Funzione:Responsabile Servizio Anziani Amministrazione proponente: ASL DI BRESCIA

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1 FORUMPA SANITA' 2001 ASL DI BRESCIA Dipartimento ASSI Servizio Anziani Cure Domiciliari LA REGIA DELLA RETE DI SERVIZI A FAVORE DELLA CRONICITA CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AGLI ANZIANI Parte 1: Anagrafica Titolo del Progetto: Referente LA REGIA DELLA RETE DI SERVIZI A FAVORE DELLA Nome e Cognome: D.ssa Fausta CRONICITA CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AGLI PODAVITTE ANZIANI Funzione:Responsabile Servizio Anziani Amministrazione proponente: ASL DI BRESCIA Cure Domiciliari Unità organizzativa: Dipartimento ASSI Servizio Anziani Ente: ASL Brescia Cure Domiciliari. Telefono: Indirizzo: Piazzale Repubblica, Brescia Fax: Sito web: anzianiasl@libero.it Indirizzo internet dove esiste una descrizione del progetto: Parte 2: Aspetti generali 2.1 Area di intervento (max due risposte) Qualità/Organizzazione Miglioramento della gestione Miglioramento del rapporto con l utenza Miglioramento dell assistenza Miglioramento dell accesso ai servizi/strutture x Integrazione struttura/territorio, coordinamento Informazione/prevenzione Altro (specificare) 2.2 Progetto: realizzato in corso di realizzazione 2.3 Descrizione sintetica del progetto (max 15 righe) Con il Progetto il Servizio Anziani Cure Domiciliari del Dipartimento ASSI dell ASL di Brescia ha inteso assumere un ruolo strategico personalizzato nella gestione della regia della Rete dei servizi a favore di anziani e di ammalati non autosufficienti residenti nel territorio dell ASL. In particolare, per svolgere questo delicato ruolo, il Servizio utilizza sia strumenti di direzione che strumenti tecnico professionali aventi una valenza organizzativa. Con il Progetto si mira ad ottenere una reale integrazione, non solo tra operatori di diverse professionalità che lavorano nella stessa Area tematica, ma anche, in modo particolare tra le unità d offerta stesse ubicate all interno del territorio dell ASL di Brescia. Obiettivo strategico del lavoro consiste nel garantire la costruzione di Percorsi Guidati per anziani, pazienti non autosufficienti e familiari per accompagnarli nella rete dei Servizi disponibili e ritenuti pertinenti. Questi pazienti rientrano nell Area della cronicità, oggi di interesse nazionale, avendo assunto una nuova dignità nell ambito della cura. 2.4 Motivazioni nella descrizione indicare: a quale/i problema/i il progetto intende dare risposta: Vista la vastità e la particolare articolazione del territorio dell ASL di Brescia e tenuto conto della complessità della rete dei Servizi attivi, sia per numero che per tipologia, si è rilevata la necessità di creare un modello organizzativo integrato che potesse dare risposta globale all orientamento della persona anziana e/o malata non autosufficiente e dei suoi familiari nella rete dei Servizi, garantendo risposte adeguate.

