Dal neonato all adolescente (0-18) tra salute e malattia

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1 2 Convegno di Cardiologia Pediatrica Dal neonato all adolescente (0-18) tra salute e malattia Giovedì 23 Ottobre 2008 Sala Convegni Fiera di Pordenone PORDENONE (PN) RELAZIONI E ABSTRACTS RAZIONALE La realizzazione di un progetto di efficace continuità assistenziale fra ospedale e territorio rappresenta per i cardiologi una sfida, ma anche una grande opportunità, che aiuterà a superare sia la settorializzazione subspecialistica e ipertecnologica che la possibile perdita e diluizione di specificità di una parte della cardiologia. Il progetto necessita di una analisi attenta e realistica dei bisogni attuali e prospettici di ogni realtà locale; deve prevedere una organizzazione che rispetti, per quanto possibile, l esistente, e diversifichi il grado di autonomia e l entità della integrazione fra le diverse strutture, attraverso una progettualità realizzativa graduale, condivisa e partecipata attraverso la negoziazione e la condivisione con il territorio e i medici di Medicina Generale e i Pediatri. Un progetto di continuità assistenziale va comunque ricercato da parte dei cardiologi insieme con tutti gli operatori sanitari che operano e incidono su uno stesso bacino di utenza, come soluzione organizzativa dei flussi operativi, non solo per fornire prestazioni, ma per gestire servizio. Va accettato come sfida propositiva di integrazione fra ospedale e territorio e fra differenti realtà cardiologiche, piccole, medie e grandi, che presidiano a diverso titolo un determinato bacino di utenza in rete assistenziale funzionalmente integrata.

2 Come visiti un neonato Come visiti un bambino Dott. Sergio Masotti I Sessione Moderatori: Rita Piazza, Daniele Venier

3 Esame obiettivo cardiologico aritmologico Dott. Ermanno Dametto Dott.ssa Paola Materassi

4 II Sessione Moderatori: Francesco Antonini Canterin, Roberto Dall Amico Come misurare la Pressione Arteriosa Dott.ssa Angela De Cunto L ipertensione arteriosa (IA), condizione finora di interesse maggiore per i medici di medicina generale dell adulto piuttosto che per i pediatri, rappresenta una condizione emergente anche nel bambino (1). La tendenza all aumento d incidenza registratasi negli ultimi anni è legata da un lato all epidemia di obesità infantile, dall altro alla maggiore sensibilizzazione verso tale condizione. Il riconoscimento ed il trattamento precoce dell IA hanno lo scopo di prevenire le complicanze legate al danno d organo, la più temibile delle quali è rappresentata dall ipertrofia ventricolare sinistra (2), ed il precoce sviluppo di aterosclerosi (3). Secondo quanto riportato dal NHBPEP, è raccomandabile misurare la pressione arteriosa in tutti i bambini al di sopra dei tre anni almeno una volta l anno. Tuttavia la U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) conclude che non ci sono sufficienti evidenze pro o contro uno screening di routine per l IA al fine di ridurre il rischio di coronaropatia in età adulta (5). Fattori di rischio per IA comprendono l obesità (1) e la familiarità (6); è controverso invece il ruolo dell etnia. Al di sotto dei tre anni, il NHBPEP individua delle condizioni di rischio per le quali è raccomandato controllare la PA (tabella 1). La NHBPEP indica come metodologia di scelta per la rilevazione della PA l auscultazione con lo sfigmomanometro, sottolineando come sia indispensabile scegliere la cuffia della larghezza giusta. La cuffia dovrebbe essere larga almeno il 40% della circonferenza del braccio e lunga almeno 2/3 della stessa. Una cuffia troppo piccola sovrastima la misura della PA mentre una cuffia troppo larga tende a fornire valori più bassi di quelli reali. Se non è disponibile un bracciale delle dimensioni appropriate, è preferibile scegliere quello di dimensioni immediatamente più grandi. La misurazione della PA deve essere effettuata con paziente a riposo da almeno 5 minuti, sul braccio destro (per evitare falsi negativi da coartazione aortica) e con bracciale all altezza del cuore (4) (Tabella 2). Lo stetoscopio deve essere posizionato a livello dell arteria brachiale, prossimamente e medialmente alla fossa cubitale, distalmente al margine inferiore della cuffia. La cuffia deve essere gonfiata fino a 20 mmhg oltre la scomparsa del polso radiale, e sgonfiata alla velocità di 2-3 mmhg al secondo auscultando l arteria brachiale. La PAS è rappresentata dal primo tono di Korotkoff (comparsa del battito), la PAD è rappresentata dalla scomparsa del battito. La PA dovrebbe essere rilevata almeno 2 volte in ogni occasione, e si dovrebbe considerare come valore effettivo l ultimo valore (7). Il riscontro di valori pressori elevati dovrebbe essere ricontrollato in visite successive prima di porre diagnosi di IA (4). Per i valori di PA considerati normali si fa riferimento alle tabelle dei centili (5). Valori superiori al 90 centile ottenuti con metodiche automatiche di misurazione della PA devono essere confermati con lo sfigmomanometro. Le metodiche oscillometriche sono preferibili soprattutto nel neonato e nel bambino più piccolo, in cui l auscultazione è più difficoltosa, e in terapia intensiva dove sono richieste valutazioni frequenti e ripetute (4). Non esiste un metodo oscillometrico superiore e non esistono valori di riferimento basati su questa tipologia di rilevazione (8). Prematurità, basso peso o lunga degenza in TIN Cardiopatie congenite, operate o meno Infezioni urinarie ricorrenti, ematuria, o proteinuria Nefropatia nota o malformazioni urogenitali Storia familiare di anomalie renali congenite Trapianto d organo Neoplasie o trapianto di midollo Terapie che aumentano la PA (es. steroidi, ciclosporina) Condizioni sistemiche associate ad ipertensione (neurofibromatosi, sclerosi tuberosa..) Ipertensione endocranica Tabella 1: Condizioni in cui è raccomandato misurare la PA nei bambini < 3 anni.

