AZIENDA OSPEDALIERO - UNIVERSITARIA DI PARMA DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO INTERAZIENDALE GELSOMINO

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1 AZIENDA OSPEDALIERO - UNIVERSITARIA DI PARMA DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO INTERAZIENDALE GELSOMINO ANNO SCOLASTICO 2017/2018 DATI ANAGRAFICI DEL BAMBINO per il quale si esprime domanda: COGNOME NOME M F DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA COD. FISCALE COMUNE DI RESIDENZA VIA N. C.A.P. TEL. ABITAZIONE CELL. MADRE. CELL. PADRE EVENTUALE DOMICILIO: VIA N. CITTA (se diverso dalla residenza) DATI ANAGRAFICI E SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI: PADRE N. MATRICOLA AOUPR MADRE N. MATRICOLA AOUPR COGNOME COGNOME NOME NOME NATO A IL NATO A IL COD. FISC. COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO EVENTUALE DOMICILIO (se diverso dalla residenza) COD. FISC. COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO EVENTUALE DOMICILIO (se diverso dalla residenza) PROFESSIONE _ PROFESSIONE _ DITTA/ENTE DITTA/ENTE TELEF. LAVORO TELEF. LAVORO ALTRO NUMERO TELEFONICO PER REPERIBILITA URGENTE

2 INTERESSE DI PRE-NIDO PRE NIDO - 6,30-7,30 nei seguenti giorni: LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI INTERESSE DI ORARIO PROLUNGATO ORARIO PROLUNGATO - 16,00-17,30 nei seguenti giorni: LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI INTERESSE DI ORARIO PROLUNGATO ORARIO PROLUNGATO - 17,30-19,00 nei seguenti giorni: LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI Il/la sottoscritto/a (padre/madre) nato/a il a residente a via n C.A.P. Tel. Cell. CHIEDE l ammissione del proprio figlio al nido interaziendale Gelsomino di Via Sanremo, 2/a - Parma per l a.s. 2017/2018 e a tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penale (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/200), ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA - che quanto affermato in ogni parte della domanda corrisponde al vero; - di accettare e rispettare tutte le norme vigenti che ne disciplinano il funzionamento; - di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni e prescrizioni previste nell avviso di ammissione al Nido Interaziendale Gelsomino a.s. 2017/2018; - autorizza qualsiasi controllo per le finalità della presente domanda su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati; - che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; - si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dalle Aziende Sanitarie nell ambito di tali verifiche; - che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritti ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76; - che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, dalla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati. Parma, FIRMA DEL RICHIEDENTE _ (Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità)

3 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del D.Lgs 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, l Azienda può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Parma, FIRMA DEL RICHIEDENTE _ OBBLIGHI VACCINALI Il/la sottoscritto/a richiedente (padre/madre) nato/a il a residente a via n con la presentazione della domanda SI IMPEGNA a sottoporre il bambino, per cui presenta la domanda, alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente (Legge Regionale n. 19 del 25/11/2016, art. 6 comma 2). A tal fine, il sottoscritto: o si impegna a presentare direttamente all Azienda Ospedaliero - Universitaria di Parma, in alternativa o anche all Ente Gestore, il certificato vaccinale tassativamente entro il 31/08/2017; autorizza l Azienda Ospedaliero - Universitaria di Parma e l Ente Gestore ad acquisire l idoneità alla frequenza (attestante le avvenute vaccinazioni) direttamente presso l A.U.S.L. di competenza. In caso di non ottemperanza e senza motivazione sanitaria, autorizzata dalla Pediatria di comunità previa presentazione di certificato rilasciato dal Pediatra di libera scelta, al bambino sarà preclusa la frequenza al servizio. Parma, FIRMA DEL RICHIEDENTE _

