Ipertensione. Chiara Giovannozzi

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1 Ipertensione in pediatria Chiara Giovannozzi

2 SEEd srl C.so Vigevano, Torino Tel Fax info@seed-online.it Tutti i diritti riservati Prima edizione Maggio 2008 ISBN SEEd S.r.l. declina ogni responsabilità derivante da un uso improprio delle informazioni contenute nel presente volume. Tali informazioni non devono essere utilizzate o interpretate come ausilio diagnostico e/o terapeutico e non devono essere intese come sostitutive del consulto del medico. Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/ fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero all accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA, CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il 18 dicembre Le riproduzioni per uso differente da quello personale potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dagli aventi diritto/dall editore.

3 Sommario 1 Introduzione Definizioni Misurazione della pressione arteriosa nei bambini A chi e quando Come Doppler pressorio Tavole dei percentili della pressione arteriosa per bambini e adolescenti Ipertensione primaria e secondaria in età pediatrica Ipertensione primaria Ipertensione secondaria Valutazione del bambino iperteso Esame obiettivo Indagini supplementari per l ipertensione Anormalità degli organi bersaglio nell ipertensione pediatrica Valutazione clinica in caso di ipertensione confermata Terapia dell ipertensione Misure relative allo stile di vita Terapia farmacologica dell ipertensione nel bambino Terapia delle emergenze e delle urgenze ipertensive Follow-up ambulatoriale del bambino iperteso

4 Ipertensione in pediatria 8 Appendice Tavole dei percentili della pressione arteriosa per bambini e adolescenti Curve di crescita...61 BIBLIOGRAFIA...65 Autrice

5 1 Introduzione L ipertensione è per molti pediatri un campo ancora sconosciuto. Raramente misuriamo la pressione sanguigna ai nostri piccoli pazienti, in particolar modo se normopeso e in assenza di sindromi particolari. Eppure la letteratura dice chiaramente che questa patologia non è così rara come si è portati a credere [1]. Negli ultimi anni sono stati fatti grandi progressi nella diagnosi, nella gestione e nella terapia dell ipertensione pediatrica. Tutto ciò induce a sperare che i danni da ipertensione, sia quelli, più rari, a breve termine, sia quelli a lungo termine, più importanti per numero e per complessità, possano finalmente essere prevenuti. Porre attenzione al controllo dell ipertensione, inoltre, consente di riflettere sulle ricadute dello stile di vita sullo stato di salute: poche patologie, come questa, sono così strettamente legate alle abitudini alimentari, sportive, lavorative e al ritmo sonno-veglia. Verificare con scrupolosità anche questi aspetti permette di prevenire e, spesso, curare non solo l ipertensione del bambino, ma anche molte altre patologie dei nostri piccoli pazienti, in particolare quelle peculiari dell epoca attuale e della società del benessere: prime fra tutte il sovrappeso e l obesità, che, secondo recenti statistiche, colpiscono quasi un terzo degli italiani sotto i 14 anni. Lo scopo di questo libro è in primo luogo quello di ricordare al pediatra che l ipertensione esiste anche nei bambini; poi quello di fornirgli uno strumento per la diagnosi e la terapia dell ipertensione nei suoi piccoli pazienti. La gestione dell ipertensione in età 5

6 Ipertensione in pediatria pediatrica è, infatti, come si può facilmente immaginare, altra cosa dalla gestione dell ipertensione dell adulto e dell anziano, perché diverse sono in primo luogo le cause, almeno per quanto riguarda la frequenza, differenti le potenzialità di risposta dell organismo al danno ipertensivo, diverse l aspettativa di vita e la concezione di qualità di vita. Il volume è completato da un CD-rom che consente, sulla base di età, sesso e altezza del bambino, di determinare la presenza e l entità dell ipertensione in età pediatrica, verificando la conseguente necessità di intraprendere una terapia comportamentale e farmacologica. Spero che attraverso questo testo i miei colleghi possano, come è accaduto a me, scoprire il mondo dell ipertensione nei bambini, porre il sospetto di ipertensione davanti a sintomi suggestivi, ma anche in assenza di sintomatologia, per imparare a scoprirla e a curarla ed evitare così che essa possa lentamente provocare danni importanti nei futuri adulti che stiamo aiutando a crescere. Chiara Giovannozzi 6

7 2 Definizioni Nell età pediatrica non ci sono, come accade invece per l adulto, valori di riferimento universali per la pressione arteriosa: esistono viceversa tabelle dei percentili della pressione sanguigna in base al centile dell altezza, all età e al sesso (vedi Sezione 3.4). Le definizioni qui riportate sono tratte dai lavori di riferimento The fourth report on diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescent [2] e The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC7) [3]. L ipertensione nel bambino è definita come media della pressione sistolica o diastolica superiore o uguale al 95 percentile per l età, il sesso e l altezza in almeno tre differenti controlli. I bambini e gli adolescenti con pressione tra il 90 e il 95 percentile soffrono di pressione ai limiti superiori della norma (high normal), definita pre-ipertensione dal JNC7: sono soggetti ad alto rischio di sviluppare ipertensione in futuro e pertanto sono da monitorare con più attenzione e frequenza. Ad essi in particolare vanno proposti i cambiamenti dello stile di vita efficaci nel prevenire l insorgenza dell ipertensione. Esiste poi l ipertensione da camice bianco, che definisce la condizione di quei pazienti che hanno livelli pressori superiori al 95 percentile quando la misurazione avviene nell ambulatorio medico, mentre a domicilio la pressione risulta minore, compresa tra il 90 e il 95 percentile. 7

