PROTOCOLLO DEI CONTROLLI DI QUALITÀ PER APPARECCHIATURE MAMMOGRAFICHE DIGITALI DIRETTE (DD) E INDIRETTE (CR)

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1 SCREENING MAMMOGRAFICO - GRUPPO DI LAVORO 1 CONTROLLI DI QUALITÀ ASPETTI FISICI E TECNICI PROTOCOLLO DEI CONTROLLI DI QUALITÀ PER APPARECCHIATURE MAMMOGRAFICHE DIGITALI DIRETTE (DD) E INDIRETTE (CR)

2 SCREENING MAMMOGRAFICO - GRUPPO DI LAVORO 1 CONTROLLI DI QUALITA ASPETTI FISICI E TECNICI Coordinatore N. Canevarollo Fisico Medico ASL3 Genovese Partecipanti F. Bisi Fisico Medico ASL3 Genovese F. Cavagnetto Fisico Medico AO IRCCS San Martino-IST M.G. Forno TSRM ASL3 Genovese F. Foppiano Fisico Medico ASL5 Spezzino E. Guillot Medico Radiologo ASL3 Genovese M. Piergentili Fisico Medico ASL5 Spezzino D. Rembado Fisico Medico ASL2 Savonese A. Rivolta Fisico Medico ASL4 Chiavarese V. Tofanelli Medico Epidemiologo ASL3 Genovese M. Torcigliani TSRM ASL3 Genovese E.M.L. Vaccara Fisico Medico AO IRCCS San Martino-IST E. Zucchi Fisico Medico ASL1 Imperiese Revisione n. 1.1 del 15/11/2013

3 1.1 Premessa A seguito della costituzione da parte di ASL3 Genovese del gruppo tecnico aziendale sullo Screening Mammografico avente come responsabile organizzativo la Dott.ssa Ivana Valle e come responsabile tecnico la Dott.ssa Nicoletta Gandolfo, è stata prevista al suo interno un articolazione multidisciplinare che prevede, tra gli altri, un gruppo specifico col compito di definire un protocollo di controlli di qualità in considerazione degli aspetti fisicotecnici connessi. La partecipazione a questo gruppo, coordinato dalla Dott.ssa Nuccia Canevarollo, è stata estesa anche a figure professionali provenienti da altre realtà sanitarie della Regione Liguria. La composizione del gruppo di lavoro è stata successivamente recepita dal Coordinamento Screening Oncologici Regione Liguria, estendendo pertanto l originaria competenza a tutto l ambito regionale. 1.2 Introduzione In mammografia, ed in particolare nello screening mammografico, è importante che i centri di senologia diagnostica radiologica eroghino prestazioni diagnostiche di eccellenza, confrontabili fra centri diversi e sicure per le pazienti. Il raggiungimento di tale scopo è perseguibile esclusivamente tramite la definizione di adeguati programmi di Assicurazione della Qualità (QA) che comprendano gli aspetti clinici, tecnologici ed organizzativo-gestionali. Il controllo della qualità degli impianti radiologici destinati all imaging mammografico e le associate valutazioni dosimetriche svolgono un ruolo preponderante nei programmi di QA. Ciò è dovuto al fatto che la popolazione cui sono rivolti i programmi di screening mammografico è costituita da persone esposte al rischio da radiazioni ionizzanti con finalità diagnostico-preventiva e pertanto l ottimizzazione delle procedure risulta ineludibile. L evoluzione dei sistemi di acquisizione, di elaborazione e di visualizzazione delle immagini radiologiche mammografiche, nel passaggio da tecnologie analogiche a tecnologie digitali dirette e/o indirette, produce la costante attività di aggiornamento delle linee guida da parte degli organismi comunitari ed internazionali ed impone conseguentemente la revisione dei protocolli di qualità. Si tratta di un ambito professionale in cui l aggiornamento non può che essere costante e continuo, in quanto imposto dall introduzione sul mercato di sistemi radiologici sempre più performanti e dall aumento della richiesta di indagini mammografiche. 3

4 Per tali motivi, il protocollo dei controlli di qualità qui presentato, pur rappresentando la naturale evoluzione di quello inizialmente adottato e recepito dalla Regione Liguria in occasione dell attivazione del programma regionale di screening mammografico, deve essere considerato versione preliminare a quella che seguirà i prossimi aggiornamenti delle linee guida e così a seguire. Il protocollo di qualità elaborato comprende la descrizione delle prove, la frequenza con cui esse devono essere effettuate, i valori limite ed i riferimenti tecnico-scientifici necessari per assicurare l imaging ottimale e per garantire uno standard di qualità condiviso tra i centri coinvolti nell attività regionale di screening mammografico. Poiché le indagini mammografiche sono effettuate tramite apparecchiature radiologiche dedicate, si ritiene utile ricordare quanto riportato nel rapporto EC Rad. Prot. N 162/2012 Criteria for Acceptability of Medical Radiological Equipment used in Diagnostic Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy. In particolare non sono accettabili mammografi che presentino le seguenti caratteristiche: apparecchiature prive di dispositivo AEC; apparecchiature non digitali senza griglia; apparecchiature con distanze fuoco-recettore di immagine inferiore a 60 cm; apparecchiature con campo di vista inferiore a 18x24 cm 2, escluse le apparecchiature per indagini stereotassiche; apparecchiature prive di comando motorizzato del compressore e di indicatore dello spessore della mammella e della forza di compressione. 1.3 Riferimenti Il protocollo d esecuzione delle prove necessarie ad esprimere il giudizio d idoneità all uso clinico dell attrezzatura è steso tenendo conto di quanto suggerito nei seguenti documenti tecnici: 1. Criteria for Acceptability of Medical Radiological Equipment used in Diagnostic Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy, EC Radiation Protection n 162, Supplement to European Guidelines fourth edition, EUREF, Agosto The European Protocol for the Quality Control of the Physical and Technical Aspects of Mammography Screening Addendum on digital mammography - European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening 4th edition EC,

5 4. Protocollo italiano per il controllo di qualità degli aspetti fisici e tecnici in mammografia Report AIFM N Sistemi per la visualizzazione di immagini mediche. Protocollo per il controlli di qualità Report AIFM N I documenti possono essere integrati presso ogni centro dalle prove suggerite nei manuali tecnici delle singole apparecchiature dalle ditte costruttrici. La tipologia delle prove e le tolleranze indicate devono essere adattate e concordate con le esigenze dei singoli centri. 1.4 Personale, strumentazione e tipologia delle prove Personale Poiché il programma di controllo della qualità dei sistemi mammografici richiede risorse temporali e umane particolarmente impegnative, ogni centro partecipante al progetto individua l attribuzione dell esecuzione delle prove al personale coinvolto, in funzione del proprio assetto organizzativo. In generale, i controlli convenzionalmente definiti di I livello (misure con periodicità ravvicinata e impiego di strumentazione semplice) vengono effettuati direttamente dal personale Medico Radiologo e Tecnico Sanitario di Radiologia Medica che opera nei Centri di Senologia. I rimanenti controlli, convenzionalmente definiti di II livello, vengono effettuati dal personale Fisico Sanitario. I risultati delle prove eseguite su ogni sistema mammografico in uso presso lo stesso ASL/Ospedale e la congruenza dei risultati devono essere analizzati e valutati da un unico referente. L Esperto in Fisica Medica individua al meglio tale figura, in quanto interlocutore diretto del Medico Responsabile degli impianti radiologici e deputato al rilascio del giudizio di idoneità all uso clinico degli impianti Per i controlli di I livello è necessaria la seguente strumentazione: Immagini test di controllo di qualità AAPM TG18 Spessore standard di PMMA Per i controlli di II livello, in aggiunta alla strumentazione già indicata, è necessaria la seguente strumentazione: 5

