I DISTURBI CEREBRALI (DISFUNZIONE MOTORIA DEGENERATIVA)

Transcript

1 LE DISABILITÀ MOTORIE PROF.SSA GENEROSA MANZO

2 Indice 1 IL DANNO CEREBRALE I DISTURBI CEREBRALI (DISFUNZIONE MOTORIA DEGENERATIVA) SISTEMA NERVOSO E MOVIMENTO IL SISTEMA PIRAMIDALE IL NEURONE MOTORE PERIFERICO IL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE LE PARALISI DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PARALISI MONOPLEGIA PARAPLEGIA QUADRIPLEGIA EMIPLEGIA E RIABILITAZIONE DEAMBULAZIONE EMIPLEGICA (SPASTICA) FASE FLACCIDA FASE ACUTA FASE SPASTICA RIABILITAZIONE ED ESERCIZIO TERAPEUTICO L EFFICACIA DEL TRATTAMENTO BIBLIOGRAFIA di 20

3 1 Il danno cerebrale L espressione danno cerebrale denota una condizione in cui le influenze extra genetiche arrestano o impediscono la struttura normale, la crescita, lo sviluppo ed il funzionamento del tessuto cerebrale. Il danno cerebrale può essere sia congenito che acquisito. Il danno acquisito, nella maggior parte dei casi, risulta da traumi. La gravità della disfunzione e la prognosi dipendono da molte variabili, incluso la natura, la locazione e l estensione del danno, il livello di sviluppo e fattori demografici quali l età e il sesso. Il danno cerebrale non sempre limita la capacità d apprendimento, al contrario una limitata capacità d apprendimento non è sempre dovuta ad un danno cerebrale. Comunque è interessante il fatto che molte spiegazioni, relative alle minorazioni d apprendimento, spesso suggeriscono una sottostante disfunzione cerebrale. In molti casi la disfunzione cerebrale è dedotta dal comportamento, in assenza di qualsiasi altro segno neurologico. Diagnosi speculative come un minimal brain damage (MBD) (minimo danno cerebrale) non chiariscono né la causa della minorazione d apprendimento, né specificano le strategie di riabilitazione. Tali etichette diagnostiche minimizzano l importanza delle differenze individuali. La classificazione dei bambini in ampi gruppi diagnostici come, per esempio: ritardati o disabili dell apprendimento, probabilmente genera più confusioni che chiarezze e non dà sufficiente attenzione alle procedure di rimedio. Il danno cerebrale è solo una delle molte variabili che influenzano il comportamento; per capire i problemi d apprendimento del bambino ed i fattori non neurologici, tutte queste variabili devono essere studiate attentamente. In caso di danno cerebrale documentato, la minorazione nel processo d apprendimento può derivare da un impoverito ambiente familiare, da problemi di adattamento emotivo, scarsa motivazione, problemi sistemici della salute, ritardi di sviluppo e predisposizioni genetiche. 3 di 20

4 Causa Organica Neurologica Sistemica Individuale Emotiva Culturale Di sviluppo Sociale/Situazionale Sociale Scolastica Genetica Cognitiva Familiare Il danno cerebrale può essere il fattore più importante in una determinata situazione, ma la definizione danno cerebrale non offre chiarimenti a meno che non venga capita la natura, la locazione e l estensione del danno stesso. Esiste anche un considerevole pericolo nell etichettare un bambino con danno cerebrale in quanto ciò favorisce la permanenza, incoraggia il trattamento con farmaci, minimizza l importanza dell educazione. Etichettandosi si possono ignorare le strategie di recupero. Lo sviluppo del cervello subisce rapidi mutamenti ed il danno cerebrale durante l infanzia può impedire il futuro sviluppo di talune capacità cognitive e comportamentali. Il cervello del bambino presenta una capacità di sviluppo e di recupero della funzione, successivamente al danno cerebrale. È stato affermato che il danno cerebrale, che generalmente si manifesta nei primissimi anni di vita, produce effetti comportamentali meno drammatici rispetto al danno che si presenta in età adulta. Quest affermazione è corretta solo in parte. La prognosi relativa al danno cerebrale durante i primi anni di vita dipende da molte variabili e può produrre disfunzioni permanenti, un tipo di disfunzione ritardata o nessuna disfunzione in base allo stato di maturazione del sistema, per esempio l effetto del danno cerebrale inizialmente può esser lieve, fin quando le funzioni promosse dal tessuto danneggiato diventano cruciali per la performance comportamentale durante lo sviluppo. L espressione trasformazione in deficit viene utilizzata per enfatizzare l importanza dello stato di maturazione nell area del cervello al tempo della comparsa del danno. Rourke afferma che i deficit dell attenzione costituiscono un problema speciale per il bambino cerebroleso mentre, per i soggetti più grandi di età il problema più grave è costituito dalla 4 di 20

