Regione Lombardia Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Mantova PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE

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1 Regione Lombardia Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Mantova PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE

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3 INDICE INTRODUZIONE pag. 7 Capitolo I GLI ATTORI 1. Presentazione del Dipartimento di Salute Mentale pag Associazione CLUB 180 dentro e fuori le mura pag Ruolo dei Comuni pag Ruolo dei MMG pag Commissione Caritas per la Salute Mentale di Mantova pag Centro servizi volontariato di Mantova (CSVM) pag Contributo e collaborazione della cooperazione sociale nelle azioni per la Salute Mentale con il DSM pag La Provincia di Mantova e il Patto per la Salute Mentale pag La Scuola per la Salute pag Il dipartimento Dipendenze e la gestione della transizione clinico epidemiologica pag UONPIA Mantovana pag Casa del Sole pag. 43 Capitolo II EPIDEMIOLOGIA 1. Monitoraggio delle attività territoriali erogate dai CPS anno 2007 pag Percorsi di cura pag Ricoveri pag Monitoraggio delle attività residenziali pag L'evoluzione clinico epidemiologica delle dipendenze pag. 110 Capitolo III I PROGRAMMI INNOVATIVI 3.1 Sportello Lavoro pag Adolescence Work in Progress pag Stakeholders pag. 124 Capitolo IV L ORGANISMO DI COORDINAMENTO PER LA SALUTE MENTALE 4.1 Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale ed articolazioni tecniche. pag. 143 Capitolo V I LAVORI: RELAZIONI DEI TAVOLI 5.0 Indicazioni Tavoli Distrettuali pag Aree di Confine pag Età Evolutiva pag Tavolo Residenze documento giugno 2007 pag Tabella Sintesi continuità ospedale territorio pag. 159

4 Capitolo VI CONCLUSIONI 6.1 Le priorità condivise pag. 163 ALLEGATI A) PROTOCOLLI Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori pag. 167 Percorso disturbi del comportamento alimentare pag. 172 Passaggio in cura alle UOP area adulti di soggetti già in carico alla UONPIA e trattamento delle urgenze psichiatriche nell adolescenza pag. 179 Protocollo DSM Provincia di Mantova pag. 181 B) Relazione Convegno Strumenti di tutela delle Persone Fragili pag. 182 C) Associazioni per la salute mentale sul territorio della Provincia di Mantova pag. 188 D) Osservatorio delle dipendenze Ser.D. ASL Provincia di Mantova Ricerca: Impatto dell Utenza afferente al Servizio Dipendenze dell ASL di Mantova sul Sistema Sanitario Locale negli anni 2004 e 2005 pag. 195 E) La Rete per la doppia diagnosi centro diurno doppia diagnosi pag. 202 modulo D-D ARCA pag. 204 F) Estratti dai Piani di Zona Distrettuali anno Piano di Zona Mantova pag. 206 Piano di Zona Guidizzolo pag. 212 Piano di Zona Asola pag. 215 Piano di Zona Viadana pag. 235 Piano di Zona Suzzara pag. 242 Piano di Zona Ostiglia pag. 248 G) Componenti Organismo di Coordinamento Componenti Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale pag. 256 Componenti Organismo di Coordinamento per la Neuropsichiatria dell Infanzia e dell Adolescenza pag. 257 NOTA: Il documento completo è accessibile sul sito ufficiale alla voce Documenti, studi, relazioni

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7 Il Piano Regionale Triennale per la Salute Mentale, emanato con DGR 7/17513/2004, nelle Linee di Sviluppo e in ottemperanza a quanto indicato dal PSSR , prevede che una volta definito l assetto organizzativo dei servizi per la salute mentale, diviene rilevante dedicarsi ai programmi di trattamento, ai percorsi di diagnosi e terapia, ai processi clinici, alla relazione con la persona malata e con la sua famiglia, tutelandone i diritti di cittadino. Primo obiettivo da perseguire è lo sviluppo di una Psichiatria di Comunità che operi in un contesto ricco di risorse e di offerte, con programmi di cura improntati a modelli di efficacia e valutabili, in un territorio concepito come un insieme funzionale ampio, non rigidamente delimitato, con la possibilità di integrare diversi servizi, sanitari e sociali, pubblici, privati e non profit, e di collaborare con la rete informale presente, in una reale apertura alla società civile. In tale prospettiva è necessario mettere in primo piano il problema dell integrazione e del collegamento tra diversi soggetti istituzionali e diversi soggetti erogatori nel campo della salute mentale e prevedere il ruolo di un Organismo di Coordinamento ove il DSM si apra alla collaborazione con ASL, MMG, Enti locali, altri soggetti erogatori, agenzie della rete naturale, associazioni, mondo del lavoro. Tra i compiti che il Piano assegna all Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale vi è quello di predisporre un Patto Territoriale per la Salute Mentale, coerente con il Piano stesso e da rinnovare ogni tre anni ed aggiornare annualmente. A partire dalle indicazioni di cui sopra, l Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale della Provincia di Mantova - OCSM ha sostenuto il DSM dell Azienda Ospedaliera nell avviare e diffondere la rete di scambi, confronti, collaborazioni con le altre Agenzie del sociale, dai Medici di Medicina Generale ai rapporti con gli operatori dei Comuni, con il Servizio per i Minori, il Servizio Dipendenze, l UONPIA ed altri, dando così spazio e realizzazione nell affrontare un concetto di Salute Mentale, inteso come il benessere psichico dei cittadini di un territorio e l integrazione dei vari momenti terapeutici all interno della struttura sociale.la vera prevenzione, infatti, passa dal creare dei percorsi consolidati e condivisi, per cui il disagio venga colto al suo emergere con risposte qualificate e precoci. Il presente documento ha lo scopo di raccontare quanto avvenuto dal gennaio 2007 con la costituzione da parte dell OCSM dei quattro gruppi tematici per la stesura del patto territoriale per la salute mentale : Continuità ospedale territorio Percorsi riabilitativi e residenzialità Età evolutiva Aree di confine Le quattro tematiche sono state sviluppate a partire dalle indicazioni emerse dai quattro tavoli distrettuali. I lavori distrettuali hanno consentito di fare una revisione dell esistente in termini di relazioni esistenti tra gli attori che si occupano di fragilità e di evidenziare le criticità esistenti. A conclusione dei lavori i tavoli tematici hanno prodotto una tabella sintetica che individua obiettivi e tempi di realizzazione. Il Patto rappresenterà per il triennio 2009/2011 il punto di riferimento, per quanto riguarda la salute mentale, per i programmi/accordi/contratti/intese attraverso cui l ASL, le AO, gli erogatori accreditati, i Comuni, il Terzo Settore si impegnano a condividere le politiche e le azioni necessarie a migliorare la rete del sistema di offerta sanitaria, socio sanitaria e socio assistenziale, al fine di renderla sempre più adeguata alla domanda di salute mentale presente nella popolazione. I tempi di realizzazione hanno subito una battuta d arresto in concomitanza con il cambio delle direzioni generali sia ASL che Poma e con l avvio delle attività di riorganizzazione aziendali. Il Direttore Generale Dott. Pier Mario Azzoni 7

