Disturbi respiratori sonno correlati: impatto sulla salute e costi sociali. Antonio Corrado A.O.U. CAREGGI FIRENZE

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1 Disturbi respiratori sonno correlati: impatto sulla salute e costi sociali Antonio Corrado A.O.U. CAREGGI FIRENZE

2 Disturbi respiratori sonno-correlati APNEA IPOPNEA AROUSALS FRAMMENTAZIONE DEL SONNO ATTIVAZIONE DEL SNS

3 APNEA Cessazione del flusso aereo oro-nasale per un periodo di > 10 s. IPOPNEA Riduzione > 50% del flusso aereo Riduzione < 50% del flusso aereo, associata o ad una desaturazione > 3% o un arousal. Durata dell evento di almeno 10 s.

4 APNEE ostruttive assenza di flusso aereo oronasale per ostruzione delle alte vie aeree in presenza di sforzi respiratori centrali assenza di flusso aereo oro-nasale, in assenza di sforzi respiratori

5 PREVALENZA OSAS Autore Paese Popolazione Età Criteri Prevalenza N anni (%) Cirignotta Italia 1170 (M) AI> sintomi Young USA 352 (M) RDI>15+ 4 (M) 250 (F) Ipersonnia 2 (F) Olson Australia 1233 (M) AHI> (F) OHAYON UK 2078 (M) N/A (F)

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8 Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases

9 OSAS

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13 BMI nella popolazione italiana % % circa 4 milioni di adulti sono obesi sottopeso normopeso sovrappeso obesità BMI < > 30 ISTAT 2001

14 RECURRENT AROUSALS FRAMMENTAZIONE DEL SONNO ATTIVAZIONE DEL SNS sequele neurocognitive e cardiovascolari

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16 Insufficienza Respiratoria Cronica Progressiva

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20 Fatal events: death from myocardial infarction or stroke; Non Fatal events: myocardial infarction, stroke not associated with death, acute Coronary insufficiency that needed coronary artery bypass surgery, or Percutaneous transluminal coronary angiography, or both.

21 SDB and Mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort 1396 soggetti non in trattamento T Young et al SLEEP 2008;31(8):

22 Day-Night Pattern of Sudden Death from Cardiac Causes in 78 Persons with and 34 Persons without OSA and in the General Population A S Gami, et al N Engl J Med 2005;352:

23 Il costo delle malattie: valutazione dell impatto della OSAS sull economia italiana Incidenti stradali Incidenti sul lavoro Incidenti domestici Economia e Management D. Croce et al 2006 Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità-Università "Carlo Cattaneo Castellanza (VA) Università degli Studi di Milano; I.R.C.C.S. Fondazione Maugeri - Veruno (NO); Istituto Superiore di Sanità Roma; I.R.C.C.S. San Raffaele - Milano

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25 Position Statement of the American Academy of Sleep Medicine Cost justification for Diagnosis and Treatment of OSA Spese mediche x 2 (Kryger MH et al Sleep 1996) Giorni di ospedalizzazione x 2.8 (Kapur et al Sleep 1999) Spesa sanitaria correlata alla severità (Kapur et al Sleep 1999) Dopo trattamento Riduzione di 1/3 della spesa medica (Bahammam et al Sleep 1999) Ospedalizzazione: 1.27 ± 0.25 giorni a 0.54 ± 0.13 giorni/pz in pz trattati (Bahammam et al Sleep 1999) Risparmio: $ Risparmio: $ (Chervin et al Ann Int Med 1999) Sleep 2000;23:

26 OSAS: una patologia cronica Non si risolve spontaneamente a meno di una correzione della condizione predisponente: morfologica (chirurgia, dimagrimento) o della patologia sottostante (ipotirodismo, patologia VAS) Il 90% dei pazienti è tuttora destinato ad una terapia a vita Causa ulteriori patologie croniche

27 In Italia oltre persone affette da OSAS e circa 160 U.O. Ogni MMG (1500 assistiti) ha circa 60 pazienti OSAS domanda ISTAT, 14 Censimento Generale della Popolazione Young T, NEJM, 1993; 328: D. Croce et al 2006 offerta 1 U.O. x OSAS

28 Domanda Identificati e trattati ~50.000

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30 TEMPI MEDI DI ATTESA PER ACCEDERE ALLA PSG E PER LA DIAGNOSI E PROPOSTA TERAPEUTICA NELLA REGIONE TOSCANA Prima visita Conferma diagnostica strumentale con PSG Titolazione e prescrizione del trattamento Acquisto, consegna e collaudo del dispositivo terapeutico da parte dell ASL Tempo necessario per iniziare un trattamento domiciliare 60 giorni 135 giorni 73 giorni 30 giorni 300 giorni Survey promossa da AIPO Sez.Toscana nel 2007