6 Dispositivo per misurare la forza di compressione Dispositivo test per la distorsione geometrica Fogli di alluminio Gommapiuma densa Luxmetro con dispositivo telescopico Monete Multimetro per misure di tensione e tempi di esposizione Oggetti test MTF Oggetto test contrasto-dettaglio Pallina da tennis od oggetto similare Rivelatore di dose Spaziatori in polimeri espansi Spessore di piombo Spessori da 2 mm di PMMA di dimensioni 20x40 mm 2 Spessori differenti di PMMA di dimensioni 24x30 cm 2 6

7 1.5 Tipologie di prova, frequenze, valori limite e riferimenti tecnico-scientifici e normativi Prova 2.1 Produzione Raggi X Allineamento campo di radiazione recettore d immagine Rendimento del tubo Valore tipico Valore Limite Accettabile Auspicabile Annuale < 5 mm < 5 mm > 40 Gy/mAs (28 kv Mo/Mo, a 1m) > 70% Linearità mas Opzionale > Tensione Accuratezza della tensione < 1.0 kv < 1.0 kv Riproducibilità della tensione < 0.5 kv < 0.5 kv Primo strato emivalente (SEV) Annuale 2.3 Controllo automatico dell esposizione CAE - Valore centrale esposizione e differenza tra i gradini CAE - Stop di sicurezza sull erogazione Annuale CAE - Riproducibilità a breve termine mmal (28 kv Mo/Mo) appropriato vd. tab. A % per gradino < 5% < 2% > 0.3 mmal Riferimenti EC Rad Prot n 162 Vedi specifiche costruttore 2b b b b b b

8 Prova CAE - Riproducibilità a lungo termine CAE - Compensazione della tensione al variare dello spessore dell oggetto PMMA 20 mm PMMA 30 mm PMMA 40 mm PMMA 45 mm PMMA 50 mm PMMA 60 mm PMMA 70 mm Settimanale Valore tipico Valore Limite Accettabile Auspicabile Variazione SNR < 10% Variazione Dose < 10% (limiti provvisori) > 115% > 110% > 105% > 103% > 100% > 95% > 90% SNR in aree di densità locale Opzionale < 20% 2.4 Compressione Forza di compressione Forza massima Oscillazione Allineamento del piatto di compressione 2.5 Recettore d immagine Funzione di risposta Rumore Tessuto mancante alla parete toracica Annuale Annuale N ±20 N (per 1 min) 5 mm > mm Riferimenti 2b b b e Rad Prot 162 2b b b b

9 Prova Omogeneità del detettore (solo DD) e Omogeneità dei plate (solo CR) Valore tipico Valore Limite Accettabile Auspicabile (limiti provvisori) Riferimenti Sull immagine Settimanale Variazione PV av < 15% Variazione SNR < 15% 2b Tra le immagini Variazione SNR < 10% Variazione carico anodico < 10% Mappa dei bad pixel (solo sistemi DD) 2b Elementi discreti difettosi non corretti (solo sistemi DD) Settimanale 2b Differenza di sensibilità a attenuazione tra le cassette (solo sistemi CR) Annuale Variazione ESAK 10% Variazione SNR 15% 2b Influenza di altre fonti di radiazione (solo sistemi CR) Oggetti test non visibili 2b

10 Prova Valore tipico Valore Limite Accettabile Auspicabile Riferimenti Fading dell immagine latente (solo sistemi CR) 2b Dosimetria Dose ghiandolare media PMMA 20 mm PMMA 30 mm PMMA 40 mm PMMA 45 mm PMMA 50 mm PMMA 60 mm PMMA 70 mm < 1.0 mgy < 1.5 mgy < 2.0 mgy < 2.5 mgy < 3.0 mgy < 4.5 mgy < 6.5 mgy < 0.6 mgy < 1.0 mgy < 1.6 mgy < 2.0 mgy < 2.4 mgy < 3.6 mgy < 5.1 mgy 2b Qualità dell immagine Soglia di visibilità del contrasto Dettaglio da 5.0 mm (opzionale) 2.0 mm 1.0 mm 0.5 mm 0.25 mm 0.10 mm Annuale MTF Opzionale Spettro di potenza del rumore NPS Tempo di esposizione Opzionale < 0.85% < 1.05% < 1.40% < 2.35% < 5.45% < 23.0% < 0.45% < 0.55% < 0.85% < 1.60% < 3.80% < 15.8% < 2 s < 1.5 s 2b b b b

11 Prova Distorsione geometrica e artefatti Fattore di immagine latente 2.8 Sistemi di visualizzazione Luce ambiente Visibilità di contrasto Risoluzione Artefatti di visualizzazione Annuale Giornaliero Giornaliero Range di luminanza Valore tipico Valore Limite Accettabile Auspicabile Nessuna distorsione Nessun artefatto (limite provvisorio) < 0.3 < 10 lux Scala dei grigi ± 10% Uniformità della luminanza Visibilità dei quadrati 5% e 95% del massimo livello di grigio Visibilità delle congiunzioni agli angoli dei quadrati Visualizzazione di tutte le linee Assenza di artefatti 250 < 5% tra i monitor <30% Riferimenti 2b b b b b b b b b

12 2 Procedure Operative 2.0 Definizioni ROI di Riferimento area di circa 4 cm 2, centrata nella direzione laterale sull immagine e posizionata a 6 cm dalla parete toracica. ESAK Kerma in aria sulla superficie di ingresso (Entrance Surface Air Kerma). Esposizione clinica Esposizione eseguita in modalità clinica. Solitamente questa modalità prevede l utilizzo del compressore abbassato e la selezione in automatico dei parametri di esposizione. 2.1 Produzione Raggi X Allineamento campo di radiazione-recettore d immagine. La misura dell allineamento del campo di radiazione con il recettore d immagine ha come scopo quello di determinare l eventuale debordamento del campo raggi X dal recettore di immagine (plate o sensore). Oggetti radio-opachi (per es. monete) Posizionare uno (o più) plate sopra il piano di appoggio in modo che debordi su tutti i lati. Su di essa porre gli oggetti radio-opachi allineati con il bordo del campo luminoso dai lati interni del campo. Aggiungere un repere sul compressore al centro del lato toracico. Esporre in modalità clinica. Valutare il disallineamento tra i reperi nelle due immagini prodotte. Dal lato della parete toracica il fascio non deve debordare per più di 5 mm su ogni lato. Annuale 12

