DOMANDA DI ISCRIZIONE. AL SERVIZIO SPERIMENTALE PER L INFANZIA 1-6 anni PER L ANNO EDUCATIVO 2017/18

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1 COMUNE DI PIACENZA U.O. Servizi educativi per l Infanzia Servizi Educativi e Formazione Prot. N. DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO SPERIMENTALE PER L INFANZIA 1-6 anni PER L ANNO EDUCATIVO 2017/18 IL/LA SOTTOSCRITTO/A cog nata/o il cittadinanza stato civile comune di residenza provincia CAP indirizzo residenza tel. eventuale indirizzo domicilio (solo se diverso dalla residenza) comune codice fiscale del domicilio provincia CAP relazione con il bambino/a madre padre persona affidataria persona tutrice CHIEDE L ISCRIZIONE PER IL/LA BAMBINO/A cog F M nata/o il cittadinanza Comune di residenza provincia CAP indirizzo residenza codice fiscale il/la bambino/a non frequenta altre scuole dell infanzia e compie 5 anni entro il 31/12/2017 sì no pediatra di famiglia ALLA SEZIONE NIDO (12/36 mesi) INFANZIA (3/6 anni) 1

2 SEZ 1 COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA DEL BAMBINO/A PADRE cog nato il cittadinanza è presente nel nucleo del bambino/a sì no in caso di risposta negativa specificare il motivo: MADRE cog nata il cittadinanza è presente nel nucleo del bambino/a sì no in caso di risposta negativa specificare il motivo: SORELLE/FRATELLI cog cog cog cog cog SEZ 2 ALTRI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE ANAGRAFICO (presenti nello stato di famiglia del bambino/a o delle persone affidatarie o tutrici, non indicate nelle precedenti sezioni) cog relazione di parentela con il bambino/a cog relazione di parentela con il bambino/a cog relazione di parentela con il bambino/a cog relazione di parentela con il bambino/a SEZ 3 DISABILITÀ 2

3 Il bambino/a per cui si presenta domanda ha una disabilità sì no Specificare _ ( la condizione di disabilità del/la bambino/a deve essere documentata mediante certificazione medica) SEZ 4 CARICO FAMILIARE bambino/a adottato/a o in corso di adozione, in affido familiare temporaneo o preadottivo Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore per: decesso mancato riconoscimento del figlio abbandono del nucleo divorzio con affido esclusivo del bambino/a al genitore richiedente separazione legale, divorzio con affido condiviso o congiunto del bambino/a ai due genitori In caso di separazione legale, riportare gli estremi del decreto di omologa: N... Data. altro Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità dal 67% al 99% Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità pari al 100 % Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità pari al 100 % e con indennità di accompagnamento (non autosufficienza) Gemelli (i gemelli non devono essere conteggiati nei casi sottoriportati) N figli in età 0-3 anni:.. (escluso quello per il quale si presenta la domanda) Altro/a bambino/a già inserito/a al nido Indicare il nido già frequentato. questa domanda viene presentata insieme ad un altra per un fratello/sorella? (barrare la casella in caso affermativo) N figli in età 4-8 anni:.. N figli in età 9-14 anni:. N figli di 15 anni e oltre... Nuova gravidanza Condizioni di difficoltà dei genitori nel far fronte adeguatamente alle responsabilità genitoriali certificata dal servizio sociale comunale. Indicare l Assistente Sociale di riferimento 3

