Tutta colpa dei legionari

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1 A cura di Sergio Cataldini * MEDICINA Tutta colpa dei legionari A prenderne il nome una malattia infettiva molto grave: la Legionellosi Perché parlare di Legionellosi? Stratificando i dati delle 617 schede risulta: 1. Le infezioni da Legionella spp sono considerate un problema emergente di Sanità Pubblica tanto da essere sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), della Comunità Europea in cui è operante l European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) e dell Istituto Superiore della Sanità (ISS), che ha istituito dal 1983 il Registro Nazionale della Legionellosi. 2. Negli Stati Uniti, nel periodo compreso tra il 1980 ed il 1998, sono stati riportati al CDC (Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta) 356 casi in media all anno, numero di gran lunga inferiore alla reale incidenza della malattia che si stima tra gli 8 mila e i 18 mila casi/anno. 3. In Europa, nel decennio , sono stati notificati casi di Malattia dei legionari e di questi più del 50% nel triennio con un tasso medio di infezione che è passato dal 5,4 nel 2000 al 10,1 casi/milione di abitanti nel 2002 (dati largamente sottostimati ritenendo più probabile una incidenza superiore ai 20 casi per milione di abitanti). 4. Analogamente in Italia dal 1983 al 2000 sono stati notificati 1440 casi anche se, in base alle stime europee, i casi incidenti dovrebbero superare i 1000/anno. Nel 2003 sono pervenute all ISS 617 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di legionellosi con un incremento del 90% rispetto al 2001 (325 casi) e con un incidenza pari al 10,9 casi per milione di abitanti, molto simile all incidenza complessiva europea. Tale incremento è legato ad un reale aumento delle infezioni?, alle migliorate possibilità diagnostiche e/o ad una maggiore attenzione alla diagnosi e quindi alla notifica da parte dei Sanitari? Difficile dirlo. Sta di fatto che la malattia comunque resta ampiamente sottostimata e soprattutto nelle regioni del Centro-Sud: il 72% dei casi, registrati nel 2003, è stato notificato da tre sole regioni (Lombardia, Piemonte e Lazio), 2 Regioni (Abruzzo e Molise) non hanno notificato alcun caso di legionellosi mentre il rimanente 28% è stato notificato da 14 Regioni e 2 Province Autonome. Un infezione sottoposta a sorveglianza speciale da parte dell OMS 76 casi (12,3%) erano stati ricoverati in ospedale o in clinica,113 (18,3%) avevano pernottato almeno una notte in luoghi diversi dalla propria abitazione (alberghi,campeggi,case private), 20 casi (3,2%) avevano frequentato piscine e 5 casi (0,8%) avevano effettuato cure odontoiatriche nelle due settimane precedenti l insorgenza dei sintomi; il 58,5% dei pazienti affetti da legionellosi presentava comorbilità associate di tipo prevalentemente cronicodegenerativo e neoplastico; il tasso globale di letalità è stato del 12,5%, mentre tra i casi nosocomiali esso è stato del 37,8%, superiore in modo statisticamente significativo a quello dei casi acquisiti in comunità (9,3%); nel 90% dei casi l agente responsabile della patologia è stato Lp1; 204 sono stati i casi di legionellosi associata ai viaggi e 20 cluster (due o più casi che abbiano soggiornato presso la medesima struttura recettiva che si verifichino in un periodo di due anni) evidenziati. I 20 cluster di legionellosi associati con altrettanti alberghi pongono una seria minaccia all industria del turismo così come la letalità molto elevata tra i casi nosocomiali impongono l adozione di interventi soprattutto preventivi e su base routinaria per prevenire in un caso e per ridurre nell altro l incidenza della malattia. Qual è la situazione epidemiologica regionale? Nell aprile 2001 l Assessorato alla Sanità della Regione Puglia ha individuato nell Osservatorio Epidemiologico Regionale (OER) il centro di riferimento regionale per il flusso dei dati. Nel periodo i casi di legionellosi notificati sono stati 35, il 91,5% nel triennio pugliasalute - ventisei - aprile 2005

