Organizzazione generale del tessuto cartilagineo

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1 Organizzazione generale del tessuto cartilagineo Giuseppe M. Peretti I testi e le immagini che verranno presentati sono un sussidio didattico alle lezioni del corso di Morfologia Umana riguardanti il tessuto osseo, cartilagineo e muscolare. Sebbene non sostituiscano il libro di testo e vadano integrate con quanto detto a lezione, la loro consultazione può tuttavia risultare utile per la comprensione di molti concetti espressi. I testi da cui sono state raccolte molte immagini sono i seguenti: Gary A. Thibodeau, Kevin T. Patton. Anatomia e Fisiologia. IV Edizione. Casa Editrice Ambrosiana Buckwalter, Einhorn, Simon: Orthopaedic Basic Science Ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons Bloom and Fawcett: A textbook of histology Ed. Chapman & Hall, New York London Rosati: Istologia Ed. Edi.Ermes s.r.l. Milano Ham: Istologia Ed. USES Edizioni Scientifiche S.p.a. Firenze Netter: Embriologia umana ed anomalie congenite Ed. Ciba-Geigy Edizioni Origgio (Varese) Buono studio ed in bocca al lupo a tutti! Giuseppe Peretti Il materiale contenuto in queste presentazioni è stato raccolto unicamente per scopi didattici. Costituita da: Cellule Sostanza fondamentale Non è vascolarizzata né innervata E rivestita da una lamina di tessuto connettivo fibroso (non la cartilagine articolare)

2 Cartilagine ialina Cartilagine fibrosa Cartilagine elastica Cartilagine ialina Condrociti sub-pericondrali affusolati Condrociti profondi raggruppati a formare i gruppi isogeni Matrice pericellulare Matrice territoriale Matrice interterritoriale

3 Condrocita Cellula metabolicamente molto attiva 2-10% del volume tessutale Capacità di risposta a diversi stimoli Tipi di cartilagine ialina Cartilagine articolare Cartilagine metafisaria Tipi di cartilagine ialina Cartilagine articolare Cartilagine metafisaria

4 Ricopre le superfici articolari delle diartrosi Da a queste superfici le caratteristiche di scarso attrito, lubrificazione e scorrimento richieste dai continui movimenti articolari Assorbe gli shock meccanici e distribuisce il carico all osso subcondrale Anatomia Zona tangenziale superficiale (10-20 %) Zona intermedia (40-60 %) Zona profonda (30 %) Zona calcificata Tide mark Osso sottocondrale Cartilagine metafisaria

5 Cartilagine metafisaria Zona delle cellule a riposo Zona di proliferazione (cartilagine seriata) Zona delle cellule ipertrofiche Zona delle cellule in degenerazione Sostanza fondamentale calcificata Cartilagine fibrosa Dischi intervetebrali Labbri glenoidei Menischi Sinfisi pubica Tendini o legamenti che si inseriscono su cartilagine Cartilagine Elastica Padiglione auricolare Condotto uditivo esterno Cartilagini laringee Cartilagine dei bronchioli più distali

6 m. di Dupuytren, alluce valgo, osteocondrosi, scoliosi, lombalgia, lombosciatalgia/cruralgia Giuseppe M. Peretti Malattia di Dupuytren Consiste nella progressiva retrazione dell'aponeurosi palmare, il tessuto fibroso situato tra la pelle del palmo della mano e i tendini flessori Malattia di Dupuytren

