ADHD DIAGNOSI E IMPLICAZIONI FAMILIARI E SCOLASTICHE

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Gilberto Franceschini
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1 Cesena 11 aprile 2012 Furio Lambruschi Daniela Fabbri ADHD DIAGNOSI E IMPLICAZIONI FAMILIARI E SCOLASTICHE AUSL - Cesena Scuola Bolognese di Psicoterapia Cognitiva

2 Fattori centrali nell ADHD n Limitato controllo degli impulsi n Iperattività motoria n Distraibilità Deficit nelle Funzioni Esecutive

3 Psicopatologia dello Sviluppo (Sroufe e Rutter, 1984; Rutter, 1995, Cicchetti, 1984; Achenbach, 1990) n Multifattorialità nella determinazione delle problematiche comportamentali ed emotive di rilievo clinico. n Sia lo sviluppo normale che psicopatologico non può costruirsi a partire da un unico dominio di rischio, bensì dall intreccio complesso e dal bilancio momentaneo e transitorio tra fattori di rischio, da un lato, e fattori protettivi, dall altro

n Sia lo sviluppo normale che psicopatologico non può costruirsi a partire da un unico dominio di rischio, bensì

4 Greenberg (1999): aree di rischio e psicopatologia

5 Variabili Educative n ambiente educativo disorganizzato e caotico n stile educativo basato su continue ed eccessive richieste di spiegazione n eccessiva lassità educativa e autogestione, scarsa guida educativa n ambiente fisico ed educativo eccessivamente rigido ð PARENT TRAINING ð TEACHER TRAINING

eccessiva lassità educativa e autogestione, scarsa guida educativa n

6 I bambini con con problemi di attenzione e iperattività, al contrario, per funzionare bene, necessitano di un ambiente (familiare e scolastico) altamente prevedibile, con poche regole, chiare, cioè facilmente comprensibili e mantenute con coerenza.

(familiare e scolastico) altamente prevedibile, con poche

7 Greenberg (1999): aree di rischio e psicopatologia

8 Implicazioni familiari nell ADHD n Situazioni di conflittualità coniugale (Brandon, 1971) n n n Contesto familiare connotato da discordie (Gillberg, Carlstrom, & Rasmussen, 1983) Relazione genitore/bambino con aspetti di ostilità (Battle & Lacey, 1972; Tallmadge & Barkley, 1983) Ricerca interruzione di gravidanza (Matejccek, Dytrych, & Schuller, 1985) n Scarso funzionamento psicologico (Clark et al, 2002) n Isolamento sociale (Clark et al, 2002) n n Disturbo dell umore nel 48,1% delle madri di bambini con ADHD, (Ghanizadeh et al., 2008) La probabilità di diagnosi di ADHD aumenta con l aumentare del numero degli indicatori di avversità di Rutter; più alto è il punteggio di tali indici di avversità e più aumentano i disturbi associati (Biederman e coll. 1995).

psicologico (Clark et al, 2002) n Isolamento sociale (Clark et al, 2002) n n Disturbo dell umore nel 48,1% delle madri di bambini con ADHD, (Ghanizadeh et al.

10 ADHD vulnerabilità neurobiologica deficit autoregolativo innato CONFIGURAZIONI ANSIOSO-RESISTENTI O COERCITIVIE (stile iperattivante): I comportamenti inattentivi e iperattivi mostrano una maggiore situazionalità e connessione con la risposta genitoriale CONFIGURAZIONI EVITANTI O DIFESE (stile deattivante): I comportamenti inattentivi e iperattivi mostrano un carattere più pervasivo nel corso della quotidianità Inattenzione e iperattività con funzione coercitiva, di controllo attivo sulla figura d attaccamento Inattenzione e Iperattività con funzione di esplorazione come distrattore, fare compulsivo per non sentire

deattivante): I comportamenti inattentivi e iperattivi mostrano un carattere più pervasivo nel corso della quotidianità Inattenzione e iperattività con

11 Lo stato mentale dell educatore Smettiamola di stupirci I bambini con ADHD sono bambini con bisogni speciali, che richiedono quindi la costruzione intorno a loro di un ambiente, fisico e relazionale, speciale. Un ambiente che introduca cioè di default quegli aspetti di regolazione di cui hanno bisogno.

intorno a loro di un ambiente, fisico e relazionale, speciale.

12 Mettersi meta insieme L obiettivo di fondo di ogni nostro intervento sarà quello di stimolare/incrementare le competenze riflessive nel bambino, le sue capacità metacognitive, vale a dire la sua capacità di osservare e monitorare i propri stati interni (pensieri, emozioni, sentimenti, aspettative, ecc) e il proprio comportamento. Ma anche di mentalizzare in terza persona, cioè imparare ad esplorare la mente altrui, i suoi pensieri, aspettative, sentimenti (sviluppando in tal modo maggiore empatia: che è il deterrente principale all aggressività).

sentimenti, aspettative, ecc) e il proprio comportamento.