5 presenza di deficit cognitivi. Rourke sostiene anche che i bambini piccoli in realtà presentano deficit nello sviluppo cognitivo, ma questi possono non essere evidenti a causa degli effetti generalizzati di deficit nell attenzione. Ma n mano che i deficit dell attenzione si attenuano, compaiono deficit cognitivi. Parte del processo di recupero può coinvolgere la capacità del bambino cerebroleso di risolvere vecchi problemi in modo nuovi, riorganizzando elementi funzionali del repertorio comportamentale (Luria, 1973). In base a ciò la natura e l estensione del deficit può essere identificata nei primi anni di vita e quindi si può progettare un efficace rimedio per minimizzare le conseguenze del danno cerebrale sull apprendimento futuro. In sintesi, bisogna valutare le conseguenze delle lesioni cerebrali alla luce della natura adinamica dello sviluppo cerebrale e delle sue asimmetrie anatomiche e funzionali. Solo tenendo presente questi fattori possiamo sperare di comprendere l apparente paradosso che il cervello immaturo è simultaneamente caratterizzato da una maggiore vulnerabilità verso la minorazione cerebrale che da un potenziale apparentemente accresciuto, per il recupero della funzione. Esistono comuni schemi comportamentali che caratterizzano il danno cerebrale: disturbi dell attenzione ed iperattività rappresentano le prime, più comuni conseguenze relative al danno cerebrale, oppure i deficit della memoria, dell attenzione che possono essere permanenti e possono condurre a deficit più generalizzati, a meno che non vengano curati efficacemente. Talune funzioni di più altro livello coinvolgono un più complesso processo di informazioni corticali. L emisfero sinistro vaglia il materiale verbale e distribuisce tale materiale in modo discreto; l emisfero destro vaglia il materiale non verbale ed il nuovo materiale in modo più globale. Un danno all emisfero sinistro limita le funzioni sintattiche e l accrescimento della gravità di tale danno che può coinvolgere completamente il processo linguistico. Un danno nell emisfero destro sfocia in deficit nelle funzioni visivo-spaziali e nella memoria spaziale. Il recupero di queste funzioni probabilmente, è successivo al linguaggio. I cambiamenti di sviluppo sembrano spostarsi dalle funzioni globali dell emisfero destro verso le funzioni linguistiche dell emisfero sinistro. Un danno cerebrale può portare anche conseguenze emotive che sono sostanzialmente influenzate dal livello di funzionamento esibito dal bambino prima della presenza del danno così come dai sistemi di supporto sociale successivi al danno stesso. 5 di 20

6 La determinazione del danno cerebrale, acuta, cronica, ecc, e l estensione del danno cerebrale del bambino, è un compito difficile per il neuropsichiatra; la principale difficoltà riguarda il ruolo dell età e il livello di sviluppo del bambino. Una regola di base per la valutazione dei bambini, consiste nell utilizzare test multipli in modo che possano essere analizzati tutti gli schemi ed i mutamenti che essi presentano. (Golden e Anderson, 1979). La valutazione delle potenzialità e delle debolezze intellettive e scolastiche, a scopo riabilitativo e di recupero e la realizzazione di programmi educativi individuali, è molto importante specie quando si intende venire incontro ai bisogni dei singoli soggetti. In primo luogo devono essere valutate le capacità cognitive dei bambino e di metodi che consentono di vagliare le informazioni seguendo un ordine migliore; tutto ciò deve esser valutato in modo quantificabile, riproducibile e valido. In secondo luogo la valutazione dovrebbe poi essere trasformata e diventare operante sul piano educativo. Le procedure valutative inoltre dovrebbero essere ragionevolmente efficienti in termini di tempo e sforzi necessari per effettuarle ed interpretarle. In sostanza, il processo di valutazione neuropsicologica dovrebbe essere designato per valutare il problema di riferimento specifico e per fornire le informazioni necessarie per la pianificazione di un programma adeguato per il bambino preso in esame. 6 di 20

