Diagnosi dell iperadrenocorticismo nel cane*

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1 Veterinaria, Anno 9, n. 3, Settembre 1995 Diagnosi dell iperadrenocorticismo nel cane* R.E. MACK, DVM Northwest Veterinary Specialists Gresham, Oregon S.M. WILSON, DVM Bainbridge, Washington E.C. FELDMAN, DVM University of California, Davis Nella specie canina, l iperadrenocorticismo spontaneo è un endocrinopatia comune provocata dalla secrezione di quantità eccessive di cortisolo da parte della corteccia surrenale. Nell 85% circa dei cani colpiti, l ipercortisolismo consegue all eccessiva secrezione di corticotropina (od ormone adrenocorticotropo [ACTH]) a livello ipofisario, da cui deriva l iperplasia adrenocorticale bilaterale (o iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente). 1-3 Nella restante parte dei cani con iperadrenocorticismo, l ipercortisolismo dipende da una neoplasia surrenalica (adenoma o carcinoma) che secerne autonomamente quantità eccessive di cortisolo sfuggendo al controllo endogeno della corticotropina. 1,4 Nella maggior parte dei casi, la diagnosi presunta di iperadrenocorticismo può essere formulata ambulatorialmente sulla base delle informazioni ottenute attraverso un anamnesi dettagliata e un esame clinico approfondito. Gli esiti dei primi esami di base (rappresentati da esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico e analisi delle urine) spesso evidenziano la presenza di alterazioni riferibili alla sindrome. Tuttavia, poiché l iperadrenocortisolismo cronico praticamente interessa tutti gli apparati dell organismo, i disturbi riferiti e i segni clinici rilevabili sono molto numerosi. Le anomalie riscontrate possono indicare diversi stati patologici e rendere più difficile la diagnosi di iperadrenocorticismo. L esecuzione di test di screening specifici consente di ottenere ulteriori informazioni utili alla diagnosi della malattia. I tre test di laboratorio comunemente utilizzati sono il test di soppressione con desametazone a basso dosaggio, quello di stimolazione della corticotropina e l associazione dei due precedenti. 4-7 Benché si ritenga che ognuno di questi test sia dotato di elevata sensibilità per distinguere i cani affetti dalla condizione da quelli che ne sono privi, è possibile anche ottenere risultati falsamente positivi oppure falsamente negativi. 4,7,8 Inoltre, i test possono fornire risultati compresi fra i valori normali e quelli anomali, rendendone difficile l interpretazione. La coesistenza di altri stati patologici e/o l assunzione di determinati farmaci (ad es. steroidi e anticonvulsivanti) possono disturbare l asse ipofisi-surrene, alterando la misurazione dei livelli plasmatici di cortisolo. 4 *Da The Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian Vol. 16, N. 3, marzo 1994, Con l autorizzazione dell Editore. 19

2 Diagnosi dell iperadrenocorticismo nel cane Poiché questi test non forniscono un accuratezza del 100% e richiedono il ricovero e l esecuzione di ripetuti prelievi di sangue e di determinazioni della cortisolemia, sono attualmente in corso ricerche per lo sviluppo di esami diagnostici dotati di maggiore semplicità, accuratezza ed efficacia in rapporto al costo. Due di questi sono il rapporto cortisolo : creatinina nell urina e la misurazione dei livelli dell isoenzima della fosfatasi alcalina. Nel presente lavoro vengono discussi i metodi attualmente disponibili per diagnosticare l iperadrenocorticismo nel cane. Verranno presi in considerazione i test di screening di nuova realizzazione e i test di discriminazione che consentono, dopo avere formulato la diagnosi di iperadrenocorticismo, di differenziare le forme ipofisi-dipendenti dalle neoplasie surrenaliche. SEGNALAMENTO, ANAMNESI ED ESAME CLINICO Le informazioni ottenute attraverso la raccolta attenta dell anamnesi e l esecuzione di un esame clinico approfondito forniscono i dati di base necessari in qualunque affezione di interesse medico. Solitamente, queste due procedure consentono di formulare un sospetto fondato di iperadrenocorticismo prima di ricorrere agli esami diagnostici. Anche nei casi in cui tale sospetto sia limitato, i dati anamnestici e i reperti clinici possono fornire indicazioni importanti che possono suggerire l esistenza della sindrome. Segnalamento Generalmente, l iperadrenocorticismo si sviluppa nei cani di età media e anziani. 9,10 In uno studio è stato segnalato che, nei cani affetti dalla forma ipofisi-dipendente, l età media era compresa fra sette e nove anni 9 ; mentre in un altro veniva riferita un età media di 11,3 anni per i soggetti con neoplasie surrenaliche. 4 Le razze predisposte all iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente sono rappresentate da barboncino nano, bassotto, boxer, Boston terrier e beagle, 4,7,11 mentre la condizione non sembra comportare alcuna predisposizione di sesso. 10 Benché nel cane non sembri esistere alcuna predilezione di razza verso le neoplasie surrenaliche, 7,12 i soggetti di grossa taglia possono esserne colpiti con maggiore frequenza rispetto a quelli di taglia piccola. 7 Secondo le segnalazioni, nelle femmine tali neoplasie vengono riscontrate con frequenza tre volte superiore rispetto ai maschi. 7 Benché il segnalamento fornisca informazioni importanti nei casi di sospetto iperadrenocorticismo, la condizione ipofisi-dipendente e la presenza di neoplasie surrenaliche sono state diagnosticate in numerose razze indipendentemente dal sesso o dall età dei soggetti. Anamnesi ed esame clinico Poiché il numero di cause all origine di iperadrenocorticismo è significativo (neoplasie ipofisarie a carico della pars distalis oppure di quella intermedia, processi neoplastici di grandi dimensioni oppure di estensione limitata, iperplasia ipofisaria oppure processi carcinomatosi, adenomi surrenalici oppure carcinomi ghiandolari) è possibile osservare un ampia gamma di segni clinici e di anomalie fisiche. In un determinato caso può predominare un particolare segno clinico. La maggior parte dei disturbi riferiti dal proprietario è rappresentata da poliuria/polidipsia, alopecia, polifagia, letargia, debolezza muscolare, respiro affannoso e aumento di volume dell addome. 