Corso precongressuale di Uroginecologia e Chirurgia del Pavimento Pelvico Femminile. Struttura Semplice Uroginec e chirurgia pav. pelvico -RN 23/3/11

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1 Corso precongressuale di Uroginecologia e Chirurgia del Pavimento Pelvico Femminile 1

2 Corso precongressuale di Uroginecologia e Chirurgia del Pavimento Pelvico Femminile 2

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4 Il Ginecologo Ospedaliero e la Chirurgia del Pavimento Pelvico Femminile : Quale importanza nella formazione e nella professione quotidiana. Patrizio Farnelli Responsabile Struttura Semplice di Uroginecologia e Chirurgia del Pavimento Pelvico U.O. Ostetricia e Ginecologia Ospedale degli Infermi Rimini

5 During the past decade Uroginecology has been recognized as one of the four main subspecialities of Obstetrics and Gynecology. Less emotive and not as popular as Gynecological oncology, Reproductive Endocrinology and Materno Fetal medicine. Urogynecology concerns problems of the female lower urinary and genital tracts, which being in close proximity, often have coexistent disorders. Linda Cardozo in Uroginecology preface

6 Incontinenze urinarie UROGINECOLOGIA Difetti statica pelvica Pelvic Organ Prolapse POP 6

7 Il PESO della Uroginecologia nella pratica clinica IL PESO della RICHIESTA IL PESO della CONOSCENZA IL PESO della INCIDENZA 7

8 Il PESO della INCIDENZA La diffusione dei sintomi relativi alla vescica e al pavimento pelvico tra la popolazione è difficile da definire e le stime fornite differiscono in maniera significativa.. Pochi studi hanno tentato di analizzare l incidenza dei sintomi relativi alla vescica. In realtà però l impatto sulla qualità della vita in relazione alla salute (HRQoL) può essere drammatico poiché i sintomi influiscono su molti aspetti della vita quotidiana, inclusi il benessere psicologico, il funzionamento fisico e sociale, le relazioni e le attività. L incontinenza urinaria ha un impatto significativo sulla funzione psicologica e sociale, messa in relazione ai controlli corrispondenti all età e influisce inoltre sulle vite di coloro che si prendono cura degli anziani o dei disabili. 8

9 Il PESO della INCIDENZA Among women with urinary incontinence, one half have discussed their incontinence with a health care provider and one third have received any form of treatment Health care discussions and treatment for urinary incontinence in U.S. women Am J Obstet Gynecol 2006 Mar;194(3):

10 Il PESO della INCIDENZA IU : Epidemia silente in aumento con l aumento della vita media femminile Non è una lifethreatening condition, ma un problema a diffusione mondiale e si considera che ne soffrano oltre 250 milioni di adulti (Milsom 2009). Da molti studi è ormai definito che la percentuale dei Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) varia dal 5 al 69% della popolazione femminile e che la loro incidenza aumenta con l età (Anger, Saigal, & Litwin, 2006; Boyle et al., 2003; Litman et al., 2007; Milsom, 2009; Moller, Lose, & Jorgensen, 2000; Norby, Nordling, & Mortensen, 2005; Shimabukuro, Takahashi, & Naito, 2006; Zhang et al., 2005). 10

11 Il PESO della INCIDENZA IU : In a population-based, epidemiological study on LUTS, urinary incontinence, and overactive bladder (OAB) symptoms in adults (18 years old and older) in five countries (Canada, Germany, Italy, Sweden, and England), the general prevalence of LUTS was 67% among females and this rate increased with age (Irwin et al., 2006). In the same study, the highest increases in LUTS were seen between the ages of 40 to 59, with an increased rate of 5.9%. The components of LUTS most widespread in females were nocturia at 54.5% and stress urinary incontinence at 48.9%. Overview of the Social Impact of Urinary Incontinence NeziheKizilkayaBeji, PhD, e collposted: 01/25/2011; Urol Nurs

12 Il PESO della INCIDENZA POP : 12

13 Il PESO della INCIDENZA I primi riferimenti al POP risalgono al 2000 AC. Nel 98 DC Sorano di Roma descrisse un caso di correzione chirurgica del prolasso terminata con il decesso della paziente Il primo caso riportato di isterectomia vaginale per correzione di prolasso eseguito con successo risale al 1670 descritto da Willouby Molti tipi di approccio chirurgico alla correzione del POP sono descritti fin dai primi dell