7 2 I disturbi cerebrali (disfunzione motoria degenerativa) I disturbi degenerativi del sistema nervoso centrale sono un gruppo di disturbi che non hanno cause specifiche. Essi conducono ad un deterioramento progressivo e, eventualmente, alla morte. Molti di esse sono di carattere ereditario. I principali disturbi cerebrali degenerativi come il morbo di Alzheimer,di Pick e Creutzfeldt-Jakob, fanno la loro comparsa durante gli anni della giovinezza o della vita adulta. I principali disturbi genetici sono il disturbo nell immagazzinamento lipidico, le leucodistrofie ed una progressiva degenerazione della materia grigia. Vari esempi di disturbi cerebrali: Il disturbo Tay-Sach, uno dei principali esempi di lipoidosi cerebrale, presente soprattutto nei bambini di discendenza ebrea, rappresenta una varietà infantile di degenerazione cerebromaculare. I sintomi che emergono durante la prima infanzia, e che poi sfociano nella morte durante il secondo o terzo anno di vita, includono: la paralisi spastica, l epilessia, la demenza e l atrofia ottica, la quale porta alla cecità completa. Il disturbo di Alper è un esempio di disturbo caratterizzato dalla degenerazione della materia grigia; l inizio dei sintomi si ha durante l infanzia. Essi includono: la deficienza mentale, la paralisi cerebrale, l atassia, la cecità e l epilessia, la morte generalmente sopraggiunge entro pochi mesi, durante i primi mesi di vita. Il disturbo di Hallervorden- Spatz abbraccia un gruppo di disturbi degenerativi che colpiscono in particolare i ragazzi che non le ragazze. I sintomi si manifestano tra l ottavo e il decimo anno di vita ed includono: la paralisi spastica, la Choreoathetosis ed un lento sviluppo di demenza. 7 di 20

8 L atassia di Friedreich è un disturbo recessivo con sintomi che si manifestano tra i sette ed i quindici anni. Tali sintomi includono: l atassia, disturbi nel portamento e scarsa coordinazione, incluso frequenti cadute. I disturbi degenerativi del sistema nervoso sono progressivi; frequentemente sono condizioni ereditarie che danno luogo a significative minorazioni mentali, motorie e comportamentali che, nella maggior parte dei casi, portano alla morte. Dato che quasi sempre alla trasmissione di molte di queste condizioni è associata una componente genetica, è consigliabile una consulenza per quei genitori che hanno un bambino colpito da tali sintomi, in quanto il momento della prevenzione è un aspetto da privilegiare. Questo percorso deve essere strutturato dagli specialisti del servizio sanitario locale (ASL), in quanto la valutazione diagnostica deve assicurare particolare significato ai fini della costruzione di un progetto educativo integrato, necessario per individuare metodologie, strategie educative e rieducative Sistema nervoso e movimento La maggior parte del sistema nervoso dell uomo è connessa con la regolazione del movimento, con la preparazione dei movimenti in atto e la progettazione di quelli futuri. L organismo umano cosciente e sensibile è continuamente in stato di attività, muovendosi, stando in piedi, camminando, correndo, parlando, manipolando oggetti o compiendo le intricate sequenze di movimenti di un attività sportiva o musicale. È molto interessante il fatto che l individuo può essere impegnato simultaneamente in diverse di queste attività più o meno consce e abituali, come guidare nel traffico, accendersi una sigaretta e essere impegnato in una discussione animata. Ancora, quando un ostacolo impedisce alle sequenza di movimenti di raggiungere il suo scopo, automaticamente può sovrapporsi una nuova sequenza 1. Un atto motorio può essere volontario, riflesso o automatico. È volontario se è compiuto dietro comando della nostra volontà e con intervento della corteccia cerebrale. Si tratta di motilità riflessa se al suo compimento non partecipano né la volontà né la corteccia. Esistono poi dei movimenti che vengono compiuti automaticamente, senza rendercene 1 Raymond D., Adams, Maurice Victor, Principi di neurologia, McGraw- Hill, Companies 1994, pp di 20

