L!evoluzione delle politiche globali per la salute

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1 Corso di Politiche Globali per la Salute L!evoluzione delle politiche globali per la salute Prof. Eduardo Missoni Salute Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale; non solo assenza di malattia.

2 Le ragioni di un!agenda internazionale nella Costituzione della OMS (1948) Le motivazioni etiche : La salute è un diritto fondamentale di ogni essere umano I benefici derivanti dalle conoscenze nel campo delle scienze mediche devono essere estesi a tutti Le ragioni... nella Costituzione della OMS Le motivazioni pratiche : Uno sviluppo disuguale in salute costituisce un pericolo per tutti La salute di tutti è una condizione indispensabile per la pace e la sicurezza del mondo La salute dipende dalla piena cooperazione tra gli Stati

3 L!OMS e la salute globale Anni 50 - le politiche globali in sanità sono influenzate dalla guerra fredda (L!Unione Sovietica esce dalle NU e dall!oms ) Le attività sono centrate soprattutto sulla campagna per l!eradicazione della malaria viene lanciato il programma globale per l!eradicazione del vaiolo Anni nuove teorie dello sviluppo basic needs, Nuovo Ordine Economico Internazionale Salute per tutti 1977 Assemblea Mondiale della Sanità Obiettivo: Salute per tutti entro l!anno Dichiarazione di Alma Ata L!Assistenza Sanitaria di Base (Primary Health Care) è lo strumento principale per il raggiungimento dell!obiettivo come parte di uno sviluppo fondato sulla giustizia sociale

4 L! agenda stabilita ad Alma Ata 1978 Cure Primarie per la salute (PHC) como parte integrante del sistema di salute di ogni paese e del suo sistema sociale ed economico Una visione basata sull!equità, la partecipazione della comunità, la prevenzione, la tecnologia appropriata, lo sviluppo integrato intersettoriale La Dichiarazione di Alma Ata una vera rivoluzione nel modo di pensare la Salute per tutti è un sistema di valori con le cure primarie quale componente strategica Dr. Hafdan Mahler, DG OMS

5 Resistenze all!applicazione della PHC La necessità di riorientare i sistemi sanitari si scontra con: L!organizzazione sociale e la distribuzione del potere Un!élite che richiede principalmente servizi curativi non sostenibili (avendo già risolto i propri bisogni primari) Resistenze all!applicazione della PHC La necessità di riorientare i sistemi sanitari si scontra con: I medici il cui status sociale è legato alla specializzazione e all!uso di tecnologia sofisticata I Ministeri della Sanità carenti di peso politico e tendenzialmente corporativi

6 La PHC è roba da idealisti 1979 Bellagio - Rockefeller Foundation, Banca Mondiale, Ford Foundation, USAID, UNICEF: Selective Primary Health Care interventi a basso costo, approccio pragmatico, focalizzato sulle malattie Gli anni 80.Resistenza al cambiamento: prevale una visione selettiva Selective Primary Health Care: applicazione selettiva di misure «dirette a prevenire o trattare un numero limitato di malattie responsabili della maggiore mortalità e morbosità nelle aree meno sviluppate e per le quali esistano interventi efficaci» (Walsh e Warren 1979)

7 Gli anni 80. Resistenza al cambiamento: prevale una visione selettiva Programmi verticali : applicazione selettiva di misure dirette al controllo di singole malattie Programmi di Sopravvivenza : campagne : più economico, di maggiore visibilità, funzionale a mascherare la mancanza di volontà politica Gli anni 80. Resistenza al cambiamento: prevale una visione selettiva Disarticolazione dei sistemi di sanità pubblica.con moltiplicazione di costi e spreco di risorse scollegamento dall!azione di sviluppo in altri settori (educazione, produzione, etc.)

8 Gli anni 80. Resistenza al cambiamento: prevale una visione selettiva Donatori: approccio per malattie risponde a modelli occidentali e a convenienze dei donatori Le cure primarie percepite come medicina a basso costo per i poveri Le sfide per l!oms 1981 OMS/UNICEF Codice Internazionale per la Commercializzazione dei succedanei del latte materno. (adottatto dalla 34ma WHA) Il solo voto contrario venne dagli USA:il codice era percepito come un!interferenza alle pratiche commerciali di libero mercato Il programma per i Farmaci Essenziali è fortemnete osteggiato dalle principali società farmaceutiche americane. Nel 1985 gli USA sospendono i contributi al bilancio regolare dell!oms. Il budget regolare dell!oms viene congelato