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9 Capitolo I ATTORI 9

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11 1. DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE PRESENTAZIONE Il Dipartimento di Salute Mentale è l articolazione organizzativa preposta alla promozione della salute mentale ed alla cura dei disturbi psichici ed emozionali, attualmente, della popolazione adulta. Al proprio interno integra le aree della psichiatria adulta, della neuropsichiatria infantile e della psicologia clinica. Il D.S.M. è l articolazione aziendale di riferimento per i Distretti Sociali nella predisposizione dei Piani di Zona. La presente carta dei servizi descrive i servizi disponibili, limitatamente alla popolazione adulta, offerti dalle tre Unità Operative: la U.O. di Psichiatria 26 con sede a Castiglione, la U.O. di Psichiatria 27 con sede a Mantova e la U.O. di Psichiatria 28 con sede a Quistello. Il bacino d utenza comprende l intera provincia di Mantova la cui popolazione è di oltre abitanti. OBIETTIVI DEL DIPARTIMENTO Promuovere la salute mentale ed emozionale dei cittadini della provincia di Mantova e garantirne la cura con modalità soddisfacenti, appropriate e non restrittive. Il D.S.M. è orientato al cittadino/utilizzatore, come soggetto portatore di diritti, oltre che persona sofferente, ne valorizza il punto di vista sia nella fase di definizione del trattamento, acquisendone il consenso, dopo aver effettivamente fornito adeguate informazioni sia sul trattamento proposto che sulle alternative possibili, sia nella fase di valutazione dei risultati, acquisendone con regolarità il giudizio di soddisfazione. Il D.S.M. è aperto alla partecipazione delle associazioni del volontariato, in particolare nella fase di definizione dei programmi di attività. GLI OPERATORI Medici psichiatri, psicologi, infermieri, educatori, assistenti sociali, operatori tecnici e personale amministrativo. PRINCIPALI DISTURBI TRATTATI Stress, ansia e disturbi correlati, depressione, disturbi dell umore, disturbi dell alimentazione, disturbi del comportamento, psicosi e disturbi gravi. I PRODOTTI/PRESTAZIONI DEL DIPARTIMENTO Prima Visita Insieme di attività (accoglienza, visita psichiatrica, colloquio psicologico) volto ad assicurare l accoglienza e la valutazione della domanda sia dal punto di vista dell appropriatezza che dal punto di vista clinico al fine di un eventuale ingresso nei processi assistenziali del Dipartimento: assunzione in cura e presa in carico. CONSULENZA Insieme di attività (accoglienza, visita-parere psichiatrica, visita-parere psicologica) volto ad assicurare un parere specialistico. CERTIFICAZIONE Insieme di attività volto a rilasciare una documentazione avente valore medico- legale. ASSUNZIONE IN CURA Dopo la prima visita l utente può concordare l assunzione in cura che prevede un rapporto con lo psichiatra o lo psicologo senza il coinvolgimento strutturato di altre figure 11

12 professionali del gruppo di lavoro. Con l assunzione in cura si può usufruire dei seguenti prodotti: - Trattamento psichiatrico: dopo un iniziale valutazione, come risultato ed esito della 1 visita, il medico psichiatra può ritenere per il paziente un opportuno ed appropriato un trattamento psichiatrico, attività volta ad assicurare regolari colloqui e controlli della terapia farmacologica. - Trattamento psicologico: a seguito della prima visita può essere concordata con l utente l opportunità di beneficiare di un trattamento psicologico erogato da uno/a psicologo/a. Il trattamento si compone di uno o più cicli di colloqui, che sono caratterizzati da interventi, da parte dello psicologo, di chiarificazione e/o di tipo supportivo. Nella fase iniziale del trattamento è opportuno che il professionista proponga all utente, e contratti con lo stesso, uno o più obiettivi su cui lavorare. Il termine del trattamento viene concordato di comune accordo con l utente (dimissione). Durante il trattamento può rendersi necessaria, per richiesta dell utente, oppure per una valutazione dello psicologo, una consulenza psichiatrica o una presa in carico. - Trattamento Psicoterapico: attività volta a favorire l evoluzione psicologica del paziente attraverso un intervento strutturato secondo specifiche competenze tecnico-professionali. Quando le valutazioni cliniche e diagnostiche della prima visita rilevano la necessità di una assunzione in cura, in particolare di una psicoterapia, viene fissato un primo appuntamento con un medico psichiatra o con uno psicologo, preferibilmente lo stesso che ha effettuato la prima visita. Si svolgono poi colloqui psicoterapici in numero e frequenza variabili a seconda del tipo di orientamento terapeutico utilizzato e degli obiettivi stabiliti. PRESA IN CARICO La presa in carico è rivolta alle problematiche più complesse. Essa è costituita da un insieme di interventi che possono essere offerti contemporaneamente nell ambito di un progetto personalizzato e che vedono il coinvolgimento strutturato di più professionalità del gruppo di lavoro. È composta da: TRATTAMENTO TERRITORIALE - Coinvolgimento delle famiglie: colloqui con i familiari che mirano a codefinire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. - Interventi di risocializzazione: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Interventi sanitari a domicilio: consistono in attività quali la verifica delle condizioni cliniche dei pazienti, la somministrazione dei farmaci, il controllo della compliance farmacologica e dei possibili effetti collaterali. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa ecc. - Supporto all attività lavorativa: interventi di sostegno diretto a fianco del paziente in ambienti di lavoro non protetti. - Contatti con soggetti istituzionali e non istituzionali: attività funzionali all implementazione del progetto personalizzato. - Supporto sociale: interventi di sostegno nell espletamento di pratiche amministrative, interventi di tutela e cura, accompagnamento del paziente. PROGRAMMA RESIDENZIALE - Accoglienza/valutazione: attività svolta all ingresso del paziente in struttura, tesa a facilitare il suo inserimento e all individuazione di bisogni, capacità e potenzialità. - Attività riabilitative di gruppo ed individuali: includono le attività che prioritariamente 12