9 conto, malgrado alla loro attuazione partecipi la corteccia: è il caso dei movimenti muscolari degli arti, dei movimenti dei muscoli facciali e degli arti superiori che, accompagnando il linguaggio, costituiscono la mimica. Il sistema motorio si fonda su quattro componenti: 1. Neurone motore centrale (o I neurone o Sistema Piramidale); 2. Neurone motorio periferico ( o II neurone); 3. Sistema Extrapiramidale; 4. Sistema cerebellare Il sistema Piramidale Il sistema motoneurone superiore, piramidale e cortico-spinale sono spesso impiegati in modo intercambiabile. Il fascio piramidale si riferisce solo alle fibre che decorrono longitudinalmente nella piramide bulbare, inoltre è deputato alla motilità volontaria. I movimenti volontari sono di due tipi: rapidi e lenti. I primi sono programmati in anticipo, sulla base delle informazioni sensoriali già acquisite e consentono di portare un arto sul bersaglio a colpo sicuro, senza controllo in fase esecutiva (per esempio colpire un chiodo con un martello, tirare un calcio al pallone, ecc.). I secondi sono invece programmati sia all inizio che strada facendo e cioè continuamente adattati alle informazioni sensoriali in arrivo (per esempio esplorare un oggetto con la mano, usare le forbici). Questi movimenti sono perduti dopo lesioni unilaterali del fascio. Pure di origine piramidale sono i movimenti dei muscolo bulbari necessari alla masticazione e alla fonazione Il neurone motore periferico Il neurone motore periferico è costituito nell encefalo dalle cellule di origine e dalle fibre dei nervi cranici motori, e nel midollo dalle cellule delle corna anteriori e dalle rispettive radici anteriori e nervi periferici. Il suo compito principale è quello di trasmettere ai muscoli gli impulsi per il 2 Bergamini L., Manuale di Neurologia clinica, Ed. Libreria Corina, Torino 1986, p Ibid., pp di 20

10 movimento, movimento che può essere volontario o riflesso. Per il movimento volontario il neurone motore periferico è soltanto una struttura secondaria che esegue gli ordini che le giungono dal 1 neurone (piramidale); è invece struttura primaria autonoma per il movimento riflesso. Il neurone motore periferico non ha soltanto la funzione motoria ma anche altre funzioni: invia al muscolo eccitamenti continui destinati a mantenere il trofismo e un sufficiente tono muscolare. L interruzione o distruzione delle vie di moto in qualsiasi punto del loro percorso o in qualunque loro struttura, dalle grandi cellulare di Betz ella corteccia motoria al nervo periferico ha come conseguenza una paralisi. I caratteri di tale paralisi sono diversi a seconda che la via di moto interrotta sia il 1 neurone (piramidale) o il 2 neurone (periferico). Quando la paralisi è grave e permanente, viene interessata un area più estesa di quella delle vie cortico-spinali dirette. Il 1 neurone va dalla corteccia alle cellule dei nuclei dei nervi cranici e delle cellule delle corna anteriori del midollo: a queste cellule esso invia lo stimolo per il movimento volontario, ma invia altresì impulsi sul tono muscolare e sui riflessi 4. Le paralisi, anche nelle forme più gravi, non interessa mai tutti i muscoli di una metà del corpo. I movimenti che sono sempre bilaterali, come quelli degli occhi, della mandibola, del faringe, della laringe, del collo, del torace e dell addome, sono poco o per nulla interessati Il sistema extrapiramidale Il sistema extrapiramidale (o sistema dei gangli della base) è formato dalla corteccia sensorio-motoria e associativa dei lobi frontale, parietale e occipitale, dai gangli della base (lo striato e il pallido) dal talamo, dal corpo subtalamico di Luys e dalla sostanza nera. L organizzazione extrapiramidale è basata sui circuiti riverberanti che, dalle aree associative della corteccia, ritornano sulle aree corticali motorie dopo aver contratto una serie di articolazioni sinaptiche nelle strutture sottocorticali. Il sistema extrapiramidale riceve, inoltre, informazioni dai circuiti che mediano la vita emotiva e consente l espressione mimica e gestuale degli stati emotivi. I diversi segni o sintomi espressione clinica di una lesione del sistema extrapiramidale sono rappresentati da: ipertonia extrapiramidale o rigidità, rallentamento della motilità involontaria, 4 Raymond D., Adams, Maurice Victor, Op. cit., p di 20

