HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO TURNI DI GUARDIA E PRONTA DISPONIBILITÀ QUESITO (posto in data 5 settembre 2015) Io lavoro in una unità di Medicina di un ospedale nel quale vengono effettuati di notte turni di guardia divisionale solo da parte di noi internisti (anche se credo che possiamo anche definirli interdivisionali in quanto la divisione di gastroenterologia non ha personale per svolgere le guardie pomeridiane, notturne feriali e festive in h24, perché c'è un solo strutturato e due tre specialisti ambulatoriali a 24 ore settimanali, per cui ci sobbarchiamo anche questa incombenza in caso di urgenze!), dei cardiologi e degli anestesisti. Nell'unità di chirurgia, nonostante ci siano pazienti operati, non è attiva una guardia divisionale che faccia fronte alle eventuali emergenze che possono verificarsi. Per tale motivo siamo interpellati per primi noi internisti, nonostante non abbiamo le competenze specialistiche necessarie e successivamente, su nostra richiesta, vengono contattati i chirurghi che fanno solo la reperibilità notturna, fatto che determina notevole ritardo nella definizione del caso in urgenza! In relazione alla situazione descritta si pongono i seguenti quesiti: 1) Possono i chirurghi essere esonerati dalle turnazioni notturne sostituendole con le reperibilità? 2) È possibile che la direzione sanitaria possa fingere di non sapere di questa organizzazione (tra l'altro nessuno sa se c'è una disposizione scritta, anche se si è certi che non ci sia!) che mette a rischio i pazienti operati? 3) Quale azione, anche legale, se necessaria, possiamo fare noi internisti e a chi indirizzarla per non essere passibili di azioni disciplinari e quindi passare dalla ragione al torto? 4) Si può tirare in ballo la mancata assistenza da parte dei chirurghi? 5) Possiamo anche noi internisti, diciamo per par condicio, chiedere di fare solo reperibilità notturna come i chirurghi?

2 2 Avevamo pensato di inviare una denuncia al Direttore Generale, al Direttore Sanitario dell'asl e per conoscenza al Direttore medico del presidio (visto che per lui basta che entro 30 minuti il reperibile sia in sede, da lui stesso detto, come se non possa verificarsi mai nessun imprevisto che ritardi l'intervento!) e alla Procura della Repubblica per scaricare le responsabilità su chi ha previsto tale organizzazione che con molta probabilità può determinare mancata assistenza e casi di malasanità! RISPOSTA (inviata in data 7 settembre 2015) La situazione descritta nel quesito richiama questioni di carattere generale che attengono a tre aspetti critici nella gestione del personale ed in generale dell organizzazione delle aziende sanitarie: 1) lo scarso coinvolgimento dei professionisti nel definire aspetti organizzativi che vengono spesso imposti con un vero e proprio abuso del potere di organizzazione che l articolo 5 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 attribuisce agli organi deputati alla gestione; 2) un ruolo spesso passivo da parte delle organizzazioni sindacali, che hanno visto negli ultimi anni ridimensionate drasticamente le loro prerogative, riducendo il sistema delle relazioni sindacali alla mera informazione, ed eliminando di fatto istituti quali la concertazione e la consultazione che consentivano un coinvolgimento attivo del sindacato nella definizione di aspetti che hanno un impatto significativo sull organizzazione del lavoro e conseguentemente sulla qualità della vita dei professionisti; 3) la scarsa propensione alla formalizzazione di aspetti critici qual è ad esempio quello della continuità assistenziale in regolamenti aziendali che dovrebbero essere condivisi, ma che devono essere quanto meno chiari ed accessibili a tutti,. Queste tre questioni sono oggetto di uno specifico approfondimento nelle pagine seguenti, alle quali si rinvia per cogliere le motivazioni sostanziali che sorreggono le risposte di seguito date ai singoli quesiti.

3 3 1) Possono i chirurghi essere esonerati dalle turnazioni notturne sostituendole con le reperibilità? L allegato 2 del CCNL 2002_2005 precisa quali sono le unità operative nelle quali deve essere prevista una guardia divisionale, e tra queste non indica le unità operative di chirurgia generale, ma solo ostetricia, pediatria con neonatologia, terapie intensive e semi intensive, nonché i servizi di anestesia, laboratorio e radiologia negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. L adozione di una guardia divisionale nell unità operativa di chirurgia generale non può quindi discendere da una indicazione in tal senso della normativa contrattuale, ma deve scaturire da una valutazione della probabilità che si verifichino tra i degenti della struttura considerata emergenze che richiedano la presenza del chirurgo. L alternativa alla guardia divisionale è la guardia interdivisionale, che costituisce, secondo il comma 1 dell articolo 16 del CCNL 2002_2005, una delle risposte per assicurare la continuità assistenziale, ma che può essere istituita solo per aree funzionali omogenee. Affidare agli internisti un servizio di guardia interdivisionale in comune con una struttura chirurgica è in palese contrasto con questa indicazione, ma al di là della violazione di una norma contrattuale, è in palese contrasto con criteri di appropriatezza e sicurezza delle cure. In una lettera al direttore pubblicata il 20 maggio 2013 su Quotidiano sanità Piero Manzi, attuale direttore medico di presidio dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Siena, esperto in materia di emergenza ed urgenza, scrive il criterio dell omogeneità delle aree se non è rinvenibile sulla base degli atti di organizzazione interna dell azienda ospedaliera o delle linee guida regionali può essere ricercato in via interpretativa sulla base dei criteri di affinità ed equipollenza delle discipline mediche, sebbene il suddetto concetto di area funzionale omogenea abbia un significato più vasto rispetto al criterio della disciplina di appartenenza potendo essere assimilato alla nozione di dipartimento specialistico.