14 Il PESO della INCIDENZA POP : Estimates suggest that 50% of parous women have some degree of genital prolapse, but only 10% to 20% seek evaluation and treatment for their condition. [3] Moreover, it is estimated that the lifetime risk of having prolapse or incontinence surgery by age 80 years is 11.1%, and the risk of having a second operation is approximately 29% to 30%. [4] At least 50% of all women after pregnancy develop a mild form of genital prolapse. [5] Most women with POP are parous: nulliparous women account for only 2% of prolapse cases in North America. [6] 14

15 Il PESO della INCIDENZA POP : The incidence and prevalence of POP increases with age: American women have an 11.1% lifetime risk of undergoing surgery for POP and urinary incontinence, and one third of women who undergo repair subsequently will undergo another operation. Furthermore, in the United States alone, POP is thought to be the leading cause of more than 200,000 surgical procedures per year, with approximately 65,000 women undergoing reoperations, resulting in an annual expenditure of more than $1 billion. 15

16 Il PESO della INCIDENZA POP :Demographic studies have shown that women older than 80 years are the fastest growing population segment in Canada and the United States. POP affects almost half of all women older than 50 years, with a lifetime prevalence of 30% to 50%. This older female population segment will continue to grow at this pace until approximately Age-related Pelvic Floor Modifications and Prolapse Risk Factors in Postmenopausal Women Andrea Tinelli, MD; e coll Posted: 1/27/2010; Menopause. 2010;17(1): The North American Menopause Society 16

17 Il Peso della Richiesta Che cosa viene chiesto al ginecologo che si muove nel settore dell uroginecologia e della chirurgia del pavimento pelvico 17

18 Il Peso della Richiesta La richiesta della paziente di interesse uroginecologico Non solo correzione ma miglioramento della funzione. La chirurgia del pavimento pelvico non è (solo) una chirurgia demolitiva ma una chirurgia funzionale e ricostruttiva Al chirurgo del pavimento pelvico viene quindi richiesto di essere buon ingegnere ma anche buon architetto ricostruendo un solido pavimento che svolga correttamente le sue funzioni (Papa Petros) 18

19 Il Peso della Richiesta La richiesta della paziente di interesse uroginecologico All uroginecologo viene richiesto un miglioramento del Qol quindi di porre particolare attenzione alla valutazione soggettiva dei risultati da parte della paziente Sono richieste oltre che capacità tecniche anche capacità relazionali per eseguire un adeguato counseling 19

20 Il PESO della RICHIESTA The findings of our study may prove helpful when counselling patients regarding treatment of symptoms and in tailoring individual treatment regimens around a patient s experiences and expectations. Ultimately, using this more individualised approach in conjunction with patient orientated goals may lead to an improvement in compliance and persistence which should translate into a meaningful improvement in clinical care. Arasee Renganathan& Dudley Robinson &Linda Cardozo& Sushma Srikrishna& Rufus Cartwright Int Urogynecol J (2010) 21: Fondamentale comprendere le aspettative della pazienti in fase preoperatoria ovvero l approccio soggettivo al decision making. Questo permette di orientarne in maniera consapevole le aspettative prima dell acquisizione del consenso. 20

21 Il Peso della Richiesta La richiesta della paziente di interesse uroginecologico La difficoltà intrinseca dell uroginecologia sptt. in ambito chirurgico risiede nel fatto di dover eseguire una correzione sia anatomica che funzionale. Ovvero di migliorare una prognosi non quo ad vitam per cui qualunque esito post operatorio è accettato, ma una PROGNOSI QUOAD VALETUDINEM che può talvolta subire un peggioramento per cause jatrogene 21

22 Qol quest. Minctionary diary Psychologic assesment Counseling diagnostico : individuazione del sintomo E.O. uroginecologico Valutazione strumentale e imaging 22

23 Ottemperare a questa richiesta passa attraverso l esecuzione di una corretta diagnosi che distingua tra problemi funzionali, della sfera riabilitativa e chirurgici Acquisizione di Competenze Specifiche 23