11 disturbi della motilità automatica e associata, alterazioni delle posizioni corporee, movimenti involontari patologici. Dalla varia associazione di questi segni in determinati quadri clinici sono state tratteggiate differenti sintomi extrapiramidali. Si può distinguere infatti la sindrome acinetico-ipertonica, caratterizzata appunto da acinesia e rigidità, dalla sindrome distonico-ipercinetica, caratterizzata da movimenti involontari patologici e da distonia. La sindrome acinetico-ipertonica sta ad indicare gli aspetti prevalenti del morbo di Parkinson. Le sindrome extrapiramidali possono essere raggruppate in: a) Sindrome parkinsoniana; b) Sindromi con movimenti involontari patologici (corea, atetosi, ballismo, ecc.) c) Sindrome Wilsoniana. 11 di 20

12 3 Le Paralisi 3.1. Diagnosi differenziale delle paralisi Le considerazioni diagnostiche sulle paralisi possono essere semplificate secondo gli schemi seguenti basati sulla topografia e sulla distribuzione del deficit di forza: 1. Monoplegia: si riferisce alla perdita della forza o paralisi di tutti i muscoli di un arto, sia che si tratti di un braccio che di una gamba; 2. Emiplegia: è la forma più comune di paralisi interessante il braccio, la gamba e la faccia di un lato del corpo; 3. Paraplegia: indica la perdita della forza o paralisi di entrambe le gambe. È più spesso il risultato di una malattia del midollo spinale. 4. Quadriplegia o tetraplegia: indica una perdita di forza di tutti e quattro gli arti. Può essere conseguente a lesioni che interessano i nervi periferici, la sostanza grigia del midollo spinale o i motoneuroni superiori bilateralmente a livello cervicale, del tronco e dell encefalo. La displegia è una forma particolare di tetraplegia nella quale le gambe sono colpite più delle braccia. 5. Paralisi isolate di uno o più gruppi muscolari; 6. Disturbi del movimento non accompagnati da paralisi; 7. Paralisi isterica; 8. Paralisi muscolari senza alterazioni documentabili nel nervo o nel muscolo Monoplegia È un deficit motorio localizzato ad un solo arto (superiore o inferiore) e può dimostrare caratteristiche centrali o periferiche. Si può fare una distinzione tra monoplegia senza atrofia muscolare e monoplegia con atrofia muscolare. Nel primo caso è dovuta, più spesso a una lesione della corteccia cerebrale. La monoplegia con atrofia muscolare è più frequente della monoplegia 5 Raymond D., Adams, Maurice Victor, Op. cit., p di 20