4 ALLEGATO A alla domanda di ammissione al Nido Interaziendale Gelsomino DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O ATTO DI NOTORIETA SULLA SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI E COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 e successive modificazioni) Compilare solo i quadri interessati Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali (Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. del 28/12/2000, n. 445) COGNOME E NOME DEL PADRE QUADRO 1 - LAVORATORE DIPENDENTE A TEMPO INDETERMINATO O DETERMINATO CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Lavoratore dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 1.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio, impiegato, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 1.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 1.3 SEDE ENTE/DITTA del lavoratore (via, n.civico,citta ) 1.4 INDIRIZZO SEDE LAVORO del lavoratore (via, n. civico) 1.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore 1.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore 1.7 IN CASO CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO (indicare la data di inizio del contratto) 1.8 IN CASO CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (1) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata di almeno 6 mesi) da a Uff. Iscriz.ni 1.9 ORARIO DI LAVORO (2) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 1.10 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI (come da contratto escluse le ore straordinarie, per i lavoratori dipendenti e con contratto di formazione lavoro si considera l orario contrattuale) Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17, ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (3) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza dell avviso documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0,90

5 SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.13 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza/domicilio al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza/domicilio al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.15 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 1.12) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1,45 dalle alle SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO dalle alle 1.16 LAVORATORE STUDENTE Iscritto a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 QUADRO 2 - LAVORATORE AUTONOMO O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Uff.iscriz.ni 2.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 2.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) 2.3 POSIZIONE OCCUPATA (socio. titolare, coadiuvante, amministratore, collaboratore, ecc.) 2.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) 2.5 INDIRIZZO SEDE DI LAVORO del lavoratore (via, n.civico,citta ) 2.6 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore 2.7 TELEFONO LAVORO del lavoratore 2.8 DATA DI INIZIO ATTIVITA (registrazione presso la Camera di Commercio, Ufficio IVA, Albo, ecc. indicare la data di inizio attività)

6 2.9 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (3) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata superiore a 6 mesi) da a 2.10 ORARIO DI LAVORO (1) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 2.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17, ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (2) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza dell avviso documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA 2.14 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza/domicilio al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza/domicilio al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata: Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA 2.16 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/ TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 2.13) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1,45 dalle alle SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO dalle alle 2.18 LAVORATORE STUDENTE Iscritto a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5

7 QUADRO 3 - LAVORATORE DIPENDENTE A TEMPO DETERMINATO CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI Lavoratore dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 3.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio, impiegato, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 3.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 3.3 SEDE DI LAVORO del lavoratore (via, n.civico,citta ) 3.4 TELEFONO LAVORO del lavoratore 3.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore 3.6 IN CASO CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (2) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata tra i 3 e 6 mesi) 3.7 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13,00 da a 3.8 ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 3.9 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. Uff. Iscriz.ni QUADRO 4 - LAVORATORE AUTONOMO O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI 4.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 4.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) 4.3 POSIZIONE OCCUPATA (socio. titolare, coadiuvante, amministratore, collaboratore, ecc.) 4.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) 4.5 SEDE DI LAVORO del lavoratore (via, n.civico,citta ) 4.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore 4.7 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore Uff. scriz.ni 4.8 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (2) (indicare la data di inizio e fine attività o da a