2 Cenni storici Nel 1976 si verificò un epidemia di polmonite in un albergo di Philadelphia che era la sede del congresso dell American Legion; degli oltre 4000 veterani del Vietnam (chiamati appunto Legionnaires ) presenti, 221 individui contrassero la malattia e 34 morirono. La causa dell epidemia venne scoperta soltanto dopo vari mesi, nonostante le febbrili ed intense ricerche, quando il dott. Joseph McDade dei Centers for Disease Control isolò, da campioni autoptici di polmoni, un nuovo batterio diverso da tutti gli altri fino ad allora conosciuti. Ciò portò alla creazione di una nuova famiglia tassonomica, le Legionellaceae, di un nuovo genere, Legionella, e di una nuova specie, pneumophila (dal greco che ama il polmone ). Già nel 1974 una analoga epidemia, passata del tutto inosservata, aveva colpito undici membri di un congresso della Società Odd Fellows, ospitati nello stesso albergo di Philadelphia. Studi retrospettivi fanno risalire la prima epidemia della malattia dei legionari al 1965 in un ospedale psichiatrico di Washington: 81 pazienti contrassero una malattia respiratoria con 15 decessi. Esami sierologici retrospettivi sui sieri conservati per 12 anni rivelarono la sieroconversione di anticorpi per L. pneumophila nell 85% dei pazienti. Agente eziologico Si tratta di sottili bacilli Gram-negativi, aerobi, asporigeni, generalmente mobili per la presenza di uno o più flagelli che in coltura possono assumere forma filamentosa allungata. La parete cellulare di questi microrganismi, al contrario di altri batteri Gram-negativi, è caratterizzata dalla presenza di acidi grassi a catena ramificata. Il microrganismo è delicato dal punto di vista nutrizionale e non cresce sui terreni batteriologici standard; la sua crescita è stimolata dai composti del ferro; cresce lentamente e sono necessari 3-5 giorni per la formazione di colonie macroscopicamente visibili. Alcune specie sono autofluorescenti: ad esempio L.bozemanii e L.gormanii, illuminate da luce UV, mostrano una fluorescenza blu-bianca mentre L.pneumophila e L.micdadei non sono fluorescenti. Attualmente al genere Legionella appartengono 48 specie suddivise in 70 sierogruppi e circa la metà di queste risultano patogene opportuniste: L.pneumophila di sierogruppo 1 e 6 è la specie maggiormente implicata nella patologia umana (circa l 85% dei casi), seguita da L.micdadei (10%), altre specie meno frequentemente isolate in campioni clinici sono L.dumofii, L.bozemanii, L.gormanii, L.anisa e L.longbeachae. Recenti indagini molecolari dimostrano che nella famiglia delle Legionellacae esiste una notevole variabilità genetica. L habitat naturale del batterio sembra essere costituito da fiumi, laghi, acque terminali inquinate Serbatoi ambientali Paradigmatica è l ecologia ambientale di L.pneumophila: basterebbe eliminare il microrganismo dal suo serbatoio perché teoricamente potrebbe essere prevenuta la polmonite sostenuta da tale agente eziologico. L habitat naturale del batterio sembra essere costituito da fiumi, laghi, corsi d acqua e acque termali inquinate. L.pneumophila si adatta a svariate condizioni ambientali: temperatura da 0 a 63 C; ph da 5 a 8,5, sopravvive per anni in campioni di acqua conservati a 2-8 C. Tale microrganismo è tollerante al cloro, sopravvive al processo di trattamento delle acque e passa quindi nel sistema di distribuzione, ma in queste, come nelle acque naturali, il numero di Legionella è assai modesto. La crescita e le successive proliferazioni avvengono in ambienti realizzati dall uomo, quali le torri di raffreddamento e i sistemi di distribuzione dell acqua, in cui il microrganismo trova temperature favorevoli, protezione fisica e sostanze nutritive. La distribuzione ubiquitaria della Legionella e la facilità con cui essa si riproduce nei serbatoi di acqua artificiali è in netto contrasto con le difficoltà di crescita e di moltiplicazione che si realizzano in condizioni di laboratorio. Ciò ha fatto formulare l ipotesi che la Legionella non sia un batterio acquatico che vive liberamente ma che esiste in simbiosi con altri microrganismi e, poiché sia L.pneumophila che le amebe prediligono ambienti acquatici termali, è stato ipotizzato che le amebe di acqua dolce possano essere gli ospiti naturali di tale microrganismo. Infatti questo batterio ha la capacità di infettare e di moltiplicarsi all interno di amebe e di protozoi ciliati realizzandosi, in questa sede intracellulare, condizioni ideali per la sua sopravvivenza. La colonizzazione dei sistemi di distribuzione dell acqua da parte di L.pneumophila dipende dalla combinazione di vari fattori: la temperatura dell acqua stessa; l accumulo di sedimenti; la microflora commensale. pugliasalute - ventisette - aprile 2005

