A Z I E N D A U N I T A S A N I T R I A L O C A L E N. 9 D I G R O S S E T O Via Cimabue, Grosseto Tel. 0564/ fax: 0564/485664

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Aloisio Antonucci
6 anni fa
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1 MODELLO 2 (Lett.H3), punto b2) del bando di gara) A Z I E N D A U N I T A S A N I T R I A L O C A L E N. 9 D I G R O S S E T O Via Cimabue, Grosseto Tel. 0564/ fax: 0564/ Appalto integrato di progettazione esecutiva e lavori di ristrutturazione ed ampliamento locali per Morgue presso il P.O. Misericordia di Grosseto. Codice CIG n B Modulo per la dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R 445/2000 per la dichiarazione del legale rappresentante del progettista (1), quale documento separato da inserire nella busta A Documentazione Amministrativa (punto H3), lett. b2) del bando di gara) Il presente Modello 2 di dichiarazione sostitutiva dovrà essere utilizzato solo nel caso che ricorra l ipotesi di cui allo stesso punto H3), lett. b2) bando di Gara (2). (da sottoscrivere in ogni pagina) *************************************************************************** Il sottoscritto, nato a il CF: residente, iscritto all Albo nella sua qualità di legale rappresentante (3) (nel caso di procura speciale/generale dovrà essere allegata alla presente copia conforme all originale della procura speciale/generale) Consapevole della responsabilità penale a cui posso andare incontro in caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell art. 76, del D.P.R 445 del 28/12/2000, D I C H I A R O ai sensi degli artt. 46, 47 del D.P.R 445 del 28/12/2000 che i fatti, gli stati e qualità, riportati di seguito corrispondono a verità: a) di aver preso atto dell allegata informativa resa all interessato ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196 del 30/06/2003 e di esprimere il consenso a che la stazione appaltante proceda al trattamento dei dati contenuti nel presente modulo ed acquisiti nel corso del presente procedimento di gara, per tutti gli usi, adempimenti e finalità indicati nella citata informativa. b) che non sussistono nei confronti del/i progettista/i le cause di esclusione degli art. 38 e 90, comma 8 del D.lgs 163/2006 e s.m., nonché artt. 51 e 52 del D.P.R. 554/1999 e s.m; (1) soggetti di cui all art. 90, comma 1), lett. d) e), f), f bis), g), h) del D.lgs 163/06 e s.m. (2) caso di possesso da parte dell Impresa concorrente della attestazione di sola costruzione e non di progettazione. Nel caso che l Impresa aggiudicataria sia attestata per la costruzione e progettazione, il Modello 1 di autocertificazione per la partecipazione alla procedura è omnicomprensivo di tale dichiarazione. (3) specificare quali individui riportati all art 90, comma 1), lett. d), e), f, f bis), g, h.del d.lgs 163/06 e s.m.

2 C) con espresso riferimento al punto C2) del bando di gara, gli importi dei lavori oggetto della progettazione effettuati, specificandone il committente, le classi e categorie individuate nelle vigenti tariffe professionali (4) (5) ANNO COMMITTENTE Class/cat Importi (4) Le classi e categorie sono quelle indicate al punto C2) del bando di gara.. Gli importi dei lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie indicate cui si riferiscono i servizi di progettazione da affidare effettuati negli ultimi dieci anni dalla pubblicazione del bando di gara non potranno essere inferiori a tre volte l importo stimato da progettare. (5) per i soggetti di cui all art 90, comma 1, lett h)del D.lgs 163/06 e sm. vale quanto previsto dallo stesso art. 90, comma 1, lett. h), terzo periodo.

3 d) indipendentemente dalla natura giuridica del soggetto di cui all art 90, comma 1, lettere d), e), f), fbis), g, h, del D.lgs. 163/06 e s.m. fornisco di seguito il nominativo del progettista o, se del caso l elenco dei progettisti, con l indicazione, per il progettista o per ciascuno dei progettisti dell iscrizione negli appositi albi professionali previsti dai vigenti ordinamenti professionali, con la specificazione delle rispettive qualificazioni professionali (6) : e) indica, in relazione al precedente punto il professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche: (6)Quanto richiesto al precedente punto d) ed e)potrà essere fornito anche con allegato separato da inserire nel presente modulo

4 f) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. o iscrizione equipollente se soggetti non italiani (solo nel caso di professionisti organizzati in forma di impresa): Iscrizione alla C.C.I.A.A. di al n. R.E.A. per le seguenti attività g) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 53 e 54 del D.P.R554/99 e s.m. h) dichiara la presenza di un professionista abilitato da meno di cinque anni (solo nel caso di raggruppamenti di cui all art. 90, comma 1, lett. g del D.lg. 163/06 e s.m. ) I) di non essere stato associato od indicato quale progettista qualificato da altro concorrente. del legale rappresentante DOCUMENTAZIONE a) in caso di aggiudicazione il raggruppamento di professionisti di cui all art. 90, comma 1, lett. g) si impegna a regolarizzare lo stesso raggruppamento in conformità alle disposizioni dettate dall art. 37 del D.lg. 163/06 e s.m Esprimo, ai sensi di legge il consenso al trattamento dei dati forniti con la documentazione di gara, limitatamente alle finalità del procedimento di gara. Allego al presente modulo: c) copia del documento di identità personale valido a tutti gli effetti di legge; d) in caso di procura speciale/generale, copia conforme all originale della procura speciale/generale; e) se del caso, copia dello statuto del consorzio, delle delibere assembleari e quant altro serva a chiarire i rapporti tra il consorzio e i professionisti consorziati/consociati. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.Lgs. 196/03: i dati sopra riportati sono preascritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo a tale scopo. NOTE: 1) Nel caso che la dichiarazione venga presentata da raggruppamento temporaneo, il presente modulo dovrà essere compilato e sottoscritto con le stesse modalità di ciascun componente il raggruppamento. 2) Ove gli spazi previsti nel modulo fossero insufficienti è possibile aggiungere degli allegati da sottoscrivere con le stesse modalità in ogni sua pagina. 3) ai sensi dell art. 38, del D.P.R 554/99 la sottoscrizione della presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione ove sia prodotta unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata

5 di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. In tal caso la dichiarazione non è soggetta all imposta di bollo. file: modello 2 morgue pn

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