5 Età Larghezza Lunghezza Circonferenza massima del braccio, cm Neonato Lattante Bambino Adolescente Tabella 2: Dimensioni raccomandate per i bracciali dello sfigmomanometro. Bibliografia: 1. Munter P, He J, Cutler JA, Wildman RP, Whelton bk. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004; 291: Hanevold C, Waller J, Daniels S, Portman R, Sorof J. International Pediatric Hypertension Association. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics 2004; 113: Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP 3rd, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The bogulusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338: National High Blood Pressure Education Program Working Group. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114(suppl): U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: recommendations and rationale. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality, Accessed online February 2, 2006, at: 6. Robinson RF, Batisky DL, Hayes JR, Nahata MC, Mahan JD. Significance of heritability in primary and secondary pediatric hypertension. Am J Hypertens 2005; 18: Raccomandazioni sull ipertensione arteriosa in età pediatrica: il progetto CHILD. Linee guida Ital Heart J 2004; Suppl vol.5 8. Butani L, Morgesten BZ. Are pitfalls of oscillometric blood pressure measurements preventable in children? Pediatr Nephrol 2003; 18: Significato clinico della pressione arteriosa nell' infanzia. Dott. Giuseppe Zanata E' noto che la variabilità della pressione arteriosa nell' adulto è attribuibile a fonti biologiche (es. reazione d' allarme; attività fisica; mentale; sonno/veglia; postura; posizione del braccio ecc..) e non biologiche (metodo di rilevazione; preferenza numerica dell' osservatore; errata percezione dei toni; difetto di parallasse dell' osservatore ecc..). Ed è sorprendente come un parametro così variabile come la PA clinica nell' adulto, soggetto ad inesattezze ed imprecisione di rilevazione, costituisca uno dei principali predittori di futuri eventi cardiovascolari. La rilevazione della PA nell' infanzia è ulteriormente complicata dal fatto che la corretta determinazione richede l' uso di manicotti di misure differenti, adeguati alle dimensioni del braccio. Per convenzione, la diastolica prima dei 12 anni corrisponde alla IV fase di Korotkoff e dopo di tale età alla V fase. E' tuttavia noto che non può essere stabilita una regola assoluta; la determinazione della IV fase è spesso difficoltosa. Inoltre non vi è accordo assoluto fra gli esperti. Nei più piccoli la rilevazione della PA è spesso impraticabile tanto che prima dei tre anni il valore di PA determinato in ambulatorio è poco attendibile. Nonostante queste ulteriori considerazioni e questi limiti è ben documentato che la PA tende ad aumentare con il progredire dell' età durante la I e la II decade di vita. Società scientifiche nazionali ed internazionali hanno stabilito livelli di PA per l' infanzia e l' età evolutiva per maschi e per femmine, classificando come valore normali di PA quelli compresi al di sotto del 90 percentile; normale alta quelli fra il 90 ed il 95 ; ipertensione per valori compresi fra il 95 ed il 99 ; ipertensione severa oltre il 99 percentile. Il significato della pressione arteriosa nell' infanzia è sostanzialmente dipendente dal grado di riproducibilità della PA stessa. Il fenomeno del tracking è la tendenza di un bambino a mantenere lo stesso livello percentile della PA durante le varie fasi della crescita ed in età adulta. I dati del tracking sono decisamente più solidi per la PAS (pressione arteriosa sistolica) che non per la PAD (pressione arteriosa diastolica).