4,7,9,12,13 Meno comunemente, nei cani affetti da iperadrenocorticismo le uniche alterazioni rilevabili sono l anestro, l atrofia testicolare, l obesità, l iperpigmentazione cutanea o la calcinosi cutanea. 4 Queste manifestazioni possono essere presenti per periodi prolungati, ma costituiscono un motivo di visita soltanto dopo avere arrecato dei disturbi. Raramente i segni clinici assumono carattere intermittente o comportano periodi di recrudescenza e di miglioramento. 7 Benché le segnalazioni indichino che la rapidità di sviluppo delle manifestazioni cliniche sia più comune nei casi di neoplasia surrenalica, 7 questo dato non corrisponde all esperienza degli autori. La poliuria e la polidipsia sono presenti nell 80-90% 7,9, 12,13 circa dei soggetti affetti da iperadrenocorticismo. Alcuni proprietari non rilevano questa anomalia fino a quando non vengano poste loro domande precise circa la quantità di acqua assunta dall animale. Questo accade quando il cane vive fuori ed ha libero accesso all acqua oppure quando l aumento del consumo di quest ultima si verifica gradualmente, seguendo il decorso clinico dell affezione. Un caso comune riguarda i cani abituati a vivere in casa che, improvvisamente, svegliano il proprietario più volte nel corso della notte per poter urinare all esterno oppure perché hanno già iniziato ad urinare nell abitazione. Se la presenza di poliuria/polidipsia è incerta, il proprietario può misurare, presso il proprio domicilio, la quantità di acqua assunta dal cane. La maggior parte dei soggetti affetti da iperadrenocorticismo consuma quantità di acqua superiori a 13,5 ml/kg/giorno (in condizioni normali il consumo è compreso fra 4,5 ml e 13,5 ml/kg/giorno 14 ). Durante il ricovero, la misurazione del consumo idrico non è attendibile poiché lo stato di paura in cui si trova l animale spesso comporta alterazioni dell assunzione di acqua. Le cause esatte all origine della poliuria sono sconosciute. Le possibili spiegazioni comprendono fenomeni di interferenza con l ormone anti-diuretico a livello del tubulo collettore, dovuti a livelli eccessivi di cortisolo, 12 e l aumento della velocità di filtrazione renale indotta dal cortisolo. 13 Benché lo stato di poliuria/polidipsia costituisca un aspetto importante dell iperadrenocorticismo nei cani di età media o anziani, bisogna prendere in considerazione vari altri stati patologici, fra cui insufficienza renale cronica, pielonefrite, ipoadrenocorticismo, diabete mellito, diabete insipido di origine centrale, epatopatie, ipercalcemia, piometra, polidipsia psicogena, ipokalemia e somministrazione di steroidi esogeni o di diuretici. La polifagia si riscontra nel 60-80% circa dei cani con iperadrenocorticismo. 7,9,12,13 Tale manifestazione raramente viene considerata un anomalia da parte dei proprietari, i quali ritengono che l appetito indichi uno stato di buona salute. Chiedendo al proprietario quale sia, rispetto al pas- 20

3 Veterinaria, Anno 9, n. 3, Settembre 1995 sato, il tempo impiegato attualmente dal cane per consumare il pasto e se quest ultimo viene assunto completamente o meno, è possibile ottenere informazioni soggettive circa la presenza di polifagia. Analogamente alla poliuria/polidipsia, anche l origine della polifagia non è chiara. È stato suggerito che le proprietà insulino-antagoniste del cortisolo possano indurre uno stato subclinico di diabete mellito. 4 Se quest affermazione è valida, l alterata assunzione di glucosio a livello dei tessuti periferici potrebbe simulare uno stato di digiuno. Nel 60-80% dei cani affetti da iperadrenocorticismo viene segnalata la presenza di letargia e debolezza muscolare. 7,9,12,13 Queste anomalie possono non destare preoccupazione nel proprietario, il quale le attribuisce all avanzare dell età. La ridotta tolleranza all esercizio fisico, la riluttanza a salire le scale o l incapacità di salire in automobile o di saltare sui mobili solitamente è indice di debolezza muscolare. Questa alterazione è attribuita al deperimento muscolare secondario all aumentato catabolismo proteico. 15 Occasionalmente, nei cani di grossa taglia si sviluppano ulcere da decubito conseguenti a periodi prolungati di immobilità. 4 Nel 60-80% circa dei cani con iperadrenocorticismo si osserva l aumento di volume dell addome che consegue a epatomegalia, debolezza della parete muscolare addominale e ad aumento dell accumulo locale di grasso. 7,9,12,13 Le informazioni fornite dal proprietario circa il tempo di sviluppo dell aumento di volume addominale possono suggerire una condizione di iperadrenocorticismo (aumento lento, progressivo). Il 30-50% circa dei cani affetti dall endocrinopatia presenta respiro affannoso e/o iperventilazione a riposo. 7 Le cause più probabili di queste manifestazioni sembrano essere l indebolimento dei muscoli coinvolti nell atto respiratorio, l innalzamento della pressione agente sul diaframma provocato dall epatomegalia e dall aumento del grasso addominale e l ipertensione polmonare. Questi fattori sono correlati allo stato cronico di ipercortisolemia. Al momento della visita, i soggetti affetti raramente presentano manifestazioni di difficoltà respiratoria acuta. Nei cani con iperadrenocorticismo, la condizione di tromboembolia polmonare è stata ampiamente documentata La formazione dell embolo può dipendere da stati di obesità, ipertensione sistemica, innalzamenti del valore ematocrito e ipercoagulabilità del sangue secondaria ad aumenti dei fattori V, IX e X, del fibrinogeno e del plasminogeno. 4,19-21 Il riscontro di livelli normali del fattore VIII:C e di innalzamenti dei livelli dell antitrombina III in cani affetti dall endocrinopatia suggerisce che lo stato di ipercoagulabilità non è uniformemente presente. 20 Gli elementi fisiopatologici necessari allo sviluppo della tromboembolia polmonare nel corso dell iperadrenocorticismo non sono stati chiariti. In un barboncino nano con sindrome di Cushing di origine iatrogena è stata segnalata la presenza di insufficienza respiratoria acuta secondaria ad estesi fenomeni di mineralizzazione polmonare. 