Il Monitoraggio Emodinamico

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1 Corso di Formazione Per Infermieri di Area Critica AORN Monaldi Maggio Settembre 2009 Il Monitoraggio Emodinamico Corso di Formazione per Infermieri di Area Critica Dott. A. Rispo

2 Monitoraggio emodinamico (ME) Scopi Rilevare, valutare ed elaborare dati relativi ai parametri della funzione cardiocircolatoria Unitamente all'utilizzo di altre metodiche diagnostiche consente inoltre di ottenere informazioni necessarie a definire la funzionalità cardiovascolare del paziente

3 Il monitoraggio emodinamico Indicazioni Sorveglianza continua dei parametri emodinamici in pazienti con problemi di natura cardiocircolatoria in fase critica Verifica continua dell'efficacia dei provvedimenti terapeutici in corso (farmaci, apparecchiature di sostegno della funzione cardiocircolatoria, ecc.) Rilevazione precoce dei fenomeni che indicano il deteriorarsi della funzione cardiocircolatoria (ad es. la bassa gittata cardiaca) Controllo dell'efficacia delle manovre rianimatorie, come il MCE Diagnosi differenziale di patologie a carico dell'apparato cardiovascolare

4 Rilevazione dei parametri emodinamici 1. Non invasivo (incruento) Vantaggi innocuità basso livello di disagio che il loro utilizzo arreca al paziente Svantaggi incompletezza dei dati fruibili scarsa attendibilità dei dati in situazioni critiche e/o di emergenza 2. Invasivo (cruento)

5 Monitoraggio emodinamico metodiche e tipologia Il monitoraggio emodinamico invasivo richiede l'incannulazione di uno o più vasi Per il versante venoso si incannula di solito la vena giugulare interna o la vena succlavia Per il versante arterioso si incannula l'arteria radiale o, più raramente, l'arteria brachiale e l'arteria femorale

6 Vantaggi Infondere notevoli quantità di liquidi in breve tempo (ad es. in caso di shock); Somministrare farmaci che in vene periferiche provocherebbero lesioni dell'endotelio vasale e/o reazioni locali (soluz. ipertoniche, adrenalina, KCl) Difficoltà di incannulare vene periferiche durante lo shock Possibilità di misurare la PVC Possibilità di attuare una Nutrizione Parenterale

7 Monitoraggio emodinamico 1. Monitoraggio emodinamico di base Elettrocardiogramma (ECG) Pressione Arteriosa cruenta (PA) Pressione Venosa Centrale (PVC) Pressione Atriale Sinistra (PAS) 2. Monitoraggio emodinamico avanzato Catetere di Swan Ganz in arteria polmonare Pulse-induced Contour Cardiac Output (PiCCO) Vigilance Litium Diluition Cardiac Output (LiDCO) Vigileo

8 Monitoraggio emodinamico di base ECG (3 elettrodi) Frequenza e ritmo cardiaco (FR HR) Si rileva attraverso l utilizzo di 3 elettrodi (RA LA RL) La Frequenza Cardiaca viene determinata dalla lettura delle onde R Il segnale acustico (beep) viene emesso dalla rilevazione del complesso QRS

9 Monitoraggio emodinamico di base ECG (5 elettrodi) Frequenza e ritmo cardiaco (FR HR) Si rileva attraverso l utilizzo di 4 elettrodi uno su ogni arto (RA LA LL RL) e il 5 sul precardio (in genere la V5)

10 ECG Allestimento Linea Elettrodi di buona qualità Assicurarsi che i cavetti non esercitano trazione sugli elettrodi e non decubitano Il cavo deve decorrere sopra il letto senza intralciare l accesso al paziente o venga leso accidentalmente Controllare gli allarmi acustici Verificare la corrispondenza della FC letta e quella percepita al polso

11 ECG Preparazione Paziente ECG Depilare la cute nei punti di applicazione degli elettrodi (solo se necessario) Pulire le aree prescelte con detergente (evitare etere o alcool puro perché seccano la pelle e aumentano le resistenze) Asciugare con cura strofinando con energia (aumenta l irrorazione sanguigna a livello capillare e vengono rimosse le cellule morte e i residui oleosi) Applicare gli elettrodi (3 5) e connetterli al cavo paz. (rispettare i codici colore delle derivazioni)

12 Monitoraggio emodinamico di base Affidabilità del Monitoraggio Accuratezza statica capacità del sistema di fornire un valore di misura stabile quando viene applicata una pressione costante; si verifica con l'operazione di taratura Accuratezza dinamica capacità del sistema di riprodurre fedelmente onde pressorie di morfologia complessa come quelle di una pressione endovascolare Reattanza fisiologica prerogativa per la quale le caratteristiche degli eventi fisiologici monitorizzati non vengono alterate

13 Monitoraggio emodinamico di base Pressione Venosa Centrale - PVC Manometro ad acqua è possibile eseguire solamente misurazioni ad intermittenza. Di fatto è stato abbandonato Trasduttore di pressione è invece possibile ottenere il monitoraggio continuo, nonché la visione della curva pressoria. A questi vantaggi si aggiungono, inoltre, praticità e rapidità di installazione

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15 Monitoraggio emodinamico di base Punto di riferimento dello zero Asse flebostatico definito come il punto d'incrocio tra la linea immaginaria che parte dal 4 spazio intercostale sulla marginosternale e sì prolunga fino all'ascella, e la linea intermedia fra superficie anteriore e posteriore del torace Livello flebostatico definito dalla linea immaginaria orizzontale che attraversa l'asse flebostatico. Quest'ultimo cambia ovviamente con il mutare della posizione del paziente.

16 Asse Flebostatico Linea Flebostatica

17 Monitoraggio emodinamico di base La rilevazione della PVC Riflette la pressione di riempimento e quindi, indirettamente, al concetto di volemia Esprime anche l'efficacia della eiezione del ventricolo destro Il valore della PVC risente per altro anche dell'influenza delle pressioni intratoraciche Di norma viene rilevata alla fine della fase espiratoria (pressioni pleurico-pericardiche sono simili a quella atmosferica sia in corso di ventilazione spontanea che meccanica) ed i valori variano da: 5-12 cm H2O 4-10 mmhg Pressione Media (v.n. 0-8 mmhg)

18 Onda della PVC Tre picchi (a, c, v) Due depressioni (x, y) contrazione isovolumetrica del v.dx (chiusura valvola tricuspide) contrazione atriale riempimento venoso dell atrio dx l'atrio si rilascia ulteriormente riempimento del V. dx

19 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Test di Allen si comprime manualmente le due arterie del polso (radiale e ulnare) con la mano del paziente chiusa e possibilmente in posizione rialzata o comunque oltre l'altezza del cuore, a questo punto si apre la mano, il suo palmo apparirà bianco perché non irrorato, si rilascia quindi la sola arteria ulnare e si valuta la ripresa di circolo Test di Allen Positivo se la mano diventa rosea in un tempo compreso tra i 6-7 secondi (circolo collaterale ulnare efficace) se la mano riprende il colorito roseo in un tempo compreso tra gli 8 e i 14 secondi siamo in presenza di un risultato dubbio, il consiglio è di verificare l'altro arto Test di Allen Negativo se la mano riprende colorito in un tempo di 14 secondi il circolo collaterale ulnare è assolutamente inefficace e mette a rischio il paziente di complicazioni sopra accennate

20 Test di Allen < 7 secondi (circolo normale) 8-14 secondi (circolo rallentato) > 14 secondi (circolo inadeguato)

21 Test di Allen

22 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Catetere arterioso Tubi di connessione Trasduttore, di tipo monouso Sistema di lavaggio Manicotto a pressione Sacca con NaCl 0,9% eparinata Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml al minuto

23 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Catetere arterioso Corti e di buon diametro Radiale, Ulnare, Brachiale: 20 G Ascellare: G, lungo 15 cm Femorale: 20 G lung. 7,5-15 cm

24 Monitoraggio emodinamico di base PA INTRAVASCOLARE: DIFFERENTI SEDI DI REGISTRAZIONE

25 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Tubi di connessione Elevata qualità Ampio diametro Ridotta lunghezza Bassa distensibilità Trasduzione tanto più fedele quanto minore è lo spostamento di volume liquido lungo la via Ridurre al minimo gli elementi di interruzione Rimuovere eventuali bolle d aria

26 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Trasduttore, di tipo monouso

27 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Sistema di lavaggio Manicotto a pressione Sacca con NaCl 0,9% eparinata prolunga il tempo di permanenza del catetere e riduce il rischio di formazione di coaguli* Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml al minuto * Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA et al. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal 1998;316:

28 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Taratura del sistema Punto riferimento fisso per una corretta rilevazione e comparazione Attendibile, ossia che non subisca influenza dalla pressione idrostatica

29 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Ogni cm. verso l alto la PA < 0.8 mmhg Ogni cm. verso il basso la PA > 0.8 mmhg

30 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Taratura dello 0 (zeroing) Test dell onda quadra Permette di verificare la qualità della risposta del sistema

31 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Test dell onda quadra (1) Lavaggio Coefficiente di damping = tendenza del sistema ad attenuare il segnale (resistenza)

32 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Test dell onda quadra (2) Fenomeno del sovrattenuamento, overdamping sottostima la sistolica e sovrastima la diastolica CAUSE bolle d'aria, angolazioni del catetere vascolare o della linea di monitoraggio, oppure da materiale ematico presente nella linea

33 Monitoraggio emodinamico di base Monitoraggio invasivo della PA Test dell onda quadra (3) Fenomeno del sottattenuamento o under damping sovrastima la sistolica e sottostima la diastolica. CAUSE TUBI DI RACCORDO TROPPO ELASTICI

34 Monitoraggio emodinamico avanzato Monitoraggio Portata Cardiaca Swan - Ganz Attraverso una via venosa, con la tecnica di Seldinger: Succlavia Giugulare interna Basilica Femorale Viene fatto passare attraverso la vena cava superiore o inferiore l atrio destro ventricolo destro arteria polmonare

35 PVC = atriale dx Pwedge = atriale sx

36 Modifiche della morfologia delle curve all avanzamento del catetere di Swan-Ganz Vena cava 1-6 mmhg Valvola tricuspide PS:15-30 mmhg Arteria Polmonare PS:15-30 mmhg PD: 6-12 mmhg Pressione Incuneamento PCP:6-15 mmhg

37 Monitoraggio emodinamico avanzato Il catetere di Swan-Ganz 1. Via distale (arteria polmonare) 2. Via prossimale (atrio destro) 3. Via per il termistore 4. Via del palloncino 5. Quinta via un fascio di fibre ottiche per mezzo del quale è possibile il monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel sangue venoso dell'a. polmonare (SVO2) 70%- 80% determinando il consumo di ossigeno periferico

38 Monitoraggio emodinamico avanzato Rilevazione Paziente in posizione supina o semiseduto (in questa posizione il valore della GC è leggermente inferiore a quella supina) Calibrare la temperatura della sostanza da iniettare, (oltre 8 C inferiore a quella ematica), con il computer Iniettare il liquido velocemente (<4 sec) Controllare il valore dal computer e ripetere almeno 3-4 misurazioni in rapida successione, la loro media sarà il valore della GC

39 Il catetere di Swan-Ganz Gestione Valutare periodicamente il corretto posizionamento del catetere La via prossimale (piccolo calibro) non va usata per soluzioni ipertoniche, lipidiche, NPT e sangue La via distale usata solo per il monitoraggio pressorio (lavaggio continuo) e per prelievi per EGA

40 Monitoraggio emodinamico avanzato PiCCO Pulse-induced Contour Cardiac Output Sistema meno invasivo di monitoraggio continuo della gittata cardiaca: l'analisi del contorno del polso Il metodo PiCCO richiede l utilizzo di un CVC e di un catetere Arterioso

41 Sistema PiCCO Pulse-induced Contour Cardiac Output Rilevazione Attraverso il CVC si inietta in atrio dx un liquido di cui si conosce il volume e la temperatura (oltre12 C inf. a temp. sangue) Il liquido si mischia con il sangue e la variazione della temperatura sanguigna viene misurata con un termistore collocato sul catetere arterioso posto in un arteria principale (femorale, ascellare, ecc.) La COO viene calcolata misurando i valori ad ogni battito, la media ottenuta in un intervallo di tempo (12 sec.) viene visualizzata sul monitor

42 EBN E PRATICA CLINICA GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER- RELATED INFECTION CDC of Atlanta. August,2002 Cat.1A: fortemente raccomandato per l implementazione e fortemente supportato da studi ben disegnati sperimentali, clinici o epidemiologici. Cat.1B: fortemente raccomandato per l implementazione e supportato da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici ed un forte razionale teorico. Cat.C: richiesto da regolamentazioni federali. Cat.II: suggerito per l implementazione e supportato da studi clinici o epidemiologici suggestivi o da un forte razionale teorico. Problema irrisolto: non sufficienti evidenze

43 Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore (1B) GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION Igiene delle mani (1A) EBN E PRATICA CLINICA Uso di tecniche asettiche durante l inserzione (1A) Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A) Disinfezione del sito con Clorexidina al 2% - Iodofori alcool 70% Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A) Sostituire il CVP ed ogni (1A) CDC of Atlanta. August,2002 Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B)

44 EBN E PRATICA CLINICA CDC of Atlanta. August,2002 GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER- RELATED INFECTION Porre i tappi a tutte le estremità dei rubinetti non utilizzate (1B) Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B) Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II) Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o con soluz. contenente eparina (10 U.I./ml) nel caso in cui il CVP è stato usato per prelievo di sangue (1B) Mancano evidenze sull uso topico routinario di vasodilatatori ed antinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problema irrisolto) Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione al fine di prevenire il rischio infettivo (1A)

45 CONCLUSIONI L alta tecnologia aiuta a lavorare meglio I monitor sono importanti (aiutano in alcune valutazioni cliniche) ma le loro informazioni non sono indiscutibili Il monitoraggio non può prescindere da un corretto Nursing (valutazione del paziente verifica e gestione degli strumenti) L infermiere è una componente insostituibile, i mezzi tecnologici NO!

46 Appena saliti a bordo dell aereo, alcuni passeggeri udirono una voce metallica che diceva: Signore e signori benvenuti a bordo. Voi siete i primi passeggeri del primo aeroplano interamente computerizzato e automatico. Su questo aereo non vi è il capitano di volo a darvi il benvenuto. In realtà non vi è neppure l equipaggio e voi non avete alcun bisogno di agganciarvi la cintura di sicurezza. Infatti anche l errore più insignificante, che naturalmente potrebbe sfuggire a un qualsiasi osservatore umano, viene immediatamente corretto da centinaia di controlli computerizzati completamente oggettivi. Per queste ragioni qualsiasi tipo di giudizio soggettivo è escluso, e niente può funzionare male e niente può funzionare male e niente può funzionare male e niente può funzionare male e niente può funzionare male K. Popper, Convegno di Filosofia Politica Torino 1983