6 Questo riscontro probabilmente è legato alla difficolta di rilevazione piuttosto che ad un differente comportamente della PAD rispetto a PAS. Con differenze fra i vari studi il coefficiente di regressione è positivo e varia fra 0.30 e 0.65 per la PAS; fra 0.12 e 0.47 per la PAD. Un altro modo con cui è stato espresso il fenomeno del tracking è la percentuale di bambini che mantiene il quintile superiore al follow-up. Anche in questo metodo di analisi l' evidenza maggiore è per la PAS. Un bambino con PAS al quintile superiore ha una probabilità di ca 40% di mantenere lo stesso livello al follow-up; per contro lo stesso bambino ha una probabilità bassissima di collocarsi nei quintili inferiori nel corso degli anni successivi. Un altro parametro che correla positivamente con la PA dell' adulto è il grado di incremento del peso corporeo durante le prime due decadi di vita. Implicazioni: la pressione arteriosa nell' infanzia dovrebbe essere rilevata almeno una volta l' anno. I bambini con PA oltre il 99 percentile devono essere studiati per escludere forme secondarie. Per livelli di pressione arteriosa superiori al 90 ed al 95 percentile è raccomadabile un intervento non farmacologico in quanto predittori di sviluppo di ipertensione nell' adulto. L' eccessivo aumento di peso si associa a sviluppo di PA elevata anche nella popolazione giovanile. III Sessione Moderatori: Daniela Pavan, Franco Colonna Esami radiologici fra antico e moderno Dott. Riccardo Rescazzi L appropriatezza clinica considera più aspetti della attività medica : appropriatezza metodologica e scientifica del punto di vista della conoscenza, deontologica,etica e relazionale se consideriamo la medicina come relazione fra persone. Oggi l appropriatezza in un procedimento clinico è valutata in relazione ai costi e all efficacia di quella procedura ed ai bisogni della popolazione. Alla base della organizzazione sanitaria sta il concetto di idea di salute non disgiunta dal concetto intrinseco della persona umana. L appropriatezza metodologica è elemento fondamentale della attività del medico nei confronti del malato(osservazioni cliniche e strumentali, formulazione di ipotesi investigative e diagnostiche, attuazione di una strategia diagnostica razionale, correttezza degli interventi terapeutici). All appropriatezza metodologica si affianca quella scientifica legata a conoscenze scientifiche e all aggiornamento delle conoscenze stesse e quindi anche a quelle tecniche di indagini strumentali che vengono impiegate nello studio dei pazienti. Il ricorso alla diagnostica per immagini è percorso quasi obbligato nella pratica clinica anche se il supporto strumentale deve essere orientato soprattutto dalla clinica e ad un percorso diagnostico integrato, meno invasivo ed aggressivo possibile per il bambino, che inoltre non incida in maniera indiscriminata sulla spesa sanitaria. In campo pediatrico e non solo sono gli ultrasuoni che rispondono a tali esigenze fin dal momento della gestazione, tanto da poter persino precedere indagini di laboratorio o addirittura la prosecuzione di ulteriori accertamenti. Gli ultrasuoni permettono in relazione alle loro caratteristiche intrinseche (non radiazioni ionizzanti,non invasività,riproducibilità,buona compliance) la valutazione di emorragie, lesioni parenchimali,malformazioni,screening,ecc. Accanto all ecografia si pongono altre metodiche di imaging : Rx TC (limitate dall impiego di radiazioni ionizzanti ) e RM. Bisogna considerare che per l alto numero di cellule in mitosi che si dividono più rapidamente i bambini sono soggetti più radiosensibili (tiroide,gonadi,midollo rosso, mammella) e che l impiego di grandi macchine comporta in genere la loro sedazione. Si esamineranno quindi aspetti clinici di patologia pediatrica di più frequente riscontro (es patologia respiratori acuta,addominale,urinaria, del snc, dell apparato riproduttivo) con esempi di percorsi da suggerire in caso di accertamenti di diagnostica per immagini al fine di creare una fattiva collaborazione tra ospedale e territorio, fra medico specialista e clinico, per assicurare la appropriatezza diagnostica, in relazione al quesito clinico. La collaborazione tra il clinico e lo specialista dell imaging favorisce la crescita e il perfezionamento delle reciproche conoscenze, la corretta scelta del percorso diagnostico da seguire, un minor danno al paziente (bambino ) per riduzione ad esposizioni inutili, una razionalizzazione d una riduzione della spesa sanitaria, un miglior risultato diagnostico e soprattutto una maggior efficacia delle cure.