4 4 Un organizzazione del servizio di guardia interdivisionale che coinvolga medici afferenti a discipline diverse e non raggruppabili in un area specialistica, non può ritenersi aderente ai criteri di omogeneità previsti dalla disciplina contrattuale, e si paleserebbe altresì in conflitto con il principio di appropriatezza delle cure sanitarie, esponendo i dirigenti coinvolti ad ingiustificati rischi sul piano della responsabilità professionale. Quella che generalmente viene definita guardia interdivisionale più propriamente dovrebbe definirsi, ai sensi dell articolo 16, comma 1, del CCNL 2002_2005, guardia tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee, per cui il requisito della omogeneità funzionale costituisce precondizione essenziale per attivare questa modalità. L essere collocati nello stesso edificio costituisce ulteriore requisito che deve essere rispettato, fermo restando che il primo è quello dell omogeneità funzionale. Nella lettera Pietro Manzi commenta le indicazioni che in materia di organizzazione del servizio di guardia sono date nella delibera 1235 del 2012 della Giunta Regionale Toscana, delibera nella quale si legge La presenza medica nell orario notturno nei presidi ospedalieri è garantita sostanzialmente da due gruppi di professionisti: i medici del pronto soccorso, che gestiscono solo il flusso di pazienti nell area dell emergenza/urgenza, e i medici in guardia attiva divisionale o interdivisionale che determinano un rilevante consumo di risorse rispetto all'attività svolta. Occorre quindi aggiornare e rivedere i modelli organizzativi della continuità assistenziale avendo come riferimento le best practices che la letteratura di riferimento mette a disposizione, assicurando la massima garanzia dei livelli di sicurezza per il paziente. L autore della citata lettera attribuisce il rinvio alla letteratura come riferimento alle esperienze statunitensi che utilizzano il cosiddetto Hospitalist, ed al riguardo commenta: Sebbene il modello americano sia evidentemente molto diverso dal nostro è possibile mutuare da questo la parte applicabile ovvero la possibilità di concentrare su alcuni medici di medicina interna la parte prevalente della guardia interdivisionale medica quale funzione fondamentale di garanzia, per il paziente, poiché interviene dopo la guardia del DEA (anestesisti) e che si avvale di tutti gli specialisti in consulenza.

5 5 Tale modello parte dal presupposto che i medici internisti abbiano le migliori competenze interdisciplinari per ovviare ai principali problemi acuti del paziente e che quindi sappiano meglio e più rapidamente orientarsi sia nella terapia diretta, che nella richiesta delle terapie specialistiche. Tale considerazione credo sia ampiamente condivisa anche dagli specialisti in organico. Le riflessioni riportate integralmente per l oggettivo interesse che esse presentano chiariscono un concetto fondamentale: la guardia interdivisionale può essere istituita solo tra specialità afferenti ad aree funzionali omogenee: in questa logica ad un internista può essere affidata una guardia interdivisionale dell area medica, mentre ad un chirurgo generale può essere affidata una guardia interdivisionale dell area chirurgica. Soluzioni diverse espongono il paziente a rischi che appaiono evidenti, connessi con la mancata osservanza di un principio tanto elementare quanto essenziale, efficacemente riportato nelle linee guida che la regione Sicilia ha adottato in applicazione dell articolo 5, lettera h, del CCNL 2006_2009 in materia di continuità assistenziale: Il servizio di guardia per aree funzionali omogenee in ogni caso deve garantire la sicurezza, e quindi la competenza del medico a risolvere le emergenze/urgenze più frequenti. Evidentemente finché non si verifica un evento avverso che provochi conseguenze più o meno gravi la soluzione adottata può essere considerata positiva solo perché di fatto comporta un minor costo, sostituendo un servizio di guardia con una pronta disponibilità. Laddove si verifichi un evento avverso i risparmi realizzati possono essere vanificati dai costi che tale evento comporterebbe, e non solo in termini economici, sia per l azienda sia per i responsabili dell organizzazione, che possono essere chiamati a rispondere sul piano civile, penale e contabile, per evidente deficit organizzativo. Occorre ricordare che l articolo 3 del decreto legge 13 settembre 2012, n.158 precisa L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

6 6 La soluzione organizzativa descritta nel quesito è ben lungi dall essere aderente a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, ed è suscettibile pertanto di una applicazione rigorosa della norma citata, ed espone ingiustamente i medici che ad essa si attengono a rischi rilevanti, anche sul piano penale. 2) È possibile che la Direzione Sanitaria possa fingere di non sapere di questa organizzazione (tra l'altro nessuno sa se c'è una disposizione scritta, anche se si è certi che non ci sia!) che mette a rischio i pazienti operati? L organizzazione della continuità assistenziale deve essere oggetto di un regolamento che dovrebbe essere adottato con il massimo coinvolgimento dei professionisti interessati, ma che quantomeno deve essere formalizzato e reso accessibile a tutti. Sconcertante appare pertanto l affermazione nessuno sa se c è una disposizione scritta ed ancor più sconcertante la successiva si è certi che non ci sia. Il fatto costituisce una palese e grave violazione di specifiche indicazioni di legge, in particolare di quanto disposto dal D.P.R. 14 gennaio 1997 (requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private) che tra i requisiti organizzativi generali dispone che In tutte le articolazioni organizzativo-funzionali è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità. Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti. Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che sono facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno ogni tre anni. L importanza di tali regolamenti interni è richiamata anche dal recente decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 che disciplina gli standard ospedalieri, che per certi versi si pone in naturale continuità con il richiamato D.P.R. 14 gennaio 1997.

