ELENCO MODELLI PER PARTECIPAZIONE ALLA GARA

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1 ELENCO MODELLI PER PARTECIPAZIONE ALLA GARA Cod. CUP: H84H CIG: Modello A Modello A1 Modello B Modello C ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA OFFERTA ECONOMICA DICHIARAZIONE, AI SENSI DEL DPR N. 445/2000, CIRCA L ASSENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE PREVISTE DAL COMMA 1 LETTERE B), C) E M-TER) DELL ART. 38 D.Lgs. 163/2006 DICHIARAZIONE, AI SENSI DEL DPR N. 445/2000, CIRCA L ASSENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE PREVISTE DAL COMMA 1 LETTERA C) DELL ART. 38 D.Lgs. 163/2006 Modello D DICHIARAZIONE dei consorziati ex art. 90 c. 1 lett h) D.Lgs. 163/2006 Modello E Modello F Modello G Modello H Modello I Modello L Modello M DICHIARAZIONE PER I RTC NON ANCORA COSTITUITI CIRCA LE PARTI DEL SERVIZIO CHE SARANNO ESEGUITE DAI SINGOLI OPERATORI ECONOMICI RIUNITI DICHIARAZIONE DA PARTE DELL OPERATORE AUSILIARIO IN MERITO ALL AVVALIMENTO, prevista all art. 49 D.Lgs. 163/2006 IMPEGNO AD ACCETTARE LA CONSEGNA DEI LAVORI SOTTO RISERVA DI LEGGE DICHIARAZIONE DI VALUTAZIONE DI IMPATTO CRIMINALE ADESIONE AL PROGRANMMA DI SPONSORIZZAZIONE COMUNALE ADESIONE ALLA CLAUSOLA DI TRACCIABILITÀ DEI FLUSSI FINANZIARI ATTESTATO DI PRESA VISIONE Determinazione Corrispettivi N.B.: ai fini della partecipazione alla gara in oggetto, dovranno essere preferibilmente utilizzati i modelli di cui all elenco surriportato. Sono ammessi modelli differenti purchè il contenuto rimanga inalterato. Alla presente procedura si applica l Art. 39. (Semplificazione degli oneri formali nella partecipazione procedure di affidamento di contratti pubblici) della LEGGE 11 agosto 2014, n. 114 (Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 90) Pertanto la mancanza, l'incompletezza e ogni altra irregolarità essenziale degli elementi e delle dichiarazioni sostitutive di cui all art. 38 comma 2 del codice, obbliga il concorrente che vi ha dato causa al pagamento, in favore della stazione appaltante, della sanzione pecuniaria pari al tre per mille del valore della gara, il cui versamento è garantito dalla cauzione provvisoria. In tal caso, sarà assegnato al concorrente un termine, di dieci giorni, perché siano rese, integrate o regolarizzate le dichiarazioni necessarie, indicandone il contenuto e i soggetti che le devono rendere. Nei casi di irregolarità non essenziali, ovvero di mancanza o incompletezza di dichiarazioni non indispensabili, la stazione appaltante non ne richiede la regolarizzazione, né applica alcuna sanzione. In caso di inutile decorso di tale termine il concorrente è escluso dalla gara.

2 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA (Modello A) OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE PER IL CONTRATTO ATTINENTE ALL ARCHITETTURA E ALL INGEGNERIA PER I LAVORI DI Cod. CUP: H84H CIG: Il/ I sottoscritto/i: nome e cognome nato/i a il in qualità di (1) Libero professionista singolo art. 90 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006 Libero professionista associato nelle forme di cui alla legge 1815/1939 denominato - art. 90 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006 legale rappresentante della società di professionisti - art. 90 c. 1 lett. e, D.Lgs. 163/2006 legale rappresentante della società di ingegneria - art. 90 c. 1 lett. f, D.Lgs. 163/2006 prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell allegato IIA, stabilito in altro Stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese, e precisamente nella seguente forma: - art. 90 c. 1 lett. f-bis D.Lgs. 163/2006 capogruppo di RTC formalmente costituito composto da 2 - art. 90 c.1 lett. g) D.Lgs. 163/2006 componenti di RTC da costituirsi composto da 3 - art. 90 c.1 lett. g) D.Lgs. 163/2006 legale rappresentante del consorzio stabile - art. 90 c. 1 lett. h, D.Lgs. 163/2006 con sede in codice fiscale n partita IVA n ai sensi del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e informato ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 DICHIARA/NO 1. relativamente all art. 38 del D.Lgs. 163/ : di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del D.L. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D. Lgs 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. 163/2006; di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del D.L. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D. Lgs 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell art. 38 c. 1- bis D.Lgs. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 D.Lgs. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all art. 38 c. 1 D.Lgs. 163/2006; 2. relativamente all art. 38 c. 1 lett m-quater) D.Lgs. 163/2006 (5) : di NON trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; (1) Barrare chiaramente la casella pertinente. (2) Indicare i nominativi dei componenti. (3) Indicare i nominativi dei componenti. (4) Barrare chiaramente la casella pertinente. (5) Barrare chiaramente la casella pertinente.