13 hanno la finalità di incrementare il livello di autonomia dei pazienti e di migliorare la capacità di far fronte alle disabilità; come risultato di questi interventi il paziente dovrebbe migliorare nella gestione delle abilità di base, interpersonali e sociali. Comprendono interventi individuali e di gruppo. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa, ecc. - Attività risocializzanti: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Contatti con agenzie esterne: attività funzionali all implementazione del progetto personalizzato. - Coinvolgimento delle famiglie: incontri con i familiari che mirano a co-definire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. - Assistenza Sanitaria: include attività svolte dal personale medico ed infermieristico quali la somministrazione dei farmaci, il controllo delle condizioni cliniche, dei possibili effetti collaterali ecc. PROGRAMMA SEMIRESIDENZIALE Insieme di attività volte ad assicurare un intervento terapeutico - riabilitativo a carattere semiresidenziale. - Accoglienza/valutazione: attività svolta all ingresso del paziente in struttura, tesa a facilitare il suo inserimento e all individuazione di bisogni, capacità e potenzialità. - Attività riabilitative di gruppo ed individuali: includono le attività che prioritariamente hanno la finalità di incrementare il livello di autonomia dei pazienti e di migliorare la loro capacità di far fronte alle disabilità; come risultato di questi interventi il paziente dovrebbe migliorare nella gestione delle abilità di base, interpersonali e sociali. Comprendono interventi individuali e di gruppo. - Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l operatore aiuta il paziente a lavarsi vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa ecc. - Attività risocializzanti: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell ambito familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione. - Contatti con agenzie esterne: attività funzionali all implementazione del progetto personalizzato. - Coinvolgimento delle famiglie: incontri con i familiari che mirano a codefinire gli obiettivi del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare. Programma d inserimento lavorativo Insieme di attività volte ad assicurare un intervento di tipo socio-riabilitativo orientato allo sviluppo di competenze nell ambito del mondo del lavoro e finalizzato all inserimento lavorativo. - Valutazione dei bisogni espressi, motivazioni, capacità: raccolta delle informazioni atte ad evidenziare aree di carenza e potenzialità del pz e del suo contesto finalizzate alla formulazione di un progetto. - Mappature delle agenzie esterne: individuazione e preparazione degli ambienti in favore ad un adeguato inserimento lavorativo. - Tirocinio risocializzante: intervento con funzione prevalentemente riabilitativa. - Tirocini lavorativi: interventi di carattere formativo - professionalizzante che si svolgono nell Azienda ospite. - Borse lavoro: interventi finalizzati all effettiva collocazione nel mercato del lavoro. - Assunzione: esito ottimale del processo d inserimento lavorativo che porta alla collocazione del paziente in ambiente di lavoro non protetto. RICOVERO OSPEDALIERO In situazioni di crisi, il ricovero ospedaliero offre un insieme di attività volte ad assicurare un intervento sanitario ad alta intensità di cura. 13

14 Queste attività comprendono le visite cliniche, i colloqui, le indagini diagnostiche, le attività di nursing, le discussioni del caso in équipe, gli incontri con i familiari, gli incontri con l équipe del CPS. I prodotti/prestazioni del Dipartimento sono offerti in: - Centro Psico Sociale (C.P.S.): è il punto di riferimento per ogni tipo di richiesta e rappresenta la porta d ingresso a tutti i nostri servizi. - Ambulatori decentrati - Centri Diurni (C.D.) - Centri Residenziali Terapeutici (C.R.T.) - Comunità Protette e Case Alloggio (C.P.) - Strutture non Residenziali (S.N.R.) - Servizi Psich 14