7 7 Il decreto ministeriale indica infatti quale standard generale di qualità per i presidi ospedalieri la documentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di gestione del rischio clinico, medicina basata sulle evidenze, valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche, formazione continua del personale. La mancanza di un regolamento che costituisca riferimento certo per la gestione della continuità assistenziale nel presidio ospedaliero oggetto del quesito non è solo sconcertante, ma è anche una chiara violazione del decreto legislativo 30 dicembre 1992, articolo 4, comma 9, che attribuisce alla direzione medica di presidio la responsabilità delle funzioni igienico organizzative. Tra queste in un documento elaborato dall ANMDO (Associazione Nazionale Medici Direzioni Ospedaliere) nel quale vengono analiticamente indicate le competenze e le responsabilità del direttore medico di presidio, si precisa che esso vigila ed attua provvedimenti in merito alle attività d urgenza ed emergenza ospedaliera. 3) Quale azione, anche legale, se necessaria, possiamo fare noi internisti e a chi indirizzarla per non essere passibili di azioni disciplinari e quindi passare dalla ragione al torto? L obiettivo che deve essere conseguito è indurre la direzione medica di presidio ad adottare un regolamento che disciplini la gestione della continuità assistenziale. Tale regolamento dovrebbe essere predisposto con il massimo coinvolgimento possibile dei professionisti interessati, e dovrebbe tener conto del regolamento generale aziendale in materia di continuità assistenziale, delle linee guida regionali e delle linee guida adottate dalle società scientifiche sempre in materia di gestione dell emergenza/urgenza. Un azione che può valer la pena di tentare è sensibilizzare i vertici aziendali sui rischi che la situazione descritta comporta, perché per intuibili motivazioni l argomento della sicurezza è un argomento al quale le direzioni aziendali sono particolarmente sensibili, mentre poco o per niente sono sensibili al crescente disagio che pervade tutti i professionisti, ai quali si ritengono legittimate a chiedere sacrifici sempre maggiori a fronte di garanzie e tutele sempre minori.

8 8 Le iniziative che potrebbero essere intraprese per conseguire questo obiettivo si sovrappongono a quelle ipotizzate nel quesito, nel quale si adombra la possibilità di coinvolgere la procura. Questa deve essere considerata come extrema ratio laddove tutte le iniziative indicate si siano rivelate improduttive, anche per dimostrare l osservanza concreta dei principi generali di correttezza e buona fede sanciti dagli articoli 1175 e 1375 del codice civile. Nell ordine tali iniziative sono: 1) scrivere a tutti gli interlocutori qualificati (dal direttore medico di presidio, al direttore sanitario aziendale e al direttore generale) una lettera che evidenzi l irrazionalità e l illegittimità della soluzione adottata, sulla base di un analisi statistica non solo delle chiamate in pronta disponibilità dei chirurghi, ma anche delle urgenze che si sono presentate, documentando eventuali fatti che si siano verificati e che si configurino come eventi sentinella, eventi che avrebbero potuto trasformarsi in eventi avversi se la buona sorte e le capacità professionali non avessero determinato un diverso esito; 2) organizzare incontri personali, sempre come gruppo e non come singoli dirigenti, con gli interlocutori precedentemente citati, per rappresentare l oggettiva criticità della situazione, facendo presente come eventuali eventi avversi che siano riconducibili ad inadeguati assetti organizzativi chiamino in causa anche penalmente proprio coloro ai quali l articolo 5 del decreto legislativo 165 attribuisce ampi ed incondizionati poteri di organizzazione; 3) sollecitare su queste basi una riformulazione del regolamento aziendale che disciplina la continuità assistenziale per trovare una soluzione che offra le maggiori garanzie possibili al paziente ed agli operatori, sui quale di fatto gravano responsabilità professionali ben precise e che potrebbero paradossalmente essere chiamati anche a rispondere di una sorta di corresponsabilità per deficit organizzativo se non dimostrano di essersi adoperati affinché tale deficit organizzativo sia rimosso; 4) laddove queste azioni non producessero alcun effetto una ulteriore iniziativa che può essere intrapresa è inviare copia della lettera trasmessa ai vertici aziendali, al direttore generale della sanità regionale, che tra le altre competenze esercita funzioni di controllo sulla gestione tecnica del servizio sanitario regionale. Ottimale sarebbe chiedere allo stesso un incontro urgente, nell ambito del quale illustrare la situazione che si sta vivendo.