8 collaborazione con durata tra i 3 e i 6 mesi) 4.9 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13, ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 4.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. QUADRO 5 INCARICHI SALTUARI (inferiori a 3 mesi) INCARICHI SALTUARI, inferiori a 3 mesi, effettuati nell anno precedente e fino alla scadenza dell avviso, senza carattere di continuità e rinnovabilità, prestazioni occasionali di lavoro autonomo e/o dipendente (Punti 5.95) 5.1 PRESTAZIONI OCCASIONALI DI LAVORO AUTONOMO: (indicare i periodi lavorati) 5.1.1Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.2 LAVORO SALTUARIO DIPENDENTE (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.3 SUPPLENZE TEMPORANEE (indicare il totale numero dei giorni effettuati) Presso Istituzioni pubbliche o private (indicare nome della scuola e indirizzo) QUADRO 6 DISOCCUPATO DISOCCUPATO DA ALMENO 3 MESI DALLA DATA DELL AVVISO Punti 4,95 SI NO Per l assegnazione del punteggio è necessario specificare quanto richiesto per almeno una delle seguenti situazioni: 6.1 ISCRITTO ALLE LISTE DI MOBILITA (indicare la data) 6.2 ISCRIZIONE A CORSI DI FORMAZIONE OTA - OSA O.S.S.(indicare data iscrizione) 6.3 ISCRIZIONE IN GRADUATORIA PER SUPPLENZE O INCARICHI A.S. 2016/2017 (indicare in quale graduatoria) 6.4 CERTIFICAZIONE DEL PATTO DI SERVIZIO PERSONALIZZATO (sottoscritto entro il 06/12/2016) (indicare la data) 6.5 LETTERA DI LICENZIAMENTO AVVENUTA SUCCESSIVAMENTE AL 06/12/2016 (indicare la data) 6.6 IDONEITA CONSEGUITA IN PUBBLICO CONCORSO RISALENTE A NON PIU DI DUE ANNI PRECEDENTI LA SCADENZA DELL AVVISO (idoneità conseguita dopo il 06/03/2015) (indicare la data) Uff. scriz.ni Uff. iscriz.ni

9 QUADRO 7 STUDENTE/PRATICANTE/TIROCINANTE 7.1 SCUOLA, UNIVERSITA, ENTE DI FORMAZIONE, STUDIO FREQUENTATO 7.2 SEDE DEL CORSO /PRATICANTATO/ TIROCINIO FREQUENTATO 7.3 ANNO DI ISCRIZIONE E DURATA DEL CORSO/ PRATICANTATO/ TIROCINIO 7.4 TIPO DI FREQUENZA IN CORSO CON OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 9,0 IN CORSO SENZA OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 5,0 7.5 INDICARE SE 1 LAUREA (si intende corso triennale e corso di specializzazione derivante da laurea triennale) ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMATICHE CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE: 1) La durata del contratto di lavoro deve essere indicata con la massima precisione dal momento che determina una diversa attribuzione di punteggio a seconda che il contratto duri fino a 3 mesi, da 3 a 6 mesi, oppure oltre i 6 mesi. 2) Gli orari di lavoro giornalieri vanno indicati. La mancanza di tale dato pregiudica l assegnazione del punteggio. Nell eventualità di orari giornalieri articolati e/o diversificati è possibile allegare fotocopia del cartellino presenze di un mese standard. Orari di lavoro superiori o diversi dal normale orario d esercizio o d ufficio saranno considerati come ore straordinarie e non daranno luogo a maggiorazioni di punteggio. Gli insegnanti dovranno indicare le ore effettive così come scritte sul loro contratto (verranno ricalcolate dall ufficio competente). 3) Per quanto riguarda le trasferte con pernottamento (effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza dell avviso) vengono considerate ai fini del punteggio le solo trasferte con pernottamento realmente effettuate QUINDI NON devono essere dichiarate le trasferte che nel periodo di riferimento non siano state effettuate (indipendentemente dal motivo della mancata effettuazione). Ad es. se un lavoratore nel periodo di riferimento non ha effettuato trasferte a causa di un periodo prolungato di malattia NON deve dichiarare alcuna trasferta (anche se teoricamente prevista dal contratto).

10 COGNOME E NOME DELLA MADRE QUADRO 1 - LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO INDETERMINATO O DETERMINATO CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 1.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaia, impiegata, infermiera, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 1.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTA O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 1.3 SEDE ENTE/DITTA della lavoratrice (via, n.civico,citta ) 1.4 INDIRIZZO SEDE LAVORO della lavoratrice (via, n. civico) 1.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO della lavoratrice 1.6 TELEFONO LAVORO della lavoratrice 1.7 IN CASO CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO (indicare la data di inizio del contratto) 1.8 IN CASO CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (1) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata di almeno 6 mesi) da a Uff. Iscriz.ni 1.9 ORARIO DI LAVORO (2) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 1.10 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI (come da contratto escluse le ore straordinarie, per i lavoratori dipendenti e con contratto di formazione lavoro si considera l orario contrattuale) Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17, ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (3) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza dell avviso documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.13 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza/domicilio al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4,75