15 ASSOCIAZIONE CLUB 180 -DENTRO E FUORI LE MURA- Il Club 180 dentro e fuori le mura è un associazione di volontariato composta di utenti del servizio psichiatrico, operatori, famigliari, amici e persone interessate alla salute mentale. In breve possiamo riassumere lo scopo dell associazione citando un articolo del suo statuto: Art. 2 Oggetto e scopo dell Associazione. 1. In particolare scopo dell associazione è la riduzione del disagio psicologico e la lotta allo stigma delle persone soggette a disagio psichico e la lotta allo stigma in ogni sua forma. L assemblea di fondazione ha visto presenti 60 persone firmatarie in maggior parte utenti del servizio, queste hanno eletto un consiglio direttivo che ha espresso come presidente un utente del servizio stesso. La nascita di questo circolo ha coinciso con la maturazione di un percorso attraverso le molteplici attività che in questi anni il DSM ha messo in campo e che sono state le premesse di questo importante atto di presa di coscienza di cittadini intorno alla gestione tecnico-politica dei problemi della salute mentale come attori in prima persona del loro disagio. Ricordiamo le attività che hanno supportato l acquisizione di questa coscienza: - Radio Rete 180 la voce di chi sente le voci. Ha realizzato varie azioni, in più direzioni ed ambiti, rivolte ad un grande pubblico non solo mantovano, ha fatto un operazione di sdoganamento di opinioni stigmatizzate sul disagio mentale. - Il laboratorio d arte Aut art. Con i suoi artisti è esploso sul terreno del mondo delle gallerie, delle manifestazioni artistiche, eventi, ecc. inserendo cittadini con disagio psichico a pieno titolo, e con pubblico riconoscimento, in quel mondo. - L atelier di sartoria titolare del marchio Depression is fashion. E onorevolmente sul mercato degli accessori con un prodotto direttamente creato, prodotto e gestito da un gruppo di persone professionalizzate nei vari settori, compresa l acquisizione di strumenti tecnologici per le vendite on line. - Le coop. sociali di tipo B La.Co.Sa. Lavoro comunicazione salute e Frassati. Hanno eseguito un operazione di trasformazione e restauro del palazzo e di tutti gli spazi esterni ed interni in collaborazione con esperti (facoltà di architettura dell università di Parma, architetti, arredatori, ecc.) ma soprattutto hanno progettato tutti gli interventi attraverso decine di incontri e riunioni con tutti gli ospiti del DSM e gli stessi operatori. Il lavoro di progettazione ed esecuzione dei lavori è andato di pari passo con lo svolgersi di un dibattito e la presa di coscienza: da parte degli utenti per entrare nel merito delle problematiche logistiche ed organizzative del loro essere ospiti-fruitori di un servizio e da parte degli operatori della possibilità di migliorare la qualità del loro lavoro anche con l aiuto di una migliore e diversa organizzazione dell ambiente. (Un esempio per tutti: in occasione di un dibattito un paziente fece l osservazione sugli operatori a proposito di un certo setting dei colloqui in ambulatorio ma loro già si raccontano, da qui è nato il progetto non mi racconto più, ci raccontiamo che in pratica ha determinato cambiare gli arredo degli ambulatori in funzione di questa diversa filosofia dell incontro. Tornando al Club, questi ha la sua sede nel piano basso del palazzo con annessa l area del giardino, in questo piano convergono anche le attività di riabilitazione (sportello lavoro, sportello casa e sportello socialità e diritti). Come dichiarato nella sua stessa denominazione Club 180 dentro e fuori le mura, il club agisce ed intende operare come realtà associativo-volontaristica che include tutti quanti 15

16 condividono i valori espressi nello statuto attraverso la presa di coscienza delle stesse persone sofferenti di disagio e degli operatori dei servizi predisposti. Tutto ciò dentro e fuori le mura perché promuove la partecipazione al club anche di tutti i cittadini di fuori che condividono questo valori per rafforzare il principio stesso su cui è fondato il circolo. Attraverso quali attività agisce il club?: eventi sociali di vario genere, accoglienza scuole, accoglienza visitatori, galleria d arte, festeggiamenti, iniziative di teatro, musicale, dibattiti, presentazione libri, ecc. Invitiamo tutti, quindi ad aderire a collaborare e portare proposte ed idee nuove! 16

17 RUOLO DEI COMUNI La legge 328/2000 Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali e La Legge Regionale 3 del 12 marzo Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e sociosanitario ha precisato il ruolo dei Comuni sanciscono in modo netto e definitivo per gli Enti locali (i Comuni) il ruolo di governo del sistema integrato di interventi e servizi sociali, da realizzarsi in forma associata sul territorio. Tale sistema è finalizzato a promuovere i diritti di cittadinanza, eliminare o ridurre le condizioni di bisogno e di disagio individuale e familiare, derivanti da inadeguatezza di reddito, difficoltà sociali e condizioni di non autonomia. Queste leggi rappresentano un importante occasione per ribadire che la salute mentale attraversa tutte le età e le condizioni umane e pertanto in tutti gli ambiti tecnici la questione va tenuta presente e valutata in rapporto ai bisogni locali e alle priorità d intervento. In accordo con gli orientamenti espressi dal PSSR , i comuni associati hanno dato attuazione al dettato legislativo della legge 328/00 e della LR 3 del 12 Marzo 2008, definendo, secondo il principio di sussidiarietà, i piani di zona su base distrettuale, con il coinvolgimento dei soggetti del terzo settore e in sinergia con il sistema dei servizi sociosanitari, governato dalle ASL. 17

18 Ruolo del MMG e relazione con i Servizi Territoriali La tutela della salute mentale sul territorio da parte dei medici di medicina generale è necessariamente a 360 gradi, spaziando dalle sindrome depressive alle franche psicosi, ma anche ai disturbi alimentari ed alle dipendenze. Come è noto, il lavoro quotidiano nell ambulatorio di MG è troppo ampio e carente di specificità, tanto che la gestione del disturbo mentale, richiedente tempi e modi ben diversi dalla organizzazione della routine, diventa spesso difficile, se non impossibile. D altra parte molti sforzi si devono indirizzare perché la gestione delle patologie mentali più comuni possa essere efficacemente svolta dal MMG nell ottica di ottimizzare le risorse, ma soprattutto per favorire il ruolo del MMG quale primo ( e a volte unico) interlocutore del paziente con disagio mentale. Sicuramente le psicosi devono avere una gestione specialistica, che supporti la terapia e l integrazione sociale dei pazienti, invece le sindromi ansioso-depressive, i disturbi di ansia, gli abusi di alcool possono ( come già in molti ambulatori avviene) essere affrontati dal MMG, ovviamente con la possibilità di una supervisione specialistica. Il problema cruciale diventa non tanto come il medico possa integrarsi nei servizi di salute mentale, quanto piuttosto come lo psichiatra possa collaborare nel modo più funzionale con i servizi sanitari di base, allo scopo di aumentare l efficacia degli interventi del medico di MG nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici. L intenzione non è di semplificare la complessità psicopatologica e nosografica della vasta gamma dei disturbi psichiatrici, con il rischio di creare una psichiatria minore. Tutt altro: impostare uno sviluppo di modalità di collaborazione ed una condivisione delle strategie per giungere a risposte condivise, che aiutino in primis il paziente, ma rispondano anche a criteri di appropriatezza clinica, configurando un quadro di collaborative care. E utile individuare una serie di criticità frequenti nell ambulatorio del MMG sulle quali poter lavorare: Prevenzione del disturbo mentale nell adolescente Disturbo d ansia Depressione Depressione post partum Abuso di sostanze Per questi quadri clinici si possono ipotizzare dei percorsi condivisi tra i MMG, comprese diagnostica e terapia, con la supervisione degli psichiatri, mediante tavoli di lavoro ed aggiornamenti specifici; alcuni argomenti sono peraltro già oggetto di studio. Un nuovo aspetto presente nei nostri ambulatori generalisti è la patologia psichiatrica nel paziente extracomunitario, che si evidenzia con segni diversi rispetto alle nostre conoscenze sia per differenze culturali che espressive: siamo totalmente impreparati ed anche molto dubbiosi circa i trattamenti farmacologici più utili e non dannosi ( vedi intolleranze legate a diverse espressioni genetiche). Un problema importante, come ho già avuto occasione di sottolineare, è quello della comunicazione tra specialista psichiatra, operatore del Sert e MMG, che ancora non trova una via lineare e fruibile, se non legata alle conoscenze personali e che doverosamente deve essere rapida ed accessibile ( vedi SISS). Come nel rapporto con altri specialisti ( visita specialistica-referto trasmesso al MMG) l informazione delle azioni svolte sul paziente deve essere condivisa con il MMG, anche se si tratta di gestione di casi psichiatrici maggiori in trattamento cronico presso i Servizi Psichiatrici: questo è assolutamente importante per la buona cura, comprensiva delle attenzioni internistiche, della prevenzione generale delle malattie cardio-vascolari e 18