9 Le sfide per l!oms Cresce la dipendenza da finanziamenti fuori bilancio Questi sono erogati dai Donatori in base alle loro priorità (spesso programmi verticali) e al di fuori dei processi decisionali istituzionali dell!oms. All!inizio degli anni 90 i fondi fuori bilancio erano già il 54% del budet totale dell!oms i fondi fuori bilancio rappresentano il 79% del budget ttotale La Banca Mondiale entra in gioco La Banca Mondiale crea il Dipartimento di Popolazione, Salute e Nutrizione Crisi del debito estero: la Banca Mondiale impone i Piani di Aggiustamento Strutturale Politiche di Aggiustamento Strutturale Incidono negativamente sulle condizioni di vita delle fasce piú povere e producono il collasso dei sistemi sanitari Taglio della spesa sociale, privatizzazione, abolizione del protezionismo

10 La Banca Mondiale entra in gioco Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform La medesima ricetta per la Riforma dei sistemi sanitari ovunque (pagamento delle prestazioni, privatizzazione dei servizi sanitari, schemi assicurativi privati, decentramento) World Development Report 1993: investing in Health pacchetto minimo essenziale e privatizzazione dei servizi sanitari Aumento dell!influenza della Banca Mondiale e perdita di leadership della OMS. Al periodo di Mahler segue un periodo buio. La BM guida l!agenda globale in salute L!Aiuto Pubblico si riduce del 20% Lo scenario evolve Globalizzazione del modello economico neo-liberale Esclusione di masse crescenti di popolazione dai benefici di un significativo aumento della ricchezza globale Concentrazione progressiva della ricchezza Il 20% più ricco possiede l! 86% del reddito mondiale, il 20% più povero solo l!1% In molti paesi la speranza di vita si riduce Aumenta la mortalità infantile da malattie prevenibili a centinaia di milioni di persone è negato l!accesso ai servizi sanitari

11 lo scenario evolve Crescenti iniquità, migrazioni massive, instabilità politiche, conflitti... Traffici illeciti, corruzione, diffusione incontrollata di farmaci e tecnologie, sistemi internazionali di controllo e sorveglianza insufficienti Accelerata distruzione dell!ecosistema HIV/AIDS Inizio del secolo XXI Si torna a parlare di approccio intersettoriale nella produzione della salute Salute, elemento della Lotta alla Povertà (WHO-OECD, 2003) Qualità di sistemi di salute (WHR 2000): equità nella distribuzione del rischio accesso ai servizi risposta alle attese della popolazione

12 Filantropi, GPPP e il settore privato La salute pubblica si privatizza Bill e Melinda Gates consolidano le loro attività filantropiche e decidono di occuparsi di salute globale Si costituisce la fondazione William H. Gates - con un capitale donato iniziale di circa 94 milioni di dollari si costituisce la Bill & Melinda Gates Foundation Salute Globale è la priorità. B&MGF diviene il principale attore non istituzionale 1995 WTO (TRIPS; GATS) Crescente coinvolgimento del settore privato commerciale Global Public Private Partnership come nuovo approccio 90 GPPP in sanità frammentazione Guardando al futuro OCSE/DAC Shaping the 21st Century Le vecchie distinzioni tra Nord e Sud, come tra Est e Ovest divengono sbiadite. I rischi non possono più essere divisi in nazionali e internazionali I rischi interessano tutti i paesi, così come le opportunità derivanti dalla partecipazione in sistema economico che si globalizza progressivamente

13 Guardando al futuro OCSE/DAC Shaping the 21st Century Per raggiungere gli obiettivi dello sviluppo: Approccio integrato Dall!approccio a progetto a strategie paese (SWAPs) Ownership Ma i PVS devono: seguire appropriate politiche macroeconomiche Partnership Coordinamento L!OMS torna sulla scena Brundtland Direttore Generale Combattere la povertà, il sottosviluppo e le disuguaglianze sociali Indirizzi strategici dell!oms: Ridurre il peso delle malattie Ridurre i rischi per la salute, Creare dei sistemi sanitari sostenibili Facilitare la formulazione di politiche per il settore sanitario

14 L!OMS torna sulla scena Rapporto annuale dell!oms dedicato ai sistemi di salute Equità nell!accesso, pooling del rischio, risposta alle aspettative, cooperazione intersettoriale per il raggiungimento della salute Ma pieno appoggio a iniziative verticali e GPPP (>GAVI, GFATM) Interazioni con il settore privato commerciale riduce l!autonomia dell!oms Commissione su Macroeconomia e Salute Stabilisce la relazione diretta tra economia e salute: l!investimento in salute può indurre lo sviluppo economico Ma non questiona politiche, strutture e meccanismi macroeconomici Promuove le GPPP e mette in guardia gli organi dell!oms dal sollevare preoccupazioni circa i conflitti d!interesse, giacché ciò potrebbe limitare il lavoro dell!oms