7 Malattia di Dupuytren Si instaura progressivamente e colpisce sovente le due mani, estendendosi prevalentemente alle dita anulare e mignolo. Inizialmente piccoli noduli duri sollevano la pelle del palmo, successivamente questi noduli formano delle catene discontinue che si fondono in corde dure, la retrazione progressiva delle quali induce la flessione delle dita. I tendini sono intatti. Questa evoluzione è molto lenta e puo' durare mesi o anni. La malattia ha spesso un andamento intermittente, ma non c'è miglioramento spontaneo. Si riscontrano casi all'interno di una stessa famiglia e colpisce prevalentemente gli uomini intorno ai 50 anni. Nelle donne si manifesta meno frequentemente e più tardi. Malattia di Dupuytren I traumi e il lavoro manuale pesante possono essere una causa scatenante ma solo in persone predisposte. Quando la flessione delle dita impedisce l'attività quotidiana è meglio intervenire chirurgicamente. Non esistono oggi trattamenti conservativi. In ogni caso l'intervento ha uno scopo esclusivamente funzionale, in quanto non cura la malattia, ma corregge le deformità che essa ha provocato. Malattia di Dupuytren L'operazione, o aponevrectomia, rimuove le corde e i noduli per permettere l'estensione delle dita e quindi il recupero funzionale. E' un'operazione delicata a causa delle strutture vasculo-nervose e tendinee che si trovano nel palmo della mano e perché richiede spesso plastiche cutanee. Una caratteristica della Malattia di Dupuytren (che dovremmo chiamare più propriamente contrattura di Dupuytren) e' la estrema variabilità con cui si manifesta, sia in termini di estensione e grado di retrazione delle dita che di velocità di evoluzione. Questo fatto comporta una scelta di trattamento personalizzata, basata soprattutto sull'esperienza del chirurgo.

8 Malattia di Dupuytren Malattia di Dupuytren Malattia di Dupuytren

9 ALLUCE VALGO Alluce Valgo - Deviazione in fuori dell alluce e rotazione (l unghia guarda in alto ed in dentro) -Sporgenza a livello della M-F 1 : cipolla -- Infiammazione dell articolazione M-F 1 Alluce Valgo Deviazione dell alluce in fuori Deviazione del 1 metatarso in dentro (metatarso varo) Sublussazione M-F1 Spostamento delle altre dita verso l esterno La deformità è abitualmente bilaterale

10 ALLUCE VALGO Fattori aggravanti : Alluce troppo lungo Tendini a corda d arco Sublussazione Metatarso-Falangea Le scarpe delle donne Donne nel 90 % dei casi! Avampiede disteso Scarpa C é una maggioranza di piedi detti Egizi nell alluce valgo 75 % Piede egizio Piede greco Piede quadrato Radiografie D-P e LL in carico 17 mm 7

11 EVOLUZIONE Borste infiammatoria : dolore infezione eventuale Sublussazione della testa di M1 sui sesamoidi Sublussazione di MF1 Artrosi MF1 Spostamento delle dita vicine ALLUCE VALGO L alluce in valgo spinge il 2 dito Trattamento chirurgico dell alluce valgo (Intervento di Keller-Lelièvre) Resezione dell esostosi Resezione della base di F1 Ricentraggio di M1 sui sesamoidi

12 Trattamento chirurgico dell alluce valgo Osteotomie semplici della Falange Osteocondrosi

13 Osteocondrosi primitiva dell anca Malattia di Legg-Perthes-Calvé 5-8 aa Ossificazione encondrale Osteocondrosi primitiva

14 Guarigione possibile senza sequele Guarigione possibile senza sequele Trattamento Il trattamento è ortopedico Trazione continua al fine di scaricare la testa femorale e minimizzare la deformazione del contorno cefalico durante la fase di ricostruzione della testa Appoggio proibito fino alla fase di ricostruzione La chirurgia è rara, riservata ai casi in cui la testa è scoperta (osteotomia di ricentramento)

15 Malattia di Osgood-Schlatter aa Malattia di Osgood-Schlatter Si tratta di un affezione con sede a livello della tuberosità tibiale anteriore all inserzione del tendine rotuleo. Questa zona è particolarmente fragile a causa dei fenomeni di crescita a questo livello ed è sottoposta per mezzo del tendine rotuleo a delle trazioni multiple e ripetute che provocano delle micro-avulsioni. Nella malattia di Osgood, si ha una vera e propria avulsione dei frammenti cartilaginei della tuberosità, tirati verso l alto dal tendine (trazioni multiple e ripetute del tendine).