9 9 5) esperiti senza risultati i tentativi sopra descritti una ulteriore possibile azione è quella di organizzare incontri con la cittadinanza, d intesa ed in raccordo con le più rappresentative associazioni che operano sul territorio in difesa degli interessi del malato, per denunciare pubblicamente la situazione. Questo ultimo punto ha rilievo strategico per le organizzazioni sindacali, perché un modo che può risultare vincente per recuperare il ruolo e le prerogative che l evoluzione del quadro normativo ha loro indebitamente sottratto è far passare il messaggio che esse tutelano non solo e non tanto i diritti dei dirigenti medici, ma soprattutto quei diritti del malato che la dissennata politica economica che si sta adottando da anni sta sacrificando ad altre priorità e altri interessi. 4) Si può tirare in ballo la mancata assistenza da parte dei chirurghi? I colleghi della chirurgia sono essi stessi vittime inconsapevoli di un deficit organizzativo che apparentemente li agevola, in quanto riduce il carico di lavoro che grava sul loro reparto, ma che li espone a rischi molto pesanti laddove dovessero verificarsi eventi nei quali una guardia attiva dovesse risultare risolutiva rispetto ad una pronta disponibilità. 5) Possiamo anche noi internisti, diciamo per par condicio, chiedere di fare solo reperibilità notturna come i chirurghi? Il problema posto nel quesito non si risolve aggiungendo un deficit organizzativo ad un altro, ma studiando una risposta organizzativa coerente con le ineludibili esigenze di appropriatezza e sicurezza che sono richiamate in tutti i documenti citati.

10 10 ULTERIORI CONSIDERAZIONI La situazione rappresentata nel quesito è purtroppo simile a quella nella quale stanno operando moltissime aziende sanitarie italiane. L unico imperativo davvero cogente per quanti hanno responsabilità di gestione è l imperativo economico, e la situazione rappresentata nel quesito è un esempio emblematico di questa realtà, anche se occorre osservare che la creatività dei manager delle aziende sanitarie italiane non ha limiti, arrivando addirittura a concepire, ad esempio, un unica guardia interdivisionale per tre ospedali distanti chilometri in una regione nella quale, quando nevica, diventa oggettivamente difficile spostarsi da una sede ad un altra. La realtà è che il servizio sanitario nazionale soffre di un sostanziale definanziamento, gli effetti negativi del quale stanno facendo arretrare il nostro Paese rispetto ai maggiori Pesi europei in termini di qualità, sicurezza, accessibilità delle prestazioni, e non ultimo in termini di qualità della vita dei professionisti che operano nel sistema. Manca purtroppo a coloro che hanno la responsabilità del Governo del Paese la capacità di mettere in campo una politica economica che non sia basata sulle tradizionali quanto inefficaci leve finora utilizzate: la riduzione della spesa pubblica quale unica soluzione per ridurre la pressione fiscale e rendere disponibili risorse per investimenti e consumi, e rilanciare così l economia. Forse chi ha la responsabilità di gestire le sorti di questo straordinario Paese non ha letto lo splendido libro di Peter Lindert Spesa sociale e crescita, forse non ha cognizione della differenza tra imposizione fiscale (aliquote applicate per tassare cittadini ed imprese) e pressione fiscale (che per definizione è il rapporto tra imposte e contributi e prodotto interno lordo, rapporto il cui valore, a parità di aliquote applicate, sarà tanto più grande quanto minore è il prodotto). Quello che è certo è che manca quel respiro strategico che sarebbe necessario per operare nella giusta direzione: rilanciare la crescita economica per poter aumentare le entrate fiscali diminuendo l'imposizione fiscale, per disporre delle risorse necessarie per servizi che stanno subendo una vera e propria asfissia da definanziamento.

11 11 RIFERIMENTI NORMATIVI NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI L articolazione della presenza del personale in turni di servizio è materia che da sempre è stata oggetto di attenzione nella normativa contrattuale che disciplina il rapporto di lavoro. Già nel DPR 25 giugno 1983, n. 348 (il primo contratto di lavoro, di natura pubblicistica, del personale delle unità sanitarie locali) l articolo 6, avente ad oggetto turni di servizio ed organizzazione del lavoro, disponeva: Allo scopo di accrescere la qualità e la produttività dei servizi, l'organizzazione del lavoro può essere basata su più turni giornalieri e deve tendere alla utilizzazione delle strutture nell'arco della settimana e, in prospettiva, alla copertura delle esigenze di servizio, dove necessario, anche nell'arco delle 24 ore, mediante opportuno adeguamento degli organici salva la normativa vigente in materia. Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti ai sensi dell'articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 tenendo conto della necessità di una razionale ed economica distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate. Il personale è tenuto a svolgere la propria attività nell'ambito del complesso dei presidi, servizi e uffici della unità sanitaria locale, nel rispetto dei diritti di ciascuna posizione funzionale e profilo professionale. L'organizzazione del lavoro deve proporsi di conseguire la presenza attiva dei medici nei servizi almeno per 12 ore diurne, valorizzando le funzioni degli aiuti corresponsabili e dei coadiutori. Per il personale medico pertanto nei servizi ove ciò è richiesto la distribuzione degli operatori deve essere operata su due turni, comprimendo al massimo il ricorso agli istituti della guardia medica e della pronta disponibilità.