3 di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di avere formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile e di avere formulato l offerta autonomamente; 3. di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 44 D.Lgs. 286/1998 e nell art. 14 c. 1 D.Lgs. 81/2008; 4. di essere in regola con quanto previsto nella legge 68/1999 (legge sui disabili) e all art. 37 D.L. 78/2010 come convertito in L. 122/2010 (disposizioni antiriciclaggio); 5. di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 253, commi 1 e 2, del DPR 207/2010; 6. di accettare tutte le clausole e le prescrizioni contenute nella documentazione di gara e di aver preso conoscenza dei luoghi interessati, di tutte le condizioni locali e di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dell offerta e sull esecuzione del contratto; 7. di impegnarsi a fornire la prestazione in oggetto nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di esecuzione dell incarico e comunque di tutte le disposizioni necessarie a conseguire le approvazioni che consentano la realizzazione del progetto; 8. di impegnarsi, nel caso di aggiudicazione definitiva, al rispetto delle prescrizioni di cui all art. 90, c. 8, del D.Lgs. 163/2006; 9. di consentire la comunicazione via fax oppure posta elettronica per l eventuale richiesta di ulteriore documentazione nonchè eventuali comunicazioni relative alla gara, al seguente numero oppure indirizzo P.E.C.: ; 10. che in caso di aggiudicazione, ai sensi dell art. 91 comma 3 D.Lgs. 163/2006 il soggetto partecipante (6) intende subappaltare le seguenti prestazioni: è in grado e si impegna fin da ora ad eseguire in proprio tutte le prestazioni oggetto dell incarico; 11. di non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità ai sensi di disposizioni di legge, ordinamento professionale o contrattuali; 12. che l elenco dei professionisti che svolgeranno il contratto è il seguente: Nominativo Qualifica professionale (7) Rapporto col soggetto partecipante (8) Tipologia prestazionale che sarà svolta (9) 13. Di avere preventivamente preso visione del progetto disponibile sottoposto o da sottoporre all appalto dei lavori, presso l Amministrazione in data, e di ritenerlo conforme alle norme in materia di sicurezza.) 14. (per professionisti singoli) di possedere i seguenti requisiti: - iscrizione all Albo degli Ingegneri/Architetti di ; - requisiti di idoneità professionale per lo svolgimento delle funzioni di coordinatore in materia di sicurezza, ai sensi dell art. 98 del D.Lgs. n. 81/2008) - requisiti di idoneità professionale per lo svolgimento delle funzioni di direttore operativo 15. (per società, anche eventualmente in RTC) in sostituzione del certificato della Camera di Commercio 10 che: - l operatore economico è così esattamente denominato ha sede a in via e n. codice fiscale n. partita IVA n. - il numero e data di iscrizione alla competente CCIAA di sono i seguenti: n. data - l attività esercitata dall operatore economico e riportata nel certificato della CCIAA comprende anche l attività per servizi dell incarico sopra indicato; - i soci (per snc) (11) : - I soci accomandatari (per sas) (12) : (6) Barrare chiaramente la casella pertinente. Se non viene barrato si intende la rinuncia al subappalto. (7) Indicare l Albo/Elenco di iscrizione, ad esempio Ingegneri/architetti/geologi/geometri oppure i requisiti di idoneità professionale per lo svolgimento delle funzioni di coordinatore in materia di sicurezza, ai sensi dell art. 98 del D.Lgs. n. 81/2008 oppure l iscrizione agli elenchi di cui alla legge 818/1984 e al DM 25/3/1985 per la pratica antincendi. (8) Indicare il tipo di rapporto che lega il nominativo al soggetto partecipante (es. dipendente oppure collaboratore) oppure componente il raggruppamento temporaneo. (9) Devono essere indicate tutte le prestazioni previste al punto II.1.5 del bando. Nel caso di soggetto singolo indicare intera prestazione. (10) Per il concorrente di altro Stato Cee in luogo dei certificati si fa riferimento a Documento equipollente o dichiarazione giurata. (11) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B.