2 quali strumenti/procedure sono stati utilizzati per l individuazione del problema: Il modello organizzativo ha previsto una prima fase dedicata alla mappatura dell esistente, seguita da un confronto con i Distretti ( n. 12 attivi) orientato ad ottenere il consenso sui modelli organizzativi e quindi l integrazione dentro l ASL. Questa modalità di collaborazione è stata poi estesa alle altre unità di offerta della rete gestite da Enti pubblici e privati. Si è proceduto alla stesura di Protocolli, Linee Guida, Regolamenti di Servizi, sono stati sottoscritti Protocolli di Intesa con Enti. Inoltre, si è costruito uno strumento operativo informatizzato ( il Fascicolo utente ) in grado di raccogliere tutte le informazioni necessarie relative alla storia e situazione dell utente, da utilizzare in modo multidimensionale da parte degli operatori delle équipe Unità di Valutazione Multidimensionale Unità di Valutazione Geriatrica (UVMD-UVG) e di altri operatori della rete (MMG, Sanitari della RSA, ecc.). Si è ritenuto fondamentale offrire ai clienti una risposta qualificata, attraverso le UVMD-UVG, garantendo ad ogni domanda accoglienza, consulenza, valutazione, orientamento nella rete, formulazione di un Piano di intervento personalizzato. se sono state utilizzate tecniche per l analisi della domanda: il Progetto si è avvalso del lavoro delle UVMD- UVG, équipes interdisciplinari che utilizzano in tutte le fasi di lavoro un approccio multidimensionale, configurandosi quindi anche come osservatorio dei bisogni sanitari, sociali ed assistenziali della popolazione, valutando se l offerta dei servizi del territorio è congruente alle necessità attuali e di prospettiva. 2.5 Soggetti destinatari Indicare a quali categorie di utenti è rivolto il progetto: Soggetti destinatari del Progetto sono gli anziani non autosufficienti (Nap, Nat, Alzh), i malati (anche non anziani) compromessi nel livello di autosufficienza, i malati terminali e i soggetti in Stato Vegetativo Persistente (SVG). Sono presi in considerazione sia i pazienti che l intero nucleo familiare. 2.6 Caratteristiche del progetto (max 20 righe) Descrivere le caratteristiche principali del progetto: La nuova attenzione alla cronicità, fra cui rientrano gli anziani non autosufficienti, e la necessità di organizzare e gestire Servizi mediando fra budget disponibile e standard di qualità, comporta che la risposta ottimale all utente si ottenga attraverso l integrazione funzionale e organizzativa fra Enti diversi, tradotta in una Rete di Servizi gestita con una corretta ed attenta regia. Il Progetto mira a realizzare una rete integrata tra Enti gestori di Servizi (ASL, Comuni, IDR,, RSA, CDI, Ospedali). La traduzione di modelli organizzativi condivisi in prestazioni all utenza, viene gestita attraverso una valutazione multidimensionale per singolo paziente, standardizzata, garantita da équipes con ruolo di accoglienza, consulenziale,valutativo, di orientamento e proposta di Servizi. La garanzia dell integrazione ed il controllo della qualità dei Servizi avvengono attraverso: l elaborazione di Protocolli d intesa tra i vari Enti con definizione delle specifiche risorse rese disponibili dagli stessi la condivisione di strumenti (Fascicolo utente, sistema di valutazione e punteggio, criteri di gestione della lista d attesa per RSA, criteri di gestione del paziente domiciliare) l elaborazione di regolamenti di Settore/Servizio (es.: regolamento Servizio Ricoveri Temporanei di sollievo, regolamento assistenza ai soggetti in stato vegetativo persistente in RSA). La valutazione multidimensionale ed il ruolo consulenziale vengono garantiti da 17 UVMD-UVG dotate di uno strumento unico per l ASL, il Fascicolo utente, e di un sistema informativo condiviso, con messa in rete di Distretti e Servizio Centrale. L UVMD-UVG (circa una / abitanti) è composta da: medico, infermiere referente, assistente sociale (ASL o comunale), MMG e si avvale di: geriatra, fisiatra, psicologo e palliatore. A seguito della valutazione l UVMD-UVG imposta il piano d intervento e commissiona i servizi della rete: assistenza infermieristica, del MMG e riabilitativa in ADI, consulenze specialistiche domiciliari, telesoccorso, SAD, inserimento in RSA, CDI e IDR,i ricoveri di sollievo, ricoveri per pazienti in SVP, fornitura di ausili e presidi, interventi specifici per pazienti in nutrizione artificiale domiciliare ed in O2/ventiloterapia domiciliare. Il sistema informativo è basato su: un software in rete realizzato in ASL per la gestione di tutti i dati di valutazione e di attività, un Fascicolo utente cartaceo unico per paziente, l inserimento dei dati specifici (ente, operatore) e la disponibilità comune degli stessi. L assunzione della responsabilità da parte delle UVMD/UVG dell uso appropriato delle risorse effettivamente presenti nella rete ne permette un utilizzo razionale. 2.7 Finalità Indicare le finalità generali del progetto: ritardare la perdita o facilitare il recupero di autonomia, ridurre il disagio dei pazienti e dei loro nuclei familiari; aumentare l efficacia e l efficienza degli interventi orientandoli alla rieducazione e riabilitazione; facilitare l accesso ai servizi; aiutare l utente e la sua famiglia ad essere protagonisti informati e consapevoli della scelta dei servizi e dell utilizzo migliore delle risorse disponibili, costruendo con essi un alleanza; disporre di un osservatorio locale dei bisogni dell anziano non autosufficiente, del malato non anziano non autosufficiente e del malato terminale.