12 12 RIFERIMENTI NORMATIVI NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI Il lavoro deve essere organizzato in modo da valorizzare il ruolo interdisciplinare delle équipe e la responsabilità di ogni operatore nell'assolvimento dei propri compiti istituzionali. Sulla base dei criteri stabiliti dal comitato di gestione gli orari ed i turni di servizio saranno definiti dall'ufficio di direzione, su proposta del responsabile del servizio o presidio multizonale, previo confronto con le organizzazioni sindacali interessate. Nel richiamato articolo 32 del DPR 20 dicembre 1979, n. 761, per quanto concerne l articolazione dei turni di servizio si legge Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti tenendo conto delle necessità di una razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate. I principi chiave cui deve riferirsi l organizzazione del lavoro e specificamente l articolazione dei turni di servizio richiamati in quel primo contratto nazionale di lavoro sono riconducibili ai seguenti: la razionalità (che si esprime in una equilibrata ripartizione) l economicità (riducendo al minimo il ricorso ad istituti che comportano costi aggiuntivi, quali la guardia e la reperibilità) il rispetto delle esigenze degli utenti il confronto con le organizzazioni sindacali interessate Principi sostanzialmente ad essi sovrapponibili sono enunciati nell articolo 2 del decreto legislativo 30 marzo 2001, che costituisce come noto il quadro normativo generale che disciplina il rapporto di lavoro dei dipendenti delle amministrazioni pubbliche

13 13 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 2002_2005 ARTICOLO 16 Servizio di guardia 1. modalità organizzative per assicurare la continuità assistenziale Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite con regolamento di organizzazione adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante: a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità; b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali di diagnosi e cura; c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto. 2. servizio di guardia e orario di lavoro Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. 3. medici che devono assicurare il servizio di guardia Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli di struttura complessa. 4. rinvio all allegato 2 Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato 2 per quanto attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere prevista la guardia medica di unità operativa.

14 14 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 2002_2005 ALLEGATO 2 In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia; unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche); attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute del 29 gennaio Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'équipe.

15 15 RIFERIMENTI NORMATIVI L EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA CONTRATTUALE IN MATERIA DI PRONTA DISPONIBILITÀ Decreto del Presidente della Repubblica. 25 giugno 1983, n. 348 Articolo 25 Servizio di pronta disponibilità Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dipendente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel più breve tempo possibile dalla chiamata, secondo intese da definirsi in sede locale. Sono tenuti al servizio di pronta disponibilità, ove richiesto da inderogabili necessità, sentite le organizzazioni sindacali firmatarie del presente accordo, tutti i dipendenti dell'ente, ciascuno per le proprie competenze. Il servizio di pronta disponibilità è organizzato utilizzando di norma personale della stessa disciplina o di discipline che abbiano una corrispondenza sotto il profilo della competenza diagnosticoterapeutica. Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in giorno festivo spetta un riposo compensativo. Il servizio di pronta disponibilità va di norma limitato ai periodi notturni e festivi; ha durata di 12 ore e dà diritto ad una indennità in misura indifferenziata ed indivisibile di Lire per ogni 12 ore quale compenso forfetario per turno di pronta disponibilità sia sostitutiva che, per quanto riguarda i medici, integrativa, salvo comprovate esigenze di servizio da concordare con le organizzazioni sindacali. Due turni di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive. In caso di chiamata l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata con recupero orario. Di regola non potranno essere previste per ciascun dipendente, medico e non medico, più di 10 pronte disponibilità nel mese.

16 16 RIFERIMENTI NORMATIVI L EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA CONTRATTUALE IN MATERIA DI PRONTA DISPONIBILITÀ Decreto del Presidente della Repubblica. 25 giugno 1983, n. 348 Articolo 25 Servizio di pronta disponibilità Per quanto concerne il personale medico, il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia è, di norma, di competenza del primario o aiuto capo-sezione o servizio autonomo, degli aiuti e degli assistenti con almeno 5 anni di anzianità, nonché, solo per particolari necessità, degli altri assistenti. Per il personale medico il servizio di pronta disponibilità sostitutivo dei servizi di guardia coinvolge, a turno individuale, tutti i sanitari della divisione o del servizio, ad eccezione dei primari e degli aiuti capi sezione o servizio autonomo.

17 17 RIFERIMENTI NORMATIVI L EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA CONTRATTUALE IN MATERIA DI PRONTA DISPONIBILITÀ CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 1. definizione di pronta disponibilità Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture. 2. dirigenti tenuti al servizio di pronta disponibilità Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura complessa, in servizio presso unità operative con attività continua nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno prevedere il servizio di pronta disponibilità. 3. pronta disponibilità integrativa o sostitutiva del servizio di guardia Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni e festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia ed è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa. Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico di struttura complessa.

18 18 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 4. articolazione e durata del servizio di pronta disponibilità Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive. Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più di dieci turni di pronta disponibilità nel mese. 5. indennità di pronta disponibilità La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata come recupero orario. 6. riposo compensativo della pronta disponibilità festiva Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito orario settimanale. 7. finanziamento dell indennità di pronta disponibilità Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato a particolari condizioni di lavoro. 8. impegno al superamento della pronta disponibilità sostitutiva Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti dalle Regioni nell ambito linee di indirizzo che esse possono emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende, sono individuate le modalità per il graduale superamento della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale nei reparti di degenza.