3 La temperatura sembra essere un parametro particolarmente importante. Il microrganismo si trova assai più facilmente nel fondo dei serbatoi dell acqua calda. I batteri ambientali presenti nei serbatoi favoriscono la sopravvivenza della Legionella fornendo le sostanze nutritive essenziali. Il microrganismo viene inoltre spesso rilevato sulle superfici di sedimenti che si accumulano in zone dei sistemi di distribuzione dell acqua esposte alla stagnazione (aree distali, linee di ricircolo, fondo dei serbatoi). Il sedimento stimola la crescita della microflora commensale e questa a sua volta favorisce la crescita di Legionella. L incidenza della malattia dipende: dal grado di contaminazione del microrganismo nei serbatoi acquatici; dalla suscettibilità dei soggetti esposti; dall entità dell esposizione stessa. Va detto che per la Legionella non è nota la dose minima infettante. Sono considerati fattori di rischio: il fumo di sigaretta; il consumo eccessivo di alcolici; le pneumopatie croniche; l età avanzata; l immunosoppressione. In Italia le infezioni derivano dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dell acqua Caratteristiche cliniche La Legionella penetra nell ospite attraverso le mucose delle prime vie aeree a seguito dell inalazione di aerosol contaminati. Una volta giunto nelle alte vie respiratorie, il microrganismo probabilmente viene rimosso dall apparato mucociliare; tale ipotesi è confermata dalla costante associazione epidemiologica di un maggior rischio di malattia nei fumatori, nei pazienti con pneumopatie croniche e negli alcolisti, condizioni queste in cui notoriamente la clearance mucociliare è compromessa. Una volta che i batteri hanno raggiunto gli alveoli l esito dipende dalle loro caratteristiche di virulenza e dalla resistenza dell organismo all infezione. I macrofagi alveolari residenti rappresentano le prime cellule fagocitiche incontrate da Legionella ed è proprio la capacità e l efficacia di queste cellule a condizionare la fagocitosi, la digestione e l uccisione dei batteri. Una volta penetrato in queste cellule mononucleate, il microrganismo viene incluso all interno di un fagosoma che consente allo stesso microrganismo non solo di eludere i meccanismi microbicidi dei fagociti ma anche di moltiplicarsi fino a provocare la lisi della cellula stessa ed il conseguente rilascio di una progenie batterica che andrà ad infettare altre cellule. Un ruolo fondamentale esplica l immunità cellulomediata che appare la principale difesa dell organismo contro Legionella come testimoniato dal fatto che la malattia dei legionari è più frequente e anche più grave nei soggetti in cui tale immunità risulta depressa (trapiantati, pazienti in trattamento con steroidi). Modalità di trasmissione La via di trasmissione è la via aerea per aerosolizzazione quindi teoricamente tutte le situazioni di contatto con acqua contaminata nebulizzata sono da considerarsi a rischio. Le infezioni da Legionella si manifestano essenzialmente in due forme differenti: la Febbre di Pontiac e la Polmonite (malattia dei legionari). Probabilmente nel determinismo dell una o dell altra forma giocano un ruolo importante gli inoculi del microrganismo e fattori dell ospite. Non sono mai stati segnalati casi di trasmissione interumana ed attualmente in Italia le infezioni derivano in prevalenza dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dell acqua. Episodi sporadici e/o clusters epidemici sono stati segnalati in ospedali, case di cura, studi odontoiatrici, alberghi, campeggi, impianti termali e ricreativi (palestre, piscine, idromassaggi). Nel 60% dei casi non è possibile risalire alla fonte di infezione ambientale molto probabilmente per la molteplicità delle esposizioni. Va anche sottolineato che, soprattutto negli individui sani, quand anche esposti, il rischio di contrarre la malattia, è un evento molto raro. pugliasalute - ventotto - aprile 2005