3 2.8 Obiettivi Indicare gli obiettivi specifici del progetto: attivare l intervento più adeguato (efficiente ed efficace) alla situazione (ritardata istituzionalizzazione); disporre di strumenti molteplici e differenziati di risposta ai bisogni;costruire e realizzare progetti unici e condivisi di intervento quali parti del percorso guidato del paziente e della sua famiglia;raccogliere, condividere ed elaborare informazioni e dati riguardanti la popolazione anziana e non autosufficiente con particolare riferimento all utenza che accede ai servizi della rete; informare ed educare operatori, pazienti e familiari. 2.9 Vantaggi attesi Indicare quali sono i vantaggi attesi rispetto a : efficienza interna: omogeneità di Regolamenti, strumenti operativi con garanzia di risposte omogenee all utenza, possibilità di un monitoraggio costante e di un efficace controllo dell attività; riproducibilità del modello organizzativo dentro il territorio dell ASL ed a livello nazionale gestione razionale delle risorse disponibili, rispetto del budget e risposte appropriate ai bisogni del singolo utente disponibilità di una banca dati unica per l Area Anziani Cure Domiciliari e messa in rete delle articolazioni organizzative dell ASL operanti nell Area (Servizio Anziani 12 Distretti con 17 UVMD/UVG MMG, DSS di base ecc ) rapporto con i cittadini facilitazione dell accesso ai servizi; facilitazione dell accesso alle informazioni da parte dellll utente; accoglienza della richiesta di aiuto; consulenza nella scelta dei servizi; personalizzazione e continuità dell intervento; partecipazione informata alla scelta dei servizi; maggior tempestività dell intervento; maggior accessibilità alla fruizione dei servizi 2.10 Risultati conseguiti Indicare i principali risultati conseguiti (risultati intermedi): accordo con i Distretti dell ASL accordo con gli Enti gestori dei Servizi della rete ed avvio di tavoli di lavoro su tematiche di rilievo (es.: Tavolo di concertazione con le RSA; Tavolo per le Cure palliative) aumento del numero di utenti che si rivolgono all UVMD, con riduzione delle problematicità di accesso alla rete (es.: presenza di una lista d attesa unica di Distretto per l accesso alle RSA) presa in carico globale dell utente confronto dialettico costante fra operatori ed Enti diversi aumento dell appropriatezza nell uso dei servizi Parte III: Aspetti specifici 3.1 Risorse Indicare le risorse assegnate al progetto: finanziarie copertura economica delle convenzioni, delle iniziative di formazione del personale, degli strumenti informativi ed informatici) personale le risorse di personale messe a disposizione del Progetto sono distinguibili in due gruppi: personale con compiti organizzativi, di coordinamento e di valutazione (personale dipendente con ruoli istituzionali di responsabilità) personale direttamente operativo nei confronti dell utente (personale sia dipendente che convenzionato operante presso i Distretti) personale incaricato e consulenti per supporto operativo Il personale dipendente di cui sopra dedica solitamente solo una parte del proprio orario di servizio al Progetto 3.2 Soggetti coinvolti (partnership) Indicare se il progetto ha previsto la partecipazione di più soggetti istituzionali ASL di Brescia, Comuni del territorio ASL, MMG, RSA, CDI, Aziende Ospedaliere, IDR Indicare se il progetto prevede forme di partnership pubblico/privato

4 I rapporti sono instaurati con gli Enti gestori di Servizi, pubblici o privati: 11 strutture Ospedaliere sono private, accreditate 1 RSA accreditata è gestita da privati, le altre (n. 80 RSA accreditate) da IPAB, comuni, IPAB depubblicizzate, cooperative, ecc servizi appaltati (SAD, telesoccorso, parte delle prestazioni ADI) sono gestiti tramite ditte (private o del privato sociale) sono state stipulate convenzioni con specialisti (parte come singoli, parte tramite gli Enti di appartenenza) Indicare il contributo/ruolo dei partner La sottoscrizione di Protocolli d Intesa con Enti ed il rispetto dei Regolamenti di Settore/Servizio permettono ai partner, condividendo il Modello Generale del Servizio Anziani, di mettere a disposizione proprie risorse per realizzare il ruolo ad essi attribuito al fine di raggiungere gli obiettivi specifici. I partner partecipano anche, in alcuni casi, alla realizzazione di Servizi dell ASL attraverso la sottoscrizione di Convenzioni (es. Convenzioni con Ospedali per attività specialistica, convenzioni a seguito di gare d appalto per la gestione di SAD, Telesoccorso, ADI, ecc ). 