22 Taluni soggetti affetti dall endocrinopatia vengono portati alla visita per la comparsa improvvisa di cecità, 23 dovuta probabilmente a emorragie e/o a distacchi retinici conseguenti ad ipertensione sistemica. La perdita del pelo è un inconveniente che i proprietari di cani con iperadrenocorticismo lamentano comunemente, si diffonde lentamente e progressivamente, iniziando nei punti sottoposti a sfregamento e assumendo successivamente l aspetto di alopecia bilaterale e simmetrica del tronco. Se la perdita di pelo viene lasciata progredire, le uniche zone che verranno risparmiate sono la testa e le estremità distali. 4 La presenza di alopecia bilaterale e simmetrica del tronco non è patognomonica di iperadrenocorticismo. I cani con distrubi dell ormone della crescita, condizioni di ipotiroidismo o disordini riproduttivi possono presentare forme analoghe di alopecia. I fenomeni di atrofia follicolare e pilosebacea secondari ad eccessivo ipercortisolismo comportano il distacco del fusto dal follicolo con conseguente perdita del pelo e sua mancata ricrescita. 13 Nei cani precedentemente sottoposti a toelettatura o tosatura per qualunque ragione, il pelo può non ricrescere a velocità normale. Altre anomalie a carico dell apparato tegumentario comprendono l assottigliamento del tessuto sottocutaneo con conseguente assottigliamento e corrugabilità della cute. 4 In seguito ad iniezioni endovenose o trattamenti cutanei troppo aggressivi è possibile notare la comparsa di segni contusivi di entità eccessiva. Le sedi di precedenti incisioni o lacerazioni possono andare incontro a guarigione lenta. 4 Queste anomalie cutanee e l alterazione del sistema immunitario conseguente all iperproduzione di cortisolo accrescono la sensibilità verso i processi piodermitici localizzati e generalizzati. 10,12,24,25 In una segnalazione, l iperpigmentazione cutanea, che può manifestarsi sotto forma di disordine focale o diffuso, era presente in più del 40% dei casi di iperadrenocorticismo. 24 La causa precisa di tale alterazione è sconosciuta. La calcinosi cutanea deriva dal deposito di calcio nel derma o nel sottocute. Le aree corporee maggiormente colpite comprendono la regione temporale della testa, la linea mediana dorsale, la parte ventrale dell addome e il collo. 4 L incidenza della calcinosi cutanea varia dal 2% all 8% circa. 7,24 Anche in questo caso la patogenesi esatta è sconosciuta. DATI DI BASE In tutti i cani con sospetto iperadrenocorticismo si consiglia la raccolta dei dati di base comprendente l esame emocromocitometrico completo, il profilo biochimico e l analisi delle urine. L esecuzione di questi test riconosce due motivi fondamentali. In primo luogo, il riscontro di anomalie di laboratorio comunemente associate all endocrinopatia conferma il sospetto diagnostico e giustifica il ricorso a test di screening dotati di maggiore specificità e più costosi. In secondo luogo, molti casi di iperadrenocorticismo riguardano cani di età media o anziani con disturbi concomitanti che possono passare inosservati nel corso dell esame clinico iniziale (ad es. insufficienza renale, infezioni del tratto urinario ed epatopatie). Queste condizioni, quando siano presenti, devono essere riconosciute e trattate, infatti, nei soggetti con iperadrenocorticismo possono alterare i risultati di ulteriori test diagnostici e la terapia. 4 Esame emocromocitometrico completo. Nell ambito dell esame emocromocitometrico, l anomalia più comune è il leucogramma da stress, comprendente lieve neutrofilia, 21

4 Diagnosi dell iperadrenocorticismo nel cane monocitosi, linfopenia ed eosinopenia. 10,26 Si ritiene che la causa principale di queste alterazioni sia la produzione notevole di cortisolo che comporta la demarginazione dei neutrofili e dei monociti, fenomeni di linfolisi e il sequestro degli eosinofili a livello del midollo osseo. 26 In una percentuale elevata di cani colpiti sono presenti soltanto una o due di queste anomalie della formula leucocitaria. Accade anche comunemente che il risultato della conta leucocitaria e la formula leucocitaria rientrino nell ambito dei valori normali. I parametri relativi agli eritrociti sono tipicamente nella norma. Talvolta, la conta eritrocitaria e il valore ematocrito forniscono risultati leggermente al di sopra dei valori normali. 4,7 L analogia suggerita fra la sindrome cardiopolmonare da obesità nell uomo (obesità, ipoventilazione alveolare, cianosi, policitemia e insufficienza cardiaca) e l iperadrenocorticismo nel cane offre una spiegazione al leggero aumento del valore ematocrito. 4 Profilo biochimico del siero. L 85% circa dei cani con iperadrenocorticismo presenta livelli elevati di fosfatasi alcalina. 7,10,12 Questo innalzamento è dovuto alla produzione di un isoenzima epatico specifico indotta dai glucocorticoidi. 27 Anche i fenomeni di deposizione epatica di glicogeno e di vacuolizzazione indotti dai glucocorticoidi, che comportano una lieve colestasi, sono in parte responsabili dell innalzamento della fosfatasi alcalina. 4 Nel 50-60% circa dei casi di iperadrenocorticismo si verifica l innalzamento lieve o moderato della alanino transaminasi. 7 Tale innalzamento deriva dall insieme di un leggero stato di necrosi epatocellulare e del danno epatico secondario all accumulo di glicogeno indotto dagli steroidi e dal rigonfiamento degli epatociti. 4,28 La lipolisi da glucocorticoidi provoca l aumento della colesterolemia nell 80-90% circa dei cani colpiti dall endocrinopatia. 10 In un numero sovrapponibile di soggetti è presente anche uno stato di lipemia. Quasi nel 50-60% dei casi si riscontrano lievi innalzamenti della glicemia, 10,29 dovuti principalmente alla gluconeogenesi epatica indotta dai glucocorticoidi e a fenomeni di insulino-resistenza. 4,29-31 Fra questi fattori, la sovrapproduzione epatica di glucosio sembra svolgere il ruolo principale nello sviluppo dell iperglicemia e nei cani affetti da iperadrenocorticismo la velocità di assunzione del glucosio a livello tissutale è maggiore. 29 Talvolta, gli effetti insulinoantagonisti dell ipercortisolismo cronico inducono lo sviluppo di diabete mellito manifesto. Questo si verifica nel 5-10% circa dei casi. 9,12,29,32 I livelli di azotemia e di creatininemia spesso sono nettamente inferiori ai valori normali a causa della poliuria indotta dai glucocorticoidi. 10 Tuttavia, questi reperti sono incostanti. Nel 30% circa dei cani colpiti è stata segnalata la presenza di ipofosfatemia 7 che sembra dipendere da un aumento dell escrezione urinaria di fosforo indotta dai corticosteroidi. 