OBIETTIVO DELLO STUDIO

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1 EARLY WARNING SCORE: Revisione bibliografica Michael Riccetti Infermiere neolaureato In Infermieristica Università Politecnica delle Marche Letizia Tesei Infermiere Coordinatore Professioni Sanitarie Area Infermieristica-Ostetrica A.V.2 Andrea Toccaceli Infermiere coordinatore U.O. Pneumologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Ancona Parole chiave: Track and Trigger Systems, Early Warning Score BACKGROUND Identificare i pazienti a rischio rappresenta un fattore di successo dell assistenza in qualsiasi contesto essi si trovino (National Patient Safety Agency 2007). Molti sono i documenti di osservazione utilizzati negli ospedali al fine di facilitare infermieri e medici nella diagnosi precoce del deterioramento clinico e della gravità della malattia. (Prytherch et al., 2006, Subbe et al., 2007). Generalmente questi sistemi sono identificati come Track and Trigger Systems (TTs) e sono fondati sulle osservazioni routinarie dei parametri vitali da parte del personale sanitario, permettendo così di monitorizzare un largo numero di pazienti senza incorrere in un addizionale carico di lavoro. Il monitoraggio dei segni vitali fornisce un valido sistema di allerta per lo staff sanitario sui pazienti a rischio di deterioramento clinico, guidando loro anche nella complessa gestione consequenziale a questo (Featherstone et al. 2005). Principalmente l osservazione di un cambiamento della frequenza respiratoria e della frequenza cardiaca (Goldhill & Mcnarry 2004), della pressione arteriosa (Cuthbertson et al. 2007) o altri sintomi come il deterioramento dello stato mentale (Jacques et al. 2010), possono essere d aiuto ai fini della prevenzione dell evento avverso. Uno degli strumenti appartenenti a sistemi track e trigger è rappresentato dall Early Warning Score (EWS) elaborato e pubblicato per la prima volta nel 1997 da Morgan et al. (Morgan RJM, Williams F 1997), basato sulla misurazione dei 5 parametri vitali: pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e livello di coscienza, quest ultimo valutato con il sistema AVPU 1. L EWS dalla sua pubblicazione ha subito diverse variazioni, incorporando differenti parametri di monitoraggio in funzione del setting di applicazione (Page et al. 2008). Il Royal College of Physicians (RCP) nel 2012 si è occupato di sviluppare e redigere un Early Warning Score nazionale (NEWS) valido in tutti i servizi assistenziali. Il NEWS è definito dalla RCP come una scala a punteggio che consente una veloce e condivisa valutazione dello stato clinico, cogliendo il deterioramento delle funzioni fisiologiche e definire l intensità di cura e gli atteggiamenti da intraprendere consequenzialmente a questo (Royal College of Physicians 2012). OBIETTIVO DELLO STUDIO Scopo principale è quello di revisionare la letteratura in merito all utilizzo dei Track and Trigger system, in particolare del National Early Warning Score al fine di verificare se questo strumento risulta utile allo scopo di 1 AVPU score: La scala AVPU è un rapido sistema di valutazione dello stato neurologico e di coscienza. A) Sveglio ed orientato (alert and orientation); V) Risponde agli stimoli verbali (responds to verbal stimulus); P) Risponde agli stimoli dolorosi (responds to pain); U) Non risponde (unresponsive).

2 migliorare l assistenza e la sicurezza dei pazienti in termini di salute. MATERIALI E METODI Criteri di inclusione Gli articoli inclusi all interno di questa revisione della letteratura sono in lingua inglese e descrivono studi basati sull uso dei TTs applicandoli alla popolazione. Strategia di ricerca e database Gli articoli sono stati reperiti all interno delle seguenti piattaforme online: - MEDLINE - COCHRANE LIBRARY RISULTATI Identificare i pazienti a rischio rappresenta un fattore di successo dell assistenza in qualsiasi contesto essi si trovino (National Patient Safety Agency 2007). A questo proposito l utilizzo di check-list, ovvero score, permette al clinico di gestire in maniera sicuramente più efficace la voluminosa mole di dati che oggi caratterizzano la valutazione di ogni paziente (Bracco et al. 2014). Molti sono i documenti di osservazione utilizzati negli ospedali al fine di facilitare infermieri e medici nella diagnosi precoce del deterioramento clinico e della gravità della malattia. (Prytherch et al., 2006, Subbe et al., 2007). Generalmente questi sistemi sono conosciuti come track and trigger systems (TTs), sistemi che fanno principalmente affidamento alla misurazione dei parametri vitali (tracking), con i vari criteri di risposta (trigger) quando viene raggiunta una certa soglia volti prevalentemente all identificazione precoce del deterioramento clinico. Nella maggior parte dei casi i sistemi di track e trigger (TTs) sono fondati sulle osservazioni routinarie dei parametri vitali da parte del personale sanitario, permettendo così di monitorizzare un largo numero di pazienti senza incorrere in un addizionale carico di lavoro. Una vasta varietà di TTs sono in uso, ma ancora non c è una chiara evidenza nell indicare quale sia il migliore. Questi strumenti vengono distinti in 4 categorie: (a) sistemi di singoli parametri, basato su periodiche osservazioni di selezionati parametri che sono poi comparate con dei criteri di soglia predefiniti; b) sistema multipli dei parametri, dove questi vengono paragonati con un set di criteri al fine di determinare quando più parametri hanno raggiunto il livello soglia predefinito; (c) sistemi di punteggio ponderato, dove ad ogni misurazione di un parametro si attribuisce un determinato peso basato su predefiniti scores di soglia, (d) combinazione dei due sistemi, dove vengono combinati i sistemi di punteggio ponderato con quelli basati sulla singola o multipla rilevazione dei segni vitali (Australian Commission on Safety & Quality in Health Care (ACSQHC) 2009).