24 Il Peso della CONOSCENZA RICHIESTE COMPETENZE PAZIENTE Ginecologiche diagnostiche anatomiche e chirurgiche Urologiche diagnostiche chirurgiche Colon proctologiche Ostetriche nelle incontinenze del post partum Assistenziali Funzionali e riabilitative 24

25 Competenze di tipo MULTIDISCIPLINARE o meglio INTERDISCIPLINARE Equipe interdisciplinari 25

26 Il Peso della CONOSCENZA Impegno nel decision making nel conseling preoperatorio in fase di consenso adattando le procedure alle caratteristiche della paziente Impegno in fase operativa con il mandato di migliorare la prognosi quoad valetudinem Impegno in fase di follow up per guidare la paziente lungo il percorso non solo verso la guarigione di una malattia ma verso la difficoltosa restitutio ad integrum di una funzione 26

27 Il Nostro Contributo Struttura Semplice Uroginecologia e Chirurgia del Pavimento Pelvico U.O. Ginecologia e Ostetricia Ospedale Infermi Rimini 2006 /

28 Il Nostro Contributo Chirurgico 402 interventi correttivi per difetti anatomo funzionali del pavimento pelvico 34% della chirurgia maggiore 28

29 Il Nostro Contributo Chirurgico GSI da ipermobilità uretrale TOT out in rete in polipropilene 265 casi di cui 170 associati a ITV 29

30 Il Nostro Contributo Chirurgico Gennaio 2008 Dicembre 2010 LE MESH 216 impiantate 106 correzioni del comparto anteriore 72 correzioni del comparto posteriore 38 correzioni totali per prolasso di cupola 30

31 TOT : Il Nostro Contributo Chirurgico IUS con ipermobilità uretrale associata o meno a difetti del pavimento pelvico INDICAZIONI MESH : Correzione del descensus recidivante dopo trattamento chirurgico di prima istanza Correzione del prolasso anteriore o posteriore oltre il III Stadio 31

32 Il Nostro Contributo Chirurgico I RISULTATI 2006 /

33 TOT Gennaio 2006 Dicembre donne affette da Incontinenza da stress pura (GSI) associata ad ipermobilità uretrale. Tutte le 118 pazienti sono state sottoposte alla procedure di applicazione del TOT in direzione out-in secondo la tecnica classica di Delorme; il dispositivo impiegato è un monofilamento di polipropilene inserito con tecnica tension free al disotto dell uretra media, usando due speciali aghi ricurvi (Monarc System AMS, Minnesota USA) inseriti per via transotturatoria. Curva di apprendimento rapida (cistoscopia di controllo solo nei primi 17 casi ) 33

34 In 82 delle donne studiate era presente un prolasso genitale di vario grado (Gruppo A). Le pazienti incluse in questo gruppo sono state sottoposte a procedure di ricostruzione del pavimento pelvico (gruppo pelvic floor reconstruction PFR). In 36 pazienti non è stato riscontrato un difetto del pavimento pelvico, ma solo ipermobilità uretrale (Gruppo B). Gruppo A Gruppo B PFR + TOT SOLO TOT 52 riparazioni di cistocele 47 riparazioni di rettocele 68 isterectomie vaginali Totale82 (69.49%) 36(30.50%) 34

35 Intra/postop precoce 6 mesi 1 anno Gruppo A Gruppo B Totale Intra e post op precoci Gruppo A (PFR) Gruppo B (solo TOT) Totale Totale Degenza media 3.6 gg. ( 2-5 ) 1.5 gg. (1-3) - Tempi chirurgici medi 80 (da 60 a 120 ) 15 (da 10 a 20 ) - Trasfusioni intraoperatorie Lesioni vescicali Lesioni uretrali Lesioni vascolari

36 Intraop e post precox A (PFR) B (solo TOT) Totale Totale Lesioni neurologiche Ritenzione urinaria postoperatoria Trasfusioni postoperatorie Diminuzione dell Hb> 2g/dl 12 (14.6%) 2 (5.5%) 14 (11.8%) 4 (4.8%) 0 4 (3.3%) 10 (11.4%) - 10 (8.47%) Urinocoltura positive 13 (15.8%) 5 (13.8%) 18 (12%) Pad/stress test positivo. 12 (14.6%) 1 (2.7%) 8 (11.1%) 36

