MODULO di dichiarazione di CONSENSO INFORMATO

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1 MOD SQ 033 Dichiarazione di CONSENSO INFORMATO Correlato alla PG SQ 022 CONSENSO INFORMATO AI TRATTAMENTI SANITARI Direzione Sanitaria d Azienda Data di emissione: Revisione n. 00 Data di revisione:agosto 2013 MODULO di dichiarazione di CONSENSO INFORMATO DATI IDENTIFICATIVI Cognome e nome del paziente Luogo e data di nascita INFORMAZIONE: Il/la sottoscritto/a dott./dott.ssa dichiara di aver fornito al/alla paziente un informazione completa ed esauriente relativamente: - alla sua situazione clinica - all atto sanitario proposto: Tramite: colloquio colloquio e consegna di scheda informativa scritta DOC... Data / /20 ESPRESSIONE E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO Io, sottoscritto/a, dichiaro: Timbro e firma del medico di aver ricevuto un informazione comprensibile ed esauriente: - sul mio stato di salute - sul tipo di procedura diagnostica/terapeutica propostami - sui benefici, le complicanze, i rischi, gli esiti (anche tardivi) ed i postumi ad essa associati - sulle conseguenze della mancata esecuzione della procedura proposta - sulle eventuali alternative diagnostiche/terapeutiche - composizione e ruoli dell equipe di cura (incluso il personale non strutturato) - la scheda informativa di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento prima dell intervento. di ACCETTARE / NON ACCETTARE liberamente, spontaneamente e in piena coscienza, l atto sanitario proposto e che nel corso della procedura, qualora sia necessario, sia apportata la seguente variazione: Data / /20 Firma Timbro e firma del medico Io sottoscritto/a in data / /20 dichiaro di REVOCARE il consenso. Firma Timbro e firma del medico Pagina 1 di 1

2 Dipartimento di Diagnostica per Immagini Mondovì Tel. 0174/ Ceva Tel. 0174/ Sedi Sanitarie Dogliani Tel 0174/ Savigliano Tel. 0172/ Fossano Tel 0172/ Racconigi Tel. 0172/ Saluzzo Tel. 0175/ Scheda informativa: COLONSCOPIA VIRTUALE Gentile Signore/a, Affinché sia informato/a in maniera per Lei chiara e sufficiente sull intervento di cui necessita, dopo i colloqui precedentemente avuti, La preghiamo di leggere con attenzione questo documento. Le informazioni che vi sono contenute non hanno lo scopo di procurarle delle preoccupazioni, ma sono ormai divenute obbligatorie allo scopo di permetterle di decidere in modo libero e chiaro e quindi meglio e più consapevolmente se effettuare o meno l intervento. Resta inteso che può e deve chiedere al personale preposto ogni ulteriore chiarimento e delucidazione di cui ha bisogno. E importante che riferisca quali sono i farmaci di cui fa abitualmente uso e se ha già presentato manifestazioni allergiche nei confronti di farmaci o sostanze, o eventuali precedenti anestesie. Infine è necessario che porti tutta la documentazione clinica in Suo possesso (analisi o indagini cliniche, esami radiologici, etc.) in relazione alla procedura esame in corso. Prima di procedere all informazione relativa alla procedura diagnostica proposta, Le chiediamo di leggere attentamente quanto di seguito riportato: - la procedura di seguito descritta può prevedere l'iniezione di un "mezzo di contrasto" nel qual caso le verrà sottoposta l informativa specifica; - le persone di sesso femminile in età fertile debbono informare il personale sanitario sulla loro condizione in quanto le radiazioni X potrebbero determinare danni al nascituro. Che cos è la colonscopia virtuale. La Colonscopia Virtuale è un esame TAC che dura circa quindici minuti e che permette di studiare le pareti di tutto il grosso intestino alla ricerca di tumori.l esame si esegue utilizzando un apparecchiatura di Tomografia Assiale Computerizzata (TAC). La TAC è una tecnica che utilizza le radiazioni ionizzanti per ottenere immagini di sezione di aree specifiche dell organismo che vengono poi elaborate ottenendo immagini su piani differenti od immagini di volume. Dopo essersi spogliato ed indossato il camice fornito dal personale, verrà posizionato sul lettino della TAC e Le verrà introdotto in sede ano-rettale un sondino di gomma flessibile con fori all estremità tramite i quali verrà insufflata aria per distendere il colon. Se il colon non è disteso, non è possibile identificare le formazioni vegetanti come i polipi. L introduzione dell aria è in genere ben tollerata e solo raramente può provocare dolore. In alcuni casi per favorire la distensione del colon viene iniettato uno spasmolitico (in genere Buscopan) per via endovenosa. DOC DDIM 006/15_10_2014/REV.000. Scheda informativa Colonscopia Virtuale Documento correlato a PG SQ022 Consenso informato ai trattamenti sanitari Pagina 1 di 3