13 2.1.2 Rendimento del tubo La misura della rendimento del tubo permette il calcolo della dose ghiandolare media. Multimetro Con compressore (posizionato a metà altezza tra la distanza fuoco-rivelatore) misurare il rendimento del tubo per tutte le energie a disposizione (per tutte le tensioni utilizzate con tutti gli accoppiamenti anodo-filtro) ad una distanza nota. Utilizzare la tensione e il carico anodico pari a quelli registrati nell esposizione clinica con fantoccio standard di PMMA. Posizionare un misuratore opportuno centrato lateralmente rispetto al fascio a 6 cm dal lato toracico. Riportare la misura così ottenuta alla distanza di 1 metro (in caso di DD: coprire il sensore con spessore adeguato e non acquisire immagini). Non esistono limiti indicati. Un valore indicativo per l accoppiata anodo-filtro Mo-Mo a 28 kv a 1 m di distanza è 40 Gy/mAs. In controlli successivi valori >70% di quelli ottenuti nel test di accettazione per tutti i fasci; limiti specifici possono essere determinati dai costruttori Linearità dei mas (opzionale) La misura della linearità dei mas ha come scopo quello di verificare la proporzionalità tra kerma in aria e carico anodico e la correttezza del calcolo della dose ghiandolare media. Multimetro Impostando 28 kv misurare il kerma in aria a distanza fissa per valori differenti di carico anodico nell intervallo mas. Verificare che la relazione tra kerma in aria e carico anodico sia di tipo lineare e calcolare il coefficiente di correlazione R 2. 13

14 R 2 deve essere superiore a 0, Tensione Accuratezza della tensione La misura dell accuratezza della tensione ha come scopo quello di verificare la corrispondenza tra il valore impostato di tensione e quello effettivo. Multimetro Senza compressore e impostando valori di tensione dell intervallo usato clinicamente a intervalli di 1 kv misurare i valori di tensione effettivi (in caso di DD: coprire il sensore con spessore adeguato di materiale attenuante e non acquisire immagini) I valori di tensione misurati non devono differire dai valori impostati per più di 1 kv Riproducibilità della tensione La misura della riproducibilità della tensione ha come scopo quello di verificare la ripetibilità della tensione per esposizioni successive. Multimetro (misure contestuali a prova 2.2.1) Senza compressore e impostando un valore di tensione medio (per es. 28 kv) ripetere più esposizioni rilevando la tensione effettiva. La riproducibilità viene valutata come la massima differenza del valore di tensione dalla media dei valori misurati (in caso di DD: coprire il sensore con spessore adeguato di materiale attenuante e non acquisire immagini) 14

15 La riproducibilità deve essere inferiore a 0,5 kv Primo strato emivalente (SEV) La misura dello strato emivalente è necessaria per calcolare la dose ghiandolare media. Multimetro; spessori di alluminio (relativo supporto, opzionale) Con compressore, per tutte le combinazioni di anodo e filtro e in buona geometria, impostando un valore di tensione pari a 28 kv, rilevare a carico anodico fisso l esposizione ottenuta senza filtri (X 0 ), quella ottenuta con un filtro di spessore d 1 leggermente inferiore al SEV (X 1 ) e quella ottenuta con un filtro di spessore d 2 di poco superiore al SEV (X 2 ). Al collaudo calcolare il SEV per tutte le tensioni e le accoppiate anodo-filtro (in caso di DD: coprire il sensore con spessore adeguato di materiale attenuante e non acquisire immagini). Non esistono limiti; valori di riferimento sono dati in appendice nella tabella A Annuale 2.3 Controllo automatico dell esposizione CAE CAE Valore centrale dell esposizione e differenza tra i gradini. La prova è prevista solo per i sistemi dotati di possibilità di graduare il controllo automatico dell esposizione. La misura del valore centrale e della differenza di valori del CAE ha come scopo quello di garantire che il sistema con regolazione automatica dell esposizione sia centrato sul valore di riferimento e che ad ogni gradino di incremento o decremento corrisponda una apprezzabile variazione dell esposizione. 15

16 L utilizzo dei differenti valori di gradino del CAE, con l impiego dei CR, risulta essere meno critico, in quanto a sistema calibrato si lavora prevalentemente a CAE = 0. Ciononostante, potendo potenzialmente essere utilizzato un valore diverso di CAE, il controllo viene effettuato per i gradini nel range interessato. Per sistemi DD i valori possono essere confrontati con valori indicati dalla ditta produttrice, se forniti. Fantoccio da 45 mm di PMMA In modalità clinica eseguire esposizioni successive con CAE dal valore minimo al valore massimo del range clinico utilizzato; misurare la dose in ingresso (se possibile) o calcolarla a partire dal carico anodico, per ogni diverso settaggio del CAE. Per sistemi DD annotare il valore dell indice di esposizione o il valore medio dei valori del pixel (PV) in una ROI in un punto costante dell immagine. La differenza tra la dose in ingresso misurata tra due valori di CAE adiacenti deve essere compresa tra 5 e 15%. Se forniti vedere limiti indicati dalla ditta in termini di variazione di PV CAE Stop di sicurezza sull erogazione. La misura dello stop di sicurezza sull erogazione ha come scopo quello di garantire che il sistema con regolazione automatica dell esposizione interrompa l esposizione se il sistema CAE non funziona correttamente. Filtro di piombo o altro materiale molto attenuante In modalità automatica con compressore eseguire un esposizione avendo coperto il rivelatore del CAE con il filtro attenuante utilizzato. Registrare il valore di mas a cui l esposizione si interrompe. 16

17 Il sistema deve funzionare, non sono indicati limiti di tolleranza. Annuale CAE - Riproducibilità a breve termine La misura della riproducibilità a breve termine ha come scopo quello di garantire la riproducibilità delle esposizioni con CAE inserito. Fantoccio da 45 mm di PMMA Eseguire in modalità clinica almeno 5 esposizioni successive con CAE inserito e registrare i parametri di esposizione selezionati automaticamente. Calcolare la dose in ingresso a partire dal rendimento (prova 2.1.2) e valutarne la variazione percentuale rispetto al valore medio delle 5 misure. Per sistemi DD calcolare la variazione percentuale dal valore medio dei PV delle 5 immagini valutati in termini di dose È desiderabile che la variazione percentuale sia inferiore al 2%, ma risulta accettabile anche inferiore al 5% CAE Riproducibilità a lungo termine La misura della riproducibilità a lungo termine ha come scopo quello di garantire la riproducibilità delle esposizioni con CAE inserito in intervalli di tempo prolungati. Fantoccio da 45 mm di PMMA Eseguire in modalità clinica, con compressore un esposizione con il fantoccio in PMMA. Registrare i parametri di esposizione (kv e mas) nel tempo e valutarne la costanza. 17

18 Per sistemi DD, sull immagine valutare PV, al netto dell offset, e deviazione standard (SD) in una ROI di circa 4 cm 2 centrata lateralmente e posizionata a 6 cm dalla parete toracica. Il valore di dose calcolato dai parametri di esposizione e il valore di rapporto segnale-rumore (SNR), calcolato secondo la formula PV SNR PMMA SD PMMA devono differire dai valori di riferimento di meno del 10%. Settimanale PV offset CAE - Compensazione della tensione al variare dello spessore dell oggetto La compensazione al variare dello spessore dell oggetto viene misurata per differenti spessori di PMMA nel range mm, usando i settaggi clinici del CAE (tensione, accoppiate anodo-filtro e modalità). Il compressore deve essere in contatto con l oggetto, può quindi essere verificata anche la corrispondenza tra spessore in esame e spessore indicato, se presente. Fantoccio di PMMA con diversi spessori (tali da coprire il range voluto); spessore da 0,2 mm Al Con il fantoccio in PMMA di 45 mm e il compressore a contatto con il fantoccio, acquisire un immagine con l oggetto di alluminio da 0,2 mm entro il campo nel punto di riferimento. Valutare la grandezza CNR (Contrast to Noise Ratio) secondo la formula: CNR PV SD PMMA 2 PMMA Ripetere per gli spessori di PMMA da 20 mm a 70 mm a step di 10 mm Lo spessore indicato non dovrebbe scartare da quello misurato per oltre 0.5 cm. Vengono definiti dei valori minimi per il parametro CNR in funzione dei risultati 2 PV SD Al 2 Al 18