19 delle neoplasie, delle interferenze farmacologiche, con possibili e non trascurabili risvolti medico-legali. Concludendo, un aspetto di certo non secondario è l integrazione tra MMG e interventi psicoeducazionali e di counselling, con precise indicazioni e utilizzo di strumenti di monitoraggio e valutazione, per non correre il rischio di una semplificazione della complessità della sofferenza mentale, tutto ciò per evitanre il prevalere di un approccio sintomatico culturalmente e tecnicamente riduzionista, sostanzialmente dipendente dal mercato e soprattutto poco attento al nesso tra sofferenza e persona, sul quale si gioca gran parte dell esito del trattamento. 19

20 5. E - COMMISSIONE CARITAS PER LA SALUTE MENTALE DI MANTOVA La Commissione Caritas per la Salute Mentale è sorta nel 97 su sollecitazione ed impulso del Dr. Emanuele Brevi (psichiatra) e del Direttore della Caritas diocesana don Claudio Cipolla. L intento di fondo, rivelatosi precursore dei tempi, era di creare uno spazio di confronto tra soggetti ecclesiali e della società civile impegnati nella promozione dei diritti delle persone affette da patologie psichiatriche e gli stessi operatori dei Servizi specialistici, secondo valori e principi condivisi riferibili alla cosiddetta psichiatria di comunità. Nel corso degli anni, pure alla luce delle trasformazioni del quadro legislativo e normativo del settore (es. Piano Socio Sanitario Regionale, Legge quadro sulla assistenza 328/00, Piano Regionale Salute Mentale, istituzione dell Organismo locale di Coordinamento Salute Mentale), le finalità della Commissione si sono meglio precisate come segue: dare impulso e offrire sostegno (nella reciprocità) alle espressioni dedicate dell associazionismo famigliare, del volontariato, della cooperazione sociale e delle opere della Chiesa; informare e sensibilizzare le comunità ecclesiali e l opinione pubblica in genere sui temi del disagio e della salute mentale attraverso interventi diretti di formazione, articoli, forum, convegni, ecc.; prestare attenzione alla funzionalità dei servizi sanitari e sociali del settore, osservando la soddisfazione dei bisogni e la corrispondenza alle istanze normative; seguire l elaborazione delle politiche di indirizzo (nazionale, regionale, territoriale), anche in collegamento con le corrispondenti reti ed organismi, offrendo rilievi critici e contributi di pensiero; condividere e preparare la partecipazione dei membri chiamati a sedere ai tavoli deputati di rappresentanza del terzo settore. Nel perseguire tali finalità la Commissione vede attualmente insieme impegnate: Caritas diocesana (con compiti di coordinamento), Associazione Alba di Castel Goffredo, Associazione La Rondine di Suzzara, Associazione Oltre la Siepe di Mantova, Associazione Orizzonti di Ostiglia, Movimento per la promozione dei diritti del Malato di Mantova, Consorzio delle cooperative sociali Sol.co Mantova. Su temi e circostanze di più ampio interesse la composizione della Commissione facilmente si allarga alla partecipazione di altre associazioni e formazioni sociali specie dell ambito della disabilità intellettiva. Commissione Caritas Salute Mentale si può definire una organizzazione informale fondata sulle energie della spontanea adesione, sul coinvolgimento e la passione, sull intreccio tra diversi ruoli e approcci alla materia, sulle competenze apportate da ciascun soggetto, sul raggiungimento di posizioni comuni. Le sedute hanno luogo con cadenza più o meno mensile nella sede ecclesiale di via Arrivabene, 43. Di seguito si dà una sintesi degli ultimi tre anni di attività. 20