15 Approccio ideologico piuttosto che pragmatico Abbiamo certamente bisogno di finanziamenti privati. Nel corso del decennio passato i contributi dei governi si sono ridotti. Le principali fonti di finanziamento sono il settore privato e i mercati finanziari. Poiché l!economia americana è la più ricca al mondo, dobbiamo rendere l!oms attraente per gli USA e i mercati finanziari David Nabarro Capo di gabinetto della Dr.ssa Brundtland La salute nell!agenda Globale Gennaio 2000 Consiglio di Sicurezza: AIDS and security Luglio 2000 Salute nell!agenda dei G8 ad Okinawa Preoccupazioni espresse per l!impatto economico di alcune malattie trasmissibili La risposta va ricercata in una nuova partnership globale Settembre Summit e Dichiarazione dle Millennio

16 2000: Gli obiettivi del Millennio 1) Eradicare la fame e l!estrema povertà 2) Raggiungere l!istruzione di base universale 3) Promuovere la parità di genere 4) Ridurre la mortalità infantile Ridurre di due terzi la mortalità <5 a 5) Migliorare la salute materna Ridurre di _ il tasso di mortalità materna 2000: Gli obiettivi del Millennio 6) Combattere l! HIV/AIDS, la malaria e altre malattie infettive Interrompere ed iniziare a ridurre la diffusione dell! HIV/AIDS Interrompere ed iniziare a ridurre l!incidenza della malaria e di altre malattie importanti 7) Assicurare la sostenibilità ambientale... Ridurre alla metà la percentuale della popolazione senza accesso ad acqua sicura

17 2000: Gli obiettivi del Millennio 8) Costruire una partnership globale per lo sviluppo... In cooperazione con le imprese farmaceutiche assicurare l!accesso a farmaci essenziali neio paesi in via di sviluppo In cooperazione con il settore privato, assicurare la disponibilità di nuove tecnologie, specialmente quelle dell! informazione e della comunicazione... Obiettivi a confronto Obiettivi del 1990, per il 2000: a) Mortalità infantile Ridurre di un terzo b)mortalità materna Ridurre alla metà c) malnutrizione Ridurre alla metà d) Acqua e smaltimento Accesso universale Anno 2000 Riduzione del 12% Probabilmente aumentata Riduzione del 15% Acqua: 81% Smaltimento: 60% Nuovi obiettivi per il 2015: Ridurre a metà Ridurre di 3/4 Ridurre a metà Ridurre a metà Ridurre a metà

18 La salute nell!agenda Globale Giugno 2001 UNGASS su HIV/AIDS Un Fondo Globale per combattere l!hiv/aids G8 Genova - Fondo Globale per combattere HIV/Aids, Tuberculosi e Malaria Novembre 2001 Doha TRIPS il diritto a definire cosa è emergenza e usare la licenza obbligatoria o l!importazione parallela Commissione Macroeconomia e salute Con il settore privato anche un duro confronto Convenzione quadro sul controllo del Tabacco (WHO Framework Convention on Tobacco Control - FCTC) Diverrà efficace nel 2005 Le multinazionali del tabacco cercarono di indebolire il trattato: Il processo sfida la libertà commerciale dell!industria I governi nazionali sono competenti in materia non l!oms L! OMS riceve appoggio dalla società civile. Gli USA cercano di far saltare l!accordo

19 Ritorno alla salute per tutti nuovo DG della OMS J.W.Lee Il DG Lee: Gli obiettivi del millennio punti focali strategici come parte di un!agenda ampia per la salute a partire dall!eredità di Alma Ata WHR 2003: La situazione attuale della salute globale pone urgenti questioni di giustizia Rafforzare i sistemi sanitari (rispondendo ai bisogni, pro-equità) Costruire a partire dei valori e le pratiche delle cure primarie per la salute Quando ci si sofferma su particolari malattie, enfatizzare il ruolo die sistemi sanitari nel raggiungimento degli obiettivi generali 2005 lancia la Commissione sui Determinanti Sociali della Salute 2005 World Economic Forum Chirac propone una nuova tassa per combattere Aids and poverty - > UNITAID Dichiarazione di Parigi sull!efficacia degli Aiuti (ownership, allineamento, armonizzazione, gestione per risultati, accountability reciproca) G8 a Gleneagles (UK) - Introduce l!idea di nuovi meccanismi finanziari per i programmi di immunizzazione -> IFFIm