13 senza atrofia muscolare. La monoplegia con atrofia muscolare è più frequente della monoplegia senza atrofia muscolare. L immobilità prolungata di un arto può portare ad atrofia. La sede della lesione (nervo, radice spinale o midollo spinale) può essere determinata dal tipo di debolezza dei muscoli interessati, dai segni e dai sintomi neurologici associati e dagli esami strumentali (esami del liquor, radiografie della colonna, esame elettrico del nervo e del muscolo e mielografia) Paraplegia La paralisi di entrambe le estremità inferiori può verificarsi con le malattie del midollo spinale, delle radici spinali o dei nervi periferici. Nelle malattie acute del midollo spinale con interessamento dei fasci corticospinali la paralisi o il deficit di forza interessa tuti i muscoli al di sotto di un certo livello; spesso, se la sostanza bianca è danneggiata estesamente, vi si associa perdita sensitiva al di sotto di un certo livello. Anche la vescica e l intestino possono essere paralizzati nelle malattie bilaterali del midollo spinale. L origine più frequente di una paraplegia acuta è un trauma spinale, di solito associato a una frattura o lussazione della colonna. Nell età adulta le forme di paraplegia che si incontrano più frequentemente sono la sclerosi multipla, la degenerazione combinata subacuta, i tumori, l ernia discale cervicale e la spondilosi cervicale e altre ancora, le malattie degenerative delle colonne laterali e posteriori da causa sconosciuta Quadriplegia Tutto quanto è stato detto circa le cause spinali della paraplegia si applica anche alla quadriplegia, con la differenza che la lesione si trova a livello cervicale più che toracico o lombare. Se la lesione ha sede nei segmenti cervicali bassi e compromette la metà anteriore del midollo spinale la paralisi delle braccia può essere di tipo flaccido areflessico e quella delle gambe spastica. 6 Raymond D., Adams, Maurice Victor, Op. cit., p di 20

14 3.5. Emiplegia e riabilitazione L emiplegia interessa la sola metà del corpo (quella contro laterale cerebrale). Le alterazioni prevalenti dell arto superiore sono di tipo spastico. Le malattie localizzate nella corteccia cerebrale, nella sostanza bianca del cervello (corona radiata) e nella capsula interna di solito si manifestano con perdita di forza o paralisi della faccia, del braccio e della gamba del lato opposto. Il verificarsi di crisi convulsive o la presenza di disturbi del linguaggio (afasia), la perdita della sensibilità discriminativa, l anosognosia o un difetto omonimo del campo visivo, suggeriscono una sede corticale o sottocorticale. Tra le cause dell emiplegia le malattie vascolari dell encefalo e del tronco cerebrale superano tutte le altre in frequenza. I traumi (contusione cerebrale, ematoma epidurale e subdurale) vengono per secondi. Altre eziologie importanti, in ordine di frequenza, sono i tumori cerebrali, le malattie demielizzanti e complicanze della meningite e dell encefalite Deambulazione emiplegica (spastica) Nell emiplegia o nell emiparesi la gamba viene tenuta rigida e non si flette liberamente all anca, al ginocchio e alla caviglia. Tende a ruotare all esterno e a compiere un semicerchio, prima allontanandosi dal tronco e poi riavvicinandosi (circumduzione). Il piede striscia sul pavimento e vengono consumate la punta e il margine esterno della suola della scarpa. La deambulazione spastica può essere riconosciuta dal rumore lento e ritmico di strisciamento del piede sul pavimento. Il braccio del lato colpito è debole e rigido in modo variabile; viene tenuto in riflessione e non oscilla naturalmente. Nel bambino con emiparesi il braccio tende ad essere abdotto quando si porta in avanti. Questo tipo di disturbo di deambulazione è più spesso la conseguenza di un infarto cerebrale o di una lesione traumatica, ma può essere il risultato di diverse altre condizioni di sofferenza delle vie cortico-spinali di un lato. 14 di 20

