L ostruzione delle alte vie aeree nei bambini con patologie malformative. D.Milani

Transcript

1 L ostruzione delle alte vie aeree nei bambini con patologie malformative D.Milani "There are some trees, Watson, which grow to a certain height and then suddenly develop some unsightly eccentricity. You will see it often in humans ("THE EMPTY HOUSE", SIR A.CONAN DOYLE) Ostruzione vie aeree Glossoptosi, macroglossia Retro-micrognazia Ipoplasia mascellare, nasofaringe stretto Obesità 1

2 Piove sul bagnato più spesso di quanto si creda!!! Numerosità delle S.malformative a partenza dal singolo segno (Possum version 5.5) N.Tot A.Crom. Altre Hypoplastic lung Laryngeal abn Tracheal abn Emphys/lung cyst Absent lobe/lung segm defects Diaphragm def

3 Meccanismi patogenetici Anomalie primitive dell apparato respiratorio Anomalie scheletriche toraciche Ridotta clearance muco-ciliare Alterazione riflesso della tosse RGE/alterazione della deglutizione Anomalie immunologiche Patologia respiratoria da RGE Sindrome di Cornelia de Lange Ring #22 Sindrome di Wolf-Hirschhorn Patologia respiratoria da alterazione della gabbia toracica Sindrome di Marfan Acondroplasia Osteogenesi Imperfecta Sindrome di Proteus 3

4 Patologia respiratoria da deficit immunitario complesso Osteopetrosi Infezioni respiratorie ricorrenti Sinusite cronica Sindrome di Smith-Magenis S.Down Delezione 22q11.2 S.BecKwith-Wiedemann S.Treacher-Collins S.Goldenhar S.CHARGE S.Prader-Willi S.Apert S.Crouzon 4

5 Descritta nel 1866 da John Landon Down 1:700 nati vivi Età materna >35 aa Problemi vie aeree e udito Apnea ostruttiva >50% Stenosi MAE, disfunzione tubarica, fissazione ossiculare Ipoplasia midface, nasofaringe stretto Macroglossia Restringimento sottoglottico, trachea piccola Ipotonia Obesità Adenotonsillectomia spesso insufficiente Descritta nel 1978 Delezione del #22 AD Dismorfismi del volto Disturbi dell apprendimento Cardiopatie congenite (DIA) Voce ipernasale Palatoschisi (Anomalie vascolari testa e collo) Problemi vie aeree e udito Ipoacusia Angolazione basicranio Anomalie palato Retrognazia Ipotonia spt faringea Webs laringei Memorandum alcuni links mentali DEVONO scattare!! 5

6 Cardiopatia cono-truncale S.da microdelezione 22q11.2 Diversi fenotipi sono associati a questo difetto di base: S.di Di George (timo, paratiroidi, cardio, facies) S Velo-cardio-facciale (S.di Shprintzen) S.Conotruncal-anomaly face (S.di Takao) S.di Cayler (asimmetria rima labiale sotto pianto, ipotonia facciale, cardiopatia, microcefalia) S di Opitz G/BBB (ritardo, ipotonia, facies, labiopalatoschisi, frenulo lingua corto, ipospadia, difetti di deglutizione, laringomalacia) S.da microdelezione 22q Cardiopatia congenita (Fallot, arco aortico interrotto, DIA/DIV) Anom.palato: insuf.velofaringea, labiopalatoschisi, ugola bifida Difficoltà nell alimentazione per dismotilità faringoesofagea Immunodepressione da deficit T cell (77%) Ipo-aplasia paratiroidea (50% ipocalcemia neonatale) Deficit di crescita e di sviluppo PM 6

7 Microdelezione 22q FACIES volto allungato ptosi, epicanto, strabismo, ipoplasia malare pad. aur. piccoli, anteversi, dismorfici punta nasale bulbosa, ipoplasia ali nasali retrognazia Triade di Palatoschisi Micrognazia Glossoptosi Descritta nel 1923 Incidenza 1:8500 Eterogeneità eziologica Sindromica (80%) o non sindromica (20%) Macrosomia Macroglossia Difetti parete add Visceromegalia Incisure lobulo Angioma frontale Ipoglicemia Emiipertrofia 7

8 1:25,000 50,000 nati vivi AD Anomalie bilaterali 1-2 arco branchiale Downslanting palpebrale con colobomi della palpebra inferiore e assenza delle sopracciglia Ipoplasia di mascella, zigomi, e mandibola Stenosi/atresia coane Ostruzione vie aeree Padiglioni auricolari malformati/assenti Ipoplasia orecchio medio Malformazioni ossiculari Ipoacusia Malformazione craniofacciale unilaterale 1-2 arco branchiale 1:5600 nati vivi Frequentemente sporadica Asimmetria facciale, malformazioni pad. auricolari, stenosi MAE, anomalie ossiculari, malformazioni vertebrali Ipoacusia (>50%) Coloboma Heart defect (Fallot, DIA, DIV) Atretic choanae Retarded growth Genitourinary anomalies Ear malformations (orecchio esterno, medio, interno) TRATTI SOMATICI: fronte ampia, volto squadrato, radice nasale alta, punta nasale bulbosa, asimmetria facciale, ptosi palpebrale, sopracciglia arcuate, padiglioni auricolari anteversi; NERVI CRANICI: I : anosmia, VII : paralisi del nervo facciale, VIII : ipoacusia NS e disfunzione vestibolare, IX/X : difficoltà di deglutizione; ANOMALIE UROGENITALI 8