16 Osgood: diagnosi Ragazzo (dagli 11 ai 14 anni) Dolori esacerbati dallo sport Bilateralità Tuberosità sporgente Dolore alla pressione Dolore all estensione forzata Segni all esame Tumefazione dolorosa Dolore alla palpazione Dolore all estensione del ginocchio contro resistenza Dolore all allungamento Osgood: radiologia Aspetto sfumato del rostro epifisario Zona erosa dell osso epifisario sub-condrale Corpi estranei intratendinei Frammentazione della zona d'inserzione del tendine, corrispondente a micro-avulsioni osteo-periostei Spostamento anteriore del becco rostrale Raramente, avulsione completa Edema del tendine alla RMN

17 Aspetti radiologici profilo + raggi molli Aspetto sfumato del rostro epifisario Zona erosa dell osso epifisario sub-condrale Corpi estranei intratendinei Frammentazione della zona d'inserzione Spostamento anteriore del becco rostrale Raramente, avulsione completa Edema del tendine all RMN

18 Il trattamento Interruzione momentanea della pratica sportiva Nelle forme iperalgiche si può raccomandare l impiego di un gesso per 4-6 settimane con una ripresa progressiva dell attività (corsa, nuoto, bicicletta) Si è potuta constatare una guarigione più rapida dopo immobilizzazione (??) - non da tutti condiviso Bisogna proibire gli sports violenti (ginnastica, atletica) per 3-4 mesi, cosiccome i salti ed i calci al pallone E necessario contro-indicare formalmente le infiltrazioni locali di corticosteroidi Bisogna sorvegliare regolarmente questi bambini fino alla guarigione Malattia di Osgood-Schlatter L evoluzione avviene spontaneamente in mesi. E sempre favorevole. Eccezionalmente, si può osservare un epifisiodesi spontanea della tuberosità tibiale anteriore. L evoluzione è sempre più lunga quando non si immobilizza (??) Evoluzione con immobilizzazione Radiografie E Brunet-Guedj

19 Evoluzione senza gesso E più lenta (??) Sequele più frequenti (??) Esempio di evoluzione in 1 anno Sequele: sperone dietro al tendine +/- calcificazione mobile Radiografie E Brunet-Guedj Osgood-Schlatter: sequele Trattamento delle sequele Ablazione dei frammenti situati dietro al tendine

20 Osgood: complicanze Cronicità semplice poco dolorosa Periodi subacuti parossistici Aspetto inestetico Distacco del manico Tuberosità dolorosa dell adulto Retrazione del tendine rotuleo (sindrome rotulea) Ginocchio recurvato (casi rari di epifisiodesi della tuberosità) Avulsione del rostro nel corso dello sviluppo Distacco della tuberosità su Osgood-Schlatter Trattamento chirurgico necessario: osteosintesi più atraumatica possibile (rischio di epifisiodesi) Malattia di Severe-Blanke o Haglund = 8-13 aa

21 Malattia di Scheuermann aa Malattia di Calve = 2-5 aa Malattia di Köhler 1 e Köhler 2 Malattia di Freiberg = 3-8 aa aa

22 Malattia di Kienbock aa Malattia di König LA SCOLIOSI La scoliosi è una deviazione laterale della colonna, non modificabile, che si accompagna ad una rotazione e ad una torsione dei corpi vertebrali, con conseguente interessamento delle strutture che si articolano con essi

