Richiesta di autorizzazione per IMPIANTO DISTRIBUZIONE CARBURANTI NUOVO IMPIANTO TRASFERIMENTO - MODIFICHE SOSTANZIALI (L.R. 24 marzo 2004 n.

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1 Richiesta di autorizzazione per IMPIANTO DISTRIBUZIONE CARBURANTI NUOVO IMPIANTO TRASFERIMENTO - MODIFICHE SOSTANZIALI (L.R. 24 marzo 2004 n.19) Al Responsabile SUAP Del Comune di Calcinaia Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. titolare della omonima impresa individuale PARTITA IVA con sede nel Comune di prov. Via/P.zza n. CAP Tel. Iscritta al registro Imprese della Camera di Commercio di al n. dal legale rappresentante della Società CF P.IVA denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di prov. Via/p.zza n. CAP Tel.

2 Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. dal il rilascio dell autorizzazione per CHIEDE ai sensi degli artt 8 e 11 comma 3 della L.R. 24 marzo 2004 n.19 NUOVO IMPIANTO di distribuzioni carburanti ad USO PUBBLICO ad USO PRIVATO TRASFERIMENTO di impianto di distribuzione carburanti MODIFICHE SOSTANZIALI consistenti in AGGIUNTA di altro carburante (indicare quale/i) RISTRUTTURAZIONE TOTALE dell impianto in Calcinaia, Via/p.zza n. situato su (barrare quello che interessa) AREA PUBBLICA AREA PRIVATA Allo scopo, sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti DICHIARA -di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art.9 della L.R. n.19/2004; -che l impianto di distribuzione carburanti risulta così composto: -che nell impianto vengono erogati i seguenti carburanti benzine gasolio per autotrazione G.P.L.

3 gas metano per autotrazione olio lubrificante altri carburanti per autotrazione -che nell impianto sono presenti le seguenti attività economiche accessorerie attività di vendita al dettaglio (superficie di vendita mq settore ) attività di somministrazione di alimenti e bevande attività di vendita di quotidiani e periodici attività di vendita tabacchi lotterie ed attività simili officina meccanica elettrauto gommista lavaggio auto servizio di lubrificazione area attrezzata per camper servizi igienici di uso pubblico servizio fax servizio fotocopie punto telefonico pubblico bancomat altri servizi - che la superficie totale dell impianto, compresi i percorsi di ingresso e di uscita è pari a mq, e pertanto risulta conforme alle disposizioni di cui all art.5 del DPGR n.42r/2004;

4 - che risultano rispettate le prescrizioni fiscali e di sicurezza sanitaria, ambientale, stradale, tutela dei beni storici-artistici, norme di indirizzo programmatico della Regione (D.Lgs n.32) ivi comprese le prescrizioni specifiche in materia di GPL/metano; - di rispettare le prescrizioni di prevenzione incendi secondo le procedure di cui al D.P.R. 12 gennaio 1998 n.37; - di far proprie, con la sottoscrizione della presente domanda, le dichiarazioni contenute nella perizia giurata allegata alla presente domanda, quale autocertificazione prestata ai sensi della rt.1, comma 3, del D.Lgs. n.32/ che l impianto non è stato dichiarato incompatibile (solo per l aggiunta di carburanti) - di avere la disponibilità del terreno a titolo di: - che l attività è affidata in gestione a Che gli addetti all impianto sono i Sigg.ri: i quali compilano e sottoscrivono le dichiarazioni allegate alla presente domanda -che l impianto osserverà il seguente orario: dalle alle e dalle alle turno di riposo infrasettimanale -Perizia giurata, redatta da tecnico progettista competente, attestante il rispetto delle prescrizioni urbanistiche, delle prescrizioni fiscali, di quelle concernenti la sicurezza sanitaria,

5 ambientale e stradale, la tutela dei beni storici e artistici, nonché l osservanza delle norme di indirizzo programmatico della Regione (6 copie); -n.6 planimetrie dell impianto in scala 1:100 (stato attuale e stato modificato) -relazione tecnico descrittiva dell impianto (n.6 copie) -approvazione progetto CPI -valutazione previsione di impatto acustico (nel caso vi siano fonti di rumore) (n.6 copie); -copia dell atto costitutivo della società; -n. dichiarazioni gestore/addetto; -n. fotocopie documenti identità Data Firma

6 ATTIVITA DI IMPIANTO DIDISTRIBUZIONE CARBURANTI DICHIARAZIONE DEL GESTORE/ADDETTO Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Codice fiscale Tel. nella qualità di GESTORE ADDETTO dell impianto di distribuzione carburanti ubicato in Calcinaia Via/p.zza insegna DICHIARA Sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti 1. di essere in possesso dei requisiti di cui all art.9 della L.R. n.19/2004; 2. che ai sensi del D.P.R. n.252/1998, non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art.10 della L. 575/1965. Si allega fotocopia documento di identità. Data Firma

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