4 SEZ 5 MADRE SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cog e LAVORATRICE DIPENDENTE Qualifica professionale (operaia, impiegata, quadro, dirigente..) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro straordinario Data assunzione lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti produttivi e organizzioni con orari di lavoro stabili; Data inizio contratto incarichi a tempo determinato, specializzazioni, dottorati di ricerca, di durata pari o superiori ai 6 mesi all anno e rapporti di apprendistato Data inizio contratto scadenza contratto rapporto di lavoro a tempo determinato di durata inferiore ai 6 mesi all anno e rapporti di lavoro intermittente (a chiamata) Data inizio contratto scadenza contratto prestazione di lavoro accessorio (voucher), rappoti di lavoro temporaneo senza carattere di continuità e rinnovabilità ********************************************************************** LAVORATRICE AUTONOMA lavoro autonomo in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro straordinario lavoro autonomo in contesti produttivi e organizzazioni con orari di lavoro stabili Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.) Ragione sociale e natura giuridica della ditta Indirizzo ditta Data inizio attività N dipendenti Ditta prestazioni occasionali di lavoro autonomo ulteriore attività documentabile fiscalmente Specificare 4

5 Orario settimanale di lavoro madre: per le lavoratrici dipendenti, collaboratrici coordinate continuative, collaboratrici occasionali, collaboratrici a progetto si considera l orario contrattuale applicato nell azienda/ente presso cui si svolge l attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari) Da 37 a 40 ore Da 26 a 36 ore Da 15 a 25 ore. Meno di 15 ore Turni diurni (antimeridiani e pomeridiani) Disagio lavorativo con impegno notturno di: almeno tre notti alla settimana. almeno una notte alla settimana orari disagiati ( festivi, serali, mattina presto) Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro per un periodo superiore a 180 giorni l anno per un periodo compreso tra 120 e 180 giorni l anno per un periodo compreso tra 60 e 120 giorni l anno per un periodo compreso tra 30 e 60 giorni l anno Pendolarità (distanza fra la residenza e il comune sede di lavoro) Distanza superiore a 60 Km. o senza sede fissa Distanza compresa fra 31 e 60 Km Distanza compresa fra 15 e 30 Km ** ******************************************************************************* STUDENTESSA Scuola/Università Sede Ente di formazione inizio corso fine corso orario giornaliero iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico iscrizione a corsi di studio di durata annuale senza obbligo di frequenza iscrizione a corsi di studio di durata pari o superiore a 6 mesi specificare..... iscrizione a corsi di studio di durata da 1 a 5 mesi specificare... 5

6 SEZ 6 SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI PADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cog e LAVORATORE DIPENDENTE Qualifica professionale (operaio, impiegato, quadro, dirigente, ecc) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro straordinario Data assunzione lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti produttivi e organizzioni con orari di lavoro stabili; Data inizio contratto incarichi a tempo determinato, specializzazioni, dottorati di ricerca, di durata pari o superiori ai 6 mesi all anno e rapporti di apprendistato Data inizio contratto scadenza contratto rapporto di lavoro a tempo determinato di durata inferiore ai 6 mesi all anno e rapporti di lavoro intermittente (a chiamata) Data inizio contratto scadenza contratto prestazione di lavoro accessorio (voucher), rappoti di lavoro temporaneo senza carattere di continuità e rinnovabilità ********************************************************************** LAVORATORE AUTONOMO lavoro autonomo in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro straordinario lavoro autonomo in contesti produttivi e organizzazioni con orari di lavoro stabili Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.) Ragione sociale e natura giuridica della ditta Indirizzo ditta Data inizio attività N dipendenti Ditta prestazioni occasionali di lavoro autonomo ulteriore attività documentabile fiscalmente 6

7 Specificare Orario settimanale di lavoro PADRE: per i lavoratori dipendenti, collaboratori coordinati continuativi, collaboratori occasionali, collaboratori a progetto si considera l orario contrattuale applicato nell azienda/ente presso cui si svolge l attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari Da 37 a 40 Da 26 a 36 ore Da 15 a 25 ore Meno di 15 ore Turni diurni (antimeridiani e pomeridiani) Disagio lavorativo con impegno notturno di: almeno tre notti alla settimana. almeno una notte alla settimana orari disagiati ( festivi, serali, mattina presto) Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro per un periodo superiore a 180 giorni l anno per un periodo compreso tra 120 e 180 giorni l anno per un periodo compreso tra 60 e 120 giorni l anno per un periodo compreso tra 30 e 60 giorni l anno Pendolarità (distanza fra la residenza e il comune sede di lavoro) Distanza superiore a 60 Km. o senza sede fissa Distanza compresa fra 31 e 60 Km Distanza compresa fra 15 e 30 Km ****************************************************************** STUDENTE Scuola/Università Sede Ente di formazione inizio corso fine corso orario giornaliero iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico iscrizione a corsi di studio di durata annuale senza obbligo di frequenza iscrizione a corsi di studio di durata pari o superiore a 6 mesi specificare..... iscrizione a corsi di studio di durata da 1 a 5 mesi specificare.... 7