33 Analisi delle urine. L analisi delle urine è un test di facile esecuzione e poco costoso che fornisce informazioni importanti nei cani con sospetto iperadrenocorticismo. Nell 85% dei casi circa, il peso specifico dell urina è inferiore a 1,015 a causa della poliuria indotta dai glucocorticoidi e della conseguente diminuzione della capacità di concentrazione della zona midollare del rene. 4 Il campione di urina deve essere prelevato prima del ricovero, nel corso del quale il cane potrebbe diminuire il consumo di acqua. Poiché nei soggetti con iperadrenocorticismo la capacità di concentrare l urina è in parte conservata, ne può conseguire un falso innalzamento del peso specifico. 34 Il 10% circa dei cani con iperadrenocorticismo è affetto anche da diabete mellito che induce la comparsa di glicosuria. Nei cani colpiti, spesso si riscontrano infezioni del tratto urinario che conseguono alla ritenzione di urina nella vescica associata agli effetti immunodepressivi indotti dall ipercortisolismo cronico. 10 L esame del sedimento urinario può non rivelare la presenza di leucociti dovuta alla riduzione dei fenomeni di marginazione indotta dai glucocorticoidi. La presenza di lieve proteinuria, un anomalia comunemente riscontrata nei cani affetti da iperadrenocorticismo, probabilmente deriva dal leggero stato ipertensivo sistemico indotto dagli steroidi e dalla conseguente glomerulonefropatia. L albuminemia raramente è alterata e la proteinuria spesso si risolve con una terapia appropriata. TEST DI SCREENING Test di stimolazione con corticotropina. Il test di stimolazione con corticotropina è un metodo di screening dell iperadrenocorticismo dotato di sicurezza, rapidità e moderata affidabilità. 4,7 Questo test serve per valutare la capacità delle ghiandole surrenali di secernere cortisolo dopo fasi di massima stimolazione. Nei cani con neoplasie surrenaliche o con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente, la corteccia surrenale secerne quantità eccessive di cortisolo in risposta alla stimolazione indotta dalla corticotropina esogena con conseguente sviluppo di valori di cortisolemia che superano i livelli normali. Sono stati descritti numerosi protocolli per eseguire il test di stimolazione con corticotropina. 9,10,35-38 Uno di questi prevede la misurazione dei livelli plasmatici di cortisolo prima della somministrazione intramuscolare di 0,25 mg/kg (una fiala) di corticotropina sintetica e a un ora di distanza dalla stessa. 38 Seguendo un altro protocollo, la cortisolemia viene misurata prima e due ore dopo l inoculazione intramuscolare di una soluzione gelatinosa di corticotropina suina alla dose di 2,2 UI/kg. 35 Questi protocolli presentano pari efficacia ai fini diagnostici. 39 Il test di stimolazione con corticotropina è utile anche per altre finalità; infatti, oltre ad essere l unico esame disponibile per la diagnosi dell iperadrenocorticismo iatrogeno, se ne consiglia l applicazione per modificare i dosaggi dell o,p -DDD o del ketoconazolo e per valutare l efficacia terapeutica degli stessi. 4 Il test di stimolazione con corticotropina, pur essendo un utile metodo di screening, comporta alcuni inconvenienti. Non tutti i cani con iperadrenocorticismo manifestano alterazioni della cortisolemia in seguito a somministrazione di corticotropina. Lo stato di iperadrenocorticismo viene identificato nell 85% dei soggetti in cui l alterazione è dipendente dall ipofisi 38 e soltanto nel 50-60% di quelli con neoplasie surrenaliche L effetto dello stress sugli innalzamenti indotti dalla cortisolemia, secondari a numerosi stati patologici, è controverso e scarsamente 22

5 Veterinaria, Anno 9, n. 3, Settembre 1995 chiarito. I valori che rientrano nella zona compresa fra la normalità e l anomalia rendono difficile l interpretazione. In complesso, il test di stimolazione con corticotropina è un metodo di screening dell iperadrenocorticismo di rapida esecuzione e dotato di moderata attendibilità, da cui possono derivare risultati falsamente positivi e falsamente negativi. La diagnosi di iperadrenocorticismo non può essere confermata oppure esclusa sulla base degli esiti del test di stimolazione con corticotropina. Quest ultimo deve essere interpretato alla luce delle informazioni ottenute attraverso l anamnesi, l esame clinico e la raccolta dei dati di base. Il test di stimolazione non consente di differenziare i soggetti con iperadrenocorticismo ipofisidipendente da quelli colpiti da neoplasie surrenaliche. L interpretazione appropriata richiede la conoscenza degli standard stabiliti dal laboratorio di analisi che ha eseguito l esame. Test di soppressione con desametazone a basso dosaggio Il test di soppressione con desametazone a basso dosaggio è un test di screening dell iperadrenocorticismo di facile esecuzione e dotato di maggiore attendibilità. 4,7 Nel cane normale, la secrezione di corticotropina a livello ipofisario stimola quella di cortisolo da parte della corteccia surrenale. A sua volta, l innalzamento della cortisolemia blocca la secrezione di corticotropina a livello dell ipofisi. Questo meccanismo di feed-back negativo mantiene i livelli sierici di cortisolo entro i limiti della normalità. Nel cane normale, la somministrazione di dosi limitate di desametazone induce una stimolazione negativa a livello ipotalamico e ipofisario sufficiente a ridurre la secrezione di corticotropina, con conseguente diminuzione della cortisolemia. Nei cani con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente, lo stesso basso dosaggio di desametazone a livello ipofisario non esercita un effetto di feed-back negativo sufficiente ad arrestare la secrezione di corticotropina, con conseguente persistenza dell ipercortisolismo. In caso di neoplasia surrenalica, la secrezione di dosi eccessive di cortisolo avviene autonomamente, sfuggendo al controllo ipofisario. In questi soggetti, i livelli sierici di cortisolo non diminuiscono in seguito alla somministrazione di desametazone a basso dosaggio. Comunemente, il test di soppressione del desametazone viene applicato seguendo due protocolli. Nel primo, la cortisolemia viene misurata prima dell inoculazione endovenosa di 0,01 mg/kg di desametazone fosfato disodico e ad otto ore di distanza dalla stessa. 