21 2006 E stata realizzata una analisi critica dei documenti prodotti dalla Regione Lombardia anche in collegamento con gli organismi regionali di riferimento: Delegazione Regionale Caritas, Campagna Regionale Salute Mentale. In particolare sono state prese in considerazione le circolari riguardanti gli aspetti sociali e i Piani di zona e la Circolare 49 San sulla riqualificazione delle residenze psichiatriche. All Organismo di Coordinamento S.M. sono state poste le sollecitazioni a: creare raccordi tra i tavoli istituiti dall ASL e i tavoli di settore in ciascun distretto socio-sanitario; rilanciare a tutto campo le funzioni dell Organismo attraverso l elaborazione del previsto Patto per la Salute Mentale; definire un piano sulle residenze e sulle condizioni di possibilità della residenzialità leggera (circ. 49san). E stata sollecitata una verifica di indirizzo generale presso il Dipartimento rispetto allo stato di attuazione del Programma delle azioni innovative. E stato realizzato un confronto tra le varie Associazioni circa la funzionalità dei servizi. Si sono realizzati interventi pubblici come la conferenza stampa in occasione della Giornata nazionale per la Salute Mentale. E stato realizzato un incontro con gli operatori dei Centri di Ascolto delle povertà della Caritas per conoscenza e collaborazione reciproca La Commissione ha dato luogo ad approfondimenti e verifiche valoriali delle politiche di settore, studiando la legislazione prodotta, definendo documenti e prese di posizione condivise, preparando il confronto con le Istituzioni. In particolare si è ritornati su nodi irrisolti delle politiche locali presso l Organismo di coordinamento S.M. e la stessa Direzione Generale dell ASL, lamentando il mancato avanzamento del Progetto Autismo (che secondo il Piano di Programmazione dell anno precedente avrebbe dovuto sperimentalmente coinvolgere servizi sanitari specialistici e Terzo Settore in sinergia). E stata quindi protratta la sensibilizzazione delle Direzioni Generali del Poma e dell ASL, oltre che delle rappresentanze di altri soggetti istituzionali territoriali, perché venisse salvaguardata l integrità e la finalità di cura sociale e sanitaria dell area dell ex Ospedale Psichiatrico. L anno 2007 ha conosciuto l istituzione dei Tavoli Distrettuali previsti dal regolamento dell Organismo di Coordinamento ASL, con la partecipazione delle Associazioni aderenti alla Commissione secondo l appartenenza geografica. Ma ha visto soprattutto 21

22 l allestimento e lo sviluppo di lavoro di 4 Tavoli Tematici individuati dall Organismo di Coordinamento ASL in vista della redazione del Patto Territoriale Salute Mentale (documento previsto dal Piano Regionale S.M. per la programmazione dei servizi e degli interventi territoriali). Il Tavolo I ha trattato il tema della residenzialità leggera (partecipanti della Commissione Renato Mai e Gilberto Saltini). Il Tavolo II il tema dell età evolutiva in psichiatria (partecipante per il terzo settore Donatella Bertelli). Il Tavolo III le aree di confine alla psichiatria (partecipanti della Commissione Enzo Manfredini e Giordano Cavallari, Renato Gandolfi). Il Tavolo IV l aspetto della continuità di cura ospedale territorio (con Giuseppina Nosè e Gianna Bertazzoni). Ogni Tavolo ha realizzato diversi incontri tra i soggetti partecipanti (istituzionali e non) e prodotto materiale verbalizzato ora a disposizione dell ASL per la redazione del Patto (atteso, a breve, nel 2008). I temi sono stati preventivamente trattati e riportati in Commissione. In merito alla promozione di eventi pubblici, la Commissione ha potuto organizzare nell ambito della manifestazione RintracciArti della Provincia di Mantova una serie di tre incontri, tra novembre e dicembre, su argomenti particolarmente affini. Nel primo incontro è stata rinnovata la memoria del dott. Emanuele Brevi, fondatore della Commissione e persona a cui va ancora la gratitudine di pazienti, famigliari ed operatori. La rievocazione non è risultata semplicemente celebrativa, bensì stimolante un certo modo di intendere la cura e la prossimità alla malattia. Nel secondo incontro si è portata l attenzione sul ruolo, in divenire, degli Enti Locali (Comuni e Comuni aggregati in Distretti) nel creare le condizioni di contesto più adeguate per la cura delle persone nel loro ambiente: aspetto relativamente nuovo e rilevante per la realizzazione della psichiatria di comunità. Nel terzo incontro sono state portate in primo piano le tipologie di attività svolte in specie dalle associazioni di famigliari. L organizzazione di iniziative di ascolto e di mutuo aiuto tra chi affronta gli stessi problemi, l opera di sensibilizzazione che allontana lo stigma, gli interventi educativi presso i giovani, costituiscono un patrimonio di cultura solidale indispensabile per fare salute mentale Sono stati realizzati distinti incontri rispettivamente con il nuovo Direttore Generale dell Azienda Ospedaliera dott. Stucchi e con il nuovo Direttore dell ASL di Mantova dott. Azzoni. Nel corso di tali incontri è stata richiamata l attenzione sui seguenti nodi critici. alienazione dell area ex O.P.: con istanze di conservazione del patrimonio storico, della integrità sociale e sanitaria e delle risorse del luogo; ottimizzazione delle risorse: con istanze di omogeneità delle dotazioni territoriali dei Servizi delle tre Unità Operative; uso integrato delle risorse : con istanze di varietà di figure professionali richieste (psichiatri, psicologi, educatori, assistenti sociali ) per una effettiva pratica di psichiatria di comunità; più completa assistenza al malato : con istanze di condizioni di stabilità del personale professionale, carichi di lavoro adeguati, possibilità di realizzare regolari visite a domicilio; 22

23 area sociale (o della residenzialità leggera) : con istanze di definizione delle tipologie di utenza, programmazione territoriale delle iniziative, sinergie con i Comuni ed il Terzo Settore, specie: o nella attenzione al privato sociale in genere nell ambito della cooperazione : valorizzazione della autonomia e capacità di innovazione del non-profit o nel mix sinergico di solidarietà informali e servizi formali : valorizzazione delle risorse immateriali proprie delle associazioni di tutela e del volontariato; aree di confine (geriatria, ritardo mentale, autismo, dipendenze, carcere, disagio sociale OPG): con istanze di attivazione di protocolli di consulenza e collaborazione tra servizi delle diverse aree sanitarie e sociali; progetti innovativi finanziati dalla Regione: con istanze di verifica dei risultati e ipotesi di continuità. Nell ambito dell informazione e della sensibilizzazione è stato organizzato il Convegno Oggi per domani per la verifica ed il rilancio della figura dell Amministratore di sostegno nel nostro territorio, nell intento di rispondere a domande e attese dei famigliari, oltre che per l implementazione dei servizi dedicati secondo gli indirizzi della Legge Regionale 3/