23 LA SCOLIOSI INCIDENZA Interessa più frequentemente il sesso femminile e si manifesta, di solito, durante le età del maggior sviluppo: 7-9 anni e anni. LA SCOLIOSI EZIOLOGIA Idiopatica 75% dei casi Congenita Neurogena Miogena Desmogena Artrogena Osteogena Statica LA SCOLIOSI Congenita Neurogena Miogena Desmogena Dovuta a malformazioni di uno o più corpi vertebrali Conseguenti a lesioni nervose centrali (paralisi spastiche) o periferiche (paralisi flaccide) Dovute a malattie muscolari Dovute a lassità o retrazione dei legamenti o della capsula articolare

24 LA SCOLIOSI Artrogena Osteogena Statica Dovute a lesioni articolari (artriti settiche, tumori) Dovute a lesioni dello scheletro, di tipo traumatico o patologico Dovute ad una primitiva alterazione della statica del bacino e della colonna per differente lunghezza degli arti inferiori LA SCOLIOSI ANATOMIA PATOLOGICA La deviazione laterale del rachide è accompagnata da curve di compenso controlaterali La rotazione corpi vertebrali causa deformità della gabbia toracica con gibbo e danni respiratori La deformazione del torace causa danni funzionali esofagei e mediastinici LA SCOLIOSI Della curva si deve valutare: SEDE (cervicale, dorsale, lombare) VERSO (destro o sinistroconvessa) PRESENZA DI CURVE DI COMPENSO ENTITA IN GRADI

25 LA SCOLIOSI Scoliosi lombare destro convessa Scoliosi dorsolombare sinistro convessa Scoliosi dorsale sinistro e lombare destro convessa; compenso cervicale ESAME CLINICO LA SCOLIOSI L E.O. si esegue sul paziente prima in clinostastimo e poi in ortostatismo. In clinostatismo: valutazione globale del rachide, del tono e del trofismo della muscolatura paravertebrale e addominale. Misurazione lunghezza arti inferiori dalla SIAS al malleolo interno In ortostatismo: osservazione deformazioni toraciche e del bacino (spalle e ali iliache possono avere altezze diverse) valutazione asimmetria triangoli della taglia (formati dal margine esterno del torace, dal profilo del bacino e dal margine mediale dell arto superiore) ESAME CLINICO ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO SCOLIOSI VERA

26 Gibbo costale ESAME CLINICO Triangolo della taglia Scoliosi neurogena paralitica LA SCOLIOSI RADIOLOGIA L ESAME radiografico va eseguito nelle due proiezioni ortogonali con il paziente in piedi L entità della curva scoliotica, espressa in gradi e si misura con l angolo di Cobb: LIEVE < 20 MEDIA tra 20 e 40 GRAVE > 40 LA SCOLIOSI RADIOLOGIA Importante valutare lo stato di maturità dello scheletro con Test di Risser ( Rx bacino): 0 - assenza del nucleo di ossificazione 1 - comparsa del nucleo di ossificazione 2 - formazione di più nuclei 3 - loro fusione dal lato esterno della cresta 4 - completa fusione dei nuclei 5 - fusione con l osso iliaco.

27 LA SCOLIOSI PROGNOSI Evoluzione verso il peggioramento soprattutto quando: il paziente è giovane la curva è scompensata la scoliosi si trova nel tratto lombare o dorsale basso Aggravamento possibile anche nel corso di pochi mesi NECESSARIO Controllo del paziente ogni 2-3 mesi durante l evoluzione scheletrica e misurazione della crescita staturale. Peggioramenti gravi causano: danni anatomici e danni funzionali LA SCOLIOSI TERAPIA: MEDICA FISICA ORTOPEDICA CHIRURGICA LA SCOLIOSI 1 La Terapia Medica: Migliora le condizioni generali del paziente, soprattutto se defedato. 2 La Terapia Fisica: Ginnastica e trazioni. Scopo della ginnastica correttiva: migliorare tono e trofismo muscolare recuperare la postura corretta