19 ottenuti esponendo il fantoccio ad inserti CDMAM. Per la definizione dei valori limite riportati in tabella si rimanda al documento di riferimento. Spessore PMMA (mm) CNR (relativo a 50 mm PMMA) (%) 20 > > > > > > > 90 Tabella SNR in aree di addensamento locale (opzionale) Nel caso dei soli sistemi DD. In molte tipologie di apparecchiature i valori di esposizione vengono calcolati a partire da una pre-esposizione cercando le zone a maggiori densità. E necessario che l SNR sia costante al variare di tali densità. Fantoccio di PMMA da 30 mm (almeno 15x18cm), 10 spessori aggiuntivi in PMMA di dimensioni 2x4cm e spessore 2mm Posizionare gli spessori da 30 mm sul piano d'appoggio, aggiungere un distanziatore ai lati per arrivare a 40 mm totali e abbassare il compressore. Sul compressore aggiungere, uno alla volta, i blocchetti da 2 mm nella zona sensibile del CAE; ad ogni aggiunta esporre in modalità clinica. Annotare i parametri e calcolare l SNR per tutte le dieci immagini. L SNR di ogni immagine deve differire di non più del 20% dal SNR medio delle 10 immagini. 19

20 2.4. Compressione Forza di compressione Tale controllo ha il fine di valutare la forza massima di compressione esercitata dal compressore mammografico. Non esiste un valore ottimale per questo parametro; la pressione deve essere adeguatamente alta da permettere l analisi diagnostica, rimanendo tollerabile per la paziente. Nel caso esistano più compressori utilizzare il più usato nella pratica clinica. Verificare contestualmente che la pressione misurata e quella indicata coincidano. Bilancia, pallina da tennis o uno strato di materiale espanso Si dispone una bilancia sulla superficie del piano d'appoggio; sulla bilancia viene posizionata una pallina da tennis al fine di non danneggiare il bucky o lo strumento di misura. Si esegue la compressione fino al valore massimo. Nel caso l operazione di compressione avvenga in due fasi, applicare i limiti alla seconda fase. Forza applicata automaticamente N. Tale forza deve essere mantenuta per 1 minuto, con oscillazioni del valore misurato inferiori a 20 N. La forza indicata dovrebbe corrispondere a quella misurata. Annuale Allineamento del piatto di compressione Si verifica che il piatto di compressione sia parallelo al piano di appoggio della mammella. Se presenti più compressori, verificare l integrità ed il corretto funzionamento di tutti ed effettuare le misure per quello più in uso. Gommapiuma densa, metro 20

21 Posizionare uno strato di gommapiuma densa sul piano di appoggio della mammella in modo che una parete fuoriesca verso la parete toracica e centrarlo lateralmente. Abbassare il compressore sino alla massima forza. Misurare le distanze tra il piano di appoggio e il compressore nei quattro angoli. Per carico simmetrico, disallineamento < 5 mm. Annuale 2.5 Recettore di immagine Funzione di risposta La misura della funzione di risposta ha come scopo quello di verificare la risposta del detettore al variare della dose in ingresso. Fantoccio di PMMA da 45 mm Eseguire almeno dieci esposizioni di uno spessore standard di PMMA a partire da quella clinica (i.e. 28 kv, 40 mas) che ricopra l intervallo da 0,1 a 5 volte il carico clinica (i.e. da 4 mas a 200 mas). Per i sistemi CR: Estrapolare l ESAK dalla prova Rendimento del Tubo e riportare in un grafico il valore medio dei pixel della ROI di riferimento delle immagini non processate vs. il logaritmo dell ESAK. Calcolare il valore R 2 di correlazione lineare dell andamento del grafico. Per i sistemi DD: Estrapolare l ESAK dalla prova Rendimento del Tubo e riportare in un grafico il valore medio dei pixel della ROI di riferimento delle immagini non processate vs. ESAK. Calcolare il valore R 2 di correlazione lineare dell andamento del grafico, se lineare l intercetta rappresenta l offset. R 2 > 0,99 (ripetere per tutte le filtrazioni); 21

22 2.5.2 Rumore La valutazione del rumore ha come scopo quello di verificare la stabilità delle fonti di rumore del sistema e di identificare e, se possibile, rimuovere eventuali altre fonti di rumore aggiuntive che si dovessero presentare nel tempo. Fantoccio di PMMA da 45 mm Utilizzare le immagini acquisite per la prova Funzione di risposta. Per i sistemi CR: Valutare nella ROI di riferimento su ogni immagine la deviazione standard. Riportare in grafico i valori misurati del quadrato della deviazione standard vs. l inverso dell ESAK estrapolato dalla prova Rendimento del Tubo e calcolare il valore R 2 di correlazione lineare dell andamento del grafico. Valutare anche l intercetta all origine come riferimento per i test successivi. Per i sistemi DD: Valutare nella ROI di riferimento su ogni immagine l SNR. Riportare in grafico i valori misurati dell SNR 2 vs l ESAK estrapolato dalla prova Rendimento del Tubo e calcolare il valore R 2 di correlazione lineare dell andamento del grafico. Valutare anche l intercetta all origine come riferimento per i test successivi. Riferirsi ai valori ottenuti nelle prove d accettazione. (ripetere per tutte le filtrazioni e per kv massimi e minimi usati nella pratica clinica); Tessuto mancante dalla parete toracica La misura del tessuto mancante dalla parete toracica ha come scopo quello di verificare che gli spessori di tessuto non ricoperti dall area del rivelatore non eccedano i limiti consentiti. Contestualmente può essere verificato l allineamento dello spessore compresso (vedi prova 2.1.1). Fantoccio con reperi posizionati a distanze note dal lato della parete toracica. 22

23 Acquisire in modalità clinica delle immagini del fantoccio e, dalla posizione dei reperi, valutare in base ai reperi la porzione di tessuto mancante sul lato della parete toracica. Per il sistema CR ripetere l esposizione con la stessa cassetta almeno 5 volte per verificare la riproducibilità di posizionamento del plate nella cassetta. < 5 mm Omogeneità Omogeneità del detettore (solo DD) La prova valuta le caratteristiche di omogeneità dell immagine di un oggetto uniforme. Spessore di PMMA da 45 mm o spessore standard in dotazione dell apparecchiatura Esporre in condizioni cliniche un blocco standard di PMMA senza compressore e registrare i parametri di esposizione. Tagliare eventualmente l'immagine per escludere zone di alterazione del segnale ai bordi. Convertire l immagine in dose con la funzione di risposta calcolata alla prova Valutare l immagine calcolando il valore medio dei pixel e la deviazione standard sull intera immagine e, successivamente, in una ROI di 1 cm 2. Spostare la ROI sull intera immagine, in modo che ci sia sovrapposizione del 50% della posizioni adiacenti, sia orizzontalmente che verticalmente. Determinare il valor medio dei pixel e l SNR di tutte le ROI. Confrontare questi valori con la media dei valor medi dei pixel e la media dei SNR. Confrontare inoltre l SNR con i test precedenti. Se il risultato del test non rientra nei limiti, per escludere che il problema sia legato all oggetto test, ripetere l acquisizione ruotando lo stesso di 180. Analizzare l omogeneità visivamente. 23