3 L esame TAC verrà eseguito in posizione prona e poi supina, con una dose molto bassa di radiazioni X. I dati raccolti sono inviati ad un computer che fornisce al medico radiologo una ricostruzione tridimensionale del colon del paziente (paragonabile alla visione endoscopica dell esame tradizionale). Eventuali polipi segnalati dal computer sono classificati dal radiologo. Istruzioni più dettagliate riguardo la preparazione intestinale Le verranno comunicate al momento della prenotazione dell esame TAC. Una perfetta pulizia dell intestino è fondamentale per la riuscita dell esame. Se Lei assume farmaci per via orale (ad esempio per l ipertensione o il diabete) continui ad assumerli anche il giorno dell esame. Al termine dell esame Lei potrà riprendere le normali attività ed alimentarsi regolarmente salvo diversa indicazione da parte del medico che esegue la procedura. Dopo l esame è possibile provare una sensazione di gonfiore che sparisce in genere spontaneamente. In caso questa sensazione perduri a lungo o in caso di dolore addominale o di comparsa di sangue nelle feci Le consigliamo di recarsi al Pronto Soccorso più vicino portando tutta la documentazione clinica in suo possesso. Descrizione delle modalità di preparazione per effettuare la colonscopia virtuale Nei 3 giorni precedenti l esame Lei dovrà sottoporsi ad una dieta priva di scorie alimentari (sospendere frutta e verdura dalla dieta- vedi allegato ) e nel caso di stitichezza cronica la preparazione deve essere anticipata 7 giorni prima. Inoltre dovrà assumere un blando lassativo. Il giorno precedente l esame assumere: alle ore 13 4 comp. di LOVOL-dyl alle ore 17 4 bustine di LOVOL-esse da sciogliere in 2 litri di acqua da bere in 2 ore. Il giorno dell esame bisogna presentarsi digiuni da solidi da almeno 6 ore ed è consentita l assunzione di farmaci giornalieri abituali ). Il giorno dell esame il paziente dovrà presentarsi alle ore 8.00 in Radiodiagnostica e qui completerà la preparazione bevendo un litro d acqua con una piccola concentrazione di un mezzo di contrasto a base di iodio che consente di distinguere le feci dal resto del colon e quindi di facilitare il riconoscimento di eventuali tumori. Descrivere i vantaggi noti/attesi conseguenti al trattamento La Colonscopia Virtuale permette di: identificare più del 90% dei polipi di almeno un centimetro, che sono quelli più pericolosi per la salute, perché possono più frequentemente diventare maligni; ( identificare una lesione tumorale in fase precoce, permettendone la cura con terapie meno traumatiche e contemporaneamente aumentare la probabilità di guarigione.) Inoltre la Colonscopia Virtuale: è un esame poco invasivo e non richiede l utilizzo del mezzo di contrasto per via endovenosa dà possibilità al radiologo di valutare organi esterni al colon (reni, fegato, ecc.). La Colonscopia Virtuale viene tollerata solitamente molto bene dai pazienti; solo sporadicamente causa un fastidio di breve durata che si risolve spontaneamente e velocemente al termine dell esame con l espulsione dell aria insufflata. DOC DDIM 006/15_10_2014/REV.000. Scheda informativa Colonscopia Virtuale Documento correlato a PG SQ022 Consenso informato ai trattamenti sanitari Pagina 2 di 3