3 System Characteristics Single parameter system Multiple parameter system Aggregate scoring system Combination system Periodic observation of selected vital signs that are compared with a simple set of criteria with predefined thresholds, with a response algorithm being activated Response algorithm requires more than one criterion to be met, or differs according to the number of criteria met. Weighted scores are assigned to physiological values and compared with predefined trigger thresholds. Single or multiple parameter systems used in combination with aggregate weighted scoring systems. Tabella 1 Tipologia dei sistemi di Track-Trigger (TTs) Vi sono evidenze scientifiche che, rispetto a parametri singoli, l introduzione di un sistema multiparametrico aggregato e codificato per ottenere uno score, comporta una riduzione della mortalità intraospedaliera e una riduzione dei ricoveri non programmati in terapia intensiva (Mcneill & Bryden 2013). Il monitoraggio dei segni vitali fornisce un valido sistema di allerta per lo staff sanitario sui pazienti a rischio di deterioramento clinico, guidando loro anche nella complessa gestione consequenziale a questo (Featherstone et al. 2005). Principalmente l osservazione di un cambiamento della frequenza respiratoria e della frequenza cardiaca (Goldhill & Mcnarry 2004), della pressione arteriosa (Cuthbertson et al. 2007) o altri sintomi come il deterioramento dello stato mentale (Jacques et al. 2010), possono essere d aiuto ai fini della prevenzione dell evento avverso. Uno degli strumenti appartenenti a sistemi track e trigger è rappresentato dall Early Warning Score (EWS) elaborato e pubblicato per la prima volta nel 1997 da Morgan et al. (Morgan RJM, Williams F 1997), basato sulla misurazione dei 5 parametri vitali: pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e livello di coscienza, quest ultimo valutato con il sistema AVPU 2. L EWS dalla sua pubblicazione ha subito diverse variazioni, incorporando differenti parametri di monitoraggio in funzione del setting di applicazione (Page et al. 2008). L attuazione in setting chirurgici e di medicina generale ha evidenziato che l Early Warning System Score è un valido predittore dell arresto cardiaco e della morte nelle 48 ore precedenti, rimanendo ancora incerto come questo strumento possa modificare l outcome in termini di salute dei pazienti (Smith et al. 2014; Ludikhuize et al. 2012) Le continue applicazioni in contesti diversi hanno portato, negli anni, a sviluppare diversi modelli di EWS. Sulla base del report prodotto nel 2007 dall agenzia sanitaria britannica NCEPOD (National Confidential Enquiry into Patient Outcame and Death) e pubblicato su BMJ Quality Safety, emerge che su 226 ospedali 2 AVPU score: La scala AVPU è un rapido sistema di valutazione dello stato neurologico e di coscienza. A) Sveglio ed orientato (alert and orientation); V) Risponde agli stimoli verbali (responds to verbal stimulus); P) Risponde agli stimoli dolorosi (responds to pain); U) Non risponde (unresponsive).