24 La prova eseguita sui sistemi in uso non permette l identificazione di limiti precisi, si ritiene però indispensabile una accurata analisi qualitativa delle aree di localizzazione delle disomogeneità. L propone i limiti sotto riportati, ma essi sono in revisione, alla luce delle indicazioni dei costruttori. Per singole immagini: Massima deviazione tra i PV medi < ±15% del valor medio dei pixel dell intera immagine; massima deviazione del SNR< ±15% del SNR dell intera immagine. Per test settimanali: Variazione del SNR rispetto al valore di riferimento entro il 10%. Variazione del carico del tubo entro il 10%. Settimanale - semestrale (riepilogo) Omogeneità dei plate (solo CR) La prova valuta le caratteristiche di omogeneità dell immagine di un oggetto uniforme. Spessore di PMMA da 45 mm o spessore standard in dotazione dell apparecchiatura Esporre in condizioni cliniche un blocco standard di PMMA senza compressore e registrare i parametri di esposizione, utilizzando tutti i plate in dotazione. Tagliare eventualmente l'immagine per escludere zone di alterazione del segnale ai bordi. Convertire l immagine in dose con la funzione di risposta calcolata alla prova Valutare l immagine calcolando il valore medio dei pixel e la deviazione standard sull intera immagine e in cinque ROI posizionate una al centro e le altre quattro agli angoli dell immagine. Determinare il PV medio e l SNR di tutte le ROI. Confrontare questi valori con la media dei valor medi dei pixel e la media dei SNR. Confrontare inoltre l SNR con i test precedenti. Se il risultato del test non rientra nei limiti, per escludere che il problema sia legato allo spessore di PMMA utilizzato, ripetere l acquisizione ruotando lo stesso di 180. Analizzare l omogeneità visivamente. 24

25 La prova eseguita sui sistemi in uso non permette l identificazione di limiti precisi, si ritiene però indispensabile una accurata analisi qualitativa delle aree di localizzazione delle disomogeneità. L propone i limiti sotto riportati, ma essi sono in revisione, alla luce delle indicazioni dei costruttori. Per singole immagini: Massima deviazione tra i valori medi dei pixel < ±15% del valor medio dei pixel dell intera immagine; massima deviazione del SNR < ±15% del SNR dell intera immagine. Per test settimanali: Variazione del SNR rispetto al valore di riferimento entro il 10%. Variazione del carico del tubo entro il 10%. Settimanale - semestrale (riepilogo) Mappa dei bad pixel (solo sistemi DD) della prova è la verifica della stabilità della mappa dei bad pixel. Non è necessaria strumentazione Ispezionare la mappa dei bad pixel più recente. Valutare le nuove informazioni su colonne ed elementi difettosi e confrontare con i precedenti. Riferirsi ai limiti del produttore Elementi difettosi non corretti (solo sistemi DD) Determinare numero e posizione degli elementi non corretti dal produttore. Spessore di PMMA da 45 mm o spessore standard in dotazione dell apparecchiatura 25

26 Effettuare un esposizione automatica con il blocco standard di PMMA e valutare l immagine non processata, calcolando il valore medio dei pixel e la deviazione standard in una ROI di 1 cm 2. Spostare la ROI sull intera immagine. Determinare i pixel che deviano più del 20% dal valore medio in una ROI. Per migliorare la significatività del test, ripetere la procedura per quattro immagini. Ripetere l acquisizione ruotando lo spessore di PMMA di 180. Analizzare l omogeneità visivamente. Controllare il numero e la posizione degli elementi difettosi non corretti. Gli elementi difettosi non corretti devono essere sempre nello stesso numero e nella stessa posizione. Settimanale Differenze di sensibilità e attenuazione tra le cassette (solo per i dispositivi CR) La misura delle differenze di sensibilità e attenuazione tra le cassette ha come scopo quello di garantire la costanza delle prestazioni indifferentemente dalla cassetta utilizzata. Fantoccio in PMMA da 45 mm Eseguire in modalità clinica, con compressore inserito, un esposizione con il fantoccio standard con tutte le cassette utilizzate nella routine. Registrare i parametri di esposizione (kv e mas). Valutare nella ROI di riferimento l SNR su ogni immagine non processata. La variazione massima di ESAK deve essere inferiore al 10% del valore medio. La variazione dell SNR deve essere inferiore al 15% del valore medio. Annuale e dopo acquisto di nuovi plate. 26

27 2.5.8 Influenza di altre fonti di radiazione (solo per i dispositivi CR) La misura dell influenza di altre fonti di radiazioni ha come scopo quello di verificare che le cassette CR non siano esposte quando sono riposte in attesa dell esecuzione degli esami. Due monete di dimensioni diverse (o due oggetti attenuanti di dimensioni differenti) Azzerare una cassetta CR. Attaccare con del nastro adesivo le monete ai due lati di una cassetta CR che non dovrà essere utilizzata nell arco di tutta la seduta di misure. Custodire la cassetta nel posto che viene normalmente utilizzato come deposito. A fine seduta leggere la cassetta rimuovendo tutte le correzioni. Le due monete non devono essere visibili. e quando si cambia modalità di conservazione dei plate Fading dell immagine latente (solo per i dispositivi CR) La misura del fading ha come scopo quello di controllare la perdita di informazioni legata al ritardo di lettura dei plate CR. Fantoccio di PMMA da 45 mm Eseguire in modalità clinica un esposizione del fantoccio standard; procedere alla lettura del plate CR, dopo un minuto dall esposizione, e valutare, nella ROI di riferimento, il valore medio dell immagine non processata. Ripetere la prova a differenti intervalli di tempo (per es. a 2, 5, 10 e 30 minuti). Valutare la corrispondenza ai valori misurati in fase di accettazione. e quando si sospettano problemi di qualità dell immagine 27

28 2.6 Dosimetria Dose ghiandolare media La dose ghiandolare media è la grandezza riconosciuta a livello internazionale come parametro indicativo del rischio radiologico associato all esame mammografico. Con questo test si stima la dose ghiandolare media nel range di spessori utilizzati nella pratica clinica. Fantoccio di PMMA (3 spessori da 20 mm, 1 da 10 mm e 1 da 5 mm), dosimetro Con il fantoccio in PMMA e il compressore posizionato in modo da ottenere lo spessore equivalente di tessuto, eseguire in modalità clinica le esposizioni corrispondenti agli spessori da 20 mm a 70 mm e registrare i valori di tensione e di carico. Ripetere le stesse esposizioni in modalità manuale per misurare il rateo di ESAK, alle tensioni registrate precedentemente. Dalla misura del SEV con il piatto di compressione ed in base alle tabelle A.2.6.2, A.2.6.3, A.2.6.4, A e A.2.6.6, riportate in appendice, si ricavano i valori dei fattori di conversione g, c e s. La dose ghiandolare media (D gm ) è data da: D = g c s gm K a dove K a è il KERMA in aria alla superficie di ingresso (senza radiazione retrodiffusa), calcolato alla superficie superiore di PMMA. I limiti di dose ghiandolare media accettabili e ottimali sono riportati nella tabella seguente. 28