4 Nel secondo protocollo, la misurazione viene effettuata prima e otto ore dopo la somministrazione intramuscolare di una dose di desametazone pari a 0,015 mg/kg. 7 In uno studio recente, entrambi i protocolli sono stati valutati applicandoli in 18 cani con iperadrenocorticismo accertato. I test sono stati eseguiti secondo un ordine casuale ad intervalli di 48 ore. La cortisolemia è stata misurata a distanza di zero, due, quattro, sei e otto ore dalla somministrazione del desametazone. I livelli di cortisolo non presentavano alcuna differenza statisticamente significativa in nessuna fase del test. I protocolli hanno dimostrato pari efficacia quali test di screening per l iperadrenocorticismo. 42 Il test di soppressione del desametazone a basso dosaggio consente di identificare correttamente le condizioni di iperadrenocorticismo nel 95% circa dei casi. 41,42 Come per il test di stimolazione con corticotropina, l interpretazione corretta richiede la conoscenza dei valori di riferimento stabiliti dal laboratorio di analisi in cui viene eseguito l esame. Dopo la somministrazione di desametazone, la cortisolemia normalmente scende al di sotto di un valore standard stabilito da ogni singolo laboratorio; l innalzamento dei livelli di cortisolo al di sopra del valore standard indica invece la mancata soppressione ed è riferibile ad uno stato di iperadrenocorticismo. Misurando i livelli raggiunti dalla cortisolemia anche in corrispondenza della quarta e della sesta ora seguenti la somministrazione del desametazone, il test di soppressione rappresenta contemporaneamente un metodo di screening e di differenziazione. 7,42 Nel 30% circa dei cani con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente, la cortisolemia misurata in uno di questi campioni aggiuntivi dimostra un abbassamento, mentre si innalza nuovamente al di sopra del livello di soppressione entro l ottava ora. 7,42,43 Poiché questo fenomeno di fuga si verifica unicamente nei cani colpiti dalla forma ipofisi-dipendente, non è necessario eseguire ulteriori prove di differenziazione. 7 L origine di questa soppressione transitoria è tutt ora sconosciuta, ma la causa più probabile sembra essere il rapido metabolismo del cortisolo nei cani affetti dall endocrinopatia. 44 Poiché nel 60-70% dei soggetti con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente non si verifica alcuna soppressione, l assenza di tale fenomeno transitorio non è un elemento diagnostico di neoplasia surrenalica. 7,42,43 La risposta al test di soppressione è stata definita come diminuzione della cortisolemia, conseguente alla somministrazione di desametazone, a livelli inferiori al 50% del valore di base. 42 Su 18 cani con iperadrenocorticismo confermato (14 con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente e 4 con neoplasie surrenaliche), 10 (56%) presentavano almeno una fase di cortisolemia inferiore al 50% del valore di base in corrispondenza della seconda, quarta, sesta o ottava ora successive alla somministrazione di desametazone. In ognuno dei 10 cani era presente una condizione di iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente. Al contrario, l abbassamento dei livelli di cortisolo al di sotto del 50% del valore basale in corrispondenza di uno dei prelievi non mancava in nessuno dei quattro cani con neoplasie surrenaliche ed era assente in quattro di quelli con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente. Pertanto, la mancata diminuzione della cortisolemia al di sotto del 50% del valore basale non è un elemento diagnostico di neoplasia surrenalica. Sono necessarie ulteriori ricerche prima che la risposta alla soppressione a meno del 50% dei livelli basali venga considerata un elemento attendibile ai fini della diagnosi differenziale. Al pari del test di stimolazione con corticotropina, anche quello di soppressione con desametazone a basso dosaggio comporta alcuni svantaggi. L esecuzione dell esame, che richiede otto ore, rende necessario il ricovero e almeno due misurazioni della cortisolemia. Benché le misurazioni ripetute a distanza di due, quattro, sei e otto ore dalla somministrazione del desametazone possano fornire informazioni importanti per differenziare le diverse condizioni patologiche, tale procedura non è economica- 25

6 Diagnosi dell iperadrenocorticismo nel cane mente accettabile. I risultati compresi nella zona intermedia rendono difficile l interpretazione del test che spesso deve essere ripetuto ad una certa distanza di tempo. Come nel test di stimolazione con corticotropina, si possono ottenere risultati falsamente positivi e falsamente negativi. 8 La diagnosi di iperadrenocorticismo non deve essere basata unicamente sugli esiti del test di soppressione con desametazone a basso dosaggio, il quale deve invece essere interpretato alla luce degli elementi clinici individuati e dei dati ottenuti attraverso gli esami di base. Associazione fra il test di soppressione con desametazone e quello di stimolazione con corticotropina. L associazione del test di soppressione con desametazone e di quello di stimolazione con corticotropina è un terzo metodo di screening disponibile per la diagnosi dell iperadrenocorticismo nel cane. 6,45,46 Il protocollo di esecuzione del test prevede il prelievo di un primo campione di sangue seguito dall inoculazione intramuscolare di desametazone (0,1 mg/kg). A due ore di distanza dalla somministrazione del desametazone viene effettuato un secondo prelievo di sangue seguito immediatamente dall inoculazione endovenosa di corticotropina sintetica alla dose di 0,5 UI/kg. Ad un ora di distanza da quest ultima viene prelevato un ultimo campione di sangue. In tutti i campioni viene misurata la cortisolemia. L associazione del test di stimolazione con corticotropina e di quello di soppressione con desametazone a basso dosaggio comporta diversi vantaggi rispetto ai due esami eseguiti singolarmente. Le informazioni ottenute da questi ultimi vengono fornite da un unico esame rapido e poco costoso che richiede un solo ricovero, con minore disturbo per il proprietario. Questo tipo di test viene eseguito nell arco di tre ore, un tempo nettamente inferiore rispetto alle otto richieste dal test di soppressione con desametazone a basso dosaggio. Infine, è stato suggerito che l associazione dei due test possa fornire informazioni relative allo stadio clinico dell iperadrenocorticismo o al grado di coinvolgimento del circuito di feed-back a livello ipofisario. 