24 6. F - CENTRO SERVIZI VOLONTARIATO DI MANTOVA Il Centro Servizi Volontariato di Mantova (CSVM) è una associazione di associazioni costituitasi nel 1997 allo scopo di promuovere, sostenere e qualificare il volontariato, secondo quanto indicato nell'articolo 15 della Legge 266/1991. Negli ultimi anni il Centro è passato sempre più da una logica di servizi "standard" (consulenza, progettazione, promozione, formazione), erogati "a catalogo" a soggetti più che altro considerati come "utenti", ad una modalità differente di affiancarsi e di supportare le organizzazioni di volontariato. Sempre più si lavora, si progetta, si costruisce insieme con le associazioni, condividendo idee e obiettivi a partire dalle loro necessità e dalle loro attività. Quello che il CSVM non vuole e non può fare è sostituirsi alle associazioni o tantomeno sedersi ai tavoli istituzionali in rappresentanza di esse. E' infatti il volontariato organizzato che porta avanti, con la passione, l'esperienza e la competenza che non si possono sostituire, le campagne per le quali si è costituito. Ecco perchè le numerose attività di supporto formativo, di progettazione, di promozione nelle scuole, di sensibilizzazione sul tema della salute mentale (e più in generale della salute) che negli anni abbiamo realizzato sono sempre a sostegno e a sviluppo di idee e pensieri delle associazioni, in particolare in questo caso Oltre la siepe, La Rondine, Alba, Orizzonti. 24

25 7 Terzo settore Contributo e collaborazione della cooperazione sociale nelle azioni per la Salute Mentale con il DSM La collaborazione della cooperazione sociale mantovana, e in specifico quella aderente al Consorzio Sol.Co. Mantova, con il Dipartimento di salute mentale in qualche modo è in buona parte legata ad una legge nazionale, la 180, meglio conosciuta come legge Basaglia (dal suo promotore in ambito psichiatrico Franco Basaglia), che il 13 maggio del 1978 sancisce la chiusura dei manicomi e regolamenta il trattamento sanitario obbligatorio, istituendo i servizi di igiene mentale pubblici. A questa legge infatti si deve l input alle prime esperienze di inserimento lavorativo, promosse dalle cooperative sociali sul territorio e all interno dell ospedale psichiatrico, che prevedevano lo sviluppo di percorsi riabilitativi in grado di favorire, tramite il lavoro, il reinserimento sociale. Parte 1 L esperienza della cooperazione con il DSM per i servizi residenziali È il 31 marzo del 1999 quando si chiudono definitivamente le porte dell ospedale psichiatrico di Mantova (collocato in via dei Toscani, a Dosso del Corso). Il momento segna un forte cambiamento per l intera comunità: la logica di chiusura della malattia mentale all interno di ampie strutture, per lo più collocate ai margini della città, viene superata dall idea che i pazienti debbano ritrovare la loro dignità di persone, anche grazie ad un collegamento ed un reinserimento nella vita della società. Da qui la volontà che le Comunità, presso cui i pazienti dimessi dall O.P. vengono accolti, siano inserite in contesti cittadini abitati, con la possibilità di vivere le opportunità del territorio e conoscerne i vari aspetti, ritrovando un collegamento con la vita fuori. In quel momento di svolta il consorzio di cooperative sociali Sol.Co. Mantova (SOLidarietà e COoperazione), unica realtà consortile di solidarietà attiva nella provincia, viene riconosciuta dall azienda ospedaliera Carlo Poma come soggetto capace di aggregare e sostenere la cooperazione sociale impegnata sia in ambito socioassistenziale, sia nell inserimento lavorativo di persone appartenenti a categorie deboli e svantaggiate. Nel 1998 l azienda ospedaliera Carlo Poma approva il progetto di superamento dell ex O.P. prevedendo il convenzionamento con il consorzio Sol.Co. di Mantova per la gestione di strutture protette per gli ospiti dimessi dallo stesso ospedale. L obiettivo è quello di garantire all utenza psichiatrica l'accoglienza e l'affiancamento in strutture idonee e conformi al progetto di superamento dell ex O.P. promosso dall azienda ospedaliera stessa. A seguito di questo provvedimento e conseguentemente alla contestuale approvazione da parte della Regione Lombardia, la cooperazione sociale si impegna per la realizzazione e la gestione di Comunità alloggio per l accoglienza degli utenti dimessi dall ex O.P. di Mantova. In accordo con l A.s.l. si avviano n.2 comunità alloggio per l accoglienza di 31 pazienti anziani e/o disabili, comunità che si realizzano all interno dello stesso plesso di Dosso del Corso. Da questa esperienza negli anni a seguito anche dei mutamenti normativi previsti dalla Regione Lombardia, nascerà quella che oggi è la Residenza accreditata RSD Rossonano. In aggiunta a questi percorsi da subito emerge la necessità di prevedere comunità riabilitative inserite nel contesto territoriale. A tale scopo Sol.Co. insieme ai suoi operatori, 25