4 Complicanze e rischi della Colonscopia Virtuale. La Colonscopia Virtuale è un esame sicuro, con una percentuale di rischio di complicanze bassissima. Uno dei rischi della procedura è la perforazione intestinale (questo può avvenire sia al momento dell introduzione della sonda che durante l insufflazione). Il rischio di perforazione del colon è di circa 1 caso su esami. Molto raramente sono state segnalate delle reazioni vaso-vagali (specialmente legate all uso del Buscopan). L esame è eseguito con una dose molto bassa di radiazioni X (nettamente inferiore a quella che si eroga in una TAC dell addome) e quindi il rischio che possano esserci delle conseguenze negative dirette determinate dalle radiazioni sull organismo è praticamente nullo. I limiti della Colonscopia Virtuale E importante sapere che la Colonscopia Virtuale, come ogni altro esame, non può garantire una precisione assoluta. L esame non rileva polipi di piccole dimensioni (< 6 mm) che hanno comunque una probabilità di trasformarsi in tumori maligni estremamente bassa. Inoltre in una piccola percentuale di casi può non individuare polipi o tumori che abbiano una forma che non permette di distinguerli dal contorno della parete intestinale. Per questo motivo è importante recarsi dal proprio medico curante qualora si presentino sintomi quali, ad esempio: presenza di sangue nelle feci, alternanza di dissenteria/stitichezza persistente anche nel periodo successivo all esecuzione dell esame e se questo è risultato negativo. Inoltre in circa il 10% dei pazienti che si sottopongono alla Colonscopia Virtuale si riscontrano polipi che rendono necessaria l esplorazione dell intestino con un esame più invasivo: la colonscopia. La colonscopia permette di rimuovere i polipi ed ha una durata di circa 30 minuti. Nei percorsi diagnostici la colonscopia virtuale viene effettuata sucessivamente all esame endoscopico allorquando questo abbia presentato serie difficoltà operative. Trattamenti alternativi Come già detto l unica procedura alternativa è l esame endoscopico ( colonscopia ) che normalmente è già stato eseguito o tentato. La colonscopia virtuale evita l esecuzione della colonscopia in narcosi. Conseguenze del NON trattamento Non procedere ad una diagnosi di eventuali sanguinamenti intestinali. Equipe di cura Nel caso in cui l informazione, l acquisizione del consenso e l esecuzione dell atto sanitario siano realizzati da operatori diversi e in tempi diversi è importante informare il paziente sulla composizione e i ruoli dell equipe di cura. E fortemente raccomandato che l acquisizione del consenso informato sia acquisita dallo stesso medico che effettua l atto medico. L equipe è composta dal Medico Radiologo, dall Infermiere e dal Tecnico di Radiologia. DOC DDIM 006/15_10_2014/REV.000. Scheda informativa Colonscopia Virtuale Documento correlato a PG SQ022 Consenso informato ai trattamenti sanitari Pagina 3 di 3

5 PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA RACCOMANDAZIONI DIETETICHE Fase 1. DIETA A RIDOTTO APPORTO DI FIBRA va seguita fino al momento in cui si inizia la preparazione il giorno prima dell esame (vedi fase 2.) La fibra è la porzione dei vegetali che l uomo non è in grado di digerire; si trova nei cereali, legumi, verdure e frutta. La dieta a ridotto apporto di fibra va, di regola, seguita nei 3 giorni che precedono la preparazione intestinale, per limitare il contenuto di feci nel colon e ridurre il rischio di dover ripetere l esame endoscopico. LATTE E DERIVATI CEREALI DERIVATI CARNE PESCE UOVA ALIMENTI PERMESSI Es. latte, formaggi, yogurt bianco. Es. riso raffinato, pasta, pane e derivati (cracker, grissini..) di grano duro. Es. carne bianca e rossa priva di nervature, affettati, pesce, uova. ALIMENTI NON PERMESSI Es. yogurt con cereali e frutta in pezzi. Es. riso integrale, crusca, pane, pasta e derivati integrali o con semi (girasole, papavero, sesamo). Es. carne con filamenti e nervature. VERDURE NESSUNA TUTTE LEGUMI NESSUNO TUTTI FRUTTA E FRUTTA SECCA CONDIMENTI MINESTRE DOLCI E DOLCIFICANTI BEVANDE VARIE NESSUNA Es. burro, olio, margarina, maionese, aceto e succo di limone. Es. semolino, crema di riso, brodo di carne. Es. dolci al cucchiaio (budino, panna cotta e cream caramel) Biscotti e torte preparati con farina di grano duro. Gelati senza frutta, ghiaccioli senza coloranti rossi e viola. Zucchero, miele e dolcificanti. Es. tè, tisane, caffè, succhi di frutta senza polpa. Sale, pepe TUTTE Es. ketchup Es. zuppe di verdure o legumi (sia passati che a pezzi). Es. dolci preparati con farina integrale Es. succhi con polpa, spremute, bevande con coloranti rossi o viola.

6 PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA RACCOMANDAZIONI DIETETICHE Fase 2. DIETA LIQUIDA va seguita IL GIORNO PRIMA DELL ESAME al momento in cui si inizia la preparazione intestinale Consiste nell assunzione di liquidi chiari - trasparenti, ovvero, liquidi attraverso cui è possibile vedere. Ad esempio, il caffè è un liquido chiaro ma il caffè con latte o crema di latte non lo è. La dieta liquida non lascia quasi alcun residuo nell intestino e aiuta l organismo a rimanere idratato. Da evitare i liquidi trasparenti che contengono coloranti rossi o viola perché possono interferire con l esame endoscopico. LIQUIDI CHIARI ALIMENTI PERMESSI Es. acqua, tè, tisane e caffè leggero, brodo di carne, succhi di frutta senza polpa, ghiaccioli. ALIMENTI NON PERMESSI Es. liquidi non trasparenti (latte, cioccolata, caffè con panna o latte, succhi con polpa, spremute).