46,47 I vantaggi offerti dal test devono essere messi a confronto con i relativi svantaggi. È stato dimostrato che la fase di stimolazione corticotropinica non fornisce un affidabilità pari al test di stimolazione eseguito singolarmente. 48 Inoltre, la somministrazione di desametazone in dosaggi elevati (0,10 mg/kg) piuttosto che in basse dosi (0,01 mg/kg) compromette l utilità del test quale metodo di screening. 48 L esame rende necessarie tre misurazioni della cortisolemia, comportando costi più elevati e maggiori difficoltà di interpretazione rispetto al test di stimolazione con corticotropina o a quello di soppressione con desametazone a basso dosaggio. Per queste ragioni, si sconsiglia la scelta del test di soppressione con desametazone associato a quello di stimolazione corticotropinica quale metodo di screening iniziale ; è infatti preferibile eseguire i due esami separatamente. Rapporto cortisolo:creatinina nelle urine. Nell uomo, la determinazione dell escrezione urinaria dei metaboliti del cortisolo (17-idrossicorticoidi) nell arco delle 24 ore è stata utilizzata per oltre 30 anni quale test di screening per l iperadrenocorticismo. 52,53 La misurazione dei metaboliti urinari dell ormone viene descritta quale importante metodo diagnostico della condizione nel cane Recentemente, è stato segnalato che le misurazioni dei livelli di cortisolo urinario, eseguite con metodi radioimmunologici su un singolo campione prelevato casualmente, hanno fornito una valutazione accurata della funzionalità dell asse ipofisi-surrene. 57 Ulteriori studi hanno dimostrato che il rapporto esistente fra cortisolo e creatinina nelle urine (da un singolo campione prelevato a caso) forniva informazioni utili per distinguere i pazienti umani potenzialmente affetti da iperadrenocorticismo da quelli esenti dalla condizione. 58,59 Studi analoghi condotti nel cane hanno confermato questi risultati Il vantaggio principale offerto dalla misurazione del rapporto cortisolo:creatinina nelle urine rispetto ad altri test di screening è la possibilità di eseguire il test su un campione di urina prelevato in qualsiasi momento. Altri vantaggi sono rappresentati dalla maggiore comodità e dal minore costo per il cliente. 62 Inoltre, secondo le segnalazioni, la precisione diagnostica di questo esame è superiore a quella dei test di screening del desametazone. 62 In uno studio recente, la misurazione del rapporto cortisolo:creatinina nelle urine è stata valutata quale test di screening per l iperadrenocorticismo in 78 cani. 63 I soggetti sono stati divisi in tre gruppi comprendenti rispettivamente cani con iperadrenocorticismo confermato (40), cani sani (20) e cani con poliuria/polidipsia dovuta ad affezioni diverse dall endocrinopatia (18). I risultati dimostrarono che il rapporto urinario cortisolo:creatinina è dotato di elevata sensibilità ai fini della distinzione fra soggetti normali e soggetti affetti da iperadrenocorticismo. In tutti i cani colpiti, il valore del rapporto era elevato rispetto a quello standard di riferimento. Non vi era alcuna sovrapposizione fra i valori rilevati nei cani sani e quelli riscontrati nei soggetti affetti da iperadrenocorticismo, tuttavia l esame non consentiva di distinguere accuratamente questi ultimi da quelli con manifestazioni di poliuria/polidipsia. Si concluse pertanto che la valutazione del rapporto cortisolo:creatinina nelle urine costituisse un test di screening per l iperadrenocorticismo dotato di elevata sensibilità ma aspecifico. Benché i valori compresi nell intervallo normale consentano di escludere con sicurezza la condizione di iperadrenocorticismo, il riscontro di un rapporto notevolmente elevato può dipendere oltre che dall endocrinopatia anche da altri processi patologici. 63 In un secondo studio, il rapporto urinario cortisolo: creatinina venne valutato in cani normali (31), cani con iperadrenocorticismo (25), cani affetti da gravi processi patologici indipendenti dalle ghiandole surrenali (28) e cani in cui inizialmente si sospettava la presenza dell endocrinopatia che venne successivamente esclusa (21). 64 I ricercatori conclusero che, benché la valutazione del rapporto consenta di distinguere i cani con iperadrenocorticismo da quelli normali o da quelli in cui si sospetta la presenza della condizione, non permette tuttavia di differenziare i soggetti colpiti dall endocrinopatia da quelli con patologie non surrenaliche di gravità moderata o notevole. Non è stato ancora chiarito il motivo per cui queste segnalazioni 63,64, rispetto a studi precedenti, 61,62 attribuiscano all esame una ridotta specificità quale test di screening. Sia nell uomo 65 che nel cane, 63 si sconsiglia di considerare la misurazione del rapporto cortisolo:creatinina nelle urine come unico test per la diagnosi di iperadrenocorticismo. 26

7 Veterinaria, Anno 9, n. 3, Settembre 1995 Sono necessari ulteriori studi per valutare l importanza del rapporto cortisolo:creatinina nelle urine ai fini della diagnosi dell iperadrenocorticismo. Fino a quando questi studi non abbiano stabilito l efficacia e la specificità dell esame, i risultati forniti dallo stesso dovranno essere interpretati con cautela e integrati dai test di stimolazione corticotropinica e di soppressione con desametazone a basso dosaggio dotati di maggiore attendibilità. Isoenzima della fosfatasi alcalina indotto dagli steroidi. Nell 85% circa dei cani con iperadrenocorticismo confermato si riscontra l innalzamento dei livelli sierici della fosfatasi alcalina. 7,10,12 La causa principale di questo fenomeno è la produzione, indotta dai glucocorticoidi, di un unico isoenzima a livello epatico. L innalzamento dei livelli sierici dell enzima, benché dotato di elevata sensibilità, non è specifico per l iperadrenocorticismo. Diversi processi patologici intraepatici ed extraepatici possono produrre lo stesso effetto. 