19 19 RIFERIMENTI NORMATIVI DECRETO LEGISLATIVO 30 marzo 2001, n. 165 Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche articolo 2 fonti 1. atti organizzativi di carattere generale e principi di riferimento Le amministrazioni pubbliche definiscono, secondo principi generali fissati da disposizioni di legge e, sulla base dei medesimi, mediante atti organizzativi secondo i rispettivi ordinamenti, le linee fondamentali di organizzazione degli uffici; individuano gli uffici di maggiore rilevanza e i modi di conferimento della titolarità dei medesimi; determinano le dotazioni organiche complessive. Esse ispirano la loro organizzazione ai seguenti criteri: a) funzionalità rispetto ai compiti e ai programmi di attività, nel perseguimento degli obiettivi di efficienza, efficacia ed economicità. A tal fine, periodicamente e comunque all'atto della definizione dei programmi operativi e dell'assegnazione delle risorse, si procede a specifica verifica e ad eventuale revisione; b) ampia flessibilità, garantendo adeguati margini alle determinazioni operative e gestionali da assumersi ai sensi dell'articolo 5, comma 2; c) collegamento delle attività degli uffici, adeguandosi al dovere di comunicazione interna ed esterna, ed interconnessione mediante sistemi informatici e statistici pubblici; d) garanzia dell'imparzialità e della trasparenza dell'azione amministrativa, anche attraverso t'istituzione di apposite strutture per l'informazione ai cittadini e attribuzione ad un unico ufficio, per ciascun procedimento, della responsabilità complessiva dello stesso; e) armonizzazione degli orari di servizio e di apertura degli uffici con le esigenze dell'utenza e con gli orari delle amministrazioni pubbliche dei Paesi dell'unione europea.

20 20 RIFERIMENTI NORMATIVI DECRETO LEGISLATIVO 30 marzo 2001, n. 165 Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche articolo 5 potere di organizzazione 1. finalità per la quale si esplica il potere di organizzazione Le amministrazioni pubbliche assumono ogni determinazione organizzativa al fine di assicurare l'attuazione dei principi di cui all'articolo 2, comma 1, e la rispondenza al pubblico interesse dell'azione amministrativa. 2. ambiti nei quali si esercita il potere di organizzazione Nell'ambito delle leggi e degli atti organizzativi che ogni amministrazione deve adottare per disciplinare il proprio assetto organizzativo ai sensi dell'articolo 2, comma 1, le determinazioni per l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro, fatti salvi la sola informazione ai sindacati per le determinazioni relative all'organizzazione degli uffici ovvero, limitatamente alle misure riguardanti i rapporti di lavoro, l'esame congiunto, ove previsti nei contratti nazionali di lavoro. Rientrano, in particolare, nell'esercizio dei poteri dirigenziali le misure inerenti la gestione delle risorse umane nel rispetto del principio di pari opportunità, nonché la direzione, l'organizzazione del lavoro nell'ambito degli uffici. 3. controllo interno sull esercizio del potere di organizzazione Gli organismi di controllo interno verificano periodicamente la rispondenza delle determinazioni organizzative ai principi indicati all'articolo 2, comma 1, anche al fine di propone l'adozione di eventuali interventi correttivi e di fornire elementi per l'adozione delle misure previste nei confronti dei responsabili della gestione.

21 21 L EVOLUZIONE DEL SISTEMA DELLE RELAZIONI SINDACALI UN EXCURSUS STORICO CCNL 1998_2001 TITOLO II: RELAZIONI SINDACALI CAPO I: METODOLOGIE DI RELAZIONI articolo 3 Obiettivi e strumenti 1. obiettivi del sistema delle relazioni sindacali Il sistema delle relazioni sindacali, nel rispetto delle distinzioni delle responsabilità delle aziende e degli enti del comparto e dei sindacati, è riordinato in modo coerente con l'obiettivo di contemperare l'interesse al miglioramento delle condizioni di lavoro e alla crescita professionale dei dirigenti con l'esigenza delle aziende di incrementare e mantenere elevate l'efficacia e l'efficienza dei servizi erogati alla col-lettività. 2. i modelli delle relazioni sindacali Il predetto obiettivo comporta la necessità di uno stabile sistema di relazioni sindacali che si articola nei seguenti modelli relazionali: a) contrattazione collettiva a livello nazionale ; b) contrattazione collettiva integrativa che si svolge a livello di azienda, sulle materie e con le modalità indicate dal presente contratto; c) concertazione, consultazione ed informazione. L insieme di tali istituti realizza i principi della partecipazione che si estrinseca anche nella costituzione di Commissioni Paritetiche; d) interpretazione autentica dei contratti collettivi.