37 Follow up TOT : Dopo 1 anno Gruppo A n. 65 Gruppo B n.22 Totale 87 Segni da erosione 1* 0 1* Altre complicanze anatomiche Soddisfazione soggettiva completa 62 (95.3%) 19 (86.3%) 81(93.1%) Soddisfazione soggettiva parziale 3 ( 4.7%) 3 (13.7%) 6 (6.9%) Soggettiva insoddisfazione Ritenzione urinaria postminzionale Pad/stress test positivo 3 (4% ca) 1 (4%) 4 (4.5%) Da :il TOT nel trattamento della IUS : contributo casistico ; P. Farnelli e coll. Rivista di Ostetricia Ginecologia pratica e medicina perinatale pag /

38 Le MESH Gennaio2008/ Dicembre

39 L esperienza riminese nell impiego dei sistemi protesici per il trattamento dell incontinenza urinaria e del descensus pelvico 39

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44 Correzione Descensus Pelvico tramite MESH Gennaio 2008 Gennaio 2010 Perigee System : Sistema transotturatorio per Correzione Cistocele oltre il III stadio e/o dopo chirurgia parafasciale di prima istanza Apogee System : Sistema transperineale per la correzione di rettocele oltre il III stadio e/o dopo chirurgia parafasciale di prima istanza Apogee + Perigee System : correzione eversione massiva pavimento pelvico 44

45 Il Nostro Contributo Chirurgico Gennaio 2008 Dicembre 2010 LE MESH 216 impiantate 106 correzioni del comparto anteriore 72 correzioni del comparto posteriore 38 correzioni totali per prolasso di cupola 45

46 Follow up almeno di 6 mesi (gennaio 2008 /Giugno 2010 ) 134 MESH su 216 (totale anteriori + posteriori ) per un totale di 102 pazienti trattate Curva di apprendimento : 10 casi (tempi operatori da 60/90 min a 30/45 min per comparto) 17 casi di prolasso totale di cupola vaginale (apogee + perigee system) su 27 eseguiti 46 casi in associazione ad ITV nel trattamento di Cisto Isterocele di IV grado 46

47 Le restanti 54 mesh 30 sul comparto anteriore ( cistocele di IV stadio recidivo non associato a IUS ) 24 sul comparto posteriore ( rettocele di IV stadio ) in 18 casi in associazione ad ITV. In totale follow up su 93 MESH anteriori e 41 Posteriori. In soli 6 casi la MESH anteriore è stata associato al TOT 47

48 Complicanze intra operatorie e/o post operatorie precoci : Mean staying hospital : 4.7 gg (3-7 gg) 2 fallimenti intra operatori della procedura Nessuna lesione vascolare Nessuna lesione neurologica Un caso di perforazione rettale Sanguinamento post operatorio >a 7 gg : 3 casi di prolasso di cupola Perdita ematica superiore 3 gr Hb : 4 casi ( 3 apogee + perigee) Iperpiressia (> 38) nel post operatorio : 8 casi 48

49 Follow up almeno a 6 mesi Tipologia numero Esiti Soddisfazione soggettiva Complicati Prolasso di cupola 17(perigee+ apogee) Correzione entro il II stadio : casi 16 Att. Sex. Mantenuta 10 Transotturatorio anteriore (Perigee) 93 perigee Correzione entro il II stadio 87 (93,5%) Sodd. Soggettiva 75 ( 80%) 3 casi di I.U.de novo 6 casi dispareunia severa 1 caso di erosione mucosa Recidiva di descensus 6 casi (6.5%) 9 casi di I.U.de novo Tot: 12 casi ( 12%) Alt. Att. Sex 9 casi Transperineale posteriore (Apogee) 41 apogee Correzione entro il II stadio : casi 36 (87%) Sodd. Soggettiva : casi 39 (95%) Descensusal IV stadio : 2 casi ;1 caso con erosione Alt. Attsex. 4 casi Tot.Alt attsex. 23 su 134 MESH (17%) 49

50 Tutti desiderano possedere la conoscenza, ma relativamente pochi sono disposti a pagarne il prezzo. (Giovenale) Una fatica tenace supera tutte le difficoltà (Virgilio) DIrettore Dr. P. Farnelli