4 inglesi, il 60% dei ricoverati in degenza ordinaria con funzioni vitali instabili attendeva oltre 12 ore prima di essere trasferito in reparti di terapia intensiva. L analisi del problema ha condotto a revisionare i vari modelli in uso di sorveglianza atti ad identificare tempestivamente i pazienti le cui condizioni fisiologiche potrebbero rapidamente precipitare. Il Royal College of Physicians (RCP) nel 2012 si è occupato di sviluppare e redigere un Early Warning Score nazionale (NEWS) valido in tutti i servizi assistenziali. Il NEWS è definito dalla RCP come una scala a punteggio che consente una veloce e condivisa valutazione dello stato clinico, cogliendo il deterioramento delle funzioni fisiologiche e definire l intensità di cura e gli atteggiamenti da intraprendere consequenzialmente a questo (Royal College of Physicians 2012). Questo strumento è rivolto alla sola popolazione adulta con età superiore o uguale a 18 anni escludendo donne in stato di gravidanza e persone con età inferiore a 18 ivi compresi i bambini e la popolazione pediatrica. La scelta di escludere individui con caratteristiche particolari, come bambini e donne in gravidanza è in funzione del fatto che questo score potrebbe non essere sensibile e quindi non fornire un valido strumento nella prevenzione dell evento avverso e più in generale nella valutazione clinica di questi soggetti (Royal College of Physicians 2012). Il principio alla base di questo strumento è la raccolta di parametri fisici di usuale e facile riscontro all interno di qualsiasi setting, in particolar modo si basa su sei misurazioni: - frequenza del respiro - saturazione di ossigeno - temperatura corporea - pressione sistolica - frequenza cardiaca - stato di coscienza In queste misurazioni va anche considerata la presenza di un supporto ossigenoterapico che determina uno score maggiorato di due punti. Ciascun parametro è graduato in livelli, esistono cioè diverse soglie a cui viene attribuito un valore numerico. La somma dei valori numerici fornisce il punteggio NEWS. Nel dettaglio dei singoli parametri, questi possono assumere un punteggio che va da 0-3 a seconda del suo scostamento da quelli che sono i range di fisiologicità stabiliti dalla Royal Commission. La stessa commissione, una volta elaborata la carta per il punteggio NEWS si è occupata di definire anche le soglie di allerta clinica. Vengono individuati 3 livelli (Royal College of Physicians 2012): - basso: punteggio da 1 a 4; - medio: punteggio da 5 a 6, oppure un punteggio pari a 3 per un singolo parametro - alto: punteggio >7. Ad ogni livello di allerta corrisponde una modulata risposta clinica basata su 3 principi: a) tempestività; b) competenza ed esperienza dello staff clinico; c) adeguatezza dell ambiente assistenziale. Per il livello di allerta basso è sufficiente una valutazione del personale infermieristico che deve essere in grado, secondo le competenze della professione, di valutare se è necessario un monitoraggio e o un controllo clinico supplementare. Al livello medio di allerta è necessaria una valutazione medica urgente, il quale può adottare una modifica del piano terapeutico o dirigere il paziente verso struttura/reparto adeguato al caso. Il livello di allerta alto va considerato come un emergenza e quindi possono essere richieste anche delle

5 competenze specialistiche e rianimatorie fino al trasferimento verso una degenza intensiva (Berni et al. 2014). È doveroso tuttavia sottolineare come da una recente revisione sistematica sullo sviluppo dei sistemi TTs e il suo impiego all interno dei reparti prodotta da Gao et. al., i livelli di soglia e i tipi di risposta sono soggetti a variazioni in funzione non tanto di rigorosi studi statistici e giudizi clinici, ma piuttosto da adattamenti finalizzati alla tipologia di setting in cui vengono impiegati (Gao et al. 2007). Oltre ai vari livelli di allerta clinica e al tipo di risposta che da essi ne derivano anche la frequenza del monitoraggio e quindi del calcolo del NEWS è stato stabilito dalla commissione. Il punteggio 0 richiede una frequenza minima di monitoraggio ogni 12 ore; per il punteggio da 1 a 4 la frequenza del controllo deve essere ogni 4-6 ore; per un punteggio da 5 a 6 o per un parametro vitale che ha raggiunto il valore di 3, la frequenza del monitoraggio deve essere almeno ogni ora; per punteggio superiori o uguale a 7 deve essere predisposto un monitoraggio continuo. Il documento prodotto dalla RCP nel 2007 è stato recepito, tradotto e applicato al contesto italiano da Berni et al. all interno della linea guida pubblicata dal Consiglio Sanitario Regionale della regione Toscana nel La LG nell applicazione dello strumento NEWS alla realtà italiana aggiunge che lo strumento deve essere utilizzato in aggiunta alla valutazione clinica e non come un suo sostituto in tutta la fase della degenza ospedaliera, dal ricovero alla dimissione, fornendo un sistema di sorveglianza sullo stato di salute del paziente, di eventuali miglioramenti al fine di ridurre l intensità di cura (Berni et al. 2014). È indispensabile inoltre che tutto il personale venga istruito in merito allo score, che sappia quindi come comportarsi e quali strategie o percorsi terapeutici intraprendere in caso di punteggi NEWS che prevedono un