26 agli obiettori di coscienza, e in accordo con le famiglie, in particolare con l associazione dei genitori Oltre la Siepe già attiva nel mantovano, decide di far nascere una cooperativa ad hoc, la cui mission sarà proprio quella di promuovere la salute mentale, riconoscendo la centralità della persona e condividendo la cultura dell accoglienza e dell integrazione. La cooperativa Ippogrifo si costituisce ufficialmente il 9 ottobre del 1998 e da subito si occupa di gestire 2 comunità per accogliere e assistere complessivamente venti pazienti. L approccio di cura che si è voluto dare fin da subito puntava al coinvolgimento dell ospite alla vita di comunità, prediligendo gli aspetti di accoglienza e condivisione, di attenzione alle singole esigenze attraverso il coinvolgimento di ogni ospite nell attività quotidiana. Si è trattato di accompagnare la persona nelle piccole operazioni giornaliere, quali l acquisizione di autonomia ed adeguatezza nella cura del se, nel riordino e nell igiene del proprio spazio di vita, nel coinvolgimento personale rispetto all arredo oppure nella scelta del pasto da preparare e consumare insieme al gruppo. Si è cominciato ad uscire in piccoli gruppi di poche persone, frequentando gli spazi normali che sono parte del vivere quotidiano e si è consolidata nel tempo la pratica di cura del fare insieme. Il lavoro sul gruppo di operatori è stato da subito lungo e faticoso, si è trattato di organizzare una equipe multidisciplinare che condividesse percorsi di cura individuali e personalizzati dove la persona malata è vista come sempre in evoluzione e dove la modalità di relazione tra operatori e paziente è alla base della buona cura. La formazione del personale è stata fondamentale per arrivare ad avere un gruppo di lavoro il più possibile stabile e attento alla persona; dall inizio infatti si è reso necessario lavorare in equipe e strutturare momenti specifici di confronto e supervisione settimanale con il diretto coinvolgimento dello psichiatra consulente e socio della cooperativa. Ad oggi la cooperativa Ippogrifo gestisce tre comunità ad alta assistenza per complessivi trenta posti letto,ed una comunità a media assistenza che accoglie cinque pazienti. Tutte le comunità sono situate nella U.O.P.27 di Mantova; nello specifico due di queste,corte Maddalena e Fondo Ostie nel comune di Curtatone, la Comunità di San Cataldo nell omonimo paese e infine la Comunità di Nievo in centro città a Mantova in via Nievo. Dall inizio dell esperienza di lavoro nelle residenze, la tipologia di utenza è notevolmente cambiata; infatti, da pazienti provenienti dall ex Ospedale Psichiatrico si è progressivamente giunti all inserimento di persone in cura ai vari C.P.S. del Dipartimento. Di conseguenza è fortemente mutato il tipo di progetto riabilitativo richiesto, sempre più orientato a percorsi di cura che come obiettivo hanno il reinserimento in contesti abitativi meno protetti e comunque diretti sull asse casa. La verifica dei progetti terapeutici riabilitativi (P.T.R.) avviene secondo modalità condivise con le figure referenti territoriali dei Centri Psico Sociali secondo un calendario prestabilito. Il personale che opera nelle Comunità sopra citate è in prevalenza personale della cooperativa,il coordinamento del personale ed i responsabili di struttura sono operatori della cooperativa cosi come il medico psichiatra e direttore sanitario. La compresenza nel gruppo di lavoro che opera nelle strutture, di personale dell Azienda Ospedaliera C. Poma ha facilitato l applicazione delle procedure e delle linee guida in uso presso il Dipartimento di Salute Mentale. Gli incontri regolari e programmati con i colleghi dei centri Psicosociali del Dipartimento garantiscono un modus operandi congruente con il mandato di cura Dipartimentale. Tutte le comunità gestite dalla cooperativa Ippogrifo rispondono agli standard di accreditamento vigenti. 26

27 Parte 2 Il lavoro nelle cooperative sociali di inserimento lavorativo di Sol.Co. Mantova con le persone con problemi di salute mentale. Le cooperative sociali di inserimento lavorativo del consorzio Sol.Co. Mantova progettano e costruiscono da anni percorsi di inserimento lavorativo per persone con problemi mentali, in collaborazione con i servizi pubblici di riferimento. Le cooperative Speranza di Mantova e Santa Lucia di Asola in particolare, sono nate nei primi anni 80 proprio per aiutare direttamente queste fasce di svantaggio rispetto al bisogno di inserimento lavorativo. Nel tempo, altre cooperative del consorzio hanno sfruttato all esperienza di Speranza e Santa Lucia, con analoghi percorsi di inserimento nei loro territori di appartenenza. La dimensione lavorativa della cooperativa risulta essere per le persone con disagio mentale un luogo protetto dove fare esperienza, dove vengono rispettati i tempi e le capacità della persona poiché il fine non è solo quello produttivo ma anche quello di migliorare la qualità della vita. Durante il lavoro la persona inserita è affiancata da colleghi preparati e sensibili, che la aiutano nello svolgimento delle mansioni e facilitano le relazioni con il contesto. Per ogni persona è redatto, insieme all interessato e ai Servizi che l hanno in carico, un progetto personalizzato che descrive le difficoltà le caratteristiche del soggetto e prevede gli obiettivi, a medio e lungo termine che ci si prefigge di ottenere e come raggiungerli. Tale progetto è soggetto a revisioni effettuate durante gli incontri di verifica periodici. Alla persona inserita è ridato uno status sociale di lavoratore e l opportunità di formarsi acquisendo conoscenze ed abilità, di instaurare nuove relazioni, di guadagnare fiducia in se stesso e dignità, di percepire un reddito. Le Cooperative si prestano anche a fungere da ditta ospitante per tirocini risocializzanti e borse lavoro. Le persone che fanno tale percorso, sono normalmente soggetti svantaggiati che non sono pronte, per diverse ragioni, a lavorare in aziende profit. Le Cooperative danno loro la possibilità di testarsi e di formarsi. In alcuni casi queste persone vengono assunte dalla stessa cooperativa, in altri casi si riescono a costruire le condizioni affinchè possa essa possa collocarsi in un azienda profit. In Cooperativa lavorano e vengono inserite persone svantaggiate di ambo i sessi, senza alcuna discriminazione o preferenza. L età della persona da inserire non è determinante. Vengono valutati anche percorsi di persone in età lavorativa avanzata cercando un contesto che permetta loro di utilizzare al meglio le capacità residue. Queste persone hanno bisogno di sentirsi utili, di lavorare in un ambiente che consenta loro di avere qualche scambio relazionale positivo e di raggiungere il pensionamento. Un criterio importante da valutare per scegliere il percorso più corretto, è il livello psicofisico: vengono valutati con i servizi invianti le abilità reali della persona, la sua stabilità emotiva, la capacità di rispetto delle regole, la necessità di un controllo più o meno stretto, ecc. In seguito viene accettata o meno la richiesta di inserimento, e valutati il cantiere e il collega da affiancare più indicati. Estremamente importante è la presenza di un servizio specialistico alle spalle, con il quale coordinare gli interventi e/o di una famiglia, di una comunità, di un associazione che supportino la persona inserita e ne seguano il progetto insieme al Responsabile Inserimenti Lavorativi, una figura, questa, stabilmente presente in ogni cooperativa del consorzio. 27