4 Febbre di Pontiac Questa affezione venne descritta per la prima volta nel 1968 dopo un epidemia in un edificio del dipartimento di sanità di Pontiac nel Michigan (USA) e ad essa deve il suo nome. Si tratta di una malattia acuta, autolimitante, simile all influenza senza polmonite. Dopo un periodo di incubazione di ore esordisce con febbre, brividi e cefalea, malessere generale, mialgie; sono stati osservati anche tosse, senso di instabilità e nausea. Le radiografie del torace restano normali. L incidenza di episodi nei soggetti esposti al contagio è assai elevata (oltre il 90%) ma la guarigione completa entro una settimana è la regola. La prima epidemia di Febbre di Pontiac è stata causata da Legionella pneumophila, sierotipo 1 (Lp1), epidemie successive sono state attribuite a L.feeleii, L.anisa, L.micdadei. Malattia dei legionari La polmonite rappresenta il reperto clinico predominante in questa forma; il quadro clinico comprende un ampio spettro di sintomi e segni che vanno da una tosse lieve con febbre non elevata fino al coma con infiltrati polmonari diffusi e insufficienza polisistemica, tant è che la letalità media è del 10% per arrivare al 30-50% nei casi di infezioni ospedaliere specie, poi, se vi è un ritardo nella diagnosi con conseguente rinvio dell inizio della terapia antibiotica appropriata. Il periodo di incubazione va da 2 a 10 giorni con successiva comparsa di sintomi aspecifici costituiti da febbre, malessere, mialgie, cefalea. La tosse inizialmente è lieve e talvolta l espettorato può essere striato di sangue, abbastanza frequente la comparsa di versamento pleurico. Come si vede un quadro clinico aspecifico che rende indistinguibile, dal punto di vista clinico, la polmonite da Legionella da quelle sostenute da altra eziologia. Tuttavia in corso di malattia dei legionari frequente è l interessamento extrapolmonare pluriviscerale con manifestazioni neurologiche, gastrointestinali, renali e talora cardiache e se poi gli esami di laboratorio, peraltro aspecifici, documentano una marcata iponatriemia (sodio sierico inferiore a 130 meq/l), condizione che si realizza molto più spesso in questa polmonite che in altre, e si aggiunga, ancora, il dato epidemiologico di una polmonite insorta in ospedale, allora è possibile un orientamento diagnostico presuntivo. La radiografia del torace mostra inizialmente un infiltrato molto spesso monolaterale, basale che nei giorni seguenti progredisce fino a diventare un addensamento diffuso. Questa tendenza delle alterazioni radiologiche a progredire dopo il quadro iniziale, anche quando è iniziata la terapia antibiotica, è più frequente nella malattia dei legionari che non in altre forme di polmonite. L entità dell infiltrazione radiologica, poi, non correla con la gravità delle manifestazioni cliniche né con l esito finale e quando la malattia evolve verso la guarigione il quadro clinico migliora nettamente molto prima di quello radiologico. Diagnosi Vista l aspecificità dei quadri clinico e radiologico per accertare la diagnosi di infezione da Legionella sono necessari esami di laboratorio specialistici ( Tabella 1). Test Coltura 1 Sensibilità % Specificità % Espettorato Aspirato transtracheale Sangue Sierologia Immunofluorescenza diretta Antigene urinario Sonde di DNA Metodo diagnostico di elezione ma, come tutti i metodi di coltura, richiede tempi lunghi (3-5 giorni) per la risposta; 2 più utile negli studi epidemiologici, lo è meno per porre una diagnosi clinica immediata in un singolo paziente ove è necessaria una determinazione sia in fase acuta che di convalescenza per evidenziare una risposta anticorpale (sieroconversione o aumento di 4 volte del titolo anticorpale); 3 è stato il primo metodo utilizzato per la scoperta di Legionella, se positivo è estremamente utile ma un test negativo non esclude la malattia: infatti l inconveniente maggiore è la bassa sensibilità poiché il risultato positivo dipende dalla presenza di un gran numero di microrganismi nel campione; possibilità di falsi positivi; 4 rappresenta attualmente il test più utilizzato per la facilità di esecuzione, la precocità con cui diventa positivo, la sensibilità simile a quella di altre metodiche ma il test può restare positivo per mesi dopo l episodio di polmonite e pertanto è difficile distinguere tra un infezione acuta o in fase di convalescenza o una pregressa infezione; 5 tali metodiche permettono di rintracciare il microrganismo, sia da campione clinico che ambientale, in tempi rapidi, nettamente inferiori a quelli della metodica colturale classica che, tuttavia, conserva la propria validità rappresentando esse un utile complemento. Queste tecniche biomolecolari hanno un grado di sensibilità e specificità molto alto e recentemente con la PCR-RT (Polymerase Chain Reaction real-time) è possibile avere risposte entro poche ore (circa 2 ore) con una minore possibilità di crosscontaminazione (quindi di falsi positivi). pugliasalute - ventinove - aprile 2005

