Fattori di rischio della malattia cerebrovascolare

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1 Fattori di rischio della malattia cerebrovascolare AINAT Roma 2009 Vincenzo Manna Docente di Neurologia e Neuropsicologia Corso di Laurea in Logopedia Ariccia Università degli Studi La Sapienza Roma Active Member of The New York Academy of Sciences

2 Definizione di fattori di rischio Condizioni che aumentano la probabilità di ammalare di una determinata malattia. Si può distinguere tra: Rischio assoluto Rischio relativo Si possono distinguere: Fattori di rischio Fattori protettivi

3 RISCHIO ASSOLUTO RISCHIO RELATIVO Rischio assoluto probabilità, osservata o calcolata, di un evento Rischio relativo rapporto tra il livello di rischio negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altro (Volpe J. Hum. Hypertens. 2008)

4 Esempi di fattori di rischio e fattori protettivi Fumo di sigaretta > Tumori, cardiopatie Dieta iperlipidica > Cardiopatie Raggi UV > Carcinoma spinocellulare Benzene > Leucemie Dieta ipersodica > Ipertensione arteriosa Alti livelli di HDL > Cardiopatie Fibre e beta-carotene > Tumori colon Gravidanze > Tumori mammella e ovaio

5 Fattori di rischio della malattia cerebrovascolare AINAT Roma 2009 Vincenzo Manna Relazione spazio-temporale Osservazione epidemiologica Evento A Evento B Rapporto di causalità Ricerca etiopatogenetica

6 ALCUNI REQUISITI LOGICI DEVONO ESSERE SODDISFATTI PER PASSARE DAL LIVELLO EPIDEMIOLOGICO D ASSOCIAZIONE AL LIVELLO INTERPRETATIVO CAUSALE: forza dell associazione: il rischio relativo deve essere sensibilmente elevato; specificità dell associazione: il rischio relativo deve riguardare quadri clinici ben definiti e non equivoci; temporalità dell associazione: il fattore causa deve precedere il fattore effetto; stabilità dell associazione: l associazione deve essere verificata da osservatori diversi, in circostanze, epoche e luoghi diversi; plausibilità e coerenza: l insieme delle osservazioni non deve essere incoerente e contraddittorio; evidenza sperimentale: qualora un disegno sperimentale in quest ambito sia eticamente accettabile; gradiente biologico dell associazione: identificazione di una relazione dose-risposta, qualora esistente. (Hill, 1965)

7 Definizione di fattori di rischio Condizioni che aumentano la probabilità di ammalare di una determinata malattia. Possono essere distinti in: Genetici Non modificabili Modificabili

8 Fattori di rischio GENETICI della malattia cerebrovascolare International Stroke Genetics Consortium

9 Chromosome 4q25 locus In primary dataset and 2 replication cohorts, rs associated with cardioembolic stroke (CES) (OR=1.54; p=8.05x10-9) In a combined analysis, rs associated strongly with CES (OR= 1.52; p=5.8x10-12) rs also modestly associated with IS not classified as CES (OR, 1.18; p = ) (Gretarsdottir et al. 2008)

10 Chromosome 9p21 story Independent studies reported association between myocardic infarct and common genetic variation on chromosome 9p21 Same locus associated with Type 2 DM and atherothrombosis Initial study found association with ischemic stroke even after controlling for CAD (Matarin et al. 2008)

11 Chr9p21 locus and large artery atherosclerotic related stroke (Gschwendtner et al. 2009)

12 Fattori di rischio GENETICI della malattia cerebrovascolare

13 Fattori di rischio non modificabili Età Sesso Storia familiare di ictus o TIA

14 Fattori di rischio modificabili Ipertensione arteriosa Affezioni cardio-emboliche (FA) Atero-trombosi Diabete mellito Dislipidemia Fumo Obesità

15 Fattori di rischio meno documentati potenzialmente modificabili Sedentarietà Abuso di alcool Iperomocisteinemia Abuso di droghe Ipercoagulabilità Terapia ormonale sostitutiva Pervietà forame ovale Emicrania Processi infiammatori

16 LA COSIDDETTA SINDROME METABOLICA Obesità addominale Dislipidemia aterogena (es. bassi livelli sierici di HDL-C e alti livelli sierici di trigliceridi) Ipertensione Insulino - resistenza e / o intolleranza glucidica Stato proinfiammatorio Stato trombofilico

17 Criteri NON UNIVOCI di definizione della Sindrome Metabolica

18 LA SINDROME METABOLICA La diffusione della sindrome metabolica è molto alta nelle società industrializzate come la nostra. Si stima che in Italia gli adulti affetti siano più di 10 milioni.

19 LA SINDROME METABOLICA Aumenta di circa 2 volte il rischio di sviluppare eventi vascolari e di circa 5 volte quello di sviluppare diabete mellito Nonostante i limiti e non uniformità dei criteri adottati per la definizione di sindrome metabolica, è estremamente importante identificare i soggetti affetti, al fine di attuare un intervento di prevenzione delle complicanze cardiovascolari e in generale per ridurre la morbilità e la mortalità.

20 LA SINDROME METABOLICA Obiettivo terapeutico: riduzione dei fattori ambientali (obesità, sedentarietà, ecc); trattamento dei fattori di rischio per aterosclerosi, trombosi e malattie vascolari.

21 Nuovi indicatori e ricerca I fattori di rischio vascolare classici (ipertensione arteriosa, diabete, iperlipidemia, fumo, sedentarietà, obesità) sono oggi affiancati da nuovi indicatori che sembrano essere correlati con lo sviluppo degli eventi vascolari, sebbene i dati della letteratura non siano sempre concordanti.

22 Sviluppi della Ricerca From Medscape Medical News CME Herpes Zoster Attacks Increase Stroke Risk By 30% Désirée Lie, MD, MSEd University of California October 20, 2009 A new epidemiological study suggests that the risk for stroke, both ischemic and hemorrhagic, is increased by 30% after a herpes zoster attack. The risk is even higher, about 4-fold, if the attack involves the eye (herpes zoster ophthalmicus). Herpes zoster infection is associated with increased stoke risk in adults. The risk for stroke associated with herpes zoster is in patients 45 years and older, is similar for men and women, and is higher for ischemic vs hemorrhagic stroke.

23 Ipertensione arteriosa Valori pressori >140/90 mmhg Studio di Framingham e City Heart Study dimostrano > incidenza di ictus in pazienti ipertesi. La PA Sistolica è un fattore di rischio cerebrovascolare più significativo rispetto alla diastolica. La PA Differenziale è un importante fattore di rischio cerebrovascolare (indice di rigidità arteriosa). (Engstrom et al, 2002)

24 Livelli pressori e rischio di ictus Una metanalisi su circa di soggetti ha evidenziato che in soggetti con età tra 40 e 70 anni, per aumenti di PA sistolica di 20 mmhg e di PA diastolica di 10 mmhg il rischio di mortalità per ictus raddoppia, nel range di valori pressori da 115/75 a 185/115 mm Hg Da questi dati corretti per età, colesterolo totale, fumo risulta che modeste ma prolungate differenze dei valori pressori hanno un marcato effetto sul rischio di ictus: valori inferiori di 5-10 mmhg per la PAD valori inferiori di 9-18 mmhg per la PAS RIDUCONO IL RISCHIO DI ICTUS DI 1/3-1/2 (Corvol et al, 2003)

25 Metanalisi di Mac Maon (7 studi osservazionali) Totale pz studiati: Parametri di reclutamento: Età > 25anni Assenza di precedenti noti di ictus, IMA, DM alla valutazione basale Durata follow up: 10 anni I valori diastolici sono stati divisi in 5 gruppi da 10 mmhg (da <80 a>109) RISULTATI: Esiste una correlazione logaritmico-lineare tra i valori medi dei 5 raggruppamenti diastolici e il rischio di eventi cerebro-vascolari. Il RR di ictus per determinate differenze dei valori diastolici è simile a tutti i livelli pressori, entro il range. (MacMahon et al,1998)

26 Ipertensione e rischio di ictus in relazione all età Età Prevalenza RR 50 20% % % 2.0 Riduzione rischio con il trattamento 38% 80 55% % 1.0 (Sever et al, 2003)

27 Percentage of controls in treated patients Hypertention Control, in Treated Men and Women % USA Canada Women UK Germany Men Italy Spain (<140/90 mmhg) Sweden Wolf-Maier et al. Hypertension 2004; 43:10-7

28 Ipertensione: conclusioni L ipertensione ha un ruolo significativo nello sviluppo di ictus. Elevata prevalenza nella popolazione generale (67.3% negli uomini, 59.4% nelle donne). Con il suo trattamento si riduce, il rischio di sviluppare ictus e la mortalità per ictus.

29 Affezioni cardio-emboliche associate a ictus (criteri del TOAST) Rischio elevato: (profilassi primaria) F.A.(non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con F.A. Trombo in atrio e/o in auricola sn IMA recente Cardiomiopatia dilatativa Acinesia ventricolo sn Basso rischio: (prevenzione secondaria) Prolasso mitralico Calcificazione dell anulus mitralico Stenosi mitralica senza F.A. Forame ovale pervio Stenosi aortica calcifica Flutter atriale F.A. isolata Protesi valvolare biologica Scompenso cardiaco congestizio IMA Il 15-20% di ictus è di origine cardio-embolica

30 Fibrillazione Atriale Sintomi lievi, spesso sottovalutati. Sensazione soggettiva di accelerazione del battito cardiaco. Alta incidenza nelle persone anziane. Spesso è scoperta per caso quando si effettua un ECG di controllo. Di per sé, dà pochi disturbi, tuttavia è la causa principale di emboli al cervello. In media in circa un caso di ictus su cinque, si evidenzia Fibrillazione Atriale. La diagnosi precoce e l instaurare una adeguata terapia antiaggregante piastrinica o anticoagulante può ridurre drasticamente il rischio di ictus.