11 1.14 PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza/domicilio al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.15 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese).il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 1.12) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1,45 dalle alle SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO dalle alle 1.16 LAVORATRICE STUDENTE Iscritto a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 QUADRO 2 - LAVORATRICE AUTONOMA O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Uff.iscriz.ni 2.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 2.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) 2.3 POSIZIONE OCCUPATA (socia. titolare, coadiuvante, amministratrice, collaboratrice, ecc.) 2.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) 2.5 INDIRIZZO SEDE DI LAVORO della lavoratrice (via, n.civico,citta ) 2.6 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO della lavoratrice 2.7 TELEFONO LAVORO della lavoratrice 2.8 DATA DI INIZIO ATTIVITA (registrazione presso la Camera di Commercio, Ufficio IVA, Albo, ecc. indicare la data di inizio attività) 2.9 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (3) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata superiore a 6 mesi) da a 2.10 ORARIO DI LAVORO (1) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle

12 2.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17, ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (2) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza dell avviso documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA 2.14 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza/domicilio al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza/domicilio al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA 2.16 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/ TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 2.13) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1,45 dalle alle SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO dalle alle 2.18 LAVORATRICE STUDENTE Iscritto a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 QUADRO 3 - LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO DETERMINATO CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 3.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaia, impiegata, infermiera, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) Uff. Iscriz.ni

13 3.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 3.3 SEDE DI LAVORO della lavoratrice (via, n.civico,citta ) 3.4 TELEFONO LAVORO della lavoratrice 3.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO della lavoratrice 3.6 IN CASO CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (2) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata tra i 3 e 6 mesi) 3.7 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13,00 da a 3.8 ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 3.9 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. QUADRO 4 - LAVORATRICE AUTONOMA O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI Uff. scriz.ni 4.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 4.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) 4.3 POSIZIONE OCCUPATA (socia. titolare, coadiuvante, amministratrice, collaboratrice, ecc.) 4.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) 4.5 SEDE DI LAVORO della lavoratrice (via, n.civico,citta ) 4.6 TELEFONO LAVORO della lavoratrice 4.7 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO della lavoratrice 4.8 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (2) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata tra i 3 e i 6 mesi) 4.9 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13,00 da a 4.10 ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 4.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N.

14 QUADRO 5 INCARICHI SALTUARI (inferiori a 3 mesi) INCARICHI SALTUARI, inferiori a 3 mesi, effettuati nell anno precedente e fino alla scadenza dell avviso, senza carattere di continuità e rinnovabilità, prestazioni occasionali di lavoro autonomo e/o dipendente (Punti 5.95) 5.1 PRESTAZIONI OCCASIONALI DI LAVORO AUTONOMO: (indicare i periodi lavorati) 5.1.1Presso Ente o Ditta (intestazione e indirizzo) 5.2 LAVORO SALTUARIO DIPENDENTE (indicare i periodi lavorati) 5.2.1Presso Ente o Ditta (intestazione e indirizzo) 5.3 SUPPLENZE TEMPORANEE (indicare il totale numero dei giorni effettuati) Presso Istituzioni pubbliche o private (indicare nome della scuola e indirizzo) QUADRO 6 DISOCCUPATA DISOCCUPATA DA ALMENO 3 MESI DALLA DATA DELL AVVISO Punti 4,95 SI NO Per l assegnazione del punteggio è necessario specificare quanto richiesto per almeno una delle seguenti situazioni: 6.1 ISCRITTO ALLE LISTE DI MOBILITA (indicare la data) 6.2 ISCRIZIONE A CORSI DI FORMAZIONE OTA - OSA O.S.S.(indicare data iscrizione) 6.3 ISCRIZIONE IN GRADUATORIA PER SUPPLENZE O INCARICHI A.S. 2015/2016 (indicare in quale graduatoria) 6.4 CERTIFICAZIONE DEL PATTO DI SERVIZIO PERSONALIZZATO (sottoscritto entro il 06/12/2016) (indicare la data) 6.5 LETTERA DI LICENZIAMENTO AVVENUTA SUCCESSIVAMENTE AL 06/12/2016 (indicare la data) 6.6 IDONEITA CONSEGUITA IN PUBBLICO CONCORSO RISALENTE A NON PIU DI DUE ANNI PRECEDENTI LA SCADENZA DELL AVVISO (idoneità conseguita dopo il 06/03/2015 indicare la data) Uff. scriz.ni Uff. iscriz.ni QUADRO 7 STUDENTESSA/PRATICANTE/TIROCINANTE 7.1 SCUOLA, UNIVERSITA, ENTE DI FORMAZIONE, STUDIO FREQUENTATO 7.2 SEDE DEL CORSO /PRATICANTATO/ TIROCINIO FREQUENTATO 7.3 ANNO DI ISCRIZIONE E DURATA DEL CORSO/ PRATICANTATO/ TIROCINIO 7.4 TIPO DI FREQUENZA IN CORSO CON OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 9,0 IN CORSO SENZA OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 5,0 7.5 INDICARE SE 1 LAUREA (si intende corso triennale e corso di specializzazione derivante da laurea triennale)