3.3 Stato di realizzazione Indicare le fasi di realizzazione in cui è articolato il progetto Il progetto è stato attuato nelle parti: a) individuazione di obiettivi generali e specifici; attribuzione di ruoli b) elaborazione ed applicazione di strumenti operativi (stesura di protocolli operativi, avvio delle UVMD, adozione del Fascicolo ed implementazione del Sistema Informatico) c)regolamentazione di tutti i Servizi Indicare lo stato di attuazione Sono in fase di completamento: la verifica di funzionalità del progetto con riferimento al grado di soddisfazione dell utenza l avvio di progetti specifici per la valutazione ed il miglioramento della qualità dei servizi l estensione della rete informatica anche ai partner 3.4 Realizzazione Nella descrizione indicare: da quale struttura è stato promosso il progetto il progetto è promosso dal Servizio Anziani Cure domiciliari del Dipartimento ASSI dell ASL di Brescia se il progetto ha richiesto nuove modalità organizzative Il Progetto ha richiesto: la definizione di standard minimi di personale per Distretto l individuazione di budget di servizi disponibili per Distretto l unificazione di sistemi autorizzativi delle prestazioni e di controllo dell attività interna: 17 UVMD con Protocollo nuovo- Fascicolo nuovo la definizione di Linee Guida generali per la gestione dei rapporto con gli Enti della rete da parte dei singoli Distretti se il progetto ha previsto il coinvolgimento di più unità organizzative Le U.O. dell ASL coinvolte nel Progetto sono le seguenti: Servizio Anziani Cure domiciliari Dipartimento ASSI Servizio Infermieristico Dipartimento Servizi Sanitari di base Servizio Formazione e Qualità Servizio Farmaceutico Servizio Economato ed approvvigionamenti Centro Elaborazione Dati 12 Distretti la struttura a matrice Informativo-Epidemiologica la struttura a matrice Acquisto prestazioni ed Accreditamento se la realizzazione del progetto ha comportato la costituzione di strutture permanenti Sono state costituite 17 UVMD-UVG

5 se il progetto ha richiesto azioni di riorganizzazione interna (strutture/processi) Oltre ad avvalersi della contemporanea definizione delle Aree funzionali integrate, in particolare con la nascita dell Area Anziani Cure domiciliari in ciascun Distretto, il Progetto ha richiesto: l identificazione dei componenti le singole UVMD con individuazione dei referenti infermieristici la ricentratura dell organizzazione Distrettuale in funzione del servizio all utente la definizione del Gruppo dei referenti informatici (operatori distrettuali responsabilizzati alla gestione di primo livello del sistema informativo Area anziani) la revisione continua dei processi con tendenza all uniformità ed al miglioramento se il progetto ha comportato azioni di semplificazione amministrativa la scelta di uniformare i processi attraverso il confronto con tutti i Distretti porta all adozione delle modalità più semplificate la valutazione multidimensionale permette una valutazione uniforme e confrontabile, oltre alla disponibilità di tutti i dati relativi al singolo paziente in un unico documento ed in un unico software la disponibilità di tutti i dati nel sistema ne permette la rapida gestione amministrativo-economica e la facile elaborazione a fini epidemiologico e programmatorio 3.5 Utilizzo nuove tecnologie Indicare se il progetto ha richiesto l utilizzo di nuove tecnologie Il Progetto non ha richiesto l adozione di nuove tecnologie: sono stati applicati principi di organizzazione e tecniche di comunicazione, è stato utilizzato un software realizzato in casa sottoposto a monitoraggio ed adeguamento costanti, si è sfruttata la sinergia con l iniziale sviluppo del sistema informativo aziendale, si tenta di introdurre sistemi automatici di registrazione/rendicontazione delle prestazioni. 