20 Ritorno alla Salute per tutti DG Chan (2006) Lavorare instancabilmente per rendere questo mondo un luogo più sano C!è bisogno di un nobile sistema di valori etici investment in technology and interventions alone will not automatically 'buy' better health outcomes Più investimenti dovrebbero essere destinati allo sviluppo della capacità istituzionale e nei sistemi per la fornitura di servizi ritorno alla primary health care, i suoi valori, principi e approcci. L!OMS ha mandato e ruolo chiari per il coordinamento 2006 G8 a S. Pietroburgo Lotta contro le malattie infettive Rafforzare il Network dell!oms per l!allerta e risposta globale alle epidemie Influenza aviaria; cooperare nella preparazione ad una possibile pandemia Si confermano gli impegni per la lotta all!hiv/aids, la tuberculosi e la malaria (GFATM; Stop TB) Eradicazione della Polio Rafforzare i sistemi dei servizi sanitari nei PVS Ricerca scientifica (PPP; finanziamenti innovativi)

21 2006 OMS - Margaret Chan nuovo Direttore Generale Avviata la IFFIm - International Finance Facility for Immunisation, per accelerare la disponibilità di fondi da usare per programmi di immunizzazione attraverso il GAVI Avviato UNITAID - facility per l!acquisto internazionale di farmaci e diagnostici per il trattamento di HIV/AIDS, malaria and tuberculosis nei PVS Tassa sui biglietti aerei 2007 G8 a Heiligendamm Dichiarazione Crescita e responsabilità in Africa" Impegno per la revisione delle azioni specifiche per la salute e le promesse fatte negli anni Rafforzamento dei sistemi sanitari Affrontare il tema della carenza delle risorse umane Riaffermato il sostegno al Fondo Globale

22 2007 Advanced Market Commitment (AMC) per promuovere la ricerca per i vaccini Banca Mondiale - Nuova Strategia per la Sanità International Partnership for Health Focalizzata sui piani settoriali a livello paese 2008 G8 di Toyako Salute: Toyako framework for action Sicurezza umana Attenzione centrata sul Rafforzamento dei sistemi sanitari Forza lavoro Finanziamento Informazione

23 Ritorno alla Salute per tutti WHR 2008 Primary Health Care. Now more than ever Forze poderose hanno spesso allontanato i sistemi sanitari dalle loro funzioni: ospedale-centrismo, frammentazione Commercializzazione pervasiva dell!assistenza sanitaria La strada davanti a noi: Equità (accesso universale), Sanità di base (sistemi di salute centrati sulle persone) Politiche pubbliche per la salute Riforme della Leadership (la salute è responsabilità dei governi) Ritorno alla Salute per tutti 2008 Commissione sui Determinanti Sociali della Salute Lo sviluppo della società, ricca o povera, può essere giudicato dalla qualità della salute della sua popolazione, l!equità nella distribuzione della salute attraverso la società, e il grado di protezione dal rischio derivante da un cattivo stato di salute fornito alla popolazione. La crescita di per sé stessa, senza appropriate politiche sociali che assicurino un ragionevole grado di giustizia nella distribuzione dei benefici da essa derivanti, porta pochi benefici in termini di equità nella salute

24 G L!Aquila Accesso universale ai servizi sanitaria a partire dalle cure primarie per la salute Aprroccio integrato agli Obiettivi del Millennio Politiche per la salute in tutti i settori Quantità e efficacia dell!aiuto; standard OCSE per la verifica quantitativa Tendenze Privatizzazione e approccio di mercato (GPPPs, AMC, IFFIm, ) Frammentazione a livello paese Sostenibiltà? Allineamento? Armonizzazione? Ownership? Rendiconto (accountability)? Le risposte nella Dichairazione di Parigi, IHP, etc. Confusione nella governance globale della salute Ruolo del G8? OMS? Altri aggruppamenti informali? (OMS, BM, UNAIDS, UNICEF, UNFPA, Gates Foundation, GAVI, GFATM)

25 Conclusioni Il maggior ostacolo rispetto alla salute per tutti è sta nella mancanza di visione e volontà politica, non nella mancanza di risorse. C!è bisogno di un approccio sistemico alla salute, un approccio che parta dalla promozione dei diritti umani, della giustizia sociale, piuttosto che ancora una volta un approccio basato sulla ricerca selettiva di improbabili soluzioni immediate per singole malattie Conclusioni L!OMS è la sola istituzione multilaterale con la legittimità politica e il mandato specifico per promuovere e proteggere la salute Nell!interesse della salute per tutti la leadership nella governance globale della salute dovrebbe essere intermente rstituita alla OMS, seppure prevedendo la revisione dei meccanismi interni anche al fine di garantire un dibattito più aperto e maggiore inclusività