4 - Gli amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) (13) : - I direttori tecnici (per tutti) (14) : ; 16. di considerare il prezzo offerto remunerativo, anche con riferimento ai costi per la sicurezza; 17. (per consorzi di cui all articolo 90, comma 1, lettera h) del D.Lgs. 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati (15): ; 18. (per RTC da costituirsi) che, in caso di aggiudicazione, sarà formalmente costituito il RTC, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all Ing./Arch., qualificato come capogruppo, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; 19. (per società di ingegneria) di essere in regola con quanto previsto all art. 254 del DPR 207/2010, e la qualifica di Direttore Tecnico è ricoperta da: nome cognome iscritto all Albo degli della provincia di n. dall anno 20. (per società e RTC) che il professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche è il seguente: ; 21. di essere in possesso dei requisiti previsti ai punti III.2.2 e III.2.3 del bando; in particolare per quanto riguarda i requisiti di cui ai punti III.2.3.a) e III.2.3b) del bando di avere eseguito i seguenti servizi: Servizio (indicare la categoria delle opere) Committente Breve descrizione dell intervento (16) (17) Soggetto che ha svolto il servizio Natura della prestazione effettuata (18) Periodo di prestazione 22. (in caso di avvalimento) (19) - che per la partecipazione alla gara il concorrente si avvale dei requisiti posseduti da per i seguenti requisiti: ; - che l operatore economico ausiliario sopra indicato è in possesso dei requisiti generali indicati all art. 38 del D.Lgs. 163/ (per i concorrenti che intendono avvalersi della riduzione della garanzia provvisoria del 50%): di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità ai sensi dell art. 40 c. 7 del D.Lgs. 163/2006; Data FIRMA/E N.B.: La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione. In caso di RTC non ancora costituito la presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti i professionisti e/o dai legali rappresentanti delle società impegnate a costituirlo. (12) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (13) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (14) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (15) Indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato per i quali il consorzio concorre. Per ciascuno di essi allegare il mod. D. (16) Solo per il requisito di cui al punto III.2.3.b) del bando al fine di desumere la tipologia del lavoro analogo per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto di affidamento. (17) Persona fisica. (18) P= progettazione; CP= coordinamento sicurezza in fase di progettazione; DL= direzione lavori; CE= coordinamento sicurezza in fase di esecuzione; C= collaudo. (19) Allegare il modello F.

5 Marca da bollo OFFERTA ECONOMICA Modello A1 Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato a il nella qualità di della con sede legale in Via/Piazza, n civico Partita I.V.A. Codice Fiscale Telefono Fax. Eventuale A seguito del bando di partecipazione alla procedura di gara in oggetto indicato, dopo aver preso piena conoscenza di tutti gli atti tecnici ed amministrativi e di tutte le condizioni contrattuali, per l aggiudicazione dell appalto a suo favore ed intendendo compreso e compensato nel prezzo offerto ogni altro onere previsto nello schema di contratto allegato al bando, consapevole che per il presente affidamento, ai sensi dell art. ai sensi dell art. 266 c. 1 lett c1) del dpr 207/2010, non sono ammesse percentuali superiori al 10%, offre il ribasso del: (percentuale di ribasso in cifre) % (percentuale di ribasso in lettere) sull importo di ,58 posto a base d asta, corrispondente all importo netto di:. (importo in cifre) Euro. (importo in lettere). Lì, (luogo e data). In fede SOTTOSCRIZIONE DELL IMPRESA/E (*) (nome e cognome del titolare/i o del legale/i rappresentante/i):

6 Istruzioni per la compilazione: (*) L offerta deve essere sottoscritta su ogni pagina con firma leggibile e per esteso: - nel caso di impresa individuale: dall Imprenditore; - nel caso di Società, Cooperative o Consorzi: dal legale rappresentante; - nel caso di raggruppamento temporaneo d imprese o consorzio di concorrenti ancora da costituirsi: dalle persone che si trovano nella medesima posizione giuridica con riferimento a ciascuna impresa. - Qualora nell Impresa sia presente la figura dell Institore (artt e seguenti del C.C.), del Procuratore (art del C.C.) o del Procuratore speciale: l offerta può essere sottoscritta con firma leggibile e per esteso dagli stessi. Allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti. In caso contrario, le firme dovranno essere autenticate ai sensi della L 445/2000 (a pena l'esclusione dalla gara).