innalzamento del livello di allerta. L utilizzo di questo score, come riportato da Berni et. al, non comporterebbe un aumento del carico di lavoro che il personale sanitario dovrebbe sostenere in quanto i parametri che vengono monitorizzati al fine di costruire lo score dovrebbero essere di usuale riscontro da parte dell equipe. Dalla sua pubblicazione, nel 2012, il NEWS ha dimostrato di essere un valido strumento di identificazione di deterioramento clinico e di gravita di malattia dei pazienti ammessi in diverse unità di degenza. In generale, il punteggio NEWS fornisce uno standard di riferimento universale per la valutazione del deterioramento e del rischio clinico, ad eccezione solo della popolazione pediatrica, ostetrica e per ovvi motivi anche nelle cure di fine vita (Berni et al. 2014). L applicabilità, secondo la linea guida (LG), è rivolta a tutti i settings assistenziali, non vengono fatte eccezione ivi compresi quelli domiciliari, senonché per i contesti che trattano la casistica sopradetta. E supposizione anche degli autori di questo studio che usando un sistema di track e trigger come il NEWS nei reparti dove generalmente non si hanno a disposizione sofisticati sistemi continui di monitoraggio dei segni vitali, potrebbe fornire un preavviso allo staff sanitario sull eventuale rischio di deterioramento clinico dei pazienti (Featherstone et al. 2005). CONCLUSIONI ll tema della sicurezza dei pazienti è stato riconosciuto come un elemento determinante nella qualità dell assistenza e ha acquisito una valenza deontologica sempre più importante per gli operatori sanitari. Poiché la letteratura scientifica evidenzia come una parte della mortalità intraospedaliera è potenzialmente prevedibile dalla rilevazione e interpretazione dei parametri vitali, usuale attività del professionista infermiere,

6 il concetto di applicare sistemi di track and trigger come la scala NEWS ha dimostrato, essere un valido sistema di identificazione dei pazienti ad alto rischio di deterioramento. Ciò si evidenzia anche con i risultati di un grande studio condotto da Smith et. al. nel Regno Unito (Smith et al. 2008). Tuttavia, nonostante la letteratura dimostra che sono stati fatti molteplici studi analizzando i diversi impieghi dei sistemi di NEWS/TT per l identificazione precoce del deterioramento clinico, sfortunatamente le conclusioni risultano ancora poco chiare. Nell applicazione dello strumento NEWS la linea guida di riferimento specifica come lo strumento debba essere utilizzato in aggiunta alla valutazione clinica e non come suo sostituto in tutta la fase della degenza ospedaliera, dal ricovero alla dimissione, fornendo un sistema di sorveglianza sullo stato di salute del paziente, di eventuali miglioramenti al fine di ridurre l intensità di cura (Berni et al. 2014). È indispensabile inoltre che tutto il personale venga istruito in merito allo score, che sappia quindi come comportarsi e quali strategie o percorsi terapeutici intraprendere in caso di punteggi NEWS che prevedono un innalzamento del livello di allerta. BIBLIOGRAFIA Australian Commission on Safety & Quality in Health Care (ACSQHC), Recognising And Responding To Clinical Deterioration : Use Of Observation Charts To Identify Clinical Deterioration. (March). Berni, G., Francois, C. & Luigi, T., National Early Warning Score (NEWS) Bracco, C. et al., Utilità degli scores in medicina., pp Cuthbertson, B.H. et al., Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient?. Featherstone, P. et al., Impact of a one-day inter-professional course on attitudes and confidence in managing critically ill adult patients ଝ., 65, pp Gao, H. et al., Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward., pp Goldhill, D.R. & Mcnarry, A.F., SHORT COMMUNICATIONS Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients 2., 92(April 2003), pp Jacques, T. et al., Signs of critical conditions and emergency responses A model for predicting adverse events in the inpatient setting (2006). Ludikhuize, J. et al., Identification of deteriorating patients on general wards ; measurement of vital parameters and potential effectiveness of the Modified Early Warning Score. Journal of Critical Care, 27(4), pp.424.e7 424.e13. Available at: Mcneill, G. & Bryden, D., Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A systematic review ଝ. Resuscitation, 84(12), pp Available at: Morgan RJM, Williams F, W.M. (1997) A. early warning scoring system for detecting developing critical illness., An early warning scoring system for detecting developing critical illness. Clin Intensive Care, 8.2, p.100. National Patient Safety Agency 2007a, Recognising and responding appropriately to early signs of deterioration in hospitalised patients., (November). Page, M., Ian, B. & Patricia, S., Implementing a modified early warnin system for critically ill patients in an acute private hospital., 6(3), pp Royal College of Physicians, National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acuteillness severity in the NHS. Report of a working party., London. Smith, G.B. et al., Review and performance evaluation of aggregate weighted track and trigger systems. Smith, M.E.B. et al., Early Warning System Scores for Clinical Deterioration in Hospitalized Patients : A Systematic Review., 11(9), pp