali importanti. Nelle pseudoartrosi monossee, viceversa, il difetto osseo può essere solo colmato con un innesto. Un innesto corticospongioso intercalare associato ad un innesto corticale fissato opposto alla placca ha dimostrato portare a consolidazione 23 su 24 pseudoartrosi isolate di radio o ulna 14. Barbieri et al. 20 in uno studio analogo, utilizzando esclusivamente un innesto osseo intercalare corticospongioso di cresta di dimensioni medie di 3,5 cm, riportano successi in 10 su 12 pseudoartrosi di avambraccio. In questi due studi la complicanza più comune è stata l infezione con percentuali del 15% 14 fino al 30% (4 casi su 12) 20. Per ovviare agli inconvenienti legati a questa tecnica morbilità del sito donatore, rischio di infezioni, lenta incorporazione del trapianto Ring et al. 15 descrivono l impiego di innesti autologhi esclusivamente spongiosi a colmare il difetto osseo. In 25 casi di pseudoartrosi di avambraccio con difetto osseo medio di 2,2 cm la guarigione ossea si è avuta in tutti i casi in assenza di complicanze infettive. Nella nostra serie un innesto corticospongioso è stato impiegato per colmare un difetto osseo maggiore di 2 cm in 9 pseudoartrosi isolate di radio o ulna. L incorporazione dell innesto si è avuta in tutti i casi in un periodo medio di 15 settimane. Difetti inferiori a 1-1,5 cm sono stati colmati utilizzando innesti esclusivamente spongiosi. In questo studio abbiamo analizzato esclusivamente pseudoartrosi asettiche conseguenza di lesioni complesse esposte (45%) o di fratture chiuse in cui la mancata consolidazione era per lo più riconducibile ad un trattamento iniziale non corretto (55%). Caratteristiche comuni erano la sterilità del focolaio, l atrofia della pseudoartrosi e la presenza di un difetto osseo compreso fra 1 e 5 cm. Il trattamento è stato univoco osteosintesi con placche LCP e innesto autologo spongioso o spongioso e corticospongioso ; nelle pseudoartrosi biossee è stato associato un accorciamento anche generoso (fino a 5 cm) dell osso. La consolidazione è avvenuta in tutti i casi in tempi compresi fra 3 e 6 mesi (media 4,5 mesi). L utilizzo di fattori di crescita dell osso (OP-1), utilizzato in 5 casi in associazione all innesto autologo, non sembra essere indispensabile alla guarigione stessa; un loro impiego dovrebbe essere auspicato in sostituzione dell innesto autologo al fine di eliminare la morbilità connessa al prelievo dalla cresta e per accorciare i tempi chirurgici ma necessita di ulteriori studi clinici. Il problema principale sembra essere legato al mantenimento di corretti rapporti di lunghezza fra il radio e l ulna. Ciò avviene sia nelle pseudoartrosi biossee, in cui la difficoltà risiede nell eseguire un accorciamento osseo simmetrico, sia in quelle isolate del radio o dell ulna dove occorre valutare correttamente l entità del difetto osseo e le dimensioni dell innesto da applicare. In questo senso ci sembra indispensabile eseguire un controllo radiografico in scopia del polso prima di fissare la placca per controllare la giustezza dei rapporti della RUD. Un alterazione di tali rapporti si è avuto nel 18% dei casi trattati con conseguente deficit della prono-supinazione e dolore alla RUD; in un caso è stato necessaria un osteotomia correttiva per ripristinare i corretti rapporti articolari. I risultati funzionali sono condizionati dalla lesione iniziale, da precedenti interventi subiti, da precedenti periodi di immobilizzazione e non utilizzo dell arto. Un recupero funzionale completo si è avuto nell 82% dei pazienti con lesione iniziale chiusa e solo nel 23% di quelli con lesione iniziale esposta; peraltro tutti i pazienti riferivano un sostanziale miglioramento soggettivo della funzione