22 22 Il contratto dal quale sono tratti i due commi dell articolo 3 fu sottoscritto in data 8 giugno 2000, in un contesto politico, sociale ed economico ben diverso dall attuale, caratterizzato da una progressiva riduzione delle prerogative e del ruolo delle organizzazioni sindacali ed al contempo da una progressiva riduzione delle garanzie e delle tutele della dirigenza medica, chiamata ad un impegno professionale sempre maggiore a fronte di prospettive economiche e di carriera aleatorie. La crisi economica che ha caratterizzato gli anni recenti ha contribuito non poco a rendere possibili misure che solo qualche anno prima sarebbero state impensabili, e che sono state oggetto dei diversi decreti legge o decreti legislativi varati dai Governi che si sono susseguiti in questi difficili anni della nostra storia repubblicana. In questo contesto si colloca l evoluzione del sistema delle relazioni sindacali, segnata in particolare dalle misure che sono state adottate dal decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150, su due fronti opposti: da un lato aumentare i poteri di organizzazione degli organi preposti alla gestione delle amministrazioni pubbliche dall altro ridimensionare ruolo e prerogative delle organizzazioni sindacali. L articolo 34 del citato decreto legislativo 150 modifica l articolo 5 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, sostituendo il comma 2, dello stesso articolo con il testo di seguito riprodotto (nel quale sono evidenziate in rosso le integrazioni rispetto al testo previgente). Nell'ambito delle leggi e degli atti organizzativi che ogni amministrazione deve adottare per disciplinare il proprio assetto interno, le determinazioni per l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro, fatta salva la sola informazione ai sindacati, ove prevista nei contratti collettivi nazionali. Rientrano, in particolare, nell'esercizio dei poteri dirigenziali le misure inerenti la gestione delle risorse umane nel rispetto del principio di pari opportunità, nonché la direzione, l'organizzazione del lavoro nell'ambito degli uffici.

23 23 L articolo 54 dello stesso decreto legislativo 150 ridefinisce gli ambiti della contrattazione collettiva, modificando in maniera significativa l articolo 40 del decreto legislativo 165, ed in particolare sostituendo il comma 1 la cui precedente formulazione era di amplissimo respiro (La contrattazione collettiva si svolge su tutte le materie relative al rapporto di lavoro ed alle relazioni sindacali) con una formulazione molto circoscritta e decisamente riduttiva delle prerogative sindacali: La contrattazione collettiva determina i diritti e gli obblighi direttamente pertinenti al rapporto di lavoro, nonché le materie relative alle relazioni sindacali. Sono, in particolare, escluse dalla contrattazione collettiva le materie attinenti all'organizzazione degli uffici, quelle oggetto di partecipazione sindacale ai sensi dell'articolo 9, quelle afferenti alle prerogative dirigenziali ai sensi degli articoli 5, comma 2, (che definisce i poteri di organizzazione), 16 e 17 (che definiscono funzioni e prerogative dei dirigenti) la materia del conferimento e della revoca degli incarichi dirigenziali, nonché quelle di cui all'articolo 2, comma 1, lettera c), della legge 23 ottobre 1992, n (regolate con legge, ovvero, sulla base della legge o nell'ambito dei principi dalla stessa posti, con atti normativi o amministrativi). Nelle materie relative alle sanzioni disciplinari, alla valutazione delle prestazioni ai fini della corresponsione del trattamento accessorio, della mobilità e delle progressioni economiche, la contrattazione collettiva è consentita negli esclusivi limiti previsti dalle norme di legge. Lo stesso decreto legislativo 150, con l articolo 36, comma 1, ha così modificato l articolo 9, avente ad oggetto i contratti collettivi nazionali. Il testo previgente disponeva: I contratti collettivi nazionali disciplinano i rapporti sindacali e gli istituti della partecipazione anche con riferimento agli atti interni di organizzazione aventi riflessi sul rapporto di lavoro mentre nel testo modificato precisa Fermo restando quanto previsto dall'articolo 5, comma 2, i contratti collettivi nazionali disciplinano le modalità e gli istituti della partecipazione. Anche se il decreto legge 6 luglio 2012, n. 95, con l articolo 2, comma 17, ha introdotto nell articolo 5 del decreto legislativo 165 l inciso ovvero, limitatamente alle misure riguardanti i rapporti di lavoro, l'esame congiunto gli spazi di partecipazione delle organizzazioni sindacali alle decisioni in merito agli aspetti organizzativi si sono drasticamente ridotti.

24 24 Se è vero che lo stesso comma 2 dell articolo 5, che definisce i poteri di organizzazione attribuiti agli organi preposti alla gestione, precisa che quei poteri devono essere esercitati nell ambito delle leggi e degli atti organizzativi che le amministrazioni pubbliche devono adottare per disciplinare il proprio assetto organizzativo interno, e implicitamente sottende una differenza tra determinazioni e atti resta irrisolto il tema di quali spazi di partecipazione sindacale siano possibili nel contesto normativo attuale nella definizione di quegli atti. Un ulteriore colpo al ruolo delle organizzazioni sindacali è stato inferto dalla modifica che il decreto legge 6 luglio 2012, n. 95, con il comma 18 dell articolo 2, ha apportato al comma 1 dell articolo 6 del decreto legislativo 165. Il comma citato disponeva infatti che Nelle amministrazioni pubbliche l'organizzazione e la disciplina degli uffici, nonché la consistenza e la variazione delle dotazioni organiche sono determinate in funzione delle finalità indicate all'articolo 1 comma 1 (efficienza, efficacia, sviluppo professionale) previa verifica degli effettivi fabbisogni e previa consultazione delle organizzazioni sindacali rappresentative. mentre nel testo attuale si legge Nelle amministrazioni pubbliche l'organizzazione e la disciplina degli uffici, nonché la consistenza e la variazione delle dotazioni organiche sono determinate in funzione delle finalità indicate all'articolo 1, comma 1, previa verifica degli effettivi fabbisogni e previa informazione delle organizzazioni sindacali rappresentative. L interpretazione che di questo mutato quadro normativo è stata data dalle direzioni generali della gran parte delle aziende sanitarie italiane è che le organizzazioni sindacali debbano essere informate degli atti adottati, ma che siano decaduti definitivamente gli ulteriori modelli relazionali nei quali, secondo il citato articolo 3 del CCNL 1998_2001, si articolava il sistema delle relazioni sindacali (concertazione, consultazione) mentre la contrattazione è di fatto ridotta alla mera definizione annuale dei fondi contrattuali, unico ambito nel quale è ancora necessario il consenso esplicito delle organizzazioni sindacali. Il tema, oggetto di discussioni e dibattiti in molteplici sedi, è stato affrontato in maniera organica da una circolare esplicativa emanata dal Dipartimento della Funzione Pubblica in data 18 febbraio 2011, nella quale tra l altro si legge:

25 25 Riassumendo, secondo la legge, in materia di partecipazione sindacale sono previste: l informazione in materia di organizzazione degli uffici e di misure inerenti la gestione dei rapporti di lavoro (articolo 5, comma 2 del decreto legislativo 165); la consultazione in materia di organizzazione e disciplina degli uffici e la consistenza e la variazione delle dotazioni organiche (articolo 6, comma 1, del decreto legislativo 165) (materia questa che è stata sottratta alla partecipazione sindacale dal decreto legge 95/2012) l esame congiunto in tutte le materie non indicate dall articolo 5 comma 2 del decreto legislativo 165 (quali ad esempio mobilità intercompartimentale, pari opportunità, mobbing). La stessa circolare precisa In coerenza con la ratio delle innovazioni sopra descritte (in particolare le modifiche introdotte dal decreto legislativo 150/2009 agli articoli 5 e 40 del decreto legislativo 165/2001) le modalità per l esercizio della consultazione e dell esame congiunto devono avere caratteristiche tali da non compromettere la funzionalità operativa, la tempestività e l efficacia dell azione amministrativa, e la decisione finale dell amministrazione non può essere in alcun modo condizionata da preventive forme di assenso da parte delle organizzazioni sindacali. Il blocco della contrattazione collettiva che è stato disposto dal decreto legge 31 maggio 2010, n. 78 ha completato l opera di demolizione delle prerogative sindacali, che sono pressoché inermi nei confronti di una spesso tanto disinvolta quanto arrogante gestione del potere. Questa è in qualche modo legittimata da una perdurante emergenza economica che costringe di fatto le aziende sanitarie a confrontarsi quotidianamente con il difficile, a volte impossibile, equilibrio tra una domanda di prestazioni sanitarie che cresce indefinitamente ed una disponibilità di risorse che è invece paradossalmente sempre minore. In questo contesto il venir meno del ruolo delle organizzazioni sindacali di presidio e tutela della corretta applicazione degli istituti contrattuali espone il sistema ad un grave rischio di autoreferenzialità nella presunzione che qualsiasi decisione sia legittima pur di non compromettere la funzionalità operativa, la tempestività e l efficacia dell azione amministrativa.

26 26 L opportunità di ripensare criticamente la problematica del ruolo e delle prerogative delle organizzazioni sindacali era accennata anche nella stessa frase conclusiva della citata circolare del Dipartimento della Funzione pubblica, che al punto 4. precisava: Nel rispetto ed in attuazione di quanto già evidenziato ai punti precedenti, ed in attesa dei successivi rinnovi contrattuali, l ARAN individuerà, ai sensi delle attuali discipline contrattuali e nel rispetto della disciplina legislativa, le materie demandate alle diverse forme di partecipazione, effettuandone la riclassificazione in relazione al modello di relazioni sindacali di cui al decreto legislativo 165 del 2001, come modificato dal decreto legislativo 150 del Ancor più pregnante ed esplicito in questa direzione quanto affermato nel protocollo di intesa tra Governo e parti sociali sottoscritto in data 10 maggio 2012, nel quale si sottolinea l esigenza di definire un nuovo modello di relazioni sindacali, precisando che Nel quadro del vigente modello di relazioni sindacali, va colta l occasione per un importante patto sociale, che riguardi anche i datori di lavoro delle Regioni ed Enti locali, al fine di favorire la partecipazione consapevole dei lavoratori ai processi di razionalizzazione, innovazione e riorganizzazione delle pubbliche amministrazioni. Questo percorso, prima della riapertura delle trattative per i rinnovi contrattuali, va attuato rimodulando il quadro legislativo per offrire alle parti, ad entrambi i livelli di contrattazione, strumenti e criteri per raggiungere obiettivi coerenti con le autonomie costituzionalmente riconosciute. In particolare le Parti concordano sulla necessità dell emanazione di un provvedimento legislativo che riguardi: il riconoscimento della contrattazione collettiva come fonte deputata alla determinazione dell assetto retributivo e di valorizzazione dei lavoratori pubblici nel rispetto dei ruoli organizzativi e di rappresentanza delle parti, relativamente alle prerogative contrattuali attinenti il rapporto di lavoro; collegare ai processi di mobilità percorsi di qualificazione e formazione professionale, coinvolgendo le organizzazioni sindacali, per garantire la funzionalità e la qualità del lavoro nell amministrazione di destinazione;