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32 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CAREGGI UNITA DI TERAPIA INTENSIVA PNEUMOLOGICA E FISIOPATOLOGIA TORACICA Centro di Riferimento Regionale per la Diagnosi e trattamento della Insufficienza Respiratoria Cronica (Direttore Dr. A. Corrado) Padiglione San Luca Nuovo,Viale San Luca Careggi, Firenze Tel: Fax: Progetto per la ottimizzazione del percorso diagnostico e terapeutico dei pazienti affetti da Disturbi respiratori sonno correlati.

33 PERCORSO DIAGNOSTICO dei DISTURBI RESPIRATORI SONNO CORRELATI 1 visita al CDRSC: Valutazione clinica Sospetto OSAS = necessità di esame strumentale No OSAS Livelli di Urgenza A B C Attivazione di collaborazione fra il CDRSC (ospedale) e SERVICE

34 SERVICE: montaggio a domicilio del paziente del poligrafo, e successiva consegna del tracciato poligrafico, per la lettura, al CDRSC CDRSC: lettura del tracciato poligrafico diagnostico se positivo Attivazione di collaborazione fra il CDRSC (ospedale) e SERVICE per il percorso terapeutico

35 PERCORSO TERAPEUTICO in REGIME d URGENZA della MALATTIA delle APNEE OSTRUTTIVE nel SONNO Il medico del CDRSC dopo il riscontro di esame poligrafico e clinica indicanti la necessità di terapia con CPAP attiva la collaborazione fra il CDRSC (ospedale) e SERVICE per il percorso terapeutico SERVICE: provvederà a portare a domicilio del paziente quanto è necessario per eseguire un numero variabile (4-5) di monitoraggi notturni con autocpap (la maschera e il settaggio dell autocpap saranno indicati dal medico del CDRSC). Invia al CDRSC i tracciati per la lettura. Il medico del CDRSC legge i tracciati dell autocpap e stabilisce la pressione di impostazione della CPAP. Programma un accesso in NH per verifica titolazione Il medico del CDRSC legge la poligrafia di titolazione e prescrive la CPAP alla pressione stabilita, la maschera e il circuito di connessione. Convoca il paziente in ambulatorio per consegnare i referti e la prescrizione della CPAP.

36 Piano Sanitario Nazionale Le malattie respiratorie Le malattie respiratorie costituiscono la terza causa di morte e di queste la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) è responsabile di circa il 50% dei decessi ed il sesso più colpito è quello maschile. Anche la lotta alle malattie respiratorie si realizza in primo luogo attraverso interventi finalizzati alla prevenzione sia primaria che secondaria, come la lotta al fumo e la lotta agli inquinanti presenti negli ambienti di vita e di lavoro. Le azioni da compiere nel campo della prevenzione delle malattie respiratorie sono: attivazione di programmi intersettoriali di riduzione del rischio ambientale e professionale; interventi di informazione e di educazione sulla lotta ai principali agenti causali e sui comportamenti positivi per ridurre il rischio; informazione, comunicazione, promozione della diagnosi precoce, con il coinvolgimento nelle attività dei medici di medicina generale; prevenzione ed il trattamento della disabilità. Estremamente importante è la diagnosi precoce che nella maggior parte dei casi può essere eseguita con la spirometria, nei soggetti fumatori per individuare la Estremamente importante è la diagnosi precoce che nella maggior parte dei casi può essere eseguita con la spirometria, nei soggetti fumatori per individuare la patologia cronica in fase iniziale ed impedire la progressione della patologia respiratoria verso livelli di patologia più severi. Per quanto riguarda la fase terapeutica, di follow up e di riabilitazione occorre promuovere la qualificazione dei servizi e delle unità operative presenti sul territorio, migliorandone la qualità e l accessibilità, valorizzando l utilizzo di linee guida nazionali ed internazionali e di protocolli condivisi e concentrare l offerta ospedaliera di alta specialità in strutture dotate delle più moderne tecnologie (ad es. laboratori di fisiopatologia respiratoria, di valutazione delle patologie sonno-correlate, endoscopia toracica, oncologia toracica, unità di terapia intensiva respiratoria, allergologia respiratoria). Tali strutture devono essere inserite in un sistema di rete comprendente ospedale e territorio che faciliti l individuazione e l utilizzo di percorsi diagnostico-terapeutici-riabilitativi adeguati. A livello territoriale deve essere implementata l assistenza domiciliare integrata, in particolare per i pazienti affetti da insufficienza respiratoria grave, con disponibilità al domicilio del paziente, dove necessario, degli strumenti di monitoraggio della funzione respiratoria, anche in modalità telematica. I pazienti e i familiari, devono essere formati a conoscere le caratteristiche della malattia, a seguire/far seguire correttamente la terapia prescritta e a reagire prontamente in caso di riacutizzazione. Per quanto riguarda l offerta ospedaliera si ricorda, inoltre, l efficacia delle unità di terapia intensiva respiratoria nella gestione completa del paziente respiratorio critico, con possibilità di attuare terapia intensiva respiratoria non-invasiva e notevole miglioramento della qualità di vita, possibilità di ridurre l'occupazione di posti letto in reparti di rianimazione e riduzione dei costi di gestione del paziente con insufficienza respiratoria...