15 3.7. Fase Flaccida La fase flaccida si colloca subito dopo l inizio dell emiplegia e può durare dai sette ai quindici giorni. Il paziente non può muovere il lato colpito, ha perso i suoi schemi di movimento precedenti e quelli dell arto sano non sono in grado di compensare la perdita di attività del lato colpito. È della massima importanza programmare il trattamento sulla base di una buona valutazione delle necessità del paziente: Il suo tono posturale e le modificazioni del suo tono in condizione di stimolazione in posizioni e movimenti differenti; La qualità dei suo schemi posturali e di movimento; Le sue abilità e disabilità funzionali Fase acuta Il processo della terapia rieducativa dell emiplegio dipende dal raggiungimento dei suoi obiettivi: Quello di una migliore organizzazione dell assistenza al malto nella fase acuta; Quello di un più razionale e precoce trattamento recuperativo, anche questo da iniziare e impostare già nella fase acuta. Per quanto riguarda il primo aspetto, tutto è basato sull ottenimento dell autonomia funzionale del paziente in tempi brevi e per processo spontaneo; potrebbe favorire, anziché prevenire o limitare i meccanismi riflessi, sia spinali che sopraspinali, responsabili della comparsa o della progressione della sindrome spastica e delle sincinesie globali. Per ciò che concerne il secondo obiettivo, esso rappresenta lo sviluppo logico delle osservazioni, ipotesi e critiche al di là di queste possibilità quel che deve essere immediatamente fatto nella fase acuta e un trattamento assistenziale di premure e precauzioni, volte a prevenire: 1. Le complicanze generali e le deformità; 2. La deprivazione sensoriale e motoria; 3. La spasticità, nelle sue componenti epigenetiche. 7 Ibid., pp di 20

16 3.9. Fase spastica La fase spastica si sviluppa gradualmente durante la prima fase di flaccidità. In genere aumenta con l attività e gli sforzi del paziente per i primi diciotto mesi. Alcuni pazienti, però, sviluppano una spasticità severa, abbastanza presto in pochi giorni. La spasticità porta ad un aumento della resistenza ai movimenti passivi, i gruppi muscolari più colpiti sono i depressori del cingolo scapolare e del braccio, i fissatori e adduttori della spalla, i flessori laterali del tronco, gli adduttori e i rotatori interni del braccio, i flessori e pronatori dell avambraccio e i flessori adduttori delle dita. Per il trattamento preventivo della spasticità, si ricorre alla adozione di posture e di manovre che dovrebbero determinare in via riflessa una inibizione e una riduzione dell ipertono, la cui razionalità è contraddetta teoricamente dalla condizione di generale fallimento, dei meccanismi inibitori che avrebbe luogo nella spasticità. Al contrario bisogna assegnare una grande importanza alla eliminazione di tutti quei fattori che tendono a facilitare l aumento del tono. Fra questi, particolare influenza hanno alcuni fattori ambientali (quali il freddo e la rumorosità), il dolore articolare e soprattutto fattori emotivi, ai quali l emiplegico è spesso molto sensibile. Di qui, la necessità, di sistemare il paziente in un ambiente molto tranquillo e a temperatura moderata; di trattare precocemente le artralgie, di istruire i familiari perché gli evitino ogni inutile preoccupazione ed ogni shock emotivo e mantengono intorno al loro caro un atmosfera quanto più possibile serena e distesa. Ecco perché occorre che il personale di assistenza venga istruito a muovere frequentemente il paziente, a parlargli, a toccarlo. Inoltre, l immobilità degli arti plegici provoca l improvvisa interruzione del flusso di informazioni propriocettive che il movimento determina in condizioni normali attraverso la stimolazione dei ricettori periferici ed il convogliamento degli impulsi così prodotti ai centri del nevrasse destinati alla loro elaborazione. Si può arrivare così q quella perdita della memoria dei movimenti elementari che costituisce uno degli elementi più caratteristici del deficit motorio e uno degli intralci più gravi all opera di rieducazione. La mobilitazione passiva supplisce gran parte a questa carenza. In definitiva, lo scopo del trattamento nella fase acuta non è solo quello di conservare la normale ampiezza del movimento articolare, ma è anche quello, certamente meno importante ed essenziale ai fini del recupero e della successiva rieducazione, di salvaguardare la memoria motoria 16 di 20