5 Terapia Batterio visto al microscopio della Legionellosi La terapia si basa sull uso di antibiotici della classe dei macrolidi (es.eritromicina e claritromicina) i quali raggiungono buone concentrazioni nelle cellule fagocitarie in cui penetra Legionella. Molto attivi si sono dimostrati anche i chetolidi ed i fluorchinolonici, utilizzati talora in associazione con i macrolidi. La risposta clinica, costituita dalla defervescenza e dal senso di benessere, si manifesta generalmente entro 3-5 giorni ma la terapia va proseguita per giorni con una durata maggiore nei pazienti immunodepressi. Focalizziamo la nostra attenzione su alcuni punti Oggi gli ospedali e le case di cura, nonché le strutture comunitarie, devono attenersi alle linee guida ministeriali emanate nel 2000, su proposta dell Istituto Superiore di Sanità, secondo cui la legionellosi deve sempre far parte della diagnosi differenziale delle polmoniti nosocomiali e quindi è assolutamente indispensabile informare i medici sulle procedure in casi anche sospetti. Non vi è ancora unanime consenso, a livello internazionale, sulla necessità o meno di una sorveglianza ambientale in assenza di casi soprattutto per la difficoltà di debellare definitivamente dagli impianti idrici Legionella, essendo i sistemi di bonifica efficaci a breve ma non nel lungo periodo. Le linee guida italiane prevedono che negli ospedali vengano effettuate periodicamente indagini ambientali nei reparti ad alto rischio ma non definiscono con esattezza quali siano questi reparti né la periodicità delle indagini. É dato acclarato che la colonizzazione ambientale condiziona il rischio di legionellosi nosocomiale ma questo rapporto è fortemente condizionato dalla presenza di pazienti anziani, oncologici, immunodepressi. Vero è che, a tutto oggi, non è mai stato dimostrato che il personale sanitario, rispetto alla popolazione generale, abbia un rischio aggiuntivo di contrarre una infezione da Legionella. Ciò detto, ogni struttura ospedaliera, nel predisporre un piano di sorveglianza, dovrebbe tener conto del target di pazienti, dei reparti a rischio, oltre che del sistema di distribuzione dell acqua, specie quella calda. Qualunque intervento sanitario comporta sempre notevoli consumi di risorse umane ed economiche per cui è necessario tenere in preminente considerazione la valutazione costo/beneficio. Conclusioni La Legionellosi è ancora una malattia sottodiagnosticata, anche se in Italia, in questi ultimi anni, il numero dei casi notificati è di molto aumentato, in parte per le aumentate condizioni di rischio (pazienti anziani, patologie cronicodegenerative, immunodepressi, trapiantati), in parte per un affinamento diagnostico e per una più attenta e curata sorveglianza. Una diagnosi clinica differenziale più accorta e l utilizzo dell antigenuria in tutti i pazienti ricoverati con probabile polmonite nosocomiale hanno prodotto un contenimento ed un controllo della situazione. La maggiore attenzione richiesta per la pulizia e la periodica decontaminazione dell impianto idrico, l esigere una sorveglianza più vigile sulle apparecchiature di microclimatizzazione e un utilizzo più corretto dei sistemi per la respirazione assistita, pur non debellando la Legionella, sono serviti a sensibilizzare il personale sanitario e, comunque, a migliorare le misure preventive specifiche e non. * Specialista in Malattie Infettive Responsabile Ambulatorio e Day Hospital di Malattie Infettive U.O. di Medicina Generale P.O. di Gallipoli - AUSL LE/2 pugliasalute - trenta - aprile 2005