67 La somministrazione esogena di glucocorticoidi e/o di anticonvulsivanti può indurre l aumento dei livelli sierici dell isoenzima. La produzione di quest ultimo a livello osseo può verificarsi nel corso della crescita scheletrica attiva, nelle condizioni di iperparatiroidismo e in caso di neoplasie ossee. Benché alcuni isoenzimi della fosfatasi alcalina vengano prodotti anche nella mucosa intestinale, nella corteccia renale e nella placenta, la brevità dell emivita di queste frazioni (da tre a sei minuti) le rende irrilevanti nell ambito della misurazione dei livelli sierici totali dell enzima. 68 La misurazione della fosfatasi alcalina indotta dagli steroidi, quale valore assoluto o quale percentuale dell enzima sierico totale, è stata proposta quale test di screening per le condizioni di iperadrenocorticismo. 67,69 Sono stati descritti numerosi protocolli e metodi biochimici per separare e quantificare la frazione dell enzima indotta dagli steroidi. 66,69,70 Uno di questi metodi è il test di inattivazione con il calore, basato sul principio che, alla temperatura di 65 C, l isoenzima indotto dagli steroidi è dotato di maggiore stabilità rispetto a quello epatico, proprietà che permette di individuare la sede di origine. 71 Recentemente sono stati descritti altri due metodi per misurare i livelli di isoenzima indotto dagli steroidi, che utilizzano rispettivamente l inibizione con L-fenilalanina e l inibizione con levamisolo. 72,73 In uno studio recente, il metodo di misurazione dell isoenzima basato sull inattivazione con calore è stato valutato quale test di screening in 146 cani con sospetto clinico di iperadrenocorticismo. 74 In 77 di questi soggetti venne confermata la presenza della condizione e in altri 20 l anamnesi riferiva precedenti trattamenti con glucocorticoidi. Nei restanti 49 cani non venne rilevata la condizione di ipercortisolismo. La sensibilità complessiva del test era pari a 81% e la specificità a 55%. Quando l esame veniva eseguito esclusivamente in soggetti con livelli di fosfatasi alcalina superiori a 150 UI/l, la sensibilità raggiungeva il 92%, mentre la specificità scendeva al 44%. Si concluse che il test di inattivazione con il calore non poteva essere utilizzato quale unico test diagnostico di screening a causa della bassa specificità. In due studi più recenti, la frazione di fosfatasi alcalina indotta dagli steroidi è stata valutata quantitativamente mediante il test di inibizione con levamisolo in cani affetti da iperadrenocorticismo e in soggetti colpiti da altri processi patologici. 75,76 I risultati di questi studi hanno indicato che la misurazione dell isoenzima non consente di distinguere chiaramente i cani con iperadrenocorticismo da quelli colpiti da altri processi patologici. Benché questa misurazione sembri essere un indicatore sensibile di avvenuta esposizione ai glucocorticoidi, tuttavia manca di specificità. Questi risultati forniscono ulteriori conferme agli studi in cui è stata documentata l impossibilità di distinguere l iperadrenocorticismo dalle altre condizioni patologiche attraverso la valutazione quantitativa della fosfatasi alcalina indotta dagli steroidi. 77,78 Al momento attuale, la misurazione dell isoenzima non viene consigliata quale unico test di screening per l endocrinopatia, mentre potrebbe costituire un elemento a favore o a sfavore di un sospetto clinico. 70 Sono necessari ulteriori studi per stabilire la validità diagnostica del test nei casi di iperadrenocorticismo. TEST PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Test di soppressione con desametazone ad alto dosaggio. Il test di soppressione con desametazone ad alto dosaggio è il metodo più comunemente impiegato per distinguere i cani con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente da quelli colpiti da neoplasie surrenaliche. L esame viene eseguito soltanto dopo avere formulato una diagnosi di iperadrenocorticismo. In teoria, la somministrazione di una dose elevata di desametazone, in cani affetti dal disturbo ipofisi-dipendente, esercita a livello ipofisario un feed-back negativo sufficiente a bloccare la secrezione di corticotropina. Ne consegue un calo significativo della cortisolemia. Nei cani con neoplasie surrenaliche, le neoformazioni sono indipendenti dal controllo ipofisario e i livelli di cortisolo non diminuiscono in misura significativa. Comunemente vengono descritti due diversi protocolli per l esecuzione del test. Il primo prevede la misurazione della cortisolemia prima e otto ore dopo l inoculazione endovenosa di 0,1 mg/kg di desametazone. La soppressione viene definita come abbassamento dei livelli sierici di cortisolo al di sotto del 50% del valore di base otto ore dopo la somministrazione del desametazone. 1,12 Il secondo protocollo prevede la misurazione della cortisolemia prima dell inoculazione endovenosa o intramuscolare di 1,0 mg/kg di desametazone e a otto ore di distanza dalla stessa. In questo caso, la soppressione corrisponde all abbassamento dei livelli di cortisolo al di sotto di un valore assoluto stabilito dal laboratorio che esegue la prova. 7 Con entrambi i metodi, nel 20% circa dei cani con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente e, in teoria, nel 100% di quelli con tumori surrenalici non si verifica il fenomeno della soppressione. Pertanto, l assenza di quest ultimo non conferma la diagnosi di neoplasia delle ghiandole surrenali. In effetti, le probabilità che il cane sia affetto da iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente oppure da tumore surrenalico sono pressoché equivalenti, poiché soltanto nel 15-20% dei soggetti le manifestazioni di tipo Cushing dipendono da un processo neoplastico locale. 27