dell arto. La morbilità del sito di prelievo si è limitata al danno estetico cicatriziale non essendosi verificate complicanze infettive, neurologiche o di altra natura. In conclusione una pseudoartrosi dell avambraccio può essere trattata con successo mediante una corretta preparazione del focolaio di frattura, una sintesi stabile con placche e un innesto autologo spongioso ed eventualmente corticospongioso se il difetto osseo è compreso fra 1,5 e 5 cm. Requisito fondamentale all attecchimento dell innesto è che questi venga comunque inserito in un tessuto adeguato e ben vascolarizzato e non cicatriziale. In presenza di difetti ossei maggiori occorre viceversa ricorrere a tecniche alternative. L utilizzo di innesti ossei vascolarizzati, già adottato con successo nel trattamento dei difetti ossei maggiori dell arto inferiore, è stato recentemente adottato anche nell arto superiore

8 Pseudoartrosi dell avambraccio Tab. I. TdPZ Trattamento tipo di Gap osseo Tipo di innesto Tempi di iniziale pseudoartrosi consolidaz. CA Fiss est Mono-ossea 4 cm Corticospongioso BA Endomidoll Mono-ossea 3 cm Corticospongioso 3,5 m NM Endomidoll Bi-ossea 2.5 cm Spongioso + BMP1 3 m DA Endomidoll Mono-ossea 2.5 cm Corticospongioso 5 m PL Fiss est Bi-ossea 4 cm Spongioso + BMP1 3 m SL Placca Bi-ossea 2 cm Spongioso 3 m DeR Placca Bi-ossea 1,5 cm Spongioso 3 m NV Placca Bi-ossea 2 cm Spongioso 3,5 m SE Placca Mono-ossea 3,5 cm Corticosp + BMP1 4 m CF Placca Mono-ossea 5 cm Corticospongioso 6 m M L Endomidoll Bi-ossea 2 cm Spomgioso 3 m CC Endomidoll Mono-ossea 2,5 cm Corticospongioso 4,5 m DP Fiss est Mono-ossea 3 cm Corticosp + BMP1 5 m RP Placca Bi-ossea 2 cm Spongioso 3 m SR Placca Mono-ossea 2 cm Spongioso 4 m MA Placca Bi-ossea 2 cm Spongioso 3 m CN Endomidoll Bi-ossea 2,5 cm Spongioso 4 m PA Placca Mono-ossea 2 cm Spongioso 3,5 m SR Placca Bi-ossea 2 cm Spongioso 3 m AM Endomidoll Bi-ossea 2,5 cm Spongioso 4,5 m CA Endomidoll Mono-ossea 2,5 cm Spongioso 4 m LF Placca Bi-ossea 2,5 cm Spongioso 3 m ML Placca Mono-ossea 3 cm Corticosp + BMP1 3 m LG Fiss est Bi-ossea 2 cm Spongioso 5 m LP Placca Bi-ossea 1,5 cm Spongioso 4 m BG Endomidoll Mono-ossea 2,5 cm Corticospongioso 4 m CR Placca Bi-ossea 1,5 cm Spongioso 3 m TB Placca Bi-ossea 2 cm Spongioso 4 m RP Placca Bi-ossea 1 cm Spongioso 3,5 m Adani et al. 22 riportano una serie di 12 difetti ossei dell avambraccio compresi fra 6 e 13 cm trattati con innesto osseo vascolarizzato di perone, strutturalmente assai simile al radio e all ulna; l incorporazione dell innesto e la guarigione della pseudoartrosi si è avuta in 11 dei 12 pazienti trattati. Più recentemente, lo stesso gruppo riporta, con la stessa metodica, risultati soddisfacenti anche nel trattamento delle pseudoartrosi settiche 23. Difetti segmentali dell ulna a livello della diafisi distale possono peraltro anche essere trattati più semplicemente con una artrodesi della RUD secondo Sauvè-Kapandji. Bibliografia 1 Mih AD, Cooney WP, Idler RS, Lewallen DG. Long-term follow-up of forearm bone diaphyseal plating. Clin Orthop Rel Res 1994;299: Hertel R, Pisan M, Lambrt S, Ballmer FT. Plate osteosynthesis of diaphyseal fractures of the radius and ulna. Injury 1996;27: Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Comminuted diaphyseal fractures of the radius and ulna: does bone grafting affect union rate? J Trauma 2005;59: Wright RR, Schmeling GJ, Schwab JP. The necessity of acute bone grafting in diaphyseal forearm fractures: a retrospective review. J Orthop Trauma 1997;11: Wey SY, Born CT, Abene A, Ong A, Haida R, De Long WG. Diaphyseal forearm fractures treated with and without bone graft. J Trauma 1999;46:

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