3.6 Comunicazione interna Indicare se sono state avviate azioni di comunicazione interna E stato, ed è, necessario un notevole impegno nelle comunicazioni interne, tramite riunioni di confronto, iniziative formative, comunicazioni scritte e divulgazione di materiale finalizzate all informazione, condivisione, crescita culturale ed al raggiungimento di accordi circa i ruoli dei singoli Servizi Indicare destinatari, obiettivi, strumenti delle azioni di comunicazione interna avviate Direzione Generale Dipartimento ASSI Dipartimento Servizi Sanitari di base Servizio Formazione e Qualità Servizio Infermieristico Direttori di Distretto Coordinatori di Area Funzionale integrata Componenti UVMD-UVG Medici di Medicina generale 3.7 Formazione personale Indicare se sono state avviate azioni di formazione/riqualificazione del personale E stato realizzato un corso di formazione diretto a tutti i componenti delle 17 UVMD-UVG comprensivo di alcune giornate di presenza dei Direttori di Distretto e dei Geriatri convenzionati. Il Gruppo dei referenti informatici rappresenta contemporaneamente il lavoro di adattamento costante degli strumenti e un occasione di formazione dei componenti. Indicare destinatari e obiettivi della formazione Destinatari: i componenti delle 17 UVMD-UVG, i Geriatri convenzionati ed i Direttori di Distretto (per un totale di circa 80 figure) Finalità: confronto di esperienze, adesione ad un modello culturale e condivisione di un modello organizzativo unico per l intero territorio ASL. Acquisizione del consenso culturale dei Direttori di Distretto. 3.8 Comunicazione/partecipazione Indicare se il progetto prevede forme di partecipazione di rappresentanze dei cittadini Alla data odierna sono attivati: presenza dei rappresentanti dei sindacati pensionati al Tavolo di concertazione con le RSA

6 questionari di gradimento dei servizi applicati a livello Distrettuale Indicare se sono state avviate azioni di comunicazione esterna Si approfitta di ogni occasione (comunicazioni, convegni, richieste di consulenza) per promuovere i contenuti del Progetto Indicare destinatari, obiettivi, strumenti delle azioni di comunicazione esterna Vedasi Destinatari della comunicazione interna ed i partners L obiettivo consiste nella promozione del modello culturale e delle soluzioni organizzative propri del Progetto 3.9 Monitoraggio e valutazione a) Indicare quali sono gli strumenti di valutazione e monitoraggio previsti Ex ante: adesione al Progetto di Enti ed operatori; adesione operativa delle UVMD-UVG e dei singoli operatori; monitoraggio dei dati inseriti a terminale In itinere: valutazione degli incidenti di percorso; valutazioni reclami dell utenza; raccolta sistematica e confronto su proposte di miglioramento del sistema Ex post: periodiche valutazioni dell andamento generale del sistema b) Indicare se sono previsti sistemi di incentivazione legati ai risultati Per l anno 2001 è deliberato un progetto obiettivo ASL che lega il riconoscimento di un incentivo economico a favore degli operatori dell Area, al raggiungimento di obiettivi definiti di integrazione ed utilizzo adeguato degli strumenti Sostenibilità organizzativa Indicare gli elementi che garantiscono la sostenibilità organizzativa del progetto: Riteniamo che la strada dell integrazione rappresenti la via irrinunciabile alla erogazione di servizi con criteri di efficienza ed efficacia. Si tratta prevalentemente di investimenti culturali nei confronti di agenzie già commissionate (alcune istituzionalmente) a fornire un servizio: l integrazione può fare la differenza in termini di qualità (anche qualità percepita dall utente e familiari) e di utilizzo efficace ed efficiente delle risorse disponibili. Si tratta di disporre prevalentemente, da parte di alcune figure, di capacità organizzative, relazionali, di comunicazione e tecniche in senso stretto. Gli investimenti di tipo materiale presentano una dimensione contenuta. Il ritorno in termini informativi, formativi e gestionali per tutti gli Enti partecipanti al Progetto vale sicuramente gli investimenti di cui sopra.