17 del paziente ed è anche quella, altrettanto decisiva, di salvarlo dalla solitudine e dalla depressione e di motivarlo positivamente ad accettare e a saper reagire alla disabilità Riabilitazione ed esercizio terapeutico La riabilitazione è la terza fase dell intervento medico, cioè è l insieme di interventi medici fisioterapici che devono assicurare all individuo malato un recupero funzionale il più completo possibile e condizioni di vita ottimali (OMS): il primo obiettivo della riabilitazione è quello di eliminare la invalidità; ove ciò non sia ottenibile, si cercherà di ridurla o di alleviarla, nel caso si tratti di un invalidità permanente si rieducherà la persona a vivere e a lavorare entro i limiti della sua invalidità, ma fino al massimo delle sue capacità 9. Il trattamento riabilitativo è legato anche ad una corretta valutazione e conoscenza della entità e della sede delle lesioni, dei suoi tempi di insorgenza, delle doti di plasticità e di riadattamento funzionale offerte dall organismo in generale e dal sistema nervoso in particolare e dalla premesse teoriche su cui si basano le tecniche di trattamento, e delle implicazioni che derivano dalla loro applicazione. Disturbi della motricità infatti si possono verificare per una lesione primaria dell area motoria o del fascio piramidale o per lesioni dell area parietale e delle relative vie afferenti o per lesioni cerebellari o dei nuclei della base che intervengono nella regolazione del tono e della coordinazione dei movimenti, o per lesioni più periferiche interessanti il secondo neurone di moto, i nervi periferici, i muscoli, le ossa, le articolazioni. La varietà dei motivi causali del disturbo della funzione motoria, la varietà dei possibili collegamenti fra le strutture che la sottendono, la varietà delle possibili risposte di adattamento funzionale del sistema nervoso rendono quindi necessaria un esatta valutazione del paziente e delle sua personalità, una accurata analisi quantitativa e qualitativa delle lesioni in modo da elaborare un programma di intervento rieducativo che si adatti alle necessità e alle possibilità di ogni singolo paziente. È indispensabile sottolineare come l intervento rieducativo, l esercizio terapeutico costituisca il fondamento su cui non solo si basa il 8 Soriani S., Emiplegia e riabilitazione, Bi e Gi, Verona 1991, pp Ibid., p di 20

18 recupero di una funzione ma anche il fatto che questo recupero debba rappresentare, per quanto possibile, un ritorno alla normalità delle funzioni 10. Quanto maggiori saranno la motivazione e la partecipazione attiva del paziente, tanto più si potranno conseguire recuperi significativi L efficacia del trattamento Le tecniche di trattamento sono state e devono essere considerate più come idee e suggerimenti su ciò che si può fare con un paziente che come una successione di esercizi o di schemi da eseguire in un dato ordine e per ogni paziente. Assumono particolare importanza ai fini di una buona riuscita del trattamento i seguenti aspetti: Precocità dell intervento; Significatività; Motivazione; Prevenzione della deprivazione sensoriale; Ripetizione dell esercizio; Rinforzo; Arricchimento dell ambiente; Interazione fra terapista e paziente 11. Lo scopo del trattamento è migliorare la qualità del trattamento del lato colpito e fare in modo che i due lati lavorino insieme più armoniosamente possibile, nei limiti concessi dalla lesione cerebrale. Le tecniche che il terapista sceglierà, tra le molte che gli sono proposte, dipenderà da quanto per primo e più di tutto occorre al paziente per metterlo sulla strada di un recupero quanto più vicino al normale possibile. Le tecniche prescelte vanno allora provate sul paziente e il loro effetto va controllato nella stessa seduta; l effetto buono o cattivo si evidenzierà in termini di modificazioni del tono posturale, degli schemi motori e dell uso funzionale del paziente, come una reazione continua al trattamento del terapista. 10 Formica M., Trattato di neurologia riabilitativa, Marrapese, Roma Formica M., Op.cit., p di 20

19 Il trattamento implica una gran dose di sperimentazione e buona parte dipende dalla costante interazione tra paziente e terapista. Le tecniche impiegate dipendono dallo stadio di recupero che il paziente ha raggiunto o nel quale il progresso si è fermato. Questi stadi possono essere definiti come: Stato flaccido iniziale; Stadio della spasticità; Stadio del recupero relativo Soriani S., Op.cit., p di 20

20 Bibliografia Bergamini L., Manuale di Neurologia clinica, Ed. Libreria Corina, Torino Formica M., Trattato di neurologia riabilitativa, Marrapese, Roma Raymond D., Adams, Maurice Victor, Principi di neurologia, McGraw- Hill, Companies Soriani S., Emiplegia e riabilitazione, Bi e Gi, Verona di 20