15 ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMATICHE CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE: 1) La durata del contratto di lavoro deve essere indicata con la massima precisione dal momento che determina una diversa attribuzione di punteggio a seconda che il contratto duri fino a 3 mesi, da 3 a 6 mesi, oppure oltre i 6 mesi. 2) Gli orari di lavoro giornalieri vanno indicati. La mancanza di tale dato pregiudica l assegnazione del punteggio. Nell eventualità di orari giornalieri articolati e/o diversificati è possibile allegare fotocopia del cartellino presenze di un mese standard. Orari di lavoro superiori o diversi dal normale orario d esercizio o d ufficio saranno considerati come ore straordinarie e non daranno luogo a maggiorazioni di punteggio. Gli insegnanti dovranno indicare le ore effettive così come scritte sul loro contratto (verranno ricalcolate dall ufficio competente). 3) Per quanto riguarda le trasferte con pernottamento (effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza dell avviso) vengono considerate ai fini del punteggio le solo trasferte con pernottamento realmente effettuate QUINDI NON devono essere dichiarate le trasferte che nel periodo di riferimento non siano state effettuate (indipendentemente dal motivo della mancata effettuazione). Ad es. se un lavoratore nel periodo di riferimento non ha effettuato trasferte a causa di un periodo prolungato di malattia NON deve dichiarare alcuna trasferta (anche se teoricamente prevista dal contratto).

16 COMPOSIZIONE DELL EFFETTIVO NUCLEO FAMILIARE (compreso il/la bambino/a per il quale si presenta la domanda di ammissione al nido) RESIDENTI - CONVIVENTI - DOMICILIATI COGNOME E NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA INDIRIZZO DI RESIDENZA TOTALE COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (padre, madre, figli, ecc.) N NUCLEO FAMILIARE Numero figli di età fino a 3 anni (escluso quello per cui si fa domanda) nati negli anni (nati entro la data dell iscrizione). Per ogni figlio fino a 3 anni (Punti 4,5) TOT. Numero figli da 4 ad 8 anni nati negli anni Per ogni figlio da 4 a 8 anni (Punti 3,5) TOT. Numero figli da 9 a 13 anni nati negli anni Per ogni figlio da 9 a 13 anni (Punti 2,5) TOT. I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare? SI NO a) data e luogo di deposito della sentenza di separazione e/o divorzio* * In mancanza di tale dato specificare esattamente la situazione: b) Uno dei genitori del bambino richiedente è al momento detenuto/in stato di detenzione domiciliare (Punti 24) Nucleo Monogenitoriale Nucleo familiare composto da un solo genitore con uno o più figli minori a carico. All interno dell abitazione non devono avere la propria dimora abituale altre persone oltre a quelle registrate nel nucleo familiare anagrafico con la esclusione di parenti entro il 2 grado (riferiti al bambino per cui si presenta la domanda)