29 Spessore PMMA Spessore equivalente di tessuto Dose ghiandolare media massima (mm) (mm) Livello Accettabile (mgy) Livello Ottimale (mgy) < 1.0 < < 1.5 < < 2.0 < < 2.5 < < 3.0 < < 4.5 < < 6.5 < 5.1 Tabella Qualità dell immagine Soglia di visibilità del contrasto La misura della soglia di visibilità del contrasto permette di verificare le prestazioni in termini di contrasto del sistema mammografico. Oggetto test contrasto dettaglio (fantoccio CDMAM; software di elaborazione CDCOM v.1.6 e CDMAM Analysis Software Tool, fantoccio DIGIMAM). La soglia di visibilità del contrasto viene valutata per dettagli circolari con diametri variabili da 0.06 mm a 2 mm e spessori variabili da 0.03 µm a 2 µm, con un range di contrasto da 0.5% a 30% in condizioni di esposizione standard. 29

30 Figura Struttura del fantoccio CDMAM Figura Struttura del fantoccio DIGIMAM Il fantoccio deve essere disposto sul piano del mammografo con i dischi di minor diametro rivolti verso la parete toracica. Devono essere eseguite almeno 6 esposizioni del fantoccio avendo cura di spostare leggermente il fantoccio tra le esposizioni successive. 30

31 Figura Configurazione di riferimento del fantoccio CDMAM sul piano di appoggio del mammografo L esposizione in modalità manuale avviene impostando i parametri usati per la clinica per il fantoccio 50 mm PMMA, come dalla prova Se il valore di carico non è impostabile manualmente, impostare il carico più vicino, preferibilmente quello inferiore. I limiti della soglia di visibilità del contrasto sono i seguenti: Diametro del dettaglio (mm) Valori di accettabilità Contrasto (%) utilizzando Mo/Mo a 28 kv Spessore equivalente in oro ( m) Contrasto (%) utilizzando Mo/Mo a 28 kv Valori ottimali Spessore equivalente in oro ( m) 5.0 (opzionale) < < < < < < < < < < < < Tabella

32 Annuale MTF (opzionale) La misura della Modulation Transfer Function (MTF) permette di definire la risoluzione spaziale del sistema. Oggetto test MTF e software dedicato Acquisire le immagini dell oggetto test secondo le modalità riportate dalle ditte costruttrici e riportare i parametri di esposizione (kv, mas). Elaborare le immagini con il software dedicato; nel caso d uso di oggetto test MTF, convertire l immagine in dose utilizzando la funzione di risposta, misurata alla prova Funzione di risposta, prima dell elaborazione con software dedicato. Non esistono limiti di riferimento. Confrontare il risultato con quello ottenuto in fase di accettazione. Opzionale all accettazione o su necessità Spettro di potenza del rumore NPS (opzionale) Il rumore di un immagine è la non uniformità del segnale ottenuto nella rappresentazione di un oggetto uniforme. Fantoccio in PMMA e software dedicato Esporre in modalità automatica il fantoccio, convertire l immagine in dose utilizzando la funzione di risposta del rivelatore. Tramite il software calcolare il Noise Power Spectrum (NPS) normalizzato. Non esistono limiti di riferimento. Confrontare il risultato con quello ottenuto in fase di accettazione. 32

33 Opzionale all accettazione o su necessità Tempo di esposizione Tempi di esposizione prolungati possono dar luogo ad artefatti di movimento. Multimetro Misurare con un multimetro o con un esposimetro i tempi di esposizione per esposizioni di routine allo spessore di PMMA di 45 mm in tutte le modalità automatiche di tutte le applicazioni cliniche. Accettabile 2.0 s, auspicabile 1.5 s Distorsione geometrica e artefatti Valutare la distorsione geometrica misurando le distanze su un immagine di un fantoccio in cui siano inclusi oggetti test costituiti da linee rette orizzontali, verticali ed oblique e un reticolo di fili. Oggetto test per distorsione geometrica. Esporre l oggetto test in modalità automatica. Valutare la griglia sull immagine (per sistemi CR l immagine non processata) Assenza di distorsione; assenza di artefatti 33

34 2.7.6 Fattore di immagine latente La misura dell immagine latente ha come scopo quello di verificare che l immagine residua legata alle precedenti esposizioni non ecceda i limiti consentiti. Fantoccio da 45 mm PMMA; spessore da 0,1 mmal Acquisire in modalità manuale utilizzando i parametri usati in modalità clinica (automatici per il fantoccio da 45 mm PMMA) un immagine del fantoccio posizionato in modo che ricopra solo metà del plate (figura a). Ripetere, con la stessa cassetta e con gli stessi parametri, un esposizione con il fantoccio posizionato in modo da ricoprire l intero plate (figura b), posizionando al centro del fantoccio lo spessore da 0,1 mmal. Identificate le tre regioni 1, 2 e 3 come indicate in figura b, sulla seconda immagine valutare il GIF (Ghost Image Factor) secondo la formula: PV GIF = PV 3 1 PV PV 2 2 Figura Set-up di esposizione Ripetere l intera procedura per un numero congruo di volte. 34

35 GIF < 0.3 Annuale 2.8 Sistemi di visualizzazione I controlli sui sistemi di visualizzazione si basano sull analisi di immagini test, definite nel lavoro del Task Group 18 dell AAPM e sotto riportate, scaricabili dal sito EUREF. TG18-QC TG18-LPH10 TG18-LPH50 TG18-LPH89 TG18-LPV10 TG18-LPV50 TG18-LPV89 TG18-LN12-01 TG18-LN12-02 TG18-LN12-03 TG18-LN12-04 TG18-LN12-05 TG18-LN12-06 TG18-LN12-07 TG18-LN12-08 TG18-LN12-09 TG18-LN12-10 TG18-LN12-11 TG18-LN12-12 TG18-LN12-13 TG18-LN12-14 TG18-LN12-15 TG18-LN12-16 TG18-LN12-17 TG18-LN12-18 TG18-UNL10 TG18-UNL80 35

36 2.8.1 Luce ambiente Molti dei test da eseguire in questo paragrafo sono sensibili alla luce ambiente. Perciò i test vanno effettuati in condizione di refertazione clinica (illuminazione della stanza, negativoscopi, ecc), la luce ambiente deve essere misurata al centro del display con il rivelatore di luce rivolto verso l esterno e a schermo spento. Misuratore di illuminamento < 10 lux Visibilità di contrasto della prova è valutare su un'immagine test la visibilità di elementi a basso contrasto. Immagine TG18-QC Visualizzare l immagine TG18-QC, impostando nella finestra di visualizzazione l apertura (WW) e il centro (WL) pari a WW = 4096 e WL = I due quadrati ai lati del nome dell immagine, visualizzati in figura e indicati con 1(5%) e 18(95%), contengono dei quadrati al centro, con PV pari al 5% e 95% del massimo livello di grigio. I sedici quadrati dal 2 al 17 con contengono quattro vertici a diverso livello di basso contrasto (due inferiori e due superiori al valore di contrasto del quadrato stesso). Tutti gli angoli degli elementi devono essere ben visibili i quadrati con 5% e 95% del massimo livello di grigio di valore di pixel devono essere ben visibili. Giornaliera 36

37 (5%) 18 (95%) Figura Immagine TG18-QC Risoluzione della prova è valutare la risoluzione spaziale del monitor nelle due direzioni orizzontale e verticale. Immagini TG18-LPH10, TG18-LPH50, TG18-LPH89, TG18-LPV10, TG18-LPV50 e TG18-LPV89 Visualizzare le 6 immagini TG18-LPH10, TG18-LPH50, TG18-LPH89, TG18- LPV10, TG18-LPV50, TG18-LPV89, impostando WW = 4096 e WL = Tutti i pattern a linee devono essere visibili 37

38 2.8.4 Artefatti di visualizzazione della prova escludere la presenza di artefatti di visualizzazione. Immagine TG18-QC Visualizzare l immagine TG18-QC, impostando WW = 4096 e WL = Analizzarla attentamente. Tutti i dettagli devono essere analizzati, per identificare eventuali pixel difettosi, insufficienza di profondità del bit evidenziata da irregolarità nella variazione delle barre da bianco a nero e da nero a bianco, instabilità temporale o spaziale. Assenza di artefatti di qualsivoglia natura Giornaliera Range di luminanza della prova è valutare la capacità di risposta in contrasto di luminosità. Misuratore di luminanza, immagini TG18-LN12-01 e TG18-LN12-18 Visualizzare le immagini TG18-LN12-01 e TG18-LN12-18 impostando WW = 4080 e WL = 2040 e misurare la luminanza dei display, a luce ambiente. Il rapporto luminanza massima/minima definita secondo la seguente formula L' r' = L' max min deve essere 250 per i monitor di refertazione primaria, 100 per quelli di refertazione secondaria. La differenza di luminanza massima tra i monitor della stessa stazione di refertazione deve essere minore del 5%. (o ad ogni variazione di visibilità di contrasto) L L max min L amb L amb 38

39 2.8.6 Scala dei grigi Il range della scala dei grigi visualizzati è espresso tramite la Grey Scale Display Function (GSDF). della prova è verificare la conformità dei sistemi di visualizzazione allo standard DICOM della GSDF, al fine di garantire l identica visualizzazione delle immagini mammografiche su differenti stazioni di refertazione. Misuratore di luminanza, immagini da TG18-LN12-01 a TG18-LN12-18 Visualizzare le 18 immagini da TG18-LN12-01 a TG18-LN12-18, impostando WW = 4080 e WL = 2040, e misurare la luminanza al centro del monitor. La forma della GSDF dipende dalla luce ambiente, che perciò deve essere la stessa delle condizioni di refertazione. Per determinare la GSDF i valori rilevati possono essere inseriti nell apposito foglio di lavoro predisposto da Euref e riportato in appendice in tabella A La risposta calcolata del contrasto deve essere entro il 10% della GSDF (entro il 20% per monitor secondari) Uniformità della luminanza Verificare che la visibilità di contrasto sia uniforme nelle diverse aree di visualizzazione. Misuratore di luminanza, immagini TG18- UNL10 e TG18-UNL80 Visualizzare l immagine TG18- UNL10 e TG18-UNL80, impostando WW = 4080 e WL = Misurare la luminanza (L) nel quadrato al centro e nei quattro quadrati agli angoli dell immagine. Valutare la massima deviazione (DevMax) secondo la formula: 39

40 DevMax = L L max min L centro La massima deviazione della luminanza deve essere minore del 30% (o ad ogni variazione di visibilità di contrasto). 40

41 3 NOTE 3.1 NOTA ALLE PROVE 2.1 Produzione Raggi X Non sono più state inserite nel protocollo le prove della macchia focale, della radiazione di fuga (di pertinenza dei controlli di radioprotezione) e della distanza fuoco recettore di immagine (obsoleto con apparecchiature che utilizzano geometria di irraggiamento fissa). Sono state parimenti omesse le prove relative alla griglia. 3.2 NOTA ALLA PROVA Rendimento del tubo Le misure di rendimento al variare della tensione possono essere confrontate con quanto riportato in letteratura (Robson K.J., A parametric approach for determining mammographic X-ray tube output and half value layer, BJR 74, 2001). 3.3 NOTA ALLA PROVA Accuratezza della tensione La misura di tensione deve essere effettuata con multimetro tarato alla stessa qualità del fascio di quello misurato. Nel caso ciò non fosse possibile, intercalibrare lo strumento con uno tarato correttamente ed in seguito utilizzare un fattore correttivo. 3.4 NOTA ALLA PROVA strato emivalente (SEV) Le misure di SEV al variare della tensione possono essere confrontate con quanto riportato in letteratura (Robson K.J. A parametric approach for determining mammographic X-ray tube output and half value layer, BJR 74, 2001). Il SEV viene valutato con la formula: SEV = d ln 1 2X X 0 2 ln X X d ln 2X X 0 1 Nel caso di utilizzo di strumenti che forniscono direttamente una stima del SEV, pur sconsigliandone l utilizzo, occorre preventivamente verificarne l'accuratezza. 3.5 NOTA ALLE PROVE 2.3 Controllo automatico dell esposizione CAE Non sono accettabili sistemi che non prevedano una modalità di funzionamento totalmente automatica con CAE. 41

42 Dove si parla di immagini si intende che il sistema abbia la possibilità di esportare immagini DICOM in formato ORIGINAL/FOR PROCESSING e quindi non elaborate. Per alcune delle valutazioni quantitative ove è richiesto il calcolo del valor medio del PV in una ROI, la dimensione della ROI deve essere 5x5 mm 2, il punto di riferimento è inteso sempre a 6 cm dal torace centrato lateralmente. E necessario conoscere la relazione tra PV e dose del sistema. Questa è importante per linearizzare i valori di PV in caso di relazione non lineare, oppure per correggere i valori in termini di offset. 3.6 NOTA ALLA PROVA Stop di sicurezza sull erogazione Prima di eseguire il controllo è opportuno consultare la ditta di manutenzione. 3.7 NOTA ALLA PROVA Riproducibilità a lungo termine In funzione della organizzazione di ogni singola ASL/Ospedale, l Esperto in Fisica Medica, in base al tipo di apparecchiatura mammografica in esame e in collaborazione col Medico Responsabile dell impianto radiologico, individua quali parametri del protocollo possano essere misurati dal personale Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, o comunque da figure professionali cui attribuire mansioni esecutive, e predispone le relative schede per la registrazione dei dati. Deve essere inoltre concordata la modalità di trasmissione all Esperto in Fisica Medica delle immagini da analizzare, inclusa la modalità di archiviazione su PACS ove possibile. 3.8 NOTA ALLA PROVA SNR in aree di densità locale La prova non era presente nel documento ed è stata introdotta nel documento Supplement to European Guidelines fourth edition dell Agosto 2011, ancora in fase di adozione. Si è ritenuto però di aggiungere questa prova, in quanto investiga caratteristiche non controllate nelle altre prove già implementate. 3.9 NOTA ALLA PROVA Soglia di visibilità del contrasto I valori limite riportati per la prova Soglia di visibilità del contrasto sono riferiti alle misure ottenute utilizzando il fantoccio contrasto-dettaglio CDMAM nella versione 3.4 ed analizzato con software CDMAM Analyser. 42

43 4 APPENDICI 4.1 APPENDICE ALLA PROVA 2.6 Dosimetria Nelle tabelle sotto riportate sono elencati i valori proposti dall, integrati con valori ricavati dalla bibliografia più recente. Nella tabella A vengono elencati i valori di SEV come esposti nel documento Euref 2006, integrati con i valori aggiuntivi per le accoppiate W/Al e W/Ag. (valori calcolati da Dance et al. 2000, 2010). Nelle tabelle A.2.6.2, A.2.6.3, A sono riportati i fattori g, c ed s, come esposti nel documento, integrati con i valori aggiuntivi (valori calcolati da Dance et al. 2000, 2010). I valori di s riportati nelle tabelle A e A sono relativi alle accoppiate W/Al(0,5 mm) e W/Al(0,7 mm), in dipendenza dello spessore equivalente di tessuto mammario. 43

44 Tensione (kv) Combinazione Anodo/Filtro Mo/Mo(30 m) Mo/Rh(25 m) Rh/Rh(25 m) W/Rh(50 m) W/Al(0.45 m) W/Al(0.50 m) W/Al(0.70 m) W/Ag 25 0,33 ± 0,02 0,4 ± 0,02 0,38 ± 0,02 0,52 ± 0,03 0,31 ± 0,03 0,34 ± 0,03 0,42 ± 0,03 0,51 ± 0, ,36 ± 0,02 0,42 ± 0,02 0,43 ± 0,02 0,54 ± 0,03 0,37 ± 0,03 0,39 ± 0,03 0,49 ± 0,03 0,58 ± 0, ,39 ± 0,02 0,44 ± 0,02 0,48 ± 0,02 0,56 ± 0,03 0,42 ± 0,03 0,44 ± 0,03 0,55 ± 0,03 0,61 ± 0, ,47 ± 0,02 0,59 ± 0,03 0,47 ± 0,03 0,49 ± 0,03 0,61 ± 0,03 0,64 ± 0, ,50 ± 0,02 0,51 ± 0,03 0,53 ± 0,03 0,66 ± 0,03 0,67 ± 0,03 Tabella A Misure di SEV tipici per differenti tensioni del tubo e combinazioni anodo/filtro (nei dati riportati è considerato l effetto di attenuazione provocato dalla presenza di un piatto di compressione in PMMA). (Dance et al. 1990, 2000, 2010) Spessori (mm) PMMA Spessore equivalente di tessuto mammario SEV (mm Al) 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,70 0,75 0, ,329 0,378 0,421 0,460 0,496 0,529 0,559 0,585 0,609 0,631 0,650 0, ,222 0,261 0,294 0,326 0,357 0,388 0,419 0,448 0,473 0,495 0,516 0, ,155 0,183 0,208 0,232 0,258 0,285 0,311 0,339 0,366 0,387 0,406 0, ,130 0,155 0,177 0,198 0,220 0,245 0,272 0,295 0,317 0,336 0,354 0, ,112 0,135 0,154 0,172 0,192 0,214 0,236 0,261 0,282 0,300 0,317 0, ,088 0,106 0,121 0,136 0,152 0,166 0,189 0,210 0,228 0,243 0,257 0, ,086 0,098 0,111 0,123 0,136 0,154 0,172 0,188 0,202 0,214 0, ,074 0,085 0,096 0,106 0,117 0,133 0,149 0,163 0,176 0,187 0,199 Tabella A g factor per tessuto mammario simulato con fantoccio di PMMA. (Dance et al. 1990, 2000, 2010) 44

45 Spessori (mm) PMMA Spessore equivalente di tessuto mammario Ghiandolarità del tessuto mammario equivalente SEV (mm Al) 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,70 0,75 0, ,889 0,895 0,903 0,908 0,912 0,917 0,921 0,924 0,928 0,933 0, ,940 0,943 0,945 0,946 0,949 0,952 0,953 0,956 0,959 0,961 0, ,043 1,041 1,040 1,039 1,037 1,035 1,034 1,032 1,030 1,028 1, ,109 1,105 1,102 1,099 1,096 1,091 1,088 1,082 1,078 1,073 1, ,164 1,160 1,151 1,150 1,144 1,139 1,134 1,124 1,117 1,111 1, ,254 1,245 1,235 1,231 1,225 1,217 1,207 1,196 1,186 1,175 1, ,299 1,292 1,282 1,275 1,270 1,260 1,249 1,236 1,225 1,213 1, ,307 1,299 1,292 1,287 1,283 1,273 1,262 1,249 1,238 1,226 1,213 Tabella A c factor per tessuto mammario simulato con fantoccio di PMMA. (Dance et al. 1990, 2000, 2010) Anodo/Filtro s factor Mo/Mo 1,000 Mo/Rh 1,017 Rh/Rh 1,061 Rh/Al 1,044 W/Rh 1,042 W/Al 1,050 W/Ag 1,042 Tabella A s factor per tipiche accoppiate anodo/filtro usate clinicamente. (Dance et al. 1990, 2000, 2010) 45

46 Spessore di PMMA (mm) anodo W; filtro 0,5mm Al Spessore equivalente di tessuto mammario s factor , , , , , , , ,208 Tabella A s factor per un anodo in tungsteno e un filtro da 0,5 mm di Al Spessore di PMMA (mm) Anodo W; filtro 0,7mm Al Spessore equivalente di tessuto mammario s factor , , , , , , , ,142 Tabella A s factor per un anodo in tungsteno e un filtro da 0,7 mm di Al. 46

47 4.2 APPENDICE ALLA PROVA 2.7 Qualità dell immagine Il software analizza l immagine Dicom andando ad identificare la griglia (vedi figura A.2.7.1) e per ogni quadratino la posizione dei due dischi (al centro e laterale). I risultati dell analisi sono rappresentati tramite la curva di contrasto dettaglio in cui lo spessore dei dischi è rappresentato in funzione dei diametri degli stessi. Figura A Curva contrasto-dettaglio Lo spessore dei dischi viene determinato dall algoritmo che è alla base del software. IQFinv = 16 i= C i, D th i dove C i,th sono gli spessori limite identificati dal software per il diametro D i nella colonna i- esima. Più questo indice è alto migliore è la qualità dell immagine. Viene data anche la percentuale di dischi rilevati (69.9% nella figura A.2.7.1). I valori degli spessori rivelati per ogni disco è riportato nel report di analisi in questo modo: 47

48 uno spessore di 2.5 µm significa che quella colonna con quei diametri non è stata identificata per nessuno spessore, quindi nell esempio sopra i minimi dettagli che si riescono a vedere sono quelli con diametri superiori a 130 µm con spessori a partire da 794 µm. Un'altra informazione visiva sul numero di dischi rivelati è lo score diagram (Figura A.2.7.2) Figura A Contrast Detail Score Diagram I punti rossi sono i dischi identificati al 100%, i quadrati bianchi sono celle con meno del 25% di dischi identificati, i quadrati grigi sono quelli dove non ci sono dischi oro. I valori quantitativi forniti dal software CDMAM sono IQF inv, %DECT, curva CD. 48