8 3 Misurazione della pressione arteriosa nei bambini 3.1 A chi e quando L incidenza dell ipertensione arteriosa in età pediatrica varia, a seconda delle casistiche, tra il 4 e il 6% circa. Nei bambini la cosiddetta ipertensione secondaria, dovuta ad esempio a cause nefrovascolari o endocrine o a coartazione aortica, rappresenta tra il 50% Condizioni nelle quali si raccomanda la misurazione della pressione arteriosa in bambini sotto i tre anni di vita Storia personale di prematurità, peso molto basso alla nascita o complicazioni dell età neonatale che abbiano richiesto il ricorso a terapie intensive Cardiopatie congenite (operate o meno) Infezioni ricorrenti delle vie urinarie, proteinuria o ematuria Nefropatia e uropatia Anamnesi famigliare di nefropatia congenita Tumori Trapianto di midollo osseo Trapianto d organo solido Trattamento con farmaci in grado di provocare un aumento della pressione arteriosa Pressione intracranica elevata Altre patologie note per essere associate a ipertensione (neurofibromatosi, sclerosi tuberosa, ecc.) 9

9 Ipertensione in pediatria e l 85% delle ipertensioni, mentre l ipertensione primaria copre meno della metà della patologia. Spesso, nei bambini, l ipertensione non dà sintomi e per questo è importante che venga ricercata in modo attivo. Si raccomanda la misurazione della pressione arteriosa in tutti i bambini d età superiore ai tre anni ogni volta che vengono visti in ambulatorio pediatrico [4]. Per quanto riguarda, invece, i bambini sotto i tre anni di età, la pressione andrebbe misurata nel caso in cui il soggetto appartenga a particolari categorie ad alto rischio, quali ad esempio i nati prematuri o di peso molto basso, i bambini con problemi cardiaci o renali e quelli che assumono farmaci in grado di provocare ipertensione. 3.2 Come La misurazione della pressione sanguigna andrebbe svolta con metodo auscultatorio; questo perché le tavole dei percentili della pressione nei bambini, che rappresentano lo standard di riferimento, si basano su dati ricavati da misurazioni effettuate con questo metodo. Esistono strumenti in grado di misurare la pressione in maniera differente, ad esempio con metodo oscillometrico: tali strumenti sono spesso affidabili e in grado di annullare l errore umano, ma forniscono dati parzialmente differenti rispetto a quelli ottenuti con il metodo auscultatorio e come tali non confrontabili con quelli delle tavole dei percentili. Gli strumenti oscillometrici misurano la pressione arteriosa media e quindi calcolano quella massima e quella minima in base a degli algoritmi che variano da marca a marca e da strumento a strumento: anche per questo motivo risulta difficile comparare i valori pressori registrati con 10

10 Chiara Giovannozzi questa metodica con quelli stabiliti all auscultazione. Inoltre gli strumenti oscillometrici richiedono, per essere precisi, di venire validati regolarmente, ma il processo di validazione è complesso e di difficile esecuzione. L utilizzo di strumenti automatici è tuttavia preferibile in determinate circostanze, come nei neonati e nei lattanti, dove l auscultazione può risultare difficoltosa, e nei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, a cui è necessario misurare la pressione più volte nella giornata: se il valore pressorio, ottenuto con la misurazione oscillometrica, risulta ripetutamente elevato, si rende necessario per la diagnosi un controllo con il metodo auscultatorio. La misurazione andrebbe effettuata con uno sfigmomanometro standard, posizionando lo stetoscopio a livello del polso brachiale, in posizione mediale e prossimale alla fossa cubitale, più o meno 2 cm sopra di essa, in maniera da essere al di sotto del bracciale dello sfigmomanometro. Per aumentare la sensibilità nel percepire i toni di Korotkoff si può utilizzare la campana dello stetoscopio. Lo strumento standard per la misurazione della pressione arteriosa è lo sfigmomanometro a mercurio; dal momento, tuttavia, che il mercurio è tossico per l ambiente, spesso tali strumenti non vengono più utilizzati. I manometri anaerobi sono delle valide alternative, in particolar modo se vengono calibrati almeno ogni sei mesi. Nei bambini è particolarmente importante la scelta della misura adeguata del bracciale dello sfigmomanometro. Talvolta, la scelta del bracciale appropriato può, in particolar modo nei bambini più piccoli, far sì che lo stetoscopio debba essere appoggiato in una posizione differente da quella sopra citata. È stato dimostrato, tuttavia, che una piccola variazione nella dislocazione dello stetoscopio non inficia una corretta misurazione della pressione arteriosa, neanche se esso è a contatto con il bracciale dello sfigmomanometro. 11