6 Legionella: cosa prevedono le recenti linee guida della Conferenza Stato Regioni Riguardano sia le strutture turistiche e termali che i laboratori di diagnosi microbiologica egli ultimi anni, sia in Italia che all estero, si è registrato un significativo aumento dei casi, ampiamente riportati dalla stampa, anche non specialistica, di Legionella. Si tratta di una malattia infettiva, causata dalla Legionella, un gruppo di 35 batteri, il cui più noto è quello Pneumophila, che può dar luogo a forme di polmonite gravi o addirittura letali, anche perché reagisce solo ad una limitata gamma di antibiotici. Il nome deriva dalla epidemia acuta che colpì nel 1976 un gruppo di veterani della American Legion riuniti in un albergo di Philadelphia negli USA, causando ben 34 morti su 221 contagiati. Proprio di recente la Conferenza Stato Regioni ha licenziato con l accordo 13 gennaio 2005 le Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali (che sono potenzialmente quelle più a rischio, ndr), considerato peraltro che questa tipologia di infezioni è sottoposta alla sorveglianza speciale dell O.M.S., dell U.E. in cui è operante l European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) e dell Istituto Superiore di Sanità nel nostro Paese. L accordo del 13 gennaio scorso va inoltre a raccordarsi con le precedenti linee guida del 4 aprile 2000 per la prevenzione e il controllo di questa patologia, con le quali Governo e Regioni concordarono sulla necessità di attivare sul territorio nazionale misure di prevenzione e controllo, ferma restando l autonomia delle Regioni nell adottare le soluzioni organizzative più idonee in relazione alle esigenze della loro programmazione. Occorre ricordare che in Italia, per i casi di Legionellosi, con decreto del Ministro della Sanità del 15 dicembre 1990, è prevista la notifica obbligatoria in classe II. Per quel che riguarda l Europa dal 1987 i componenti dell EWGLI hanno iniziato un attività di sorveglianza per i casi di Legionellosi associati a viaggi in Europa. Per diversi motivi, le persone che viaggiano verso località di vacanza, specialmente in quelle a clima caldo, sono a rischio e, fino al 50% dei casi diagnosticati in alcuni Paesi europei le cause della Legionellosi sono associate ai viaggi. Lo schema di sorveglianza elaborato dall EWGLI nel 2002 è ora ufficialmente inserito nell ambito del programma europeo per il controllo delle malattie trasmissibili e prevede la notifica ad un centro coordinatore, in Londra, di tutti i casi di Legionellosi presumibilmente acquisita durante un viaggio. Che cosa prevedono le linee guida del 13 gennaio scorso? Dopo avere definito sintomi e vie di trasmissione, introducono i concetti di cluster, ossia il verificarsi di due o più casi associati ad una stessa struttura turisticoricettiva nell arco di due anni, nonché dell adozione delle misure preventive basate sull analisi del rischio costantemente aggiornata. Ecco perché i gestori delle strutture ricettive devono garantire l attuazione di una serie di misure di controllo, alcune della quali devono essere effettuate da personale opportunamente addestrato che indossi idonei dispositivi di protezione individuale. Fra le misure raccomandate: fare scorrere l acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e dalle docce delle camere non occupate, per alcuni minuti, almeno una volta alla settimana e comunque sempre prima che vengano occupate; mantenere le docce, i relativi diffusori ed i rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli all occorrenza; pulire e disinfettare regolarmente (almeno 2 volte l anno) le torri di raffreddamento ed i condensatori evaporativi delle unità di condizionamento dell aria; svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di accumulo dell acqua calda (compresi gli scalda acqua elettrici) almeno 2 volte l anno e ripristinarne il funzionamento dopo accurato lavaggio; pulire e disinfettare tutti i filtri dell acqua regolarmente ogni 1-3 mesi; etc. Ogni struttura turistico-ricettiva deve avere un responsabile esperto per l individuazione e valutazione del rischio. La corretta impostazione di quest ultima deve partire dalla valutazione di uno schema aggiornato dell impianto (se disponibile), per individuarne i punti critici e procedere di riflesso alla relativa ispezione. La valutazione del rischio deve avere luogo ogni 2 anni e deve essere previsto un registro per la documentazione degli interventi di valutazione del rischio e di manutenzione, ordinari e straordinari. pugliasalute - trentuno - aprile 2005