9 Obesità Bassa statura Ipotonia Criptorchidismo Eccessiva sonnolenza diurna (OSA) Disturbo centrale del sonno 1906, Apert descrive un bambino con acrocefalosindattilia 1912, Crouzon descrive madre e figlia con disostosi craniofacciale AD Craniosinostosi Ipertelorismo Esoftalmo Ipoplasia mascellare Problemi vie aeree e udito Compromissione vie aeree naso e orofaringee per craniosinostosi Atresia/stenosi delle coane Infezioni ricorrenti delle alte/basse vie aeree Rischio di distress respiratorio, apnea ostruttiva nel sonno Ipoacusia conduttiva 9

10 Lo LJ, Chen YR Airways obstruction in severe syndromic craniostenosis Ann Plast Surg (3): Sculerati et al Airways managment in children with major craniofacial anomalies Laryngoscope; (12): Memorandum I figli fisiologicamente assomigliano ai loro genitori Utile a volte richiedere documentazione fotografica dei genitori, spt da bambini 10

11 PRESENZA NELLO STESSO SOGGETTO DI PIÙ SEGNI E SINTOMI 11

12 Studio di patologie sindromiche su base genetica. PATOLOGIE COMPLESSE RITARDO DELLO SVILUPPO PSICOMOTORIO PARAMETRI AUXOLOGICI ANOMALI DISMORFISMI DEL VOLTO MALFORMAZIONI MAGGIORI LE CARATTERISTICHE DI UNA SINDROME ANOMALIE FONDAMENTALI (peraltro quasi mai presenti nel 100% dei soggetti affetti) ANOMALIE OCCASIONALI (presenti con maggior frequenza nella popolazione dei soggetti affetti rispetto alla popolazione generale) UNA COMPLICAZIONE... E tipico delle sindromi malformative presentare una significativa VARIABILITA DI ESPRESSIONE FENOTIPICA Ciò ha importanti ripercussioni su due piani: POSSIBILITÀ DI SOSPETTO DIAGNOSTICO DEFINIZIONE DELLA PROGNOSI 12

13 Difetto morfologico per anomalo processo di sviluppo Palatoschisi Difetto forma/posizione per forze meccaniche Plagiocefalia Difetto per interferenza processo normale Bande amniotiche Difetti multipli per singola anomalia Pierre-Robin Difetti multipli patogeneticamente correlati Treacher-Collins Occorrenza non casuale di un gruppo di anomalie VACTERL 13

14 ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO Confronto, sistemi computerizzati, internet Esame obiettivo (foto parenti, anomalie maggiori e minori del probando) Anamnesi (albero genealogico, età mat/pat, consanguineità, aborti spontanei, teratogeni) Ampio spettro di strategie possibili alcuni MODELLI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO IPOTESI DIAGNOSTICA LISTA DD NO PIANO DIAGNOSTICO VERIFICA DELLE IPOTESI: conferma? SI 14

15 SOSPETTO DIAGNOSTICO ANAMNESI, EO, TEST RICONOSCIMENTO DEL PATTERN DIAGNOSI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO CARATTERISTICHE FONDAMENTALI RICONOSCIMENTO TEST LETTERATURA DIAGNOSI NO DIAGNOSI TEMPO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Gestaltico neonatale Gestaltico pediatrico Complesso Non inquadramento 15

16 L'inquadramento diagnostico è ostacolato da: NUMEROSITÀ di condizioni plurimalformative; continua descrizione di NUOVE possibili forme; difficile dd per PLEIOTROPIA ed ETEROGENEITÀ. èfavorito da: ANAMNESI accurata; ESAME OBIETTIVO approfondito; fase di studio ed elaborazione delle IPOTESI; se dubbi diagnostici, SISTEMI COMPUTERIZZATI per dd. Strumenti utili SOLO in mani esperte. DIAGNOSI clinica, punto di arrivo o di partenza? Possibilità di utilizzare un test genetico Chiarimento della ragione che ha portato all insorgenza dei difetti osservati definizione della prognosi correlazione tra difetto genetico e gravità della malattia definizione del rischio di ricorrenza nella famiglia utilizzo di test prenatale nelle successive gravidanze 16

17 Malattie genetiche cromosomiche monogeniche mitocondriali geniche non mendeliane analisi molecolare Studio mtdna Cariotipo su sangue Cariotipo su fibroblasti FISH studio della UPD analisi delle triplette Obiettivo raggiungibile Inserimento scolastico, sociale e lavorativo del pz Non diagnosi specifica Pz non sindromico (= RM isolato) Pz verosimilmente sindromico ma non inquadrabile Follow-up nel tempo (periodicità in relazione all età) 17

18 Follow-up Processo attraverso il quale l equipe dell ambulatorio di Genetica Clinica valuta nel tempo l evoluzione delle caratteristiche cliniche di un paziente e l eventuale insorgenza di complicanze mediche attraverso controlli ambulatoriali, associati o meno all esecuzione di visite specialistiche, accertamenti ematochimici e/o strumentali I diversi significati del follow-up Diagnostico Assistenziale Scientifico Signore hanno scoperto il codice del genoma umano Maledetti Hackers vi avevo detto di cambiare la password! 18

19 GRAZIE... Miracoli della ingegneria genetica 19