8 I genitori si IMPEGNANO a sottoporre la/il bambina/o per cui presentano la domanda alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla vigente normativa (L.R.19/2016) e: autorizzano il Comune di Piacenza ad acquisire l'idoneità alla frequenza, attestante le avvenute vaccinazioni, direttamente presso l'asl di competenza allegano il certificato vaccinale alla presente o si impegnano a consegnarlo entro il 31/08/2017 consapevoli che, in caso di inottemperanza, sarà preclusa la frequenza al servizio. In caso di ammissione i genitori, di comune accordo, richiedono che il pagamento della retta mensile sia intestato a: Padre Madre CODICE FISCALE del padre.... CODICE FISCALE della madre.... Si chiede la disponibilità ad utilizzare mail e/o sms per effettuare comunicazioni di servizio relative alle rette o alla frequenza del bambino SI NO Firma per accettazione Madre... Padre Si allega: SEZ 7 ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE DICHIARA NFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.L.vo 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, i dati da Lei forniti verranno trattati per la formazione delle graduatorie di accesso e per la frequenza al servizio l conferimento dei dati è obbligatorio per attribuire i punteggi di ammissione. L eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata collocazione della domanda nella graduatoria di ammissione al nido. I dati saranno comunicati a: Azienda USL, Cooperative/Ditte appaltatrici e diffusi presso l Albo Pretorio e le pagine internet del Comune di Piacenza. Se nel trattamento sono coinvolti dati sensibili, occorre integrare la dichiarazione: Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili e/o giudiziari. Il trattamento su tali dati sensibili e/o giudiziari sarà effettuato ai sensi della seguente normativa: Regolamento comunale per l accesso al servizio sperimentale I dati in questione saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione, Cooperative/Ditte appaltatrici. La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporterà l esclusione dal diritto di frequenza. 8

9 Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Piacenza, Piazza Cavalli Piacenza. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente dei Servizi Educativi e Formazione L elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza è consultabile nel sito Internet : In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente. Per presa visione Firma dell interessata/o LA/IL SOTTOSCRITTA/O CHIEDE L AMMISSIONE AL SERVIZIO SPERIMENTALE 1/6 anni PER LA/IL BAMBINA/O E DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ed inoltre: Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; È consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera; È consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Autorizza il Comune di Piacenza ad inviare le comunicazioni riguardanti i pagamenti del servizio, compresi gli avvisi, che saranno emessi nei confronti dello scrivente a mezzo posta elettronica, in sostituzione dell invio della documentazione cartacea. A tale riguardo, l indirizzo al quale si chiede di inviare i documenti è il seguente (scrivere in maiuscolo): Mail... Tale autorizzazione avrà efficacia a condizione che il Comune di Piacenza attivi la modalità di invio con posta elettronica. Sino ad allora le comunicazioni avverranno con modalità cartacea. La revoca o la modifica della presente autorizzazione potrà essere effettuata da una qualunque di entrambe le parti con apposita comunicazione che osservi le medesime formalità previste per la presentazione della presente Firma della/del dichiarante (un genitore o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti all incaricata/o della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento di chi ha firmato in corso di validità. RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta, ai sensi dell art. 38 del DPR 445 del , che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Piacenza, lì L addetta/o 9