28 LA SCOLIOSI 3 La Terapia Ortopedica: Si attua per scoliosi con angolo di Cobb > 20. Si associa sempre alla terapia fisica e consiste nell uso dei corsetti ortopedici: LA SCOLIOSI 4 La Terapia Chirurgica: Si attua quando la curva scoliotica >35-40 di Cobb. E preceduta da trattamento incruento ortopedico e fisioterapico. LA SCOLIOSI Scoliosi trattata chirurgicamente

29 Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia La lombalgia è una manifestazione dolorosa localizzata alla regione lombare, generalmente diffusa verso i glutei uni- o bilateralmente, che colpisce soggetti di ambo i sessi in tutti i periodi della vita Nella lombosciatalgia/cruralgia il dolore lombare si associa ad una irradiazione all arto inferiore nei territori di irradiazione del nervo sciatico o del nervo femorale, rispettivamente Anche a livello della regione cervicale della colonna distinguiamo la cervicoalgia con sintomatologia al collo ed alle spalle e la cervicobrachialgia in cui il dolore si irradia all arto superiore Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Incidenza 80% della popolazione 1 volta nella vita 15% oltre le 2 settimane 5% lombalgia cronica Problema sociale Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Eziologia Patologia discale Patologia articolare Patologie muscolari, legamentose e fasciali Patologia congenita: spondilolisi/spondilolistesi, sacralizzazione 5 a lombare Patologie meningo-radicolo-midollari infiammatorie, infettive, tumorali, post-traumatiche

30 Legamento longitudinale posteriore

31 Il disco intervertebrale formato da due regioni Il disco intervertebrale formato da due regioni Esterna : rigida anulus fibroso Interna : soffice nucleo polposo 40% Il disco intervertebrale

32 Forame intervertebrale Radice nervosa Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Anatomia patologica Lombalgia da artrosi discosomatica Lombosciatalgie e lombocruralgia da ernia discale Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Anatomia patologica Lombalgia da artrosi discosomatica Osteofiti aggettanti nel canale vertebrale comprimono plesso nervoso endorachideo e meno frequentemente la radici nervose

33 Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Anatomia patologica Lombosciatalgie e lombocruralgia da ernia discale Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Anatomia patologica Ernia discale Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Clinica Ernia discale

34 Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Clinica Ernia discale Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Clinica Ernia discale A. Ernia discale L4-L5 con compressiode della radice di L5 B. Ernia discale L5-S1 con compressiode della radice di S1 Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Clinica Ernia discale A. Manovra di Lasegue B. Manovra di Wassermann

35 Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia Esami strumentali TAC RMN EMG Spondilolisi / Spondilolistesi Denominazione derivante dal greco in cui la desinenza lisi (interruzione) sta ad indicare la mancata fusione dell arco vertebrale al corpo a livello dell istmo, mentre listesi (spostamento) è lo scivolamento in avanti del corpo vertebrale a causa della lisi istmica e la parte posteriore dell arco rimane in sede L'istmo è quella parte dell'arco posteriore della vertebra che si trova tra le due articolazioni dell'arco neurale Spondilolisi / Spondilolistesi listesi (spostamento) è lo scivolamento in avanti del corpo vertebrale a causa della lisi istmica e la parte posteriore dell arco rimane in sede

36 Lastre di ¾ centrate sulla cerniera lombosacrale, conferma l esistenza della spondilolisi. E la classica imagine del cagnolino di Lachapelle. Il muso corrisponde all apofisi trasversa, l occhio al peduncolo (base dell arco), l orecchio alla parte superiore dell apofisi articolare, la zampa anteriore alla parte inferiore dell apofisi articolare, il corpo alla lamina ed il collo all ismo

37 Lastre di ¾ centrate sulla cerniera lombosacrale, conferma l esistenza della spondilolisi. E la classica imagine del cagnolino di Lachapelle. Il muso corrisponde all apofisi trasversa, l occhio al peduncolo (base dell arco), l orecchio alla parte superiore dell apofisi articolare, la zampa anteriore alla parte inferiore dell apofisi articolare, il corpo alla lamina ed il collo all ismo Thank you!