8 Diagnosi dell iperadrenocorticismo nel cane Il test di soppressione con desametazone ad alto dosaggio comporta svantaggi notevoli, fra cui gli esiti inconcludenti e il costo elevato. Ciononostante, per via della facile reperibilità il test rappresenta il metodo diagnostico differenziale maggiormente diffuso negli ambulatori privati. Esame radiografico, ecografico e tomografico dell addome. L esame radiografico dell addome, oltre ad accrescere il numero di informazioni a sostegno della diagnosi di iperadrenocorticismo (ad es. aumento di volume della vescica e del fegato) può fornire importanti elementi diagnostici differenziali. In una segnalazione, su 23 cani con neoplasie surrenaliche, il 56% presentava segni radiografici di calcificazione delle ghiandole surrenali. 79 Questa condizione non consente di distinguere fra adenoma e carcinoma. 79 Poiché nei cani normali e in quelli con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente la calcificazione delle ghiandole surrenali è rara, quando la si riscontra in concomitanza con condizioni di iperattività surrenalica il sospetto che sia presente un processo neoplastico è elevato. 79 L esame ecografico dell addome può fornire informazioni che consentono di differenziare le forme di iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente dalle neoplasie surrenaliche. Nel 50-70% circa dei casi di tumore surrenalico, la neoformazione ha dimensioni tali da poter essere visualizzata da parte di ecografi esperti. 80,81 Nei cani con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente, neanche un grado elevato di esperienza consente di rilevare la ghiandola surrenale. Alcune segnalazioni recenti hanno concentrato l attenzione sull applicazione clinica della tomografia computerizzata nei casi di iperadrenocorticismo Benché la tecnica fornisca informazioni diagnostiche e differenziali, il costo e le difficoltà pratiche che questa comporta ne limitano la disponibilità principalmente alle strutture universitarie. Livelli di corticotropina endogena. È stato dimostrato che la misurazione dei livelli di corticotropina endogena con metodi radioimmunologici costituisce un valido test diagnostico differenziale nei casi confermati di iperadrenocorticismo. 1,85 Nei cani con neoplasie surrenaliche, la secrezione di corticotropina è bloccata, mentre la produzione dell ormone in quantità eccessiva è collegabile a condizioni di iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente. I campioni di sangue da destinare alla misurazione della corticotropina endogena con metodi radioimmunologici devono essere manipolati rapidamente poiché l emivita dell ormone nel sangue intero è di soli 25 minuti. 86 Il sangue deve essere raccolto in provette di plastica refrigerate poiché la corticotropina aderisce alle superfici di vetro. 87 Le provette devono essere centrifugate immediatamente ed esposte alla temperatura di -40 C per essere trasportate al laboratorio in condizioni di congelamento. L intervallo di riferimento normale va da 20 a 100 pg/ml. 4 Nei cani con manifestazioni di tipo Cushing, la presenza di livelli inferiori a 20 pg/ml è caratteristica di tumore surrenalico oppure di iperadrenocorticismo iatrogeno. Non vi è alcuna differenza fra i livelli rilevabili nei casi di ademoma e quelli presenti nelle forme adenocarcinomatose. 1 Nei cani con manifestazioni di tipo Cushing e livelli di corticotropina superiori a 40 pg/ml è tipica la presenza di iperadrenocorticismo ipofisi dipendente. I livelli di corticotropina endogena compresi fra 20 e 40 pg/ml vengono considerati non diagnostici. La misurazione della corticotropina endogena, pur essendo un ottimo esame diagnostico differenziale, comporta alcuni svantaggi significativi. In molti laboratori di analisi veterinarie privati questo esame non viene eseguito. Inoltre, le norme rigorose che bisogna osservare manipolando i campioni rendono il test scarsamente pratico a livello ambulatoriale. Infine, i risultati possono fornire informazioni prive di valore diagnostico che rendono necessario ripetere l esame. CONCLUSIONE Per formulare una diagnosi corretta di iperadrenocorticismo bisogna seguire un approccio diagnostico ordinario, iniziando dalla raccolta accurata dell anamnesi da un esame clinico approfondito. Nei casi sospetti è necessario eseguire una serie minima di esami (comprendente l esame emocromocitometrico completo, il profilo biochimico, l analisi delle urine e l urocoltura). Benché le anomalie riferite dagli esami di laboratorio e dai test di screening spesso confermino una situazione di iperadrenocorticismo, è opportuno che vengano interpretate con cautela nei casi in cui manchino i dati anamnestici e i segni clinici caratteristici della condizione. Il test di stimolazione con corticotropina e il test di soppressione con desametazone a basso dosaggio sono metodi di screening affidabili per confermare la diagnosi di iperadrenocorticismo nei casi sospetti. Note sugli Autori Il Dr. Mack è affiliato al Northwest Veterinary Specialists a Gresham, Oregon. Il Dr. Feldman è affiliato al Department of Small Animal Internal Medicine, College of Veterinary Medicine, University of California, Davis, California. Il Dr. Wilson attualmente svolge la libera professione a Bainbridge, Washington area. I Dr. Mack, Feldman e Wilson sono Diplomates of the American College of Veterinary Internal Medicine. BIBLIOGRAFIA 1. Feldman EC: Distinguishing dogs with functioning adrenocortical tumors from dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. JAVMA 183: , Capen CC, Martin SL, Koestner A: Neoplasms in the adenohypophysis of dogs. A clinical and pathologic study. Vet Pathol 4: , Peterson ME, Krieger DT, Drucker WD, et al: Immunocytochemical study of the hypophysis in 25 dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. Acta Endocrinol (Copenh) 101:15-24, Feldman EC, Nelson RW: Hyperadrenocorticism, in Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 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9 Veterinaria, Anno 9, n. 3, Settembre Petersen M: Hyperadrenocorticism. Vet Clin North Am Small Anim Pract 14: , Chastain CB, Franklin RT, Granham VK, et al: Evaluation of the hypothalamic pituitary-adrenal axis in clinically stressed dogs. JAAHA 22: , Lubberink AAM: Diagnosis and treatment of canine Cushing s syndrome. PhD thesis, University of Utrecht, Utrecht, The Netherlands, Ling GV, Stabenfeldt GH, Comer KM, et al: Canine hyperadrenocorticism: Pretreatment clinical and laboratory evaluation of 117 cases. JAVMA 174: , Capen CC, Belshaw BE, Martin SL: Endocrine disorders, in Ettinger SJ (ed): Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975, pp Meijer JC: Canine hyperadrenocorticism, in Kirk RW (ed): I Current Veterinary Therapy. VII. Philadelphia, WB Saunders Co, 1980, pp Owens JM, Drucker WD: Hyperadrenocorticism in the dog: Canine Cushing s syndrome. Vet Clin North Am Small Anim Pract 7: , Osborne CA, Low DG, Finco DR: Canine and Feline Urology. 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