37 27 marzo 2009 Direttiva Presidenza del Consiglio che istituisce AdR aprile 2009 Roma Sala del Mappamondo Montecitorio- Conferenza Stampa di Presentazione

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39 COMPITI del SERVICE Fornitura a domicilio del paziente degli strumenti necessari per la diagnosi e successivamente per la titolazione dei device terapeutici: poligrafi per il monitoraggio notturno cardio-respiratorio completo maschere circuiti autocpap Montaggio a domicilio del paziente delle apparecchiature: poligrafo per la diagnosi ed eventualmente per la titolazione maschere e circuiti autocpap Recapito del materiale da analizzare al CDRSC

40 COMPITI del CDRSC (Centro per i Distrurbi Respiratori Sonno Correlati) 1 visita in ambulatorio del sonno mediante la quale avviene: inquadramento clinico del paziente con valutazione della reale necessità di proseguire l iter diagnostico mediante accertamenti strumentali notturni secondo le linee guida AIPO-AIMS impostazione dell ulteriore iter diagnostico e del livello di urgenza identificazione del tipo di esame diagnostico necessario più appropriato per il paziente attivazione del SERVICE per avviare il percorso diagnostico lettura del tracciato poligrafico diagnostico attivazione del SERVICE per il percorso terapeutico se la poligrafia diagnostica è risultata positiva e ci sono gli estremi clinici per eseguire terapia con CPAP dare indicazioni al SERVICE riguardo a: tipo di maschera da utilizzare (nasale,oro-nasale,olive,etc) settaggio dell autocpap numero di sedute con autocpap per individuare la pressione ottimale per la correzione dei disturbi respiratori sonno-correlati lettura dei tracciati eseguiti con autocpap polisonnografia di titolazione finale per verifica in CPAP lettura del monitoraggio cardio-respiratorio di titolazione eseguito durante CPAP prescrizione della CPAP, maschera, tubo convocazione del paziente per consegnare i risultati dei diversi esami eseguiti e della prescrizione della CPAP

41 prevenzione ed il trattamento della disabilità. Piano Sanitario Nazionale

42 Fase Terapeutica Follow-up e Riabilitazione Promuovere la qualificazione dei servizi e delle unità operative presenti sul territorio migliorandone la qualità e accessibilità Concentrare l offerta ospedaliera di alta specialità in strutture dotate delle più moderne tecnologie (Lab di Fisiopatologia Respiratoria, Lab Disturbi sonno-correlati, Endoscopia toracica, Oncologia Toracica, Unità di Terapia Intensiva Respiratoria, Allergologia respiratoria) Inserimento di queste strutture in un sistema di rete (ospedale-territorio) che faciliti l individuazione e l utilizzo di percorsi diagnosticoterapeutici riabilitativi adeguati

43 DISTURBI RESPIRATORI nel SONNO OSAS Respiro normale Ipopnea RERA Apnea Russamento abituale e persistente Russamento saltuario

44 Abitual snoring as a risk factor for different symptoms Svensson, M. et al. Chest 2008;134:

45 Prevalenza di OSA Tutte le età Interazione dell età con sesso sui DRS (Cleveland Family Study) Prevalenza: 3-7% M e 2-5% F con AHI 5 ed EDS forte l associazione con sesso maschile, età ed obesità; di comune riscontro in M > 40 anni e in F post menopausa 4 3,5 Young T et al. NEJM 1993; 328: Malhotra A et al. Lancet 2002; 360: Young T et al. Arch Intern Med 2002;162: Tishler et al. JAMA 2003;289: Punjabi NM et al. Proc Am Thorac Soc 2008;15: Prevalenza % 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 <10 yrs >65 Male Female

46 ISS BMI nella popolazione italiana

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48 Survey promossa da AIPO Sez.Toscana nel 2007