17 Vedovo/a (Punti 34) Nubile/celibe con figlio riconosciuto da un solo genitore (Punti 26) In altre situazioni di allontanamento o abbandono di uno dei coniugi indicate all art. 3, lett. c) ed e) del DPCM 159/2013 e s.m.i.(il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 24) Nei casi di separazione legale, cessazione degli effetti civili, scioglimento, nullità del matrimonio indicati all art. 3 lett. a) b), d) DPCM 159/2013 e s.m.i. (il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 17) Nubile/celibe con figlio riconosciuto dall altro genitore non convivente.(il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 17) E STATA PRESENTATA DOMANDA PER GEMELLI (Punti 6,5) SI NO E IN CORSO UNA NUOVA GRAVIDANZA Sì, singola (Punti 4,5) Sì, gemellare (Punti 9,0) Allegare certificato ginecologico con data presunta di parto entro il 31/10/2017 o copia della scheda di gravidanza PARTICOLARI CONDIZIONI FAMILIARI PADRE, MADRE, FRATELLO O SORELLA DEL BAMBINO/A INVALIDI (allegare fotocopia del certificato rilasciato dalla Commissione Invalidi Civili) N. DA 46% E FINO A 2/3 (punti 13,0) N. SUPERIORE A 2/3 (punti 24,0) N. PARI AL 100% (punti 35,0) INDICARE IL NOME DEGLI EVENTUALI FAMILIARI CON INVALIDITA PARENTI ENTRO IL 3 GRADO (riferiti al bambino) COMPLETAMENTE IMPEDITI FISICAMENTE (invalidità oltre i 2/3) PURCHE RESIDENTI E CONVIVENTI E NON OSPITI DI STRUTTURA PROTETTA (allegare fotocopia del certificato rilasciato dalla Commissione Invalidi Civili) N. SUPERIORE A 2/3 (punti 12,0) N. PARI AL 100% (punti 17,5) INDICARE IL NOME DEGLI EVENTUALI FAMILIARI CON INVALIDITA PARTICOLARI CONDIZIONI DEL BAMBINO PER CUI SI PRESENTA LA DOMANDA Affidamento preadottivo nazionale: affidato alla famiglia dal 2016 (Punti 6,5) SI NO Adozione internazionale: affidato alla famiglia dal 2016 (Punti 6,5) SI NO (in caso affermativo indicare la data della Autorizzazione all ingresso ed alla residenza per adozione rilasciata dall Ente competente) Patologia per la quale è indicata una socializzazione precoce (punti 35) Allegare adeguata certificazione specialistica rilasciata struttura pubblica o convenzionata e/o invalidità civile SI NO

18 Il/LA SOTTOSCRITTO/A Nato/a il a Residente a via n C.A.P. Tel. Cell._ DICHIARA - che quanto affermato in ogni parte della domanda corrisponde al vero; - di accettare e rispettare tutte le norme vigenti che ne disciplinano il funzionamento; - di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni e prescrizioni previste nell avviso di ammissione al Nido Interaziendale Gelsomino a.s. 2017/2018; - autorizza qualsiasi controllo per le finalità della presente domanda su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati; - che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; - si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dalle Aziende Sanitarie nell ambito di tali verifiche; - che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritti ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76; - che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, dalla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati. FIRMA DELL ALTRO GENITORE FIRMA DEL RICHIEDENTE In alternativa alla firma dell altro genitore compilare la seguente dichiarazione: Il/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVERE INFORMATO L ALTRO GENITORE (Cognome/Nome genitore) DEL MINORE (Cognome/Nome bambino/a) DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE NIDO INTERAZIENDALE GELSOMINO (Firma)