7 DICHIARAZIONE, AI SENSI DEL DPR N. 445/2000, CIRCA L ASSENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE PREVISTE DAL COMMA 1 LETTERE B), C) E M-TER) DELL ART. 38 D.Lgs. 163/2006 (Modello B) Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato a il nella qualità di della con sede legale in Via/Piazza, n civico Partita I.V.A. Codice Fiscale ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità e informato ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 DICHIARA che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dagli artt. 67 e 76 D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D.Lgs. n. 159/2011); - che nei propri confronti (20) : non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale: (21) tipologia di reato Commesso in data In violazione delle norme condanna pronunciata (22) Entità della condanna - di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dall art. 38 c. 1 lett. m-ter) D.Lgs. 163/2006. Data IL DICHIARANTE (20) Barrare chiaramente la casella pertinente. (21) Tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati vanno dichiarati dal concorrente, anche se non menzionati nel certificato del casellario giudiziale a norma dell art. 175 c.p. (il soggetto interessato può visualizzarli chiedendo il certificato del casellario giudiziale ai sensi dell art. 33 DPR 313/2002). (22) Indicare autorità giudiziaria, estremi e data della sentenza.

8 DICHIARAZIONE, AI SENSI DEL DPR N. 445/2000, CIRCA L ASSENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE PREVISTE DAL COMMA 1 LETTERA C) DELL ART. 38 D.Lgs. 163/2006 (Modello C) L1202/11 Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato a il nella qualità di della con sede legale in Via/Piazza, n civico Partita I.V.A. Codice Fiscale ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità e informato ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 DICHIARA (23) Che non ci sono soggetti cessati dalle cariche di cui all art. 38 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. Che i seguenti soggetti sono cessati dalle cariche di cui all art. 38 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: nome/cognome Data di nascita Comune di nascita Carica ricoperta codice fiscale Cod. Fisc. Cod. Fisc. E nei loro confronti (24) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (25) : tipologia di reato Commesso in data In violazione delle norme condanna pronunciata (26) Entità della condanna (23) Barrare chiaramente la casella pertinente (24) Barrare chiaramente la casella pertinente (25) Tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati vanno dichiarati dal concorrente, anche se non menzionati nel certificato del casellario giudiziale a norma dell art. 175 c.p. (il soggetto interessato può visualizzarli chiedendo il certificato del casellario giudiziale ai sensi degli articoli 23 e 33 DPR 313/2002). (26) Indicare autorità giudiziaria, estremi e data della sentenza

9 L1202/11 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata dimostrata nel seguente modo: Data IL DICHIARANTE N.B.: La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione.

10 DICHIARAZIONE dei consorziati ex art. 90 c. 1 lett h) D.Lgs. 163/2006 (Modello D) Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato a il nella qualità di della con sede legale in Via/Piazza, n civico Partita I.V.A. Codice Fiscale ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità e informato ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 DICHIARA 1. relativamente all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 (27) : di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del D.L. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D. Lgs 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. 163/2006; di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del D.L. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D. Lgs 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell art. 38 c. 1-bis D.Lgs. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 D.Lgs. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all art. 38 c. 1 D.Lgs. 163/2006; 2. di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 44 D.Lgs. 286/1998 e nell art. 14 c. 1 D.Lgs. 81/2008; 3. di essere in regola con quanto previsto nella legge 68/1999 (legge sui disabili) e all art. 37 D.L. 78/2010 come convertito in L. 122/2010 (disposizioni antiriciclaggio); 4. (per le società) che l operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività con i seguenti dati (28) : numero di iscrizione data di iscrizione.. durata della Soggetto/data termine.. forma giuridica _... i soci (per snc) (29) :.. I soci accomandatari (per sas) (30) : Gli amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) (31) :. I direttori tecnici (per tutti) (32) :..; 5. (per società di ingegneria) di essere in regola con quanto previsto all art. 254 del DPR 207/2010, e la qualifica di Direttore Tecnico è ricoperta da: nome cognome.. (27) Barrare chiaramente la casella pertinente (28) Per i concorrenti con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza (29) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (30) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (31) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (32) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B.

11 iscritto all Albo degli. della provincia di. n.. dall anno _ (nel caso di consorzi di cui all articolo 90, comma 1, lettera h) del D.Lgs. 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati 33 :..; Data FIRMA N.B.: La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione. (33) Indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato per i quali il consorzio concorre. Per ciascuno di essi allegare il mod. D.

12 DICHIARAZIONE PER I RTC NON ANCORA COSTITUITI CIRCA LE PARTI DEL SERVIZIO CHE SARANNO ESEGUITE DAI SINGOLI OPERATORI ECONOMICI RIUNITI (Modello E) (34) Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato il a in qualità di dell operatore economico Il sottoscritto nato il a in qualità di dell operatore economico Il sottoscritto nato il a in qualità di dell operatore economico Ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevoli delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A N O Che in caso di aggiudicazione della gara per l assegnazione dell incarico per i servizi di architettura e ingegneria per i lavori in oggetto il servizio sarà così ripartito tra i singoli operatori economici: descrizione parte del servizio (indicare la categoria delle opere) denominazione operatore economico parte del servizio da eseguire (35) descrizione parte del servizio (indicare la categoria delle opere) denominazione operatore economico parte del servizio da eseguire (36) (34) Il modello è strutturato per un RTC composto da 3 soggetti. Nel caso di un numero diverso i campi vanno adattati. (35) Indicare la parte di servizio da eseguire (ad esempio progettazione architettonica, impiantistica, strutturale ecc.). Indicare anche il professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche (36) Indicare la parte di servizio da eseguire (ad esempio progettazione architettonica, impiantistica, strutturale ecc.). Indicare anche il professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche

13 Data FIRME N.B.: La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione.

14 DICHIARAZIONE DA PARTE DELL OPERATORE AUSILIARIO IN MERITO ALL AVVALIMENTO, prevista all art. 49 D.Lgs. 163/2006 (Modello F) Cod. CUP: H84H CIG: Il/I sottoscritto/i nato a il nella qualità di dell operatore economico con sede legale in Via/Piazza, n. civico Partita IVA Codice Fiscale Ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevoli delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A 1. relativamente all art. 38 del D.Lgs. 163/200637: di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del D.L. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D. Lgs 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. 163/2006;: di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del D.L. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D. Lgs 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell art. 38 c. 1- bis D.Lgs. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 D.Lgs. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all art. 38 c. 1 D.Lgs. 163/2006; 2. (per le società) che l operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività con i seguenti dati (38) : numero di iscrizione data di iscrizione durata della Soggetto/data termine forma giuridica i soci (per snc) (39) : I soci accomandatari (per sas) (40) : Gli amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) (41) : I direttori tecnici (per tutti) (42) : ; di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 D.Lgs. 163/2006; (37) Barrare chiaramente la casella pertinente (38) Per i concorrenti con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza. (39) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (40) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (41) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B. (42) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; per ciascuno di essi allegare il mod. B.

15 di obbligarsi verso il concorrente e verso l Amministrazione a mettere a disposizione per tutta la durata del contratto in oggetto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente. di essere in possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di avvalimento. Data FIRMA N.B.: La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione.

16 IMPEGNO AD ACCETTARE LA CONSEGNA DEI LAVORI SOTTO RISERVA DI LEGGE (Modello G) Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato il a ( ) residente nel Comune di ( ) alla in qualità di del concorrente avente sede legale in Comune di ( ) Via con codice fiscale e partita IVA n. Telefono Fax. D I C H I A R A Di impegnarsi ad accettare la consegna dei lavori sotto riserve di legge, anche nelle more di perfezionamento del contratto, senza avanzare alcuna pretesa né maggiori oneri a carico del comune a qualsiasi titolo. Data IL DICHIARANTE

17 DICHIARAZIONE ai sensi dell art. 19 del Regolamento di attuazione della Legge regionale n. 3 del 27 febbraio 2007 Disciplina dei lavori pubblici, dei servizi e delle forniture in Campania : VALUTAZIONE DI IMPATTO CRIMINALE (Modello H) Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato il a ( ) residente nel Comune di ( ) alla in qualità di del concorrente avente sede legale in Comune di ( ) Via con codice fiscale e partita IVA n. Telefono Fax. SI IMPEGNA secondo quanto previsto all art. 19 del Regolamento di attuazione della Legge regionale n. 3 del 27 febbraio 2007 Disciplina dei lavori pubblici, dei servizi e delle forniture in Campania, che qui si intende integralmente trascritto, sin dalla presentazione della domanda di partecipazione alla gara in oggetto specificata, in caso di aggiudicazione del relativo appalto, a comprendere nel contratto d appalto, rispettare e far rispettare le seguenti clausole: obbligo del soggetto aggiudicatario di segnalare ogni fatto tendente ad alterare la corretta e legale esecuzione delle prestazioni, come elemento essenziale del contratto, ai sensi dell art. 51, comma 4, della l.r. n. 3/07. Ciò al fine di tutelare l integrità e la legalità in fase di realizzazione dei lavori, ed evitare l instaurazione e la prosecuzione di rapporti contrattuali con soggetti affidatari che possano soggiacere a infiltrazioni e pressioni illecite di soggetti estranei al rapporto di appalto o di concessione, nonché al fine di agevolare il soggetto aggiudicatario nella denunzia di fatti tendenti ad alterare la corretta e legale esecuzione delle prestazioni, consistenti in particolare in atti intimidatori o estorsivi perpetrati ai loro danni o ai danni dei soggetti subappaltatori; Al proposito, qualora nel corso dell esecuzione dell appalto, l amministrazione aggiudicatrice, anche mediante gli uffici del responsabile del procedimento e della

18 direzione dei lavori, ravvisi, sulla base di concreti elementi di fatto, la presenza di pressioni illecite e plurime ad opera di soggetti estranei al rapporto di appalto, tendenti a condizionare o alterare la corretta e legale esecuzione delle prestazioni, rappresenta la situazione, senza indugio e riservatamente, al Prefetto competente per territorio, affinché si effettuino le opportune indagini, tese a verificare la presenza di infiltrazioni o pressioni nei confronti dell affidatario o di alcuno dei subappaltatori. In caso di atto interdittivo ad opera del Prefetto, avente ad oggetto l appalto in corso di esecuzione, il responsabile del procedimento propone alla stazione appaltante i provvedimenti consequenziali di competenza e, se del caso, avvia la procedura di risoluzione del contratto, ai sensi dell art. 136 e ss. del Codice ovvero di revoca dell autorizzazione di cui all art. 118 del Codice. Ai sensi dell art. 19, comma 7, del Regolamento di attuazione della Legge regionale n. 3 del 27 febbraio 2007 Disciplina dei lavori pubblici, dei servizi e delle forniture in Campania, tutti gli incassi e i pagamenti superiori a euro, relativi al contratto in essere, o allo stesso connessi, ivi compresi il reperimento, effettuato in Italia e all'estero, delle necessarie risorse finanziarie ed il loro successivo rimborso, da effettuarsi anche per il tramite di terzi, avvengono tramite bonifico bancario o assegno circolare che ne riporta l esplicita causale con esclusione dei pagamenti a favore di dipendenti, enti previdenziali, assicurativi e istituzionali, ovvero esclusivamente con movimentazioni a valere su di un unico conto corrente dedicato, acceso per le operazioni medesime, indicato all amministrazione aggiudicatrice. DICHIARA di essere informato che la mancata osservanza degli obblighi derivanti dalla suddetta dichiarazione comporterà l'applicazione delle sanzioni previste dalla normativa vigente. lì.. IN FEDE (*) Il modello deve essere compilato e sottoscritto con firma leggibile e per esteso: - nel caso di impresa individuale: dall Imprenditore; - nel caso di Società, Cooperative o Consorzi: dal legale rappresentante; - nel caso di raggruppamento temporaneo d imprese o consorzio di concorrenti ancora da costituirsi: dalle persone che si trovano nella medesima posizione giuridica con riferimento a ciascuna impresa. - Qualora nell Impresa sia presente la figura dell Institore (artt e seguenti del C.C.), del Procuratore (art del C.C.) o del Procuratore speciale: l offerta può essere sottoscritta con firma leggibile e per esteso dagli stessi. Allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti. In caso contrario, le firme dovranno essere autenticate ai sensi della L 445/2000 (a pena l'esclusione dalla gara).

19 ADESIONE AL PROGRANMMA DI SPONSORIZZAZIONE COMUNALE (Modello I) Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato il a ( ) residente nel Comune di ( ) alla in qualità di del concorrente avente sede legale in Comune di ( ) Via con codice fiscale e partita IVA n. Telefono Fax. D I C H I A R A Di aderire al programma di programma di sponsorizzazione adottato dal Comune di San Lorenzo Maggiore secondo il regolamento comunale approvato con atto di C.C. n. 06 del 21/05/2010 e si IMPEGNA a versare a tal fine la somma di. 975,00= (pari al 2% dell importo posto a base di gara), in favore del comune di San Lorenzo Maggiore prima della stipula del contratto d appalto. Data IL DICHIARANTE

20 ADESIONE ALLA CLAUSOLA DI TRACCIABILITÀ DEI FLUSSI FINANZIARI (Modello L) Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato il a ( ) residente nel Comune di ( ) alla in qualità di del concorrente avente sede legale in Comune di ( ) Via con codice fiscale e partita IVA n. Telefono Fax. D I C H I A R A Ai sensi dell art. 3, comma 7) della Legge 13 agosto 2010, n. 136 (Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia) e successive modifiche ed integrazioni, in caso di aggiudicazione del presente appalto, SI IMPEGNA a comunicare alla stazione appaltante gli estremi identificativi dei conti correnti dedicati di cui al comma 1) dello medesimo articolo, entro sette giorni dalla loro accensione o, nel caso di conti correnti già esistenti, dalla loro prima utilizzazione, in operazioni finanziarie relative al presente contratto, nonché, nello stesso termine, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi. I predetti soggetti provvedono, altresì, a comunicare ogni modifica relativa ai dati trasmessi. Ai sensi del comma 8 della medesima norma, assume altresì gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 136/2010 e ss. mm. ed ii.. L'appaltatore, il subappaltatore o il subcontraente che ha notizia dell'inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui sopra ne da' immediata comunicazione alla stazione appaltante e alla prefettura-ufficio territoriale del Governo della provincia ove ha sede la stazione appaltante o l'amministrazione concedente. Ai sensi del comma 9) del richiamato art. 3 si da atto che la stazione appaltante verificherà che nei contratti sottoscritti dalla Soggetto affidataria del presente appalto con i subappaltatori e i subcontraenti della filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessate ai lavori affidati col presente contratto, sia inserita, a pena di nullità assoluta, un'apposita clausola con la quale ciascuno di essi assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla citata legge 136/2010 e ss. mm. ed ii.. Data IL DICHIARANTE

21 ATTESTATO DI PRESA VISIONE (Modello M) Cod. CUP: H84H CIG: Il sottoscritto nato il a ( ) residente nel Comune di ( ) alla in qualità di del concorrente avente sede legale in Comune di ( ) Via con codice fiscale e partita IVA n. Telefono Fax. D I C H I A R A di aver effettuato, in data presso il Comune di SAN LORENZO MAGGIORE (BN), la presa visione dei luoghi dove si devono eseguire i lavori, nonché degli atti progettuali relativi disponibili, del bando di gara e dei relativi allegati. Dichiara altresì di aver ricevuto, in formato digitale, la copia di tutti i suindicati atti. Data IL DICHIARANTE Per conferma: IL FUNZIONARIO COMUNALE N.B.: Il rilascio del presente atto è subordinato alla consegna di fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore che, se persona diversa dal titolare/legale rappresentante/direttore tecnico del soggetto concorrente da documentarsi all atto della presa visione mediante esibizione di idoneo documento, deve essere munito di idonea delega/procura da parte del soggetto rappresentato (è sufficiente la delega accompagnata da copia del documento di riconoscimento del delegante) attestante la qualità del delegante: titolare/legale rappresentante/direttore tecnico dell impresa. In caso di RTP ecc. è sufficiente la presa visione dell impresa capogruppo, anche attraverso un soggetto delegato.