13 n ANALISI FUNZIONALE DEL SINTOMO A SITUAZIONI - dove - quando - con chi B COMPORTAMENTI PROBLEMATICI - che cosa ha fatto esattamente il bambino - che cosa ha detto (come si è sentito, che cosa ha pensato) C CONSEGUENZE come hanno reagito al sintomo gli altri significativi (insegnanti,compagni di classe, ecc.)

cosa ha detto (come si è sentito, che cosa ha pensato) C CONSEGUENZE come

17 Una buona analisi funzionale consente di operare attivamente sugli A, sui B e sui C

18 L intervento sugli A (Antecedenti) giocare d anticipo Ad esempio: n Che consapevolezza ho dei potenziali distrattori presenti nella mia classe? n Quanto riesco a mantenere Giacomo nella mia mente? n Sono abituata ad usare il nome di Giacomo mentre spiego? n Mi viene facile stabilire regole in classe? n Mi viene spontaneo stabilire delle routine nell organizzazione della giornata in classe?

n Quanto riesco a mantenere Giacomo nella mia mente?

19 Esempi di routine nella classe Più routine ci sono nella classe, più il bambino può prevedere tempi e richieste, e può cercare di adattare ad essi il proprio comportamento. Ad esempio: - routine di inizio lezione (ad esempio, controllo della presenza di tutto il materiale utile per la lezione, verifica che tutti i bambini abbiano il quaderno dei compiti, ecc.); - presentazione delle attività previste per la giornata, comprensiva dei tempi di lavoro; - pause concordate, possibilmente sempre alla stessa ora; - dettatura dei compiti ad orario stabilito, possibilmente non negli ultimi cinque minuti di lezione, perché non rimane tempo di verificare che le consegne siano state comprese e annotate per intero; - routine di saluto e di uscita a fine lezione.

); - presentazione delle attività previste per la giornata, comprensiva dei tempi di lavoro; - pause concordate, possibilmente sempre alla stessa ora; - dettatura dei compiti ad orario

20 E utile che l insegnante dopo aver dato le consegne alla classe verifichi la corretta comprensione delle indicazioni di lavoro, discuta della difficoltà e del tempo di svolgimento. All'inizio è preferibile che sia l'insegnante a fornire indicazioni sul tempo di svolgimento dei compiti assegnati. Più avanti, quando i bambini si saranno abituati può essere utile chiedere loro in forma di gioco «Quanto tempo serve per...?». Ciò può essere integrato all'interno di una riflessione più ampia sulle richieste del compito e in parallelo sulle difficoltà del compito stesso. E molto utile introdurre simboli grafici e pittorici in grado di riassumere e sottolineare alcuni concetti chiave. Cercando di incrementare l'abilità di valutazione dell'impegno necessario allo svolgimento del compito, può essere utile usare segnali relativi ai tempi di lavoro e alla sua difficoltà.

Più avanti, quando i bambini si saranno abituati può essere utile chiedere loro in forma di gioco «Quanto tempo serve per...?».

21 L intervento sugli A (Antecedenti) giocare d anticipo n Sono portata di solito a suddividere un compito in parti brevi e contenute in uno schema visivo?

22 ogni qual volta sia possibile, è opportuno spezzettare i compiti lunghi con brevi pause, permettendo al bambino così di «ricaricarsi». (Ad es. è possibile suddividere l'attività in due o, ancor meglio, tre parti, intervallate da pause concordate) Oppure è possibile variare al suo interno l'attività. (Ad esempio, prima leggendo tutto il testo, poi sottolineando con il pennarello rosso tutti i sostantivi nella prima metà del testo, poi rispondendo alle domande di comprensione su questa stessa porzione di testo, e proseguendo in seguito in egual maniera per la seconda parte dello scritto) Può essere utile, prima che i bambini comincino a lavorare, far rileggere a un alunno la consegna, chiedendogli anche di dire con parole proprie cosa bisogna fare. Può essere efficace anche la sottolineatura con un pennarello colorato, guidata dall'insegnante, delle parti salienti delle istruzioni, o la costruzione di un piano di azione per punti, magari da riportare rapidamente alla lavagna.

23 - Durante il lavoro il bambino potrebbe controllare la sua attenzione con l'uso di un timer (che suoni a intervalli stabiliti) o di una clessidra; - facendo un segno sul quaderno quando si accorge da solo di aver perso il filo; può allora rivedere il lavoro svolto un po' prima del segno, verificandone la correttezza; - facendo un segno sul quaderno quando si accorge di essere distratto nel momento in cui la maestra utilizza un segnale concordato (ad esempio, tocca il banco del bambino, mette sul banco un cartoncino, avvicinarsi, dare un colpo di tosse, ecc.). Questo è utile per migliorarne nel bambino la consapevolezza rispetto ai propri meccanismi attentivi, non coinvolge l'intera classe nella sottolineatura di un comportamento inadeguato.

24 L intervento sui C (Conseguenze) Estinguere, Rinforzare, Dare feedback n Estinzione. Quanto sono attratta dai comportamenti negativi di Giacomo? Quanto è difficile per me ignorarli o collocarli comunque sullo sfondo del mio campo percettivo? n Rinforzo. Cosa mi aiuta a tenere la mia mente principalmente focalizzata sui suoi comportamenti positivi? n Sono abituata a dare feedback costanti durante lo svolgimento di un compito ( ottimo Giacomo, ti stai impegnando molto, sono contenta, vai, continua così! )?

25 I contratti comportamentali (educativi) Un contratto comportamentale è un dare e un avere, con precise richieste comportamentali da un lato e stimoli rinforzanti dall altro. Al di là di tutti gli accorgimenti tecnici è essenzialmente uno strumento relazionale, un trucco, per trasformare la relazione insegnante/bambino facendola slittare da modalità relazionali di tipo reciprocamente coercitivo, a una interazione di tipo paritetico e cooperativo